formulir isian produk makanan olahan

ISIAN MODEL B
FORMULIR ISIAN PRODUK MAKANAN OLAHAN
I. DATA PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan
: ........................................................................................
2. Alamat Perusahaan
: ........................................................................................
.........................................................................................
Telpon / Fax
: ..................................................................................
Email
: ………………………………………………………………..
3. Nama Penanggung jawab
: ........................................................................................
4. Alamat Penanggung jawab
: ........................................................................................
..........................................................................................
Telpon : ..................................................................................
5. Merek Produk ***)
: ........................................................................................
6. Bentuk Perusahaan *)
:
1) Perorangan
4) PT
2) UD
5) Firma
3) CV
6) Lainnya : ............................................
7. Legalitas Perusahaan **)
( bila ada ) :
1) SIUP
No: ………………………………………………………………………
2) NPWP
No: ………………………………………………………………………
3) TDP
No: ………………………………………………………………………
4) PIRT / MD
No: ………………………………………………………………………
5) Lainnya : ……………………………………………………………………………….
8. Status bangunan tempat usaha **)
:
1) Milik Sendiri
2) Kontrak, sampai dengan tanggal : …………………………………………………
3) Sewa, sampai dengan tanggal : …………………………………………………...
II. PROSES PRODUKSI
1. Jenis produk *)
1) Khusus memproduksi produk halal
2) Tidak khusus memproduksi produk halal
LP POM MUI Bali
halaman 1 dari 8
ISIAN MODEL B
2. Bila tidak khusus memproduksi produk halal, apakah *) :
1) Bangunan
terpisah / tidak
2) Tempat penyimpanan bahan
terpisah / tidak
3) Pengangkutan bahan
terpisah / tidak
4) Peralatan proses produksi
terpisah / tidak
5) Tempat pencucian peralatan dan bahan
terpisah / tidak
6) Tenaga kerja proses produksi
terpisah / tidak
7) Tempat penyimpanan hasil produksi
terpisah / tidak
8) Pengangkutan hasil produksi
terpisah / tidak
3. Jumlah karyawan seluruhnya :
1) Bagian proses produksi
: ……………….................………………..orang
2) Selain di atas : ……………………………………………………………..orang
+
Jumlah :…………………………..orang
4. Jumlah karyawan Muslim, khusus bagian proses produksi
:
1) Bagian proses produksi : ……….......................…….…………………orang
2) Selain di atas : …………………………………………………………….orang
+
Jumlah : …………………………orang
Lampirkan daftar nama – nama tersebut pada butir 4 di atas ***)
5. Telah memiliki tenaga Muslim
sebagai Internal Audit produk makanan halal *)
ada / tidak
6. Hasil produksi ***)
No
Nama Produk
Komposisi Bahan
/ No. Registrasi
1
Merk Bahan
Asal Bahan
Sertifikasi Halal
/ Alamat
Ada / Tidak *) **)
1)
2)
2
1)
2)
7. Lampirkan Alur ( Flow Chart ) Proses Produksi tiap Produk ***)
8. Lampirkan Prosedur Baku Operasional ( Standard Operating Procedure ) cara
pengawasan kehalalan produk, bila telah memiliki ***)
LP POM MUI Bali
halaman 2 dari 8
ISIAN MODEL B
III. OMZET DAN TUJUAN PEMASARAN
No
Nama Produk
1
Tujuan Pemasaran
Omzet per tahun
1)
2)
2
1)
2)
keterangan : bila perlu ***)
IV. PEMAHAMAN TENTANG MAKANAN HALAL ***)
1. Jelaskan secara singkat pengertian makanan halal menurut Agama Islam, sejauh
pengetahuan Anda.
2. Apakah pengertian seperti tersebut pada butir IV.1di atas telah dijelaskan kepada
seluruh pekerja dalam perusahaan Anda ? Bila sudah, buatlah surat pernyataan
yang menjelaskan bahwa hal tersebut telah dilaksanakan.
Demikian formulir isian ini kami buat dengan keadaan sebenarnya.
Catatan :
Denpasar,………………………………….
1. *) Pilih salah satu
Penanggung Jawab Perusahaan
**) Lampirkan fotokopi dokumen penunjang
***) Di lembar kertas tersendiri
2. Mohon diisi menggunakan mesin ketik
LP POM MUI Bali
(……………………………………….)
halaman 3 dari 8
ISIAN MODEL B
CONTOH PENGISIAN TABEL KARYAWAN
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
NAMA KARYAWAN
MADE KARIYASA
AGUNG
TONI
ALEX
BUDI
IWAN
NITA
WATI
BAGIAN
PRODUKSI
PRODUKSI
GUDANG
PEMBELIAN
PEMBELIAN
TRANSPORTASI
ADMINISTRASI
MARKETING
AGAMA
HINDU
ISLAM
KRISTEN
KATOLIK
ISLAM
BUDHA
KRISTEN
HINDU
CONTOH PENGISIAN DAFTAR BAHAN
NO
NAMA BAHAN
MERK
BAHAN
1
DAGING AYAM
-
2
DAGING SAPI
-
3
4
KECAP MANIS
PENYEDAP
ABC
MIWON
5
6
WORTEL
MARGARINE
BLUE BAND
LP POM MUI Bali
SUPPLIER
STATUS
KEHALALAN
RPA
.
UD. SERTIFIKAT HALAL
RASMIN JAYA
FARIDA
SURAT
KETERANGAN RPH
MAKRO
LABEL HALAL
TIARA
LABEL HALAL
DEWATA
ALFA
( BAHAN NABATI )
TIARA GROSIR LABEL HALAL
halaman 4 dari 8
ISIAN MODEL B
DAFTAR KARYAWAN
NO
NAMA KARYAWAN
BAGIAN
AGAMA
Denpasar, ………………………….
Penanggung Jawab Perusahaan
(
)
Keterangan :
Tabel dapat diketik ulang / diperbanyak bila perlu
LP POM MUI Bali
halaman 5 dari 8
ISIAN MODEL B
DAFTAR BAHAN
NO
NAMA
BAHAN
MERK
BAHAN
LP POM MUI Bali
SUPPLIER
PRODUSEN
NO.
SERTIFIKAT
HALAL
STATUS
KEHALALAN
halaman 6 dari 8
ISIAN MODEL B
DAFTAR BAHAN
NO
NAMA
BAHAN
MERK
BAHAN
SUPPLIER
PRODUSEN
NO.
SERTIFIKAT
HALAL
STATUS
KEHALALAN
Denpasar, ………………………….
Penanggung Jawab Perusahaan
(
)
Keterangan :
Tabel dapat diketik ulang / diperbanyak bila perlu
LP POM MUI Bali
halaman 7 dari 8
ISIAN MODEL B
DENAH LOKASI ALAMAT PERUSAHAAN
Penanggung Jawab Perusahaan
(………………………………………)
LP POM MUI Bali
halaman 8 dari 8