DIZZINES PADA LANJUT USIA Dina Aprilia,Bistok Sihombing

DIZZINES PADA LANJUT USIA
Dina Aprilia,Bistok Sihombing,Arianto Purba, Herlina Maria Sitorus
PENDAHULUAN
Dizziness adalah gangguan yang seringkali membingungkan para ahli dalam untuk
penangannnya secara tuntas dan gangguan ini seringkali dialami pada usia lanjut. Dizziness
mengakibatkan perasaan tidak nyaman walaupun hal ini tidak mengakibatkan kematian
tetapi faktor gangguan keseimbangan merupakan salah satu faktor yang menyebabkan jatuh
pada usia lanjut mengakibatkan luka,patah tulang dan tentu saja biaya perawatan yang
besar.Sedangkan pada lanjut usia yang tidak mengalami trauma serius akan mengalami
penurunan aktivitas sehari-hari dan mengalami kompleks takut jatuh dan mengurangi rasa
percaya diri dalam menjalani aktivitas sehari-hari. 1,2,3
Dizzines akan dialami sekitar 30% pada usia diatas tahun 65 tahun dan sekitar 50%
pada usia diatas 85 tahun dan ternyata 90 % pada usia 65 tahun ke atas akan mengunjungi
dokter untuk keluhan dizzines tersebut.Gangguan keseimbangan dan gait diperkirakan 76%
dari lansia dengan riwayat jatuh. Di Indonesia belum begitu jelas mengenai prevalensi
gangguan keseimbangan postural pada lansia pada komunitas. Data mengenai Instabilitas
postural di RSUPN Cipto Mangunkusumo sebanyak 23,3% (Handayani) dan angka
prevalensi instabilitas postural dengan riwayat jatuh pada lansia dijumpai sebanyak 64,9%
(Erwin) data tersebut adalah data di rumah sakit bukan data komunitas.Data luar negeri kasus
dizziness dan ganguan keseimbangan 40% pada pasien usia lebih dari 40 tahun dan kejadian
jatuh ada sebanyak 25% pada usia diatas 65 tahun. Data dari Swedia National Study on
Aging and Care (SNAC) prevalensi dizziness 31% pada usia lebih dari 80 tahun. Pada suatu
penelitian di Jerman dilaporkan dizziness yang disebabkan gangguan vestibular perifer pada
usia lebih dari 50 tahun ada 56% dan gangguan cerebrovascular ada sekitar 70% dan
gangguan pskiatri ada 40%.1,4,5
1
Universitas Sumatera Utara
DEFENISI1,2,3,6,7
Dizziness adalah suatu kondisi dimana
dijumpai sensasi yang mengacu kepada
persepsi hubungan tubuh dengan ruang di mana dijumpai kepala yang terasa ringan,akan
pingsan,berputar,perasan mabuk dan tidak terarah
pandangan
dapat berupa gangguan physikis,
kabur,pusing.(Triwibowa,2001;Daroff
&
Carlson,2005;Wasialh
Rodmah,2006).Menurut Drachman dan Hart ada empat subtipe kondisi dizziness ini yaitu:
1.Vertigo dimana dijumpai sensasi lingkungan yang berputar atau perasaan diri sendiri yang
berputar biasanya ini menunjukkan kelainan di sistem vestibular walaupun pada beberapa
keadaan kelainan di batang otak atau otak kecil.jenis ini sering berupa vertigo paroksismal
posisional jinak (BPPV),penyakit pembuluh darah otak/TIA atau gangguan vertebrobasiler
2 Presnycope yaitu perasaan ringan atau seolah olah pingsan (pitam) hal ini biasanya
diakibatkan iskemia otak sementara.Penyebabnya terbanyak gangguan jantung dan pembuluh
darah antar lain aritmia jantung,dekompensasi jantung atau anemia berat.
3.Disequilibrium yaitu ketidakseimbangan dan perasaan goyang saat berdiri atau berjalan
yang melibatkan ekstremitas bawah dan tubuh tanpa ada sensasi dari kepala.Kondisi ini
dikaitkan dengan masalah di neuromuskular dan ketidakseimbangan yang menyertai jenis ini
diakibatkan faktor sekunder yaitu gangguan penglihatan,perubahan kontour tanah dan
lingkungan asing.
4.Lightheadeness yang digambarkan seperti kondisi melayang atau mengambang dan pasien
biasanya kesulitan menggambarkan sensasi ini.Pusing yang diakibatkan gangguan psikologis
akan dijumpai gangguan somatik lainnya seperti nyeri perut dan nyeri kepala.Juga terdapat
pada pasien dengan gangguan refraksi mata atau pada pasien post operasi katarak dijumpai
pusing.Gangguan di daerah pendengaran,anemia,hipoglikemia.
Banyak pasien terutama orang tua dijumpai keluhan dizziness lebih dari satu.Hal ini
diakibatkan gangguan yang menyertai jenis dizziness oleh karena pada orang tua dijumpai
penurunan
kompensasi
sistem
tubuh.Sehingga
perlu
untuk
membedakan
gejala
ketidakseimbangan yang primer dan sekunder.
2
Universitas Sumatera Utara
ETIOLOGI DAN PATOFISOLOGI
Penyebab dizziness pada usia lanjut adalah multifaktor.Jonsson & Lipsitz (1994)
secara ringkas membagi atas berkaitan dengan usia dan berkaitan dengan gangguan pada
saraf,sistemik,psikiatrik
dan
gabungan
dari
hal
tersebut.
Kroenke
dkk(2006);
Adelman(2001;Wasilah Rochmah & Probosuseno (2006) lebih rinci membagi penyebab
dizziness.1,2,3
1 Gangguan pada Vestibulo perifer
2.Gangguan Vestibulo central
3.Psikatris
4.Kondisi lain
5.Tidak diketahui penyebabnya
6.Defisit sensori multipel
7.Penyakit sistemik
Menurut Vestibular Disorder Association penyebab dari dizziness dibagi atas
1.Gangguan dari Sistem Vestibular11
Refleks Keseimbangan tubuh merupaka suatu kerjasama yang berkesinambungan
antara tiga sistem sensorik (Vestibuler,Propioseptif dan Visual) dan respon motorik (refleks0
untuk
merespon
perubahan
titik
gravitasi,pergerakan
linear
dan
anguler,perubahanlingkungan/permukaan tanah,tingkat penerangan serta informasi visual
yang relevan. Sistem sensorik (visual,vestibuler,somatosensorik) memberikan informasi
tentang posisi tubuh dihubungkan dengan gravitasi dan lingkungan serta posisisi masing
masing anggota tubuh satu dengan yang lain.Neuromuskuler dan muskuloskeletal
mempunyai peran penting dalam mengontrol posisi tubuh dan aksi dari motorik.Sedangkan
sistem saraf pusat (kognitif dan non kognitif) diperlukan untuk intergrasi,adaptsai dan
antisipasi dari respon keseimbangan.Keadaan ini terjadi pada saat kondisi normal maka
3
Universitas Sumatera Utara
sistem in idapat saling berkoordinasi ,jika dijumpai gangguan pada sistem ini maka akan
dijumpai gangguan berupa pusing,vertigo dan gangguan ketidakseimbangan.
Sistem
Vestibuler
adalah
sistem
saraf
yang
utama
yang
mengatur
keseimbangan.Sistem ini terdiri atas
a.Sistem vestibuler yang berada di dalam telinga.Respon keseimbangan pergerakan dan
orientasi dari gravitasi diatur dlam sistem vestibuler dan terdiri dari
 Tiga Kanal Semicircular yang mengidentifikasi gerakan yang berputar
 Dua organ otolith (Sacula dan utricule) yang mengidentifikasi gerakan tegak
lurus
Di dalam sistem ini terdapat cairan endolymph dan tergantung pada arah aliran yang
akan menstimulasi dan atau menghambat neuron dari sel-sel rambut yang melapisi
kanal.Demikina juga sel-sel rambut di saccule dan utrikulus yang tertanam dalam matriks Ca
kristal karbonat (Otolith).Pergerakan otoliths oleh gravitasi akan menstimulasi dan
menghambat rangsangan neuron pada sel-sel rambut
Tabel 1.Berbagai penyebab dizziness pada sistem vestibuler perifer dan vestibuler
sentral8,10,11
Penyebab
Gejala yang dijumpai
Pemeriksaan
Gangguan Vestibulo Perifer
Benign paroxysmal positional vertigo Kondisi
(BPPV)
dijumpai
komposisi
otolith
berat
dipicu
oleh Dix-Hallpike
berkurangnya putaran kepala < 1 menit yang manuver
(otoconia)
yang dicetuskan oleh gerakan kepala
bertkumpul di telinga bagia dalam.Selain yang mendadak atau karena
trauma kepala, BPPV dapat dijumpai perubahana pada posis tubuh
pada proses menua dimana dijumpai seperti berguling di tempat tidur
degenerasi sel-sel rambut pada telinga
bagian dalam
Nystagmus
Tidak
dijumpai
kelainan
pendengaran dan neurologi
4
Universitas Sumatera Utara
Penyakit Meniere biasanya terjadi pada Tinitus
unilateral
yang Audiogram
usia muda, yang merupakan hidrops berulang,hilangnya
endolymphatic
dijumpai kelainan pada pendengaran,telinga
terasa
MRI
dengan zat
kontras gadolinium
kuantitas,komposisi atau tekanan dari penuh
endolymph dan hal ini berlangsung
progressif
Vestibuler Neuronitis proses inflamasi Adanya gangguan keseimbangan Gejala-gejala klinis
yang disebabkan oleh infeksi viral yang dijumpai
mual,muntah
mengakibatkan gangguan pada vestibuler kadang-kadang
(keseimbangan)
dan
dijumpai
nystagmus,ada penyakit infeksi
saluran
napas
bagian
MRI
dengan zat
kontras gadolinium
atas
sebelumnya atau penyakit herpes
zoster
Labirintis proses inflamasi pada telinga Dijumpai vertigo yang berat
bagian dalam yang disebabkan oleh virus ,mual
tetapi
dapat
juga
oleh
muntah,nystagmus
karena gangguan
CT-Scan jika diduga
dan infeksi purulent
fungsi
MRI
bakteri,trauma kepala,alergi,atau reaksi pendengaran,tinitus
dengan zat
kontras
obat dan penyakit ini sering akibat dari
jika
infeksi saluran napas bagian atas
gadolinium
dijumpai
hilangnya
pendengaran
yang
unilateral dan tinitus
Otitis media (akut dan kronik)infeksi Nyeri
telinga
pada
bagian
tengah
telinga,dijumpai Gejala klinis
yang cairan(pus) pada otitis media
Dilakukan CT Scan
disebabkan infeksi saluran napas bagian kronik
jika
atas
Riwayat
infeksi
telinga
dijumpai
dan kolesteatoma untuk
menilai apakah ada
saluran napas
fistel
Dapat
dijumpai
(pertumbuhan
kolesteatoma
jaringan
yang
terletak di telinga tenga ynag
akan merusak daerah sekitar
tulang tengkorak dan telinga
5
Universitas Sumatera Utara
bagian dalam)
Trauma (ruptur membran timpani,kontusi Riwayat trauma
CT-Scan tergantung
labirin,fraktur tulang temporal)
dari lokasi trauma
Dijumpai
kerusakan
pada
masing-masing lokasi trauma
Neuroma Acoustic (swanoma vestibuler) Pertumbuhannya
lambat
tumor jinak yang berada di nervus unilateral,dijumpai
vestibulo cohclear
dan Audiogram
hilangnya
MRI dengan kontras
pendengaran,tinitus,dizziness
dan
dysequilibrium,terkadang
dijumpai
hilangnya
diwajah,kelemahan
sensorik
pada
otot
wajah atau gangguan keduanya
Gadolinium
dijumpai
jika
hilangnya
pendengaran
yang
unilateral
atau
unilaterala tinitus
Obat-obat yang ototoksik
Aminoglikosida
dikenal Gejala klinik
menyebabkan
pendengaran
hilangnya
bilateral
dan
gangguan vestibuler bilateral
Evaluasi
vestibuler
dengan
electronystagmograp
hi dan rotary chair
test
Herpes Zoster (Ramsay Hunt Syndrome)
Dijumpai rasa nyeri ,kelemahan Gejala klinik
wajah dan hilangnya rasa dan
dijumpai
gangguan
penedengaran dan vertigo
Mal
de
debarquement
(
gangguan Perasaan hoyong muncul setelah Gejala klinis
keseimbangan yang kronis) gejala seperi melakukan perjalanan
Audiogram
hoyong setelah melakukan perjalanan
Test keseimbangan
Gangguan pada pusat sistem vestibuler
Perdarahan atau infrak intrakranial dan Terjadi secara akut
CT-Scan segera
daerah batang otak
Dijumpai gangguan sistem saraf MRI dengan kontras
pusat dan daapt dijumpai nyeri Gadolinium
kepala
6
Universitas Sumatera Utara
Migran
yang
berhubungan
dengan Dijumpai
vertigo
nyeri
kepala,yang Gejala klinik
berhubungan dengan gangguan
vestibuler seperti vertigo yang
berulang dabn biasanya tanpa
gangguan
pendengaran
tapi
Pemeriksaan
pencitraan
untuk
menilai penyebab
dapat dijumpai tinitus,sensitif
terhadap cahaya atau suara
Adanya riwayat keluarga yang
mengalami vertigo
Multiple
Sklerosis
terjadi
proses Berbagai keluhan sistem saraf
MRI dengan kontras
inflamasi terjadi lymphocytic infiltration seperti kelemahan otot,kesulitan Gadolinium
dimana sel T yang bermigrasi ke sel saraf berkoordinasi
dan
menghasilkan
sitokin
gangguan saraf
yang penglihatan dan bahkan depresi
pada
pusat
dan
tulang belakang
mengakibatkan disfungsi dan degenerasi
sawar
saraf pusat dan saraf tulang
belakang. Penyakit ini termasuk penyakit
autoimun
Diseksi arteri vertebra, robeknya endotel Keluhan nyeri kepala dan leher
Magnetic Resonance
dari pembuluh darah arteri sehingga
Angiography
darah memasuki lapisan arteri akibatnya
terjadi
pembengkakan
dari
dinding
pembeluh darah sehingga aliran darah
terganggu.dapat diakibatkan oleh trauma
pada daerah leher ataupun secara spontan
Insufisiensi vertebrobasilar menurunnya Oleh
karena
arteri
yang Magnetic Resonance
aliran darah pada daerah posteroir yang berbelok-belok maka gerakan Angiography
mensuplai
ke tertentu
meddula,cerebellum,pons,midbrain,thala
mus,dan
korteks
mengakibatkan
insufisiensi sirkulasi di daerah
ocipital.Perubahan batang
otak
degeneratif yang dapat mempengaruhi mengakibatkan
fungsi
sistim
vertebrobasiler
sehingga
pusing
atau
adalah kepala terasa ringan dan tiba-tiba
7
Universitas Sumatera Utara
degenerasi discus vertebralis(kadar air jatuh dan jika gangguan sirkulasi
sangat menurun,fibrokartilago meningkat yang lama dapat mengakibatkan
dan
perubahan
pada
polisakarid).Sehingga
muko- penurunan kesadaran
diskus
ini
menonjol ke perifer mendorong periost
yang meliputinya bdan lig.intervertebrale
menjauh dari corpus vertebrae.Bagian
periost
yangb
terdorong
ini
akan
mengalami kalsifikasi dan membentuk
osteofit.Keadaan
ini
yang
disebut
spondilosis servikalis.Osteofit sepanjang
pinggir corpus vertebrale akan menekan
a.vertebrale dan pada posisi tertentu akan
menyebabkan
arteri.Selain
berkurangnya
oklusi
pembuluh
itu
mengakibatkan
panjang
dari
kolum
servikal sehingga a.vertebrales menjadi
berkelok-kelok dan pada posisi tertentu
arteri
ini
akan
tertekan
dan
mengakibatkan oklusi
Sindroma klinis otak,pada usia lanjut Sindroma klinis yang utamanya CT-Scan MRI
banyak terjadi perubahan-perubahan pada berkaitan di daerah pembuluh
sistim
pembuluh
darah
arteri darah karotis yaitu serangan otak
otak.Pembentukan plak banyak dijumpai sepintas
(transient
ischemic
pada sistim karotis,disamping itu semua attact) yaitu gangguan sirkulasi
pembuluh darah arteri yang kecil juga di kawasan pembuluh darah
mengalami
perubahan
ateromatus karotis
ataupun
termasuk fibrosis tunica media,hilianisasi vertebrobasiler.Di
dan
kalsifikasi.Keadaan
kawasan
ini pembuluh darah karotis ,TIA ini
menagkibatkan kelainan vaskuler antara lebih
sering
dihubungkan
lain arterosklerosis.Manifestasi gangguan dengan ateroma a.carotis interna
tergantung daerah arterosklerosis yang yaitu akibat adanya mikroemboli
berasal
dari
plak
ateroma
8
Universitas Sumatera Utara
terjadi.
tersebut. Gejalanya pandangan
gelap,gangguan
kadang
bicara,kadang-
kehilangan
sesaat.Jika
kesadaran
terjadi
vertebrobasiler
di
daerah
maka
akan
terjadi seperti serangan TIA di
arteri
daerah
karotis
dan
dijumpai drop attack (serangan
jatuh)
yaitu
penedrita
jatuh
mendadak tanpa diduga dan
tanpa kehilangan kesadaran dan
sering
pada
keadaan
ini
penderita mengalami vertigo
Tabel 2. Gangguan Sistem Non Vestibuler 1,11
Penyebab
Gejala yang dijumpai
Pemeriksaan
Anemia
Pucat,lemah
Darah,feses rutin
Obat-obatan yang menginduksi dizziness (tetapi Obat-obatan yang mencetus Obat dihentikan
bukan
dizziness,dengan
ototoksik)antiansietas,antikonvulsan,antidepressi, peningkatan dosis terutama
antipsikotik dan obat-obat penenang.Terkadang pada usia lanjut dan gejala
obat-obat yang digunakan untuk mengatasi ini
vertigo (dapat dilihat di tabel 4)
tidak
berhubungan
dengan posisi atau gerakan
Hipoglikemia (biasanya disebabkan obat-obat Dijumpai
antidiabetes)
lemah,hoyong
perasaan Pemeriksaan kadar
dan gula darah
berkeringat dingin
9
Universitas Sumatera Utara
Hipotensi yang disebabkan gangguan jantung Rasa ringan di kepala pada
(bradikardi
atau
Vital sign
takikardi),obat perubahan posisi (hipotensi
antihipertensi,dehidrasi atau sindrom hipotensi ortostatik) dan dapat terjadi
ortostatik
palpitasi
atau sinkop pada
perubahan
posisi
gangguan
jantung)
(pada
ada
riwayat muntah dan atau
Ukur tekanan darah
pada
posis
berbaring
dan
segera setelah tegak
dijumpai TD turun≥
20mmHg menjadi ≤
diare (dehidrasi)
100mmHg
EKG
2.Gangguan Disebabkan oleh Multiple Defisit
11
Pada usia tua lebih sering dijumpai lebih dari satu penyebab dizziness
VISUAL
VESTIBULAR
SOMATOSENSOR
Proses degeneratif
sel rambut dan saraf
Katarak
presbiop
neuropati
CNS
Proses Degeneratif saraf
SISTEM
MUSCKULOSKLETAL
Muskular atropi
Dari segi penyebab vertigo dapat dibedakan vertigo sentral(disfungsi saraf pusat) dan
vertigo perifer dan dapat juga dibedakan gejala dari vertigo tersebut.1,3,14
10
Universitas Sumatera Utara
Tabel 3.Perbedaan vertigo sentral dan vertigo perifer
Ciri-ciri
Perifer
Sentral
Gejala
Ringan dapat berjalan
Berat, tidak dapat berdiri atau
berjalan
Onset
Tiba-tiba
Lamanya
Beberapa
Berlahan-lahan
detik
sampai Berminggu sampai berbulan
beberapa menit
Perubahan posisi
Dijumpai
Tidak dijumpai
Gejala lain yang ditemui
Gangguan pendengaran
Gangguan
neurologi
dan
penglihatan
Nystagmus
Gabungan
horizontal
berrotasi;dihambat
dan Hanya
vertikal,atau
oleh horizontal atau berotasi;tidak
fiksasi dari mata ke suatu dihambat
oleh
fiksasi
objek;arahnya tidak berubah ;arahnya bisa berubah dengan
Mual/Muntah
Latency
setelah
dengan tatapan ke tiap sisi
tatapan cepat
Selalu dijumpai
Terkadang
manuver Lebih lam (sampai 20 detik)
diagnostik provokatif
Lebih
singkat
(sampai
5
detik)
Tabel 4.Obat obat yang menyebabkan dizziness 1
Golongan
Contoh obat
Anti-Alzheimer’s
Rivastigmine
Antikonvulsan
Barbiturat,Phenytoin
Antidepresant
SSRI:semuagolongan
SSRI,TCA:amitriptilin,imipramine,nortiptiline,trazodone,
Anti hipertensi
Diuretik:tiazid;Alpha
bloker:prazosin,terazosin;Beta
bloker:atenolol,propanolol;CCB:nifedipine,verapamil
Anti-inflamasi
Ibuprofen,indomethacin
Antipsychotic
Chlorpromazine,fluphenazine,perphenazine,prochlorperazine,thioridazi
ne,trifluoperazine
Anxiolytics
Alprazolam,chlordiazepoxide,clonazepam,diazepam,lorazepam,oxazep
am
11
Universitas Sumatera Utara
Mood stabilizer
Carbamazepine,gabapentin,lamotrigine,oxacarbazepine
Muscle relaxants
Cyclobenzaprine,orhenadrine
Sambungan Obat-obat yang menyebabkan dizzines
PENATALAKSANAAN
Keberhasilan penatalaksanan dari dizzines tergantung dari diagnosa yang tepat dan
dokter dapat memahami fisiologi dari sistem vestibuler dan patologi vestibuler yang sering
tumpang tindih dengan kondisi yang lain. Pemeriksaan oleh dokter seharusnya secara lengkap
yang disebut PENGKAJIAN GERIATRIK KOMPREHENSIF.Disini penderita akan
diperiksa dari kepala sampai ekstremitas bawah. Pemeriksaan dapat mengidentifikasi
penyakit yang komorbid,kondisi sistemik seperti penyakit hipertensi,penyakit pembuluh
12
Universitas Sumatera Utara
darah,diabetes,gangguan psikologis dan kemungkinan adanya penyakit autoimun.Dan semua
kemungkinan yang berdampak pada gangguan vestibular.2
Langkah-langkah penatalaksnaan dizziness pada lansia.
1.Pemeriksaan secara umum 1,2,6,14
Pada pemeriksaan ini sangat penting diperhatikan
 Dari riwayat penyakit awitan dan perjalanan dari gejala
 Simptom atau gejala dari dizziness dijelaskan oleh pasien itu sendiri dengan
perkataan pasien sendiri ,penelitian oleh Kwong dan Pimlott menunjukkan
diagnosis umumnya dapat ditegakkan bila pasien menjelaskan gejala
dizzinessnya berdasarkan perkaatannya sendiri
Pemeriksa juga memperhatikan subtipe dizziness dan juga obat-obatan yang dikonsumsi oleh
pasien. Dibawah ini algoritma dizziness
13
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1.Algoritma dizziness dan sistem yang terlibat
14
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.Algoritma dizziness serta keluhan dan kelainan organ yang dijumpai
Di
awal
pemeriksaan
mencakup
pemeriksaan
vital
sign,
ortostatik,kardiovaskular,neurologik,tajam penglihatan,hiperventilasi selama 2 menit,tes
Romberg,teslangkah
tandem(tandemgait
test),pemijatan
sinus
karotis,manuver
Hallpike,status kognitif,simptom depresi dan ansietas.Pemeriksaan tekanan darah untuk
menilai adanya hipotensi ortostatik dimana dijumpai penurunan tekanan darah sistolik
20mmHg dengan atau tanpa gejala segera setelah berdiri atau 2 menit setelah berdiri(setelah
5 menit dalam posisi terlentang.Pemeriksaan kardiovaskuler untuk mencari kemungkinan
aritmia,kelainan katup jantung.pemeriksaan neurotologik mencakup pemeriksaan telinga
termasuk saraf kranial,evaluasi telinga luar,telinga tengah dan ntes fistula.tes fistula
dilakukan dengan memberi tekanan ke telinga dan dievaluasi terjadinya vertigo dan
nistagmus.Jika dijumpai hasil positif menunjukan adanya fistula dari labirin yang dapat
disebabkan kolesteatoma atau infeksi.
15
Universitas Sumatera Utara
Tabel 5.Pemeriksaan/manuver pada pasien dizziness
Manuver
1.orthostatic blood pressure
testin
2.Potentiated vlasava manuver
Description
Patients blood pressure is
measured first while patient is
lying down and then while the
patient is standing
20 to 25 mmHg decrease in
systolic blood pressure
indicates orthostatic
hypotension
Patient squasts fo 30 seconds
then stands up and blows into a
sphymomanometer at 40
mmhg for 15 seconds
3.carotid sinus stimulation
Gently massage the area of the
patients carotid bulb for a few
seconds with continous ECG
monitoring
4.Dix-Hallpike manuver
Patient seated on a table and
rapidly lowered untid the head
hangs over the table .The
position is held for at least 10
seconds
Patient seated in a swivwl chair
with the head tilteddown 30
degrees.The cair is then spun
10 times
Patients walk 6 to 10 feet,turns
around and walks back to the
strating point
While sealed in a chair patients
is asked to turn the head as if
watching an airplane fly across
the sky.Having the patient
perform this manuver once is
enough to elicit symptoms
5.Barany rotation
6.Walk and turn
7.Seated head turn
Dizziness produced
Procedures presyncope
resulting from orthostatic
hypotension
Procedures presyncope
indicating presence of
orthostatic hypotension
vasovagal attacks,or decreased
cardiac output
Procedures presyncope
indicating presence of
orthostatic hypotension
vasovagal attacks,or decreased
cardiac output
Procedures vertigo in patient
with BPPV
Produces vertigo in anyone
who maintains some vestibular
function
Produces dysequilibrium
caused by multisensory loss
Produces dysequilibrium
caused by multisensory loss
Pemeriksa mengklarifikasi apakah dizziness ini memiliki sensasi berputar yang palsu
atau terdistorsi,apakah gejala pasien spontan atau dipicu (misalnya dengan gerakan kepala
atau perubahan posisi),berapa lama pasien mempunyai gejala dan berpa sering terjadi,kapan
gejala pertama kali,apakah ada gejala lain yang menyertai misalnya gejala telinga atau
neurologis.
16
Universitas Sumatera Utara
Dari hasil pengkajian tersebut dapat ditemukan apa saja kelainan yang diderita para
lansia dengan berbagai pemeriksaan yang sangat membantu,misalnya EKG,Rontgen
Paru,laboratorium,audiogram, elektronystamograpi(ENG) pemeriksaan yang membantu
untuk membedakan disfungsi vestibuler sentral atau perifer ,CT-Scan,MRI jika perlu
konsultasi ke bagian lain (Mata,THT,Neurologi,Ortopedi)
Gambar 3. Pemeriksaan Dix-Hallpike manuver
2.Intervensi farmakologi 1,8,10,11,13
Persyaratan dalam intervensi farmakologi adalah diagnosis yang tepat,obat yang
sesuai,dosis yang tepat,dan durasi yang tepat.Langkah pertama untuk pengobatan yang
berhasil adalah menegakkan diagnosis karena dizziness adalah bukan suatu penyakit tetapi
merupakan gejala.Setelah kita menilai semua riwayat penyakit, gejala klinis kita dapat
menentukan etilogi dari penyakit tersebut.Kemudian setelah diagnosis ditegakan .Pengobatan
untuk
gangguan
vestibuler
diarahkan
untuk
mengobati
etiologi,mengontrol
gejala,mengurangi komorbitas pada gangguan psikologis yang sering menyertai sindrom
ini.Intervensi farmakologi dimulai dengan alasan yang tersebut dibawah ini
a. Pengobatan untuk gejala vestibuler yang akut.
Gejala vertigo,mual,muntah,berkeringat,pucat dan diare memerlukan pengobatan
yang segera karena keadaan ini dapat mengakibatkan ancaman terhadap
pasien.Antiemetik
harus
diberikan
misalnya,
prometazin
dimenhydrinate,metocklopramide,hyoscine.Hyoscine yang diberikan transdermal
dan proklorperazin terbukti ampuh dalam mengatasi vertigo.Kalsium chanel
antagonis misal sianrizin dan cycline memiliki efek vestibulodepresant.Kedua
17
Universitas Sumatera Utara
obat tersebut dapat memberikan efek ekstrapiramidal dan untuk orang tua
digunakan dalam jangka waktu yang pendek.Diazepam tidak memiliki aktivitas
spesifik pada sistem vestibuler,hanya beraksi untuk menurunkan aktivitas neuron
dan menyebabkan inhibisi termasuk pada sistem saraf pusat dan juga aktivitas
pada sistem saraf vestibuler dan nuklei vestibuler.Penggunaan obat ini masih
menjadi kontroversi tetapi masih banyak yang mengunakan untuk mendapatkan
efek ansiolitik pada krisis akut vestibuler.
Pada hipotensi ortostatik dapat diberi pengobatan midodrine dan fludrocortisone
yang akan menaikan tekanan darah dan pada saat pemberian ini diperlukan
monitoring tekanan darah untuk mencegah komplikasi peningkatan tekanan
darah.Midodrine tidak boleh diberikan 4 jam sebelum tidur atau sewaktu
berbaring sebab akan mencetuskan hipertensi sewaktu pasien telentang,efek
samping lain akan terjadi retensi urin dan ruam pada kulit.Fludrocortisone adalah
suatu mineralkortikoid yang kan mengakibatkan retensi natrium dan air sehingga
perlu untuk memonitor natrium dan terutama pada pasien gagal jantung.efek
samping yang lain edema,hiperglikemi,kelemahan otot. Pseudoefedrin,paroxetine
dan desmopressin adalah pilihan lain saat midodrine dan fludrocortisone tidak
efektif.
b. Pengobatan untuk keadaan seperti migren, penyakit meniere
Pengobatan untuk migren biasanya meliputi langkah-langkah pembatasan
diet,mengurangi stess.Pemberian obat-obat analgesik,derivat ergotamin.obat
profilaksis termasuk beta bloker,calcium channel bloker,serotonin reuptake
inhibitor dan amitriptiline.Dilaporkan intervensi farmakologi pada penyakit
meniere dengan pemberian Betahistine analog histamine yang memberikan efek
peningkatan sirkulasi mikrovaskuler di daerah stria dari koklea sehingga
mengurangi tekanan endolimpatik.Tetapi beberapa studi tidak mematuhi kriteria
AAOO sehingga tidak ada bukti yang pasti dalam penggunaannya.Penggunaan
steroid baik secara sistemik maupun secara transtympanically karena asumsi suatu
proses autoimun.Namun studi double blind tidak menunjukkan kemanjuran klinis
pada penggunaan obat ini
18
Universitas Sumatera Utara
c. Pengobatan empiris untuk kronik vestibuler dijumpai pada vestibular sentral.
Gangguan ini
akibat degenerasi,demyelinisasi atau gangguan vascular yang
berhubungan
dengan
disequilibrium
persisten,mual,muntah.
Clonazepam,carbamazepine,dan golongan antagonis kalsium
dapat membantu
mengurangi gejala.
Tabel 6.Obat-obatan untuk mengatasi kondisi dizziness
Obat
Dosis
Efek samping
Pusing
Midodrine
10mg po tid,selama siang
Hipertensi,retensi urin,ruam kulit
hari
Fludrocortisone
0,1mg po daily,dititrasi
Hipertensi,edema,hiperglikemi,hipokalemia,muscle
seminggu
weakness,gangguan penglihatan jika digunakan
sampai
maximun 1 mg
dalam jangka waktu lama
Vertigo
meclizine
25-100
mg
daily,dibagi
po
Mengantuk,mulut kering
dalam
beberapa dosis
Dimenhydrinate
25-100mg po q4-8h
Mengantuk,mulut kering,mual muntah
Diazepam
2-10mg po or iv q4-8h
Lightheadedness,mengantuk,mulut
prn
kering,penglihatan kabur,kelemahan otot,perasaan
lemas
Lorazepam
1-10mg po q8-12h prn
Efek sama dengan diazepam
Untuk gejala Mual muntah
Metoklopramide
5-10mg po or slow iv
Lightheadedness,mengantuk,nyeri kepala,GI
q6h
upset,diare,gejala ekstrapiramidal
Ondansetron
4mg po q8h
Nyeri kepala,lemah,konstipasi
Prochlorperazine
5-10mg po or IM q6-
Lightheadedness,mengantuk,mulut
8h;2,5-10mg
kering,konstipasi,exitability,musclar tremors,gejala
Promethazine
slow
iv
over 2 min;25 rectaly bid
ekstrapiramidal
12,5-25mg po,IM,IV or
Lightheadedness,mengantuk,mulut
rectal q4-6h
kering,konstipasi
19
Universitas Sumatera Utara
3. Rehabilitasi pada gangguan muskuloskeletal, penglihatan pendengan dan
fisioterapi pada gangguan vestibuler 1,8,10,14
Kelemahan otot-otot motorik pada daerah ekstremitas mengakibatkan
gangguan keseimbangan selain mengunakan obat-obatan diperlukan fisoterapi
dan juga mengunakan alat bantu untuk menjaga keseimbangan. Pada lansia yang
dijumpai gangguan penglihatan maka dapat dilakukan koreksi dengan kacamata
walaupun terkadang jika pergantian kacamata yang baru dapat menimbulkan
dizzines.Dan jika dijumpai gangguan pada telinga dapat diberi alat bantu dengar
Pasien dengan gangguan di telinga sering mengalami gangguan keseimbangan
posisi atau
perubahan gerakan.Hal sering dijumpai pada pasien dengan
dizziness.Gejala lain yang sering ditemukan adalah kekuatan otot yang menurun
termasuk kehilangan kendali berbagai gerak dan terjadi ketegangan terutama di
daerah otot leher dan bahu yang menyebabkan kelelahan otot dan nyeri kepala
tentu saja mengurangi kualitas hidup.
Rehabilitasi pada kondisi ini
dirancang untuk meringankan hal-hal yang
tersebut diatas .Sebab pemakaian obat-obat yang menekan sistem vestibuler
memberikan
efek
samping
mengantuk
yang
menyebabkan
menurunnya
kemampuan beraktivitas.Rehabilitasi ini ditujukan untuk gangguan didaerah
vestibuler,sebab penyebab dari dizziness itu bermacam-macam
Sebelum tindakan rehabilitasi ini dilakukan pmeriksaan pergerakan bola mata
dan penilaian ketajaman penglihatan.Penilaian ini menilai bagaimana pergerakan
bola mata tanpa dikuti pergerakan kepala dan pergerakan bola mata sewaktu
kepala juga bergerak.Kemudian terapis juga mengunakan kartu untuk menilai
ketajaman penglihatan sewaktu kepala bergerak.Selain penilaian visual dilakukan
juga questionnaire Dizziness Inventory Handicap Questionnaire yang terdiri dari
25 pertanyaan yang berinisial P atau Physical ada 7 pertanyaan ,E atau Emotional
ada 9 pertanyaan dan F atau Functional ada 9 pertanyaan.dengan penilaian 1634:mild handicap ;36-52: moderate handicap;>54 severe handicap.
20
Universitas Sumatera Utara
Tabel 7. Questionnaire untuk menilai dizzines dikenal dengan Dizziness Inventory
Handicap Questionnaire
Rehabilitasi Epley’s Canalith Repositioning dan Brandt’s exercise adalah
rehabilitasi yang direkomendasikan pada Benign Positional Vertigo.Tindakan ini
adalah tindakan manuver yang dilakukan dengan mengunakan gravitasi dimana
posisi pasien dirubah sehingga mengakibatkan perubahan tekanan di saluran
semirkular akibat bergeraknya debris yang ada di posterior semircular ke utricle.
21
Universitas Sumatera Utara
Gambar 4.Manuver Epley’s Canalith Repositioning
Gambar 5. Manuver Brandt’s exercise
Rehabilitasi yang dilakukan secara statis dan dinamis yaitu latihan dengan mata
terbuka dan tertutup ditujukann untuk gangguan vestibuler perifer yang
kronis.Rehabilitasi ini didasarkan dengan memberikan pemaparan yang berulang
terhadap rangsangan yang menimbulkan vertigo akan menyebabkan otak terbiasa
terhadap rangsanagn atau akan melemahkan respon vertigo tersebut.Sulit untuk
menilai efeciency dari rehabilitasi.Tetapi pada suatu penelitian dimana
22
Universitas Sumatera Utara
digabungkan antara rehabilitasi ini dengan terapi kognitif yang ditambahkan terapi
relaksasi untuk mengurangi kecemasan dan menghindari rasa takut.Dijumpai
perbaikan dari nilai questionnaire Dizziness Inventory Handicap Questionnaire.
Terapi ini dihentikan bila dijumpai keadaan
1.Dijumpai gangguan tiba-tiba pada pendengaran
2.Tekanan dan nyeri mendadak pada telinga sewaktu latihan
3. Cairan keluar dari telinga
4.Rasa nyeri dan tidak nyaman pada leher dan punggung sewaktu melakukan
latihan.
Gambar 5 dan 6 : Terapi rehabilitasi fisioterapi pada pasien yang mengalami dizziness
23
vestibuler yang kronis,gambar 5 dengan strategi postural ,gambar 6 dengan strategi stabilksasi
kepala
Universitas Sumatera Utara
4.Melakukan intervensi physikis 1,2,3,12
Beberapa
penelitian
menemukan
hubungan
antara
agrofobia,perilaku,kecemasan,serangan panik dan depresi dengan patologi pada
vestibuler.Pada penelitian ini ditemukan jika panik menyerang mucul gejala
otonom dan juga gangguan vestibuler.Sehingga ditemukan hubungan yang erat
dan kompleks pada kondisi ini.Penilaian awal penting untuk menilai faktor
psikologi
dan
panik,bersamaan
khusunya
dengan
menanyakan
perubahan
mengenai
mood
pada
kecemasan,serangan
pasien
dengan
dizziness.Gangguan vestibuler tidak dapat teratasi sebelum gangguan physikisnya
belum teratasi.Terapi kognitif yang digabungkan dengan terapi terapi relaksasi
untuk menghindari gejala ketakutan ternyata memberikan keberhasilan terhadap
gangguan dizzines.
Dibawah ini adala algoritme vertigo yang berinteraksi gangguan pyhsikis dan
gejala otonom
Gambar 7.Algoritma penilaian dizziness yang dihubungkan dengan gangguan physikis
24
Universitas Sumatera Utara
5. Tindakan Bedah 3
Saat ini intervensi bedah jarang dilakukan kecuali pada kondisi
a.Mengancam kehidupan akibat komplikasi pada telinga bagian tengah
b.Tumor yang mengenai daerah telinga seperti vestibuler Schwannoma
c.Trauma pada telinga tengah dan telinga bagian dalam seperti fistel perilymph
Pada
masa lalu pada penyakit meniere dilakukan
intervensi bedah,tetapi
beberapa penelitian menemukan bahwa tindakan bedah kurang efektif daripada
intervensi farmakologi.Tindakan bedah harus berdasarkan indikasi.
KESIMPULAN
Dizziness adalah gangguan yang melibatkan keseimbangan,dan keadaan ini
sendiri adalah gejala yang disebabkan oleh berbagai keadaan baik oleh karena
gangguan dari fungsi keseimbangan itu sendiri atau juga akibat penyakit-penyakit
yang lain.Pada orang tua penyebab dizziness ini dapat lebih dari satu.
Pemeriksaan dilakukan secara lengkap dari ujung rambut sampai ujung jari
kaki termasuk pemeriksaan kejiwaan dan juga ekonomi hal disebut pengkajian
geriatri
komphrensif.Kemudian
didukung
dengan
berbagai
pemeriksaan
pendukung/penunjang diagnostik yang bertujuan untuk mendapat diagnosa yang
tepat yang menyebabkan gejala dizziness ini.
Penatalaksanaan dari dizzines yang penting adalah untuk mengurangi faktor
resiko seperti jatuh dan untuk mencegah dizziness yang berulang.Pada lansia
penanganan dizziness ini membutuhkan berbagai multi displiner selain untuk
mencari penyebab dari dizziness dan juga penanganan yang komphrensif.
25
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR PUSTAKA
1. Probosuseno,Husni.A.Niko,Rochmah.Wasilah.Dizziness pada lanjut usia.Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam,Internal Publishing,Juli 2014;VI:3731-3742
2. Philip D. Sloane, Remy R. Coeytaux, Rainer S. Beck, and John Dallara,Ann Intern
Med. www.annals.org;2001;134:823-832.
3.
Galimi.R,Vertigo and dizziness in the elderly : Evaluation and Assessment,G
Gerontol 2011;59:244-250.
4. Hadi.H,Martono,Gangguan(terkait)Keseimbangan.Buku Ajar Boedhi-Darmojo.Badan
Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia,2014;5:202-206.
5. Barnedh.I.Husein,Penilaian Keseimbangan Mengunakan Skala Keseimbangan BERG
pada Lansia di Kelompok Lansia Puskesmas Tebet,Program Pendidikan Magister
Profesi
Dokter
Spesialis
1
Neurologi
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Indonesia,Perpustakaan Pusat Universitas Indonesia,2006.
6. N. Salles,R.W. Kressig,J.P. Michel, Management of chronic dizziness in elderly
people, Gerontol Geriat,2003,36:10–15.
7. Nanda.A,Chronic
Dizzines
In
Older
Persons,Geriatrics
for
the
Practicing
Physician,The Warren Alpert Medical School of Brown University,2007:90;291-293.
8. Tucci.L.Debara,Dizziness
and
Vertigo.The
Merck
Manual
in
www.merckmanuals.com.september2013
9. Robert E.P,Lori M. Dickerson, Dizziness: A Diagnostic Approach, American Family
Physician Web site at www.aafp.org/afp. Copyright © 2010
10. Samekto.M.W,Pranarka.K,Sindroma Serebral, .Buku Ajar Boedhi-Darmojo.Badan
Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia,2014;5:149-164.
11. King.J,Buckner.S,Vestibular Disorders Association,www.vestibular.org
12. Luxon.L.M, Evaluation and Management of The Dizzy Patient, J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2004;75
13. Philip.J,Wong.J,Hilas.O,Management
of
Dizziness
and
Vertigo,www.uspharmacist.com/content/uspharm2012;37(1):30-33
14. Eaton.A.Deborah,Roland.S.Peter,Dizzines in older adult,part 1,Evaluation and general
treatment strategis.Geriatric,2003;58:28-36
26
Universitas Sumatera Utara