formulir pemeriksaan jantung

Nomor SPAJ : ……………………
PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia
Sampoerna Strategic Square, South Tower, Jl. Jend. Sudirman Kav 45-46, Jakarta 12930
Customer Contact Center : (62-21) 2555 7777
Tel : (62-21) 2555 7788 Fax : (62-21) 2555 7799
www.manulife-indonesia.com
FORMULIR PEMERIKSAAN JANTUNG
Nama Calon Tertanggung/Peserta :
Tanggal Lahir :
RIWAYAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Nyeri atau rasa tidak enak di dada
Penyumbatan pembuluh darah jantung
Demam Rematik
T ekanan Darah Tinggi
Denyut jantung tidak normal
Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit jantung/pembuluh darah yang lain
Sesak napas
Pembengkakan pada kaki
Makan obat digitalis, nitrogliserin dll.
Makan obat tekanan darah tinggi
Rontgen Dada
EKG
Tidak
Ya


























HASIL PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH DAN NADI
(SEBELUM LATIHAN JASMANI)
DIASTOLIK
Melemahnya
Menghilangnya
Suara
Suara
SISTOLIK
Duduk
{ kiri
Berbaring
{ kiri
kanan
kanan
BISING JANTUNG
Tidak Ada  Sistolik  Diastolik 
Derajat 1 2 3 4 5 6
Keras  Kasar  Halus  Blowing 
Apakah terdengar :
Pada istirahat
Setelah latihan jasmani
Pada inspirasi dalam
Pada ekspirasi dalam
Berdiri
Berbaring
Berbaring ke kiri
Tidak







CATATAN DAN KETERANGAN DIAGNOSA
Nama & Alamat Lengkap Dokter Pemeriksa
page 1 of 1
LOKASI
Ya







Berilah tanda dengan :
XXXX = daerah bising jantung
= bising jantung terdengar
paling jelas

= penjalaran bising jantung
Tanggal .........................................
_______________________
( Tanda tangan & Cap Dokter )
*32808O01*
32808O01
Jika “Ya”, berikan perincian
mengenai tanggal, lamanya,
keadaannya, nama & alamat
dokter / rumah sakit.
________________________________
Tanda tangan
Tertanggung/Peserta
RITME
Teratur  Tidak teratur

Jika tidak teratur, jelaskan.
..............................................................
..............................................................
Jika ada ekstra sistol berapa permenit
..............................................................
Denyut Nadi
istirahat
Jongkok bangun 10x
2 menit setelah jongkok bangun
THRILL
Tidak Ada 
Ada

Sistolik

Diastolik 
Dimana ................................................
..............................................................
PEMBESARAN JANTUNG
Tidak Ada

Ringan

Berat

TANDA KEGAGALAN JANTUNG
T idak
Ya
Sesak napas


Sianosis


Tekanan Vena jugularis
meningkat


Pembengkakan
mata kaki


Ronchi basal paru


Ind-Operation/xx/pol-form/5/2014