formulir kesediaan sebagai peserta

FORMULIR KESEDIAAN SEBAGAI PESERTA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (dengan gelar)
: …………..……………………………..………………………………………………………….
NIP
: …………………………………………..………………………………………………………….
Jabatan
: …………………………………………..………………………………………………………….
Institusi
: …………………………………………..………………………………………………………….
Alamat
: …………………………………………..………………………………………………………….
No HP
: …………………………………………..………………………………………………………….
Email
: …………………………………………..………………………………………………………….
Tanggal Kedatangan
: …………………………………………..………………………………………………………….
Tanggal Keberangkatan
: …………………………………………..………………………………………………………….
(diisi apabila tiket Sudah dikonfirmasi)
Menyatakan bersedia/tidak bersedia* sebagai Peserta Mukatamar AIPKI IX pada tanggal 7 –
10 September 2017 di Sanur Paradise Plaza Hotel Bali.
…..........., ………………………………………… 2017
………………………………………………………………………
NIP :
NB : Formulir kesediaan sebagai peserta mohon dikirimkan dalam format scan PDF paling
lambat tgl 4 Agustus 2017 ke email :
*coret yang tidak perlu