BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep dasar Glomerulonefritis

20
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep dasar Glomerulonefritis
Glomerulonefritis
akut
merupakan
glomerulonefritis
yang
sering
ditemukan pada anak ditandai dengan hematuria, hipertensi, edem, dan
penurunan fungsi ginjal. Glomerulonefritis akut pada anak paling sering
ditemukan pada umur 2- 10 tahun dan umumnya terjadi pasca infeksi
streptokokus (Pardede, Trihono, & Tambunan, T., 2005). Walaupun penyakit
ini dapat sembuh sendiri dengan kesembuhan yang sempurna, pada sebagian
kecil kasus dapat terjadi gagal ginjal akut sehingga memerlukan pemantauan.
1. Pengertian
Glomerulo Nefritis adalah gangguan pada ginjal yang ditandai dengan
peradangan pada kapiler glomerulus yang fungsinya sebagai filtrasi cairan
tubuh dan sisa-sisa pembuangan (Suriadi, dkk, 2001). Menurut Ngastiyah
(2005) GNA adalah suatu reaksi imunologis ginjal terhadap bakteri / virus
tertentu.GNA adalah istilah yang secara luas digunakan yang mengacu
pada sekelompok penyakit ginjal dimana inflamasi terjadi di glomerulus
(Brunner & Suddarth, 2001).
2. Anatomi Fisiologi
Menurut Evelyn (2005) Ginjal adalah suatu organ yang terletak
dibagian belakang cavum abdominalis di belakang peritoneum pada kedua
sisi vertebra lumbalis III, melekat langsung pada dinding belakang
abdomen.Bentuk ginjal seperti biji kacang, jumlahnya ada dua buah yaitu
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
21
kanan dan kiri. Ginjal kiri lebih besar dari pada ginjal kanan dan umumnya
ginjal laki–laki lebih panjang ketimbang ginjal perempuan. Fungsi ginjal :
1. Memegang peranan paling penting dalam pengeluaran zat – zat toksik
atau racun.
2. Mempertahankan suasana keseimbangan cairan.
3. Mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan
tubuh.
4. Mempertahankan keseimbangan garam–garam dan zat lain dalam
tubuh.
5. Mengeluarkan sisa–sisa metabolisme hasil akhir dari proteinureum,
kreatinin, dan amoniak.
Uji fungsi ginjal terdiri dari :
6. Uji protein (albumin) Bila ada kerusakan pada glomerulus atau tubulus
maka protein dapat masuk dalam urine.
7. Uji konsentrasi ureum darah, bila ginjal tidak cukup mengeluarkan
ureum maka ureum darah naik diatas kadar normal 20 – 40 mg %.
8. Uji konsentrasi, pada uji ini dilarang makan minum selama 12, melihat
berat jenis urine.
Gambar 1.1 Anatomi Ginjal
Sumber :(www.anatomiginjal.co.id, 2013).
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
22
3. Etiologi
Penyebab GNA adalah bakteri, virus, dan proses imunologis lainnya,
tetapi pada anak penyebab paling sering adalah pasca infeksi streptococcus
β haemolyticus; sehingga seringkali di dalam pembicaraan GNA pada
anak yang dimaksud adalah GNA pasca streptokokus (Noer, 2002).
Glomerulonefritis akut paska streptokokus menyerang anak umur 5 – 15
tahun, anak laki – laki berpeluang menderita 2 kali lebih sering dibanding
anak perempuan, timbul setelah 9 – 11 hari awitan infeksi streptokokus
(Nelson, 2002). Timbulnya GNA didahului oleh infeksi bakteri
streptokokus ekstra renal, terutama infeksi di traktus respiratorius bagian
atas dan kulit oleh bakteri streptokokus golongan A tipe 4, 12, 25.
Hubungan antara GNA dengan infeksi streptokokus dikemukakan pertama
kali oleh Lohleintahun 1907 dengan alasan;
a. Timbul GNA setelah infeksi skarlatina
b. Diisolasinya bakteri streptokokus βhemolitikus
c. Meningkatnya titer streptolisin pada serum darah
Faktor iklim, keadan gizi, keadaan umum dan faktor alergi mempengaruhi
terjadinya GNA, setelah terjadi infeksi kuman streptokokus.
4. Patofisiologi
Suatu reaksi radang pada glomerulus dengan sebukan lekosit dan
proliferasi sel, serta eksudasi eritrosit, lekosit dan protein plasma dalam
ruang Bowman.Gangguan pada glomerulus ginjal dipertimbangkan
sebagai suatu respon imunologi yang terjadi dengan adanya perlawanan
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
23
antibodi dengan mikroorganisme yaitu streptokokus A.Reaksi antigen dan
antibodi tersebut membentuk imun kompleks yang menimbulkan respon
peradangan yang menyebabkan kerusakan dinding kapiler dan menjadikan
lumen pembuluh darah menjadi mengecil yang mana akan menurunkan
filtrasi glomerulus, insuffisiensi renal dan perubahan permeabilitas kapiler
sehingga molekul yang besar seperti protein dieskresikan dalam urine /
proteinuria (Silbernagel & Lang, 2006).
5. Tanda dan gejala
Menurut Jordan dan Lemire, (1982) lebih dari 50 % kasus GNA adalah
asimtomatik.Kasus klasik atau tipikal diawali dengan infeksi saluran napas
atas dengan nyeri tenggorok dua minggu mendahului timbulnya sembab
(Travis, 1994).Periode laten rata-rata 10 atau 21 hari setelah infeksi
tenggorok ataukulit (Nelson, 2000).
1. Hematuria (urine berwarna merah kecoklat-coklatan)
2. Proteinuria (protein dalam urine)
3. Oliguria (keluaran urine berkurang)
4. Nyeri panggul
5. Edema, ini cenderung lebih nyata pada wajah dipagi hari, kemudian
menyebar ke abdomen dan ekstremitas di siang hari (edema sedang
mungkin tidak terlihat oleh seorang yang tidak mengenal anak dengan
baik).
6. Suhu badan umumnya tidak seberapa tinggi, tetapi dapat terjadi tinggi
sekali pada hari pertama.
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
24
7. Hipertensi terdapat pada 60-70 % anak dengan GNA pada hari pertama
dan akan kembali normal pada akhir minggu pertama juga. Namun jika
terdapat kerusakan jaringan ginjal, tekanan darah akan tetap tinggi
selama beberapa minggu dan menjadi permanen jika keadaan
penyakitnya menjadi kronik (Sekarwana, 2001).
8. Dapat timbul gejala gastrointestinal seperti muntah, tidak nafsu makan,
dan diare.
9. Bila terdapat ensefalopati hipertensif dapat timbul sakit kepala, kejang
dan kesadaran menurun.
10. Fatigue (keletihan atau kelelahan)
6. Penatalaksanaan
a. Pemberian penisilin pada
fase akut
(baik
secara oral atau
intramuskuler). Pemberian antibiotik ini tidak mempengaruhi beratnya
glomerulonefritis,
melainkan
mengurangi
menyebarnya
infeksi
streptokokus yang mungkin masih ada. Pemberian penisilin dianjurkan
hanya untuk 10 hari. Pemberian profilaksis yang lama sesudah
nefritisnya sembuh terhadap kuman penyebab tidak dianjurkan karena
terdapat imunitas yang menetap. Secara teoritis anak dapat terinfeksi
lagi dengan kuman nefritogen lain, tetapi kemungkinan ini sangat kecil
(Nelson, 2000).
b. Pengobatan
terhadap
hipertensi.
Pemberian
cairan
dikurangi,
pemberian sedativa untuk menenangkan pasien sehingga dapat cukup
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
25
beristirahat. Pada hipertensi dengan gejala serebral diberikan reserpin
dan hidralazin. Mula-mula diberikan reserpin sebanyak 0,07 mg/kgBB
secara intamuskuler. Bila terjadi diuresis 5-10 jam kemudian,
selanjutnya pemberian resepin peroral dengan dosis rumat 0,03
mg/kgBB/hari. Magnesium sulfat parenteral tidak dianjurkan lagi
karena memberi efek toksis.
c. Bila anuria berlangsung lama (5-7 hari) maka ureum harus dikeluarkan
dari dalam darah. Dapat dengan cara peritoneum dialisis, hemodialisis,
transfusi tukar dan sebagainya (Lumbanbatu, 2003)
d. Diuretikum dulu tidak diberikan pada glomerulonefritis akut, tetapi
akhir-akhir ini pemberian furosamid (lasix) secara intravena (1
mg/kgBB/hari) dalam 5-10 menit tidak berakibat buruk pada
hemodinamika ginjal dan filtrasi glomerulus (Noer, 2002).
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
26
7. Pathways
Streptococus A
Luka jaringan muskuluskeletal
Peredaran darah kapiler
Sampai pada ginjal
Bakteri Streptococus hidup
Reaksi Antigen-antibodi ginjal
Poliferasi sel dan kerusakan glomerulus
GFR menurun
Kerusakan membran
kapiler
Retensi Na + Air
Vasospasme pembuluh darah
Proteinuria dan Hematuria
Edema
Bed rest
Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Ensefalopati hipertensi
Nyeri akut sakit
kepala / pusing
Kelebihan
volume cairan
Gambar : 1.2. Pathways glomerolusnefrotik Akut (GNA).
Sumber :(Silbernagel &Lang, 2006)
Dekubitus
Kerusakan
Integritas Kulit
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
27
8. Fokus Intervensi
Fokus intervensi pada kasus GNA ini yaitu pada penanganan Hipertensi,
retensi cairan, infeksi bakteri streptococcus dan kelebihan cairan tubuh (Noer,
2002: Nelson, 2000).
B. Konsep Dasar Nyeri
Pada dasarnya nyeri bukanlah suatu penyakit,akan tetapi merupakan suatu
fenomena
subyektif
yang
komplek
yang
memunculkan
mekanisme
perlindungan,yang menyebabkan seseorang menarik diri atau menghindari
sumber nyeri dan mencari bantuan atau terapi.Sebenarnya nyeri pada anak
tidak berbahaya bila dalam skala yang kecil dan disebabkan oleh agen injuri
fisik yang ringan,namun nyeri dapat membahayakan anak ketika berada dalam
skala yang besar dan disebabkan oleh agen injuri biologi yang bisa disebabkan
oleh virus maupun bakteri.Oleh karena itu pada bab ini akan dipaparkan
tentang definisi dari nyeri,patofisiologi,terutama terkait dengan kasus,dan
beberapa penanganan nyeri pada anak.
1. Definisi NyeriAkut
Nyeri merupakan akibat dari serangkaian langkah kompleks yang berasal
dari lokasi cidera menuju otak sehingga stimulus ditafsirkan sebagai ras nyeri
(Kowalak, Welsh,&Mayer,2011). Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan
emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial,atau digambarkan dalam istilah seperti (Internasional
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
28
Association for the Study of Pain); awitan tiba-tiba atau perlahan dengan
intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat
diramalkan dan durasinya ≤ 6 bulan (Wilkinson & Ahern, 2011).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang
dan eksistensinya dan diketahui bila seseorang telah mengalaminya (Tamsuri,
2007).
Dari beberapa pengertian diatas,maka dapat diambil kesimpulan bahwa
nyeri akut
adalah pengalaman sensori dan emosional
yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan tubuh yang ditransmisikan ke otak
kemudian ditafsirkan sebagai stimulus rasa nyeri dan mucul reaksi tubuh
menghindar, menangis, maupun imobilisasi.
2. Definisi Nyeri Kronis
Nyeri kronis dijabarkan sebagai pengalaman sensori dan emosi yang tidak
menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial,
atau digambarkan dalam istilah seperti (Internasional Association for the
Study of Pain); awitan tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan sampai
berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan
durasinya ≥ 6 bulan (Wilkinson & Ahern, 2011).
3. Karakteristik Nyeri Kepala
Nyeri kepala adalah sensasi nyeri yang dirasakan pada kepala.nyeri kepala
dibedakan menjadi dua yaitu :
1. Nyeri kepala dengan patofisiologis yang jelas (nyeri kepala sekunder).
2. Nyeri kepala dengan patofisiologis yang belum jelas (sindrom nyeri kepala
primer)
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
29
Nyeri kepala pada kasus glomerulonefritis ini yaitu masuk dalam katagori
nyeri kepala dengan patofisiologi yang jelas karena adanya peningkatan
tekanan intra kranial yang disebabkan oleh ensefalopati hipertensi yang terjadi
akibat retensi Na dan air dalam ginjal (Ginsberg, 2008).
Perjalanan nyeri menurut Kowalak, Welsh, dan Mayer(2011) memiliki 4
proses yaitu : transduksi,transmisi, modulasi dan presepsi.
1. Transduksi merupakan perubahan proses rangsang nyeri menjadi suatu
aktifitas listrik yang akan diterima oleh ujung-ujung syaraf.rangsang ini
dapat berupa stimulasi fisik,kimia,ataupun panas dan dapat terjadi pada
semua jalur nyeri.
2. Transmisi adalah proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh
proses transduksi disepanjang jalur nyeri,dimana molekul-molekul di celah
sinaptik mentransmisi informasi dari satu neuron ke neuron berikutnya.
3. Modulasi adalah proses modifikasi terhadap rangsang,modifikasi ini dapat
terjadi pada sepanjang titik sejak transmisi pertama sampai ke korteks
serebri.Modifikasi ini dapat berupa peningkatan maupun penghambatan.
4. Presepsi adalah proses terakhir saat stimulasi tersebut sampai korteks
sehingga tepat pada tingkat kesadaran,selanjutnya diterjemahkan dengan
berupa tindak lanjut menanggapi nyeri.
Pengkajian nyeri pada anak,menurut Potter dan Perry (1993) nyeri tidak
dapat diukur secara objektif misalnya dengan X-Ray atau tes darah.Namun
tipe nyeri dapat diramalkan berdasarkan tanda dan gejalanya.Menurut Wong
dan Whaley’s (1996) banyak metode yang dapat kita gunakan untuk menilai
nyeri pada anak,salah satu yang umum yaitu : QUESTT
1. Question the children (bertanya pada anak)
2. Use pain rating scale (menggunakan sekala nyeri)
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
30
3. Evaluate behavior (evaluasi tingkah laku)
4. Secure parent’s involvement (mengikutsertakan orang tua)
5. Take cause of pain into account (mencari penyebab nyeri)
6. Take action (mengambil tindakan)
Pengukuran skala nyeri pada anak dapat dilakukan dengan melihat
intensitas nyeri melalui gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan
individu,pengukuran intensitas nyeri sangat subyektif dan individual dan
kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda pada
dua orang yang berbeda (Tamsuri, 2007).
1. Face Pain Rating Scale
Menurut Wong dan Baker (1998) pengukuran skala nyeri untuk anak
usia pra sekolah dan sekolah,pengukuran skala nyeri menggunakan Face
Pain Rating Scale yaitu terdiri dari 6 wajah kartun mulai dari wajah
tesenyum untuk “ tidak ada nyeri “ hingga wajah yang menangis untuk “
nyeri hebat ”.
Gambar 1.3 Visual Face Rating Scale (Wong &Baker, 1998)
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
31
2. Word Grapic Rating Scale
Menggunakan deskripsi kata untuk menggambarkan intensitas
nyeri,biasanya dipakai untuk anak 4-17 tahun.
0
Tidak nyeri
1
2
ringan
sedang
3
4
cukup
5
sangat nyeri
nyeri
hebat
Gambar 1.4Skala Nyeri Word Grapic Rating Scale (Wong & Whaleys, 1996).
3. Skala intensitas nyeri numerik
0
1
2
3
Tidak
4
5
6
7
8
Nyeri sedang
9
10
Nyeri
Nyeri
Hebat
Gambar 1.5 Skala intensitas nyeri numerik (Wong & Whaleys, 1996).
4. Skala nyeri menurut bourbanis
0
10
1
Tidak
Nyeri
2
Nyeri
Ringan
3
4
5
Nyeri
sedang
6
7
8
Nyeri berat
Terkontrol
9
Nyeri
berat
tidak
terkontrol
Gambar 1.6 Skala nyeri menurut bourbanis (Wong & Whaleys, 1996).
Perawat dapat menanyakan kepada individu tentang nilai nyerinya
dengan menggunakan skala 0 sampai 10 atau skala yang serupa lainya
yang membantu menerangkan bagaimana intensitas nyerinya.Nyeri yang
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
32
ditanyakan pada skala tersebut adalah sebelum dan sesudah dilakukan
intervensi nyeri untuk mengevaluasi keefektifannya (McKinney, et al,
2000).
4. Pathofisiologi Nyeri Akut Pada Kepala Dalam Kasus GNA
Nyeri adalah serangkaian langkah kompleks dari lokasi cidera menuju
otak sehingga stimulus diartikan sebagai rasa nyeri.Sel glomerulus yang
nekrotik akan melepaskan K+ dan protein intra sel.Peningkatan konsentrasi
K+ ekstrasel akan mendepolarisasi nosiseptor,sedangkan organisme yang
menginfiltrasi glomerulus secara terus-menerus menyebabkan inflamasi
sehungga terjadi kerusakan pada glomerulus yang dipicu dengan telarutnya
antigen-antibodi didalamnya.Melalui aktivasi komplemen maka terjadi
inflamasi lokal pada glomerulus yang menyebabkan sumbatan di kapiler
glomerulus dan merusak fungsi filtrasi ginjal (Silbernagel & Lang, 2006).
Pada kasus ini terjadi poliferasi sel dan kerusakan glomerulus yang
menyebabkan GFR menurun dan retensi Na dan air pada ginjal menyebabkan
edema pada wajah dan ekstremitas,memicu timbulnya ensefalopati hipertensi
dimana tekanan darah naik secara cepat pada anak-anak.Sehingga dapat
digambarkan mekanisme terjadinya nyeri akut pada kepala dalam kasus
glomerulonefritis yaitu karena terjadi ensefalopati hipertensi menimbulkan
vasospasme pembuluh darah ke otak dan peingkatan tekanan intra kranial
tidak terhindarkan,kemudian rangsang nyeri diterima oleh nosiseptor di
otak,yang kemudian stimulus tersebut diterjemahkan sebagai nyeri akut pada
kepala (Ginsberg, 2008).
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
33
Nyeri akut pada kepala dalam kasus GNA ini desebabkan oleh proses auto
imun kuman streptococcus yang bersifat nefritogen dalam tubuh menimbulkan
terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang merusak glomerulus,dimana
proses inflamasi ini ikut terbawa aliran darah ke otak serta menyebabkan
vasospasme pembuluh darah otak dan terjadi peningkatan tekan intra kranial
sehingga menyebkan pusing atau sakit kepala yang berat (Abdoerrachman, et
al, 2007).
5. Penanganan Nyeri akut pada anak
Penanganan nyeri akut pada anak dapat dilakukan dengan dua metode yaitu :
1) Metode farmakologi.
Metode penggunaaan analgesia yang ideal yaitu dengan melihat respon
klien terhadap nyeri dan apabila nyeri sudah hilang maka analgesia
tersebut harus segera dieliminasi dengan cepat apabila sudah tidak
dibutuhkan lagi. Keefektifan analgesia tergantung pada adanya kadar obat
dalam serum yang adekuat dan konsisten (Jacobi, Fraser, & Coursin,
2002).
2) Metode non farmakologi
a. Metode Modifikasi lingkungan
Intervensi non farmakologi yang paling dasar dan masuk akal dalam
penanganan nyeri akut pada anak adalah dengan melakukan modifikasi
lingkungan. Kebisingan, kekurangan atau kelebihan cahaya dapat
meningkatkan kecemasan anak, oleh karena itu menciptakan suasana
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
34
yang tenang dengan pencahayaan yang cukup adalah hal yang sangat
penting dalam modifikasi lingkungan( Hudak& Gallo, 2011).
b. Teknik Distraksi
Yaitu dengan membantu klien mengalihkan perhatian mereka dari
sumber nyeri atau ketidaknyamanan ke hal – hal yang lebih
menyenangkan, ketika teknik ini diterapkan pada anak bisa dilakukan
dengan terapi bermain, membacacerita , melihat video, mendengarkan
musik (Smletzer & Bare, 2002).
c. Teknik Relaksasi
Latihan relaksasi melibatkan focus berulang – ulang pada kata, karena
teknik ini dilakukan dengan melatih klien menjadi rileks yang dapat
dilakukan contohnya melatih dengan teknik nafas dalam. Relaksasi
dapat memberikan rasa kendali pada pasien terhadap bagian tubuh
tertentu yang dirasa tidak nyaman (Smletzer & Bare, 2002).
6. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Nyeri Akut
1. Pengkajian
a. Keluhan utama :
Data Subyektif
:
1. Klien mengatakan perasaan tidak nyaman berupa nyeri kepala.
2. Klien menunjukan skala nyeri ada pada antara angka 6.
Data Obyektif
:
1. Klien tampak menahan rasa nyeri kepala.
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
35
2. Nyeri disebabkan oleh peningkatan tekanan intra kranial, kualitas
nyeri seperti ditimpa benda berat, sehingga menyebabkan rasa sakit
di kepala bagian belakang, nyeri berada pada skala 6 dan bisa
terjadi sewaktu – waktu.
b. Hasil pemeriksaan vital sign klien :
TD : 130/90 mmHg
N : 82 X/menit
RR : 18 X/menit
Suhu : 36,6 º C
c. Kesadaran klien
GCS : E = 4 M = 6 V =5 Total = 15 / Composmentis
d. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
2) Kulit
: Mesochepal, terdapat oedem area mata dan wajah.
: Turgor kulit kurang baik, warna kulit sawo matang.
3) Ekstremitas :Terdapat oedem pada ekstremitas atas dan bawah.
4) Abdomen : Perut tidak kembung, tidak ada nyeri tekan epigastrik,
bising peristaltik usus.
5) Genetalia
: Terpasang kateter ukuran 20, tidak terdapat kelainan
pada genetalia.
e. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan darah tepi tedapat parameter yang diluar batas normal
Parameter
Hasil
Satuan
Nilai Normal
WBC
NEUT %
LYMPH %
12,83
88,5
7,6
10^3/uL
%
%
M : 4,8 – 10,8 F : 4.8 – 10,8
50 – 70
25 - 40
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
36
2. Pemeriksaan Urine terdapat parameter yang diluar ambang batas
yaitu : Creatinin dengan hasil 1.43 mg/dl sedangkan batas
normalnya 0.50 – 1.20 mg/dl. Terdapat protein, hemoglobin,
leukosit dan eritrosit dalam urine.
3. Diagnosa keperawatan dan intervensi (Wilkinson, 2009).
a. Nyeri akut berhubungan dengan vasospasme pembuluh darah otak.
Indikator menurut NANDA internasional (2012) :
1) Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan ( nyeri ) dengan
isyarat.
2) Respon autonomik (diaphoresis, perubahan tekanan darah,
pernafasan, dilatasi pupil,maupun nadi).
3) Perubahan selera makan.
4) Prilaku ekspresif ( gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan
berlebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela nafas panjang).
5) Wajah topeng (nyeri).
6) Prilaku menjaga atau sikap melindungi.
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri akut
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1) Memperlihatkan pengendalian nyeri.
2) Menunjukan tingkat nyeri.
3) Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif
untuk mencapai kenyamanan.
4) Melaporkan nyerfi kepada penyedia layanan kesehatan.
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
37
5) Mempertahankan selera makan yang baik.
6) Tidak mengalami gangguan dalam frekuensi pernafasan,
frekuensi jantung, atau tekanan darah.
Intervensi :
1) Monitor tekanan darah anak.
2) Monitor nadi,respirasi,dan suhu anak.
3) Monitor adanya reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.
4) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
5) Lakukan komunikasi dengan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien.
6) Lakaukan kontrol pada lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
7) Lakukan pengurangan faktor presipitasi nyeri.
8) Ajarkan tentang teknik non farmakologi (relaksasi).
9) Ajarkan peningkatan istirahat/tidur.
10) Kolaborasi dengan medis dalam pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri.
11) Evaluasi keefektifan control nyeri.
b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan disfungsi filtrasi ginjal
dan penurunan produksi urine.
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
38
Indikator menurut NANDA Internasional (2012):
1) Dispnea.
2) Perubahan elektrolit dalam urine.
3) Oedem anasarka.
4) Perubahan tekanan darah.
5) Oliguria.
6) Perubahan berat jenis urine.
7) Gelisah.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1) Kelebihan volume cairan dapat dikurangi, yang dibuktikan oleh
: Keseimbangan cairan, keseimbangan elektrolit asam dan basa,
dan indicator fungsi ginjal yang adekuat.
2) Keseimbangan masukan dan haluaran selama 24 jam.
3) Berat jenis urine dalam batas normal.
4) Tidak ada oedem pada tubuh klien.
Intervensi :
1) Monitor vital sign klien.
2) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
harian.
3) Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher, asites).
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
39
4) Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin ).
5) Monitor tanda dan gejala dari odema.
6) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.
7) Lakukan penetuan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminasi.
8) Lakukan penentuan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal).
9) Catat secara akutar intake dan output.
10) Ajarkan klien hanya minum air mineral 900-1200 ml/hari.
11) Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi.
12) Kolaborasi dokter
jika tanda
cairan berlebih
muncul
memburuk .
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake kurang akibat mual dan penurunan selera makan.
Indikator menurut NANDA Internasional (2012) :
1) Kram dan nyeri abdomen.
2) Menghindari makanan.
3) Berat badan 20% dibawah berat badan ideal.
4) Mukosa pucat, ketfidak mampuan memakan makanan.
5) Penurunan berat badan.
6) Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa.
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013
40
7) Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan.
8) Suara usus hiperaktif.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan kaeperawatan diharapkan nutrisi
dapat terpenuhi dengan kriteria hasil :
1) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi.
2) Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan.
3) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.
4) Anak dapat memenuhi nutrisi secara adekuat.
Intervensi :
1) Kaji adanya alergi makanan.
2) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan.
3) Monitor adanya penurunan berat badan.
4) Monitor mual dan muntah.
5) Monitor jumlah kalori dan intake nuntrisi yang masuk.
6) Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi).
7) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
8) Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi.
9) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Nyeri Akut Pada..., USWATUN KHASANAH, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2013