kanker payudara - Konsultasi Kanker

KANKER PAYUDARA
I. Pendahuluan
Kanker Payudara adalah tumor ganas yang tumbuh didalam jaringan payudara.
Kanker ini bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar, duktus, jaringan lemak, maupun
jaringan ikat pada payudara. 1
Perkembangan embrio payudara pada manusia dimulai sejak usia kehamilan enam
minggu, dimana embrio payudara dikenal sebagai “milk streak”. Payudara terdiri dari
komponen moskulokutis dan lemak. Batas atas payudara iga kedua, batas bawah iga
keenam, batas medial linea parastenalis, batas lateral linea axila media atau anterior.
Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus dan jaringan penyokong, lemak,
pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Jaringan kelenjarnya terdiri dari 15-25
lobulus dan masing-masing bermuara kedalam duktus ekskretorius tersendiri dan
berakhir di puting susu. Puting susu maupun areola mengandung otot polos yang
befungsi menyempitkan areola dan menekan puting susu. Kulit puting susu berpigmen
banyak dan tidak berambut. Papila dermis banyak mengandung kelenjar sebacea yang
berkelompok di dekat lubang sinus susu. Kulit areola juga berpigmen banyak tetapi
berbeda dengan kulit puting susu, kadang-kadang mengandung folikel rambut. Kelenjar
sebaceanya biasanya terlihat sebagai nodulus kecil pada permukaan areola dan disebut
tuberkel montgomery.1,2,3,4,5
Gambar 1. Anatomi payudara tampak depan (kanan) dan lateral (kiri)
(dikutip dari kepustakaan 6 )
Persarafan kulit payudara bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom
T2-T6. Sela iga pertama terutama dipersarafi oleh saraf ke musculus subclavius. Juga
dipersarafi oleh nervus intercostobrachialis, nervus thoracodorsalis, dan nervus pectoralis
lateralis. Pasokan arteri berasal dari rami perforantes medial arteri mamaria interna, arteri
thoracalis lateralis yang merupakan cabang dari a. axillaris disebelah lateral dari otot
pectoralis mayor, dan cabang pektoral dari a. acromiothoracalis sebelah medial otot.1,5,7
Drainase vena melalui vena-vena subcutaneus superfisialis masuk ke vena
mamaria interna atau vena-vena leher. Sistem limfatik payudara meliputi limfonodus
mamaria interna dan aksillaris yang mendrainase payudara.5,7 Secara histologis, payudara
terdiri dari kelenjar alveolar multipel. Ductus terminalis dilapisi epitel kolumnar. Sinus
lactoferus pada regio subareolar dilapisi oleh sel squamosa. Alveoli multipel membentuk
lobulus-lobulus.2,3,4,7
Kanker payudara merupakan kanker yang menduduki tempat kedua setelah
karsinoma serviks di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens
ini meningkat. Seperti halnya di Amerika Serikat, angka kejadiannya 92 per 100.000
wanita pertahun dengan mortalitas yang cukup tinggi, yaitu 27 per 100.000 atau sekitar
18% dari kematian wanita, dan juga merupakan 28% kanker pada kulit putih dan 25%
pada kulit hitam. Di Indonesia berdasarkan “pathological based registration” kanker
payudara mempunyai insidens relatif 11,5% dan diperkirakan di Indonesia mempunyai
insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun dengan kenyataan bahwa lebih dari 50%
kasus masih dalam stadium lanjut. 2,3,4,9,10,11
Kurva insidens usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang
sekali ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia
45-66 tahun. Insidens karsinoma payudara pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada
perempuan.3 Etiologi pada kanker payudara belum diketahui. Faktor endogen yang
diduga memegang peranan dalam proses kejadian tumor ini adalah faktor estrogen.1,2,3
II. Klasifikasi kanker payudara.
A. Klasifikasi stadium TNM (UICC/AJCC) 2002
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJCC
tahun 2002 adalah sebagai berikut : 1,2,3,5,7,8,9,13,14
1
T = Ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis, radiologi dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm.
Nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
Tx
: Tumor primer tidak dapat dinilai
T0
: Tidak terdapat tumor primer
Tis
: Karsinoma in situ
Tis(DCIS)
: Ductal carcinoma in situ
Tis(LCIS)
: Lobular carcinoma in situ
T1
: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang
T1mic
: Adanya mikro invasi ukuran 0,1 cm atau kurang
T1a
: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm – 0,5 cm
T1b
: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm – 1 cm
T1c
: Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm – 2 cm
T2
: Tumor dengan ukuran diameter 2 cm- 5 cm
T3
: Tumor dengan ukuran lebih dari 5 cm
T4
: Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding
dada atau kulit.
T4a
: Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot pectoralis
T4b
: Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit pada
kulit yang terbatas pada 1 payudara.
T4c
: Mencakup kedua hal diatas.
T4d
: Mastitis karsinomatosa.
N = Kelenjar getah bening regoinal.
Klinis :
Nx
: Kgb. regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya).
N0
: Tidak terdapat metastasis Kgb.
N1
: Metastasis ke Kgb. Aksilla ipsilateral yang mobile.
2
N2
: Metastasis ke Kgb. Aksilla ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi,
atau adanya perbesaran Kgb.mamaria interna ipsilateral tanpa
adanya metastasis ke Kgb. Aksilla.
N2a
: Metastasis pada Kgb. Aksilla terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lainnya.
N2b
: Metastasis hanya pada Kgb. mamaria interna ipsilateral secara
klinis dan tidak terdapat metastasis pada Kgb. Aksilla.
N3
: Metastasis pada Kgb. Infraclavicular ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis Kgb. Aksilla atau klinis terdapat metastasis pada Kgb.
Mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb.
Aksilla; atau metastasis pada Kgb. Supraclavicular ipsilateral
dengan atau tanpa metastasis pada kgb. Aksilla/mamaria interna.
N3a
: Metastasis ke Kgb. Infraclavicular ipsilateral
N3b
: Metastasis ke Kgb. Mamaria interna dan Kgb. Aksilla
N3c
: Metastasis ke Kgb. Supraclavicular.
M = Metastasis jauh
Mx
: Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0
: Tidak terdapat metastasis jauh
M1
: Terdapat metastasis jauh
Grup Stadium :
Stadium
0
: Tis
N0
M0
Stadium
1
: T1
N0
M0
Stadium
IIA
: T0
N1
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
: T2
N1
M0
T3
N0
M0
: T0
N2
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
Stadium
Stadium
IIB
IIIA
3
Stadium
IIIB
T3
N1
M0
T3
N2
M0
: T4
N0
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M0
M0
Stadium
IIIC
: AnyT N3
Stadium
IV
: AnyT AnyN M1
Berdasarkan group stadium dapat ditentukan stadium, dan tindakan. Pembagian
stadium sebagai berikut:
a. Lesi In situ non metastatis : Stadium O
b. Kanker pada stadium dini/operabel : Stadium I - IIA
c. Kanker stadium intermediate operabel : Stadium IIB - IIIA
d. Kanker payudara locally advance (lokal lanjut)/inoperabel: Stadium IIIB - IIIC
e. Kanker payudara lanjut metastasis jauh : Stadium IV A. 9
G = Gradasi histopatologis
Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya.
Sistem gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut “the Nottingham
combined histologic grade” (menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari
Bloom Richardson). Gradasinya adalah menurut sebagai berikut:
Gx
: Grading tidak dapat dinilai
G1
: Low Grade
G2
: Intermediate Grade
G3
: High Grade
Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa Kanker Payudara
atau suspect Kanker Payudara. pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil
pemeriksaan Kanker Payudara yang disertai dengan cTNM.8
4
B. Klasifikasi Histologik WHO/Japanese breast cancer society.
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan:
a. WHO histological clasification of breast tumors
b. Japanese breast cancer society (1984) histological clasification of breast
tumors
Carsinoma malignant
1. Non invasive carcinoma
a. Non invasive ductal carcinoma
b. Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma
a. Invasive ductal carcinoma
- Papillobular carcinoma
- Solid-tubular carcinoma
- Scirrhous carcinoma
b. Special types
- Mucinous carcinoma
- Medullary carcinoma
- Invasive lobular carcinoma
- Adenoid cystic carcinoma
- Squamous cell carcinoma
- Apocrine carcinoma
- Carcinoma with cartilagineus and or oseous metaplasia
- Tubular carcinoma
- Secretory carcinoma
c. Paget`s disease.1,8,11,12
III. Prosedur Diagnostik
A. Pemeriksaan klinis
a.
Anamnesis
Perlu ditanyakan ada tidaknya keluhan di payudara atau ketiak berupa benjolan, dan
atau nodul, kecepatan tumbuh, rasa sakit, nipple discharge, nipple retraksi, krusta
5
pada areola, kelainan pada kulit : dimpling, peau d`orange, ulserasi, venectasi.
Perubahan warna kulit dan ada benjolan di ketiak. Bahkan keluhan ditempat lain yang
berhubungan dengan metastase, antara lain: nyeri tulang (vertebra, femur), rasa penuh
di ulu hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat.8,15,17
Perlu juga ditanyakan faktor-faktor resiko seperti usia penderita, riwayat menstruasi
(menstruasi pertama pada usia berapa, keteraturan siklus, atau menopause pada usia
berapa), punya anak atau tidak, usia melahirkan anak pertama, riwayat menyusui.
Riwayat pemakaian obat hormonal, riwayat keluarga sehubungan dengan kanker
payudara atau kanker lainnya, riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor
ginekologi, dan riwayat radiasi dinding dada.1,8,17
b. Pemeriksaan Fisik
Status generalis perlu dicantumkan. Pada status lokalis : payudara kanan dan kiri
harus diperiksa, massa tumor perlu diketahui lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan,
bentuk dan batas tumor, jumlah tumor, terfiksasi atau tidak kejaringan sekitarnya.
Selain itu perubahan kulit seperti kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, ulserasi,
peau d`orange juga perlu diketahui. Selain itu perlu juga diperiksa nipple, status
kelenjar getah bening (KGB) dan pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis
(paru, tulang, hepar dan otak).14
Gambar 2. pemeriksaan payudara sendiri (SADARI)
(dikutip dari kepustakaan 6)
c. Pemerikasaan radiodiagnostik/imaging

Diharuskan atau direkomendasikan untuk pemeriksaan USG payudara dan
mammografi untuk ukuran < 4cm, foto thorax dan USG abdomen, bahkan dapat
6
pula dilakukan CT-Scan bilamana sitologi klinis sangat mencurigai pada lesi >5
cm.8,16,17
Gambar 3. Mammografi Ca Payudara posisi lateral (kanan) Obliq (kiri)
(dikutip dari kepustakaan 10)

Pemeriksaan fine needle aspiration biopsi-sitologi (FNA) dilakukan pada lesi
yang secara klinik dan radiologik curiga ganas, tapi belum merupakan gold
standard.

Pemeriksaan histopatologik (gold standard diagnostic) dilakukan dengan potong
beku dan atau parafin.
Gambar 4. Gambaran histologik Ca. Payudara
(dikutip dari kepustakaan 6)

Laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai perkiraan metastatis.8
7
Olgaritme Penanganan keluhan pada payudara
Keluhan Pada Payudara:
Teraba massa, hasil cek up
mammogram
yang abnormal,
Tampak nodul, nipple discharge,
nyeri pada payudara, infeksi atau
inflamasi pada payudara.
Teraba Massa:
Dicuriga ganas bila:
 Ada Dimpling
 Teraba kel. Axilla
 Pinggir tidak teratur
 Umur yang tinggi
Mammogram abnormal:
Curiga ganas bila:
 Tidak normal
 Soft tissue tumor
 Lesi bentuk stellata
 mikrokalsifikasi
Nodul :
Curiga ganas bila:
 Kulit berubah
 Asimetris kiri – kanan
 Tdk mengkomsumsi
obat hormonal.
 Teraba kel. Axilla
Kista:
Jika tidak terbentuk massa
kembali setelah aspirasi
maka diterapi sebagai
simple kista
Massa Padat:
Jika terbentuk massa
maka perlu di FNA atau
biopsy eksisi.
Curiga ganas:
Dilakukan biopsi
Curiga ganas :
Dilakukan open biopsy
Tidak dicurigai ganas:
Follow up mammogram
setiap 6 bulan sampai 2
tahun
Tidak dicurigai ganas:
Lakukan pemeriksaan
ulang setelah dua kali
siklus menstruasi, jk
nodul tetap ada dan
tidak berubah  FNA
Keganasan:
 Tentukan stadium
 Rencanakan terapi
 Tentukan terapi tambahan
Bukan suatu Keganasan:
Pemeriksaan rutin dan teratur
8
Prosedur Kerja:
 Anamnesis termasuk faktor resiko
 Pemeriksaan Fisis
 Pemeriksaan Penunjang (diantaranya mammografi)
Nipple discharge:
Dicuriga ganas bila:
 Ada Darah
 unilateral
 Teraba massa
 Mammogam abnormal
Nyeri:
Curiga ganas bila:
 Kulit yang abnormal
 Nyeri nonsiklik
Lakukan mammogram
umur lebih dari 30 thn
dan ada rwyt keluarga
Infeksi dan Inflamasi :
Curiga ganas bila:
 Leukosit normal
 Respon (-) antibiotik
 Gejala tidak pada
masa laktasi
Curiga ganas:
Mammogram, biopsi luka,
tentukan kuadran terhadap
perubahan patologi
Tidak dicurigai ganas:
Tidak perlu dilakukan
terapi.
Mammogram abnormal
dan teraba massa:
Prosedur mammogram
abnormal
Mammogram normal &
pem. fisis normal:
Lakukan
pemeriksaan
ulang 2 bulan kemudian
Masa laktasi:
Berikan antibiotik gram
positif
Bukan masa laktasi:
Insisi dan drainanti
biotik
Keganasan:
 Tentukan stadium
 Rencanakan terapi
 Tentukan terapi tambahan
Bukan suatu Keganasan:
Pemeriksaan rutin dan teratur
9
IV. Management Penanganan
Modalitas terapi pada kanker payudara adalah operasi, kemoterapi, radiasi,
terapi hormonal maupun molecular targeting therapy (terapi biologi).
A. Operasi
Jenis operasi untuk terapi berupa BCS (breast conserving surgery), simpel
mastektomi, modified radikal mastektomi, dan radikal mastektomi.8,17
Gambar 5. Jenis mastektomi.( kanan) dan post masstektomi (kiri)
(dikutip dari kepustakaan 6)
B. Radiasi : bisa dengan primer, adjuvan dan paliatif.
C. Kemoterapi
Harus kombinasi, dan kombinasi yang dipakai adalah :
-
CMF
-
CAF, CEF
-
Taxane + Docorubicin
-
Capecetabin
D. Hormonal terapi
-
ablatif : ovorektomi bilateral
-
additif : tamoxifen
-
optional : aromatase inhibitor, GnRH
E. Molecular targeting therapy (terapi biologi).1,2,3,8.15,17
10
Pemberian terapi tersebut diatas dapat dilakukan berdasarkan stadium
kanker payudara sebagai berikut:
A. Kanker payudara stadium O (Lesi In situ Non Metastasis)
Dapat dilakukan BCS atau mastektomi simple. Terapi defenitif pada T0 tergantung
dari pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.
Syarat BCS :
1. Keinginan penderita setelah dilakukan inform consent.
2. Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan.
3. Tumor tidak terletak sentral.
4. Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik
pasca BCS.
5. Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/ tanda keganasan lain yang
difuse (luas).
6. Tumor tidak multipel.
7. Belum pernah terapi radiasi di dada.
8. Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.
9. Terdapat sarana radioterapi yang memadai.
B. Kanker pada stadium dini/operabel
Dapat dilakukan BCS, mastektomi radikal, modified mastektomi radikal
Terapi adjuvant: dibedakan pada keadaan Node (-) dan Node (+). Pemberian terapi
juga tergantung dari ER/PR, usia premonopause atau postmenopause. Terapi dapat
berupa adjuvant radiasi, kemoterapi maupun terapi hormonal.
1. Radiasi
Radiasi diberikan apabila ditemukan keadaan : setelah tindakan operasi terbatas
(BCS), tepi sayatan dekat (T > = 2)/ tidak bebas tumor, tumor sentral/medial, dan
KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.
2. Kemoterapi
Kemoterapi yang diberikan berupa kombinasi CAF (CEF), CMF, AC dengan
kemoterapi adjuvant 6 siklus, atau kemoterapi paliatif 12 siklus atau kemoterapi
11
neoadjuvant berupa 3 siklus pra terapi primer ditambah 3 siklus pasca terapi
primer
3. Hormonal
C. Kanker payudara locally advance (lokal lanjut)
Terapi dapat berupa :
1. operable locally advance yakni mastektomi simpel + radiasi kuratif, kemoterapi
adjuvant + hormonal terapi.
2. inoperable locally advance berupa :
-
radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi
-
radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi
-
kemoterapi neoadjuvant + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi
D. Kanker payudara lanjut metastasis jauh.
Prinsipnya :
-
sifat terapi paliatif
-
terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan hormonal
terapi)
-
terapi lekoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan.1,2,3,4,8,9,12,17.
V. Rehabilitasi dan Follow Up
Untuk rehabilitasi pro operative biasanya dengan latihan pernafasan dan latihan
batuk efektif. Pada pasca operasi hari pertama sampai hari ke dua, dilakukan latihan
lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi,
untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh, latihan relaksasi otot
leher dan thoraks dan aktif mobilisasi. Pada pasca operasi hari ke tiga sampai hari ke lima
dilakukan latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap), latihan
relaksasi, dan aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak di bebani. Untuk pasca
operasi hari ke enam dan seterusnya bebas gerakan dan edukasi untuk mempertahankan
lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah menghilangkan timbulnya lymphedema.8
12
Untuk follow up tahun pertama dan ke dua, kontrol tiap dua bulan. Tahun ke tiga
sampai ke lima kontrol tiap tiga bulan dan setelah lima tahun kontrol tiap enam bulan.
Sementara pemeriksaan fisik tiap kali kontrol, foto thorax tiap enam bulan, lab dan
marker tiap dua atau tiga bulan, mamografi kontralateral tiap tahun atau ada indikasi,
USG abdomen/lever tiap enam bulan atau ada indikasi dan bone scanning tiap dua tahun
atau ada indikasi.8
13
DAFTAR PUSTAKA
1.
Anonim. Kanker Payudara avilable from URL : http://www.medicastore.com accessed
on August 25th 2006
2.
Sabiston, David. Payudara dalam Buku Ajar Bedah . Bagian pertama. EGC. Jakarta.
1995.
3.
Schwartz, Seymour. Payudara dalam Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Edisi ke enam.
EGC. Jakarta. 2000.
4.
De Jong, Wim. Payudara dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. EGC. Jakarta.
1997.
5.
Swartz, Mark H. Payudara dalam Buku Ajar Diagnostik Fisik. EGC. Jakarta. 1995.
6.
Anonim. payudara Available fromURL: http://www.google.com/serach/payudara+image
accessed on july 28th 2006
7.
Anonim.
Penyakit
Tumor/Kanker
payudara
avilable
from
URL
:
http://www.nursyifa.hypermart.net/kaker_payudara.htm accessed on july 28th 2006
8.
Peraboi, Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara. Grand Candi Hotel. Semarang.
2003.
9.
Ramli, Muchlis. Management of Breast cancer
Paraboi. Grand Candi Hotel. Semarang. 2003.
10.
Anonim. Payudara-carcinom Available from URL: http://www.online-media.unimarburg.de/readiologie/ accessed on july 28th 2006
11.
Dalimartha, Setiawan. Kanker Payudara dalam Deteksi Dini Kanker dam Simplisia Anti
Kanker. Penebar Swadaya. Jakarta. 2004.
12.
Handojo, Maylani. Karsinoma Payudara dalam Diagnosis dan tatalaksana Sepuluh
Penyakit Kanker Terbanyak Di Indonesia. EGC. Jakarta. 1995.
13.
Manuaba, Ida Bagus. Deteksi Karsinoma Payudara
dalam Kapita Selekta
Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. EGC. Jakarta. 2001.
14.
Cunningham, Gary. Penyakit Neoplatik dalam Obstetri Williams edisi 21.EGC. Jakarta.
2001.
15.
Hacker, Neville. Prinsip Terapi Kanker dalam Esensial Obstetri dan Ginekologi. Edisi
dua. Hipokrates. Jakarta. 2001.
dalam Kumpulan Slide Muktamar
14
16.
Powles, T.J. Diagnostic of primary Breast Cancer dalam Breast cancer Management.
Academic press. Toronto-London. 1981.
17.
Cameron John L. Terapi Bedah Mutakhir. Edisi Ke empat. Jilid Ke Dua. Bina Rupa
Aksara. Jakarta. 1997.
15