LapSus utk CeriL - Website Staff UI

Tumpatan Resin Komposit Direk pada Gigi Molar Dua Mandibula
Pasca Perawatan Saluran Akar
Direct Composite Resin Filling on Mandibular Second Molar After
Root Canal Treatment
(Case report).
*Ahmad Faudzi Muharriri, **Endang Suprastiwi
*Mahasiswa PPDGS I.Konservasi Gigi FKGUI
**Staf Pengajar Dep. I. Konservasi Gigi FKGUI
Abstrak
Abstract
Endodontically treated tooth requires a restoration that can provide cuspal protection, which
is usually provided by a metal onlay. But in certain situation like doubtful prognosis of the
endodontic treatment, we should consider an alternative restoration that is resistant enough to
fracture, but can be easily removed when necessary. Composite resin is proved to have high
fracture resistance, aesthetically satisfactory, and expected to last long. This paper is a case
report of direct composite resin as final restoration, placed directly to an endodontically
treated second mandibular molar. A 7-month follow-up showed that the quality of the
composite restoration was still excellent.
Key words : composite resin, restorasi, perawatan saluran akar
PENDAHULUAN
Gigi pasca perawatan saluran akar menjadi lebih lemah karena adanya karies, fraktur,
pembuangan jaringan dentin di mahkota dan saluran akar, yang menyebabkan perubahan
komposisi struktur gigi.(4) Hilangnya struktur gigi akibat prosedur perawatan, akan
mengurangi kekerasan gigi sebanyak 5 %, sementara hilangnya jaringan mahkota pada
Mesial-Occlusal-Distal (MOD) menyebabkan kelenturan berkurang sampai dengan 60 %.(4)
Reeh, dkk. meneliti kekuatan pada gigi pasca perawatan saluran akar, dan hasilnya bahwa
prosedur perawatan mempunyai efek kecil terhadap kekuatan gigi, akan tetapi preparasi yang
luas dapat menyebabkan berkurangnya kekuatan gigi.(3)
Atap pulpa merupakan bagian yang menahan tekanan dan regangan.(8) Pada atap pulpa yang
hilang akibat pembukaan kamar pulpa, menyebabkan integritas struktur jaringan dentin
hilang, dan menyebabkan ketahanan gigi berkurang dan flexure besar saat berfungsi.(4,8) Bila
1
jaringan gigi yang tersisa sudah sangat sedikit, pada gerakan fungsional gigi yang normal
sekalipun akan menyebabkan patahnya tonjol gigi, atau bahkan fraktur mahkota terutama di
daerah leher gigi.(4) Melemahnya tonjol gigi, disebabkan hilangnya satu atau dua lingir tepi,
dan merupakan predisposisi terjadinya fraktur. Pada gigi yang rusak karena karies, trauma
atau restorasi yang luas, preparasi akses, terutama yang menggaung ke bawah lingir tepi,
merupakan faktor yang dapat memperlemah mahkota.(2)
Berkurangnya sifat fisik yang bersifat irreversible karena adanya perubahan alur
susunan serabut kolagen dan dehidrasi dentin akan menyebabkan berkurangnya 14 %
kekuatan gigi. Gigi geligi rahang atas lebih kuat dari pada di rahang bawah, dan insisivus
rahang bawah yang paling lemah. (2)
Perubahan estetik juga terjadi pada gigi yang dirawat saluran akar, berkurangnya
dentin secara biomekanis yang akan memodifikasi refraction cahaya yang melalui gigi.
Fenomena yang paling sering terjadi adalah gigi berubah menjadi kehitaman, khususnya pada
gigi anterior. Proses cleaning dan shaping yang tidak sempurna pada bagian mahkota juga
bisa menyebabkan perubahan warna berupa stain pada dentin akibat dekomposisi jaringan
pulpa yang tertinggal di tanduk pulpa. Selain itu, obat saluran akar dan bahan pengisi saluran
akar juga dapat menyebabkan pewarnaan pada gigi. (2)
Restorasi akhir gigi pasca perawatan saluran akar merupakan bagian integral dari
kunci keberhasilan,(1,2) berdasarkan kenyataan bahwa kegagalan lebih sering disebabkan
restorasi yang tidak adekuat dibandingkan hasil perawatan saluran akarnya sendiri.(2)
Restorasi yang ideal harus dapat melindungi permukaan oklusal dan menggantikan tonjoltonjol yang hilang agar dapat secara optimal melindungi struktur mahkota gigi dan menambah
ketahanan. Dua faktor utama yang menjadi dasar pertimbangan adalah hilangnya vitalitas
gigi, dan banyaknya struktur jaringan gigi yang hilang akibat perawatan.(3) Faktor lain yang
juga perlu dipertimbangkan adalah kualitas hasil perawatan. Pada gigi yang prognosisnya
meragukan, yaitu adanya kelainan patologis di periapeks atau keluhan subyektif yang tidak
hilang, sebaiknya dipilih restorasi yang tidak kompleks. (4,5)
Kemajuan yang cukup pesat dalam hal material kedokteran gigi, dan konsep baru
dalam tehnik restorasi, memperkenalkan penggunakan bahan restorasi adhesive. Resin
komposit merupakan restorasi adhesif yang banyak digunakan karena hasilnya memuaskan
dan dapat bertahan lama.
(6,7)
Pembuatan restorasi dapat dilakukan secara direk maupun
2
indirek, bergantung pada waktu yang tersedia, keterampilan operator, dan jenis bahan yang
akan digunakan.(2)
Selama beberapa dekade, kemajuan di bidang tekhnologi resin, kecenderungan pasien
untuk memilih bahan tumpat sewarna gigi, dan bahan alternatif pengganti amalgam, menjadi
alasan meningkatnya penggunaan komposit untuk restorasi gigi posterior.(11) Komposit untuk
gigi posterior pertama sekali diperkenalkan di awal tahun 1980 an, dan menjadi sangat
populer dewasa ini.(12) Pada tahun 1996, sebuah artikel mengeluarkan pernyataan bahwa
komposit dapat digunakan untuk semua jenis restorasi, termasuk cusp-capping dan juga
mahkota.
Restorasi pada gigi posterior menerima beban baik secara langsung maupun tidak langsung
melalui oklusi dan artikulasi, karena itu jenis resin komposit yang digunakan harus memiliki
kekuatan yang tahan terhadap fraktur, ketahanan yang cukup terhadap pemakaian, dan
memberikan efek radiopak yang baik pada gambaran foto Röntgen, sedangkan faktor estetis
kurang begitu penting bila dibandingkan untuk gigi anterior. Sedikit ketidakcocokan warna
bahan komposit dengan gigi asli justru memberi kemudahan dalam mendeteksi batas tepi
tumpatan, dan lebih mudah untuk diidentifikasi kualitasnya saat kontrol di masa
mendatang.(13)
Faktor yang paling berperan dalam seleksi kasus untuk penggunaan resin komposit pada gigi
posterior adalah jumlah jaringan gigi yang tersisa. Mount dan Hume membuat klasifikasi
yang bisa dijadikan acuan. Klasifikasi ini menjelaskan keadaan gigi berdasarkan banyaknya
kehilangan struktur gigi (tabel 1).(5)
Indikasi penggunaan komposit khususnya untuk gigi posterior adalah sebagai berikut:
(1) defek (sampai dengan stage 3) terdapat pada site 1 dan pada saat oklusi masih memberikan
retensi meski dengan dinding-dinding yang lemah, (2) defek (sampai dengan stage 2) terdapat
pada site 2 dengan kehilangan struktur gigi berupa hanya satu dari dua lingir tepi.(5)
Kualitas tumpatan resin komposit sebaiknya diobservasi secara berkala, agar
keberhasilannya dapat tetap dipantau, dan bisa segara diambil tindakan bila terlihat adanya
indikasi kegagalan seperti terbentuknya karies sekunder, ataupun tumpatan pecah. Penilaian
keberhasilan bisa mengacu pada kriteria yang dikeluarkan oleh the United States Public
Health Service (USPHS) (tabel 2).
Tabel 1. Klasifikasi kuantitas kehilangan jaringan gigi pasca dirawat endodonsi.
3
Site (topography of the lesion)
1: occlusal loss of tooth structure
2: proximal loss of tooth structure
3: cervical loss of tooth structure
Stage (extent of the lesion)
0 : any loss of tooth substance
1 & 2 : moderate loss of tooth substance; remaining tooth
structure retains sufficient strength
3 & 4 : large/extensive loss of tooth substance, with
weakened or lost cusp
Tabel 2. Kriteria penilaian yang disempurnakan oleh USPHS.(5)
4
Pada laporan kasus ini akan dibicarakan tumpatan resin komposit direk pada gigi
molar dua mandibula pasca perawatan saluran akar.
KASUS
Seorang
pasien
wanita
umur
65
tahun
datang
dengan
keluhan
gigi
belakang kiri bawah sakit berdenyut bila maka sejak 2 minggu yang lalu. Sudah minum obat
untuk pereda sakit, namun tidak banyak membantu. Gigi pernah ditambal 2 bulan yang lalu
dan ditambal ulang 1 bulan kemudian.Secara klinis ada tumpatan Glass ionomer cement (
GIC) kelas II distal dan radiografis terlihat adanya celah di servikal karena adaptasi tumpatan
yang tidak baik (Gambar 1), vitalitas gigi hilang.
Diagnosa : gigi 37 partaial nekrosis.
Perawatan : perawatan saluran akar.
Restorasi : onlay metal.
Gambar 1: Tumpatan GIC,
adaptasi tumpatan tidak baik.
Gambar 2: Pengisian; Under-filling 1,5 mm
di sal akar MB & ML, over-filling 1 mm di
sal.akar distal.
Pada kunjungan pertama, dilakukan pembukaan akses untuk melakukan
preparasi saluran akar yang dilanjutkan pengisian saluran akar pada kunjungan
berikutnya. Panjang kerja tidak dapat dicapai pada akar mesial karena adanya obliterasi
pada 1/3 apikal saluran akar .Preparasi saluran akar dengan metode stepback dengan
medikasi antar kunjungan CHKM. Saluran akar diisi dengan guttperca dan
endometazone dengan metode lateral kondensasi.
5
Pasca pengisian saluran akar pasien mengeluh sakit pada saat mengunyah
kemudian diberi anti inflamasi dan satu minggu kemudian, rasa sakit berkurang. Dan
dilakukan koreksi oklusi. Restorasi akhir pasca perawatan saluran akar dengan
menggunakan resin komposit direk.
Lima minggu dan 28 minggu pasca penumpatan dilakukan kontrol, tidak
ditemukan keluhan secara subjektif dengan kualitas tumpatan baik dalam hal tekstur
permukaan, warna, dan adaptasi tepi tumpatan. Pada pemeriksaan radiografi terlihat
adanya perbaikan di periapeks (Gambar 3).
Gambar 3: Kontrol 28 minggu pasca
penumpatan komposit. Dan ada perbaikan
pada jaringan apical.
Gambaran klinis tupatan resin komposit pada bulan 1 s/d bulan ke 7
PEMBAHASAN
Restorasi gigi pasca perawatan saluran akar, khususnya gigi posterior, harus
dapat melindungi seluruh permukaan oklusal, untuk menghindari terjadinya fraktur.(3,6,7)
Hal ini telah dibuktikan oleh beberapa penelitian, salah satunya oleh Sorensen dan
6
Matinoff, yang melakukan penelitian pada 1273 gigi yang telah direstorasi selama 1-25
tahun pasca perawatan saluran akar. Hasilnya menunjukkan, khususnya untuk gigi
premolar dan molar, restorasi yang melindungi mahkota terbukti meningkatkan
keberhasilan secara klinis.(7) Bahkan untuk gigi anterior dan premolar, mahkota penuh
ditujukan untuk alasan estetis.(5,7) Namun ada beberapa pertimbangan lain untuk
menetapkan jenis restorasi akhir, yaitu prognosis perawatan saluran akarnya.(4,5)
Pada kasus ini, telah terjadi inflamasi di periapeks akar distal, akibat pengisian
saluran akar yang berlebih. Ditandai dengan adanya keluhan beberapa hari setelah
pengisian saluran akar, pasien mengeluh ada rasa ngilu saat mengunyah, dan peka
terhadap perkusi. Keluhan ini masih bertahan sampai hampir satu minggu, meski
akhirnya sembuh setelah pasien minum obat anti inflamasi. Dengan prognosis yang
meragukan, rencana restorasi akhir yang awalnya sudah ditetapkan onlay logam,
berubah menjadi tumpatan resin komposit direk.
Perubahan konsep perawatan ke arah intervensi minimal, disertai perkembangan
dalam bidang material restorasi, khususnya bahan adhesive, memberi alternatif dalam
hal pemilihan jenis restorasi pada gigi pasca perawatan saluran akar. Pada resin
komposit, menunjukkan angka keberhasilan yang tinggi.(6) Denehy dan Tornay, pertama
sekali memperkenalkan penggunaan bahan adhesive dalam memperkuat jaringan gigi
yang lemah dan email yang menggaung.(1,14) Setelah itu, banyak penelitian laboratorium
yang mendukung pendapat ini,(5,6,9,14,15) ketahanan terhadap fraktur dapat meningkat
sampai 80-362%.
(14)
Hernandez, De Freitas, dan Aussiello membuktikan penggunaan
bahan bonding dentin dan komposit dapat memperkuat gigi, dan mencegah
kebocoran.(1) Selain itu, kombinasi ionomer kaca sebagai basis dan restorasi komposit
juga terbukti dapat memperkuat gigi.(1,14,15)
Jaringan gigi tidak dapat beregenerasi, karena itu tindakan konservatif
pengambilan jaringan gigi seminimal mungkin adalah yang terbaik, karena
menghentikan ‘siklus perusakan gigi’. Pada gigi posterior, fungsi utamanya adalah
dalam hal menerima tekanan, karena itu penggunaan pasak menjadi sangat terbatas.
Restorasi dengan sistem perlekatan bonding, memiliki lapisan adhesive yang melekat
7
pada dua permukaan (jaringan gigi dan bahan tambalan), bila jaringan gigi yang
terpapar bonding cukup luas, maka akan memberikan perlekatan yang lebih baik.(5)
Pada kasus ini, sisa jaringan mahkota gigi dianggap cukup untuk dilakukan
restorasi resin komposit direk, sehingga pembuangan jaringan gigi yang sehat (seperti
halnya preparasi untuk restorasi tuang) bisa dihindari. Ketebalan masing-masing
dinding: lingual 2,5 mm, mesial 1,5 mm, distal 1mm, bukomesial 2 mm, dan tengahdistobukal 1mm. Lingir tepi yang masih kuat adalah bagian tonjol distolingual,
sepanjang bagian lingual sampai tonjol mesiolingual, dan bagian tonjol mesiobukal.
Berdasarkan klasifikasi Mount dan Hume diatas, kasus ini termasuk dalam stage 2 site
2, sehingga masuk indikasi untuk direstorasi komposit.
Bentuk desain preparasinya: daerah yang dibebaskan untuk kemudian digantikan
dengan komposit adalah bagian permukaan oklusal, meninggalkan 2 mm ketebalan
dinding mesial dan 3 mm ketebalan dinding lingual (tonjol mesiobukal dan
mesiolingual tetap dipertahankan). Preparasi dilanjutkan ke bagian tengah bukal sampai
distal sedalam 2-3 mm, sampai didapatkan ketebalan dentin 3 mm di daerah serbikal.
Dinding kavitas dibuat tegak dan sedikit konvergen ke arah oklusal. Bevel dibuat
disepanjang daerah pertemuan gigi-bahan tumpatan. Pengambilan bagian distal
disebabkan dinding ini bukanlah jaringan gigi asli, tetapi artificial wall semen ionomer
kaca. Dinding mesial dan lingual dianggap cukup tebal sehinga tidak perlu dipreparasi.
Trope dan Tronstad melakukan penelitian untuk mengukur ketahanan terhadap
fraktur gigi premolar yang telah dirawat endodonsi. Desain preparasi kavitasnya adalah
MOD dengan meninggalkan ketebalan gigi 2 mm di permukaan oklusal, dan 3 mm di
daerah CEJ.(15) Hal ini dimaksudkan bahwa sisa jaringan gigi dengan ketebalan 2-3 mm
masih cukup kuat sehingga tidak perlu digantikan oleh bahan restorasi.
Jenis komposit yang digunakan adalah komposit posterior. Dan teknik
peletakannya adalah teknik berlapis incremental.
Kualitas tumpatan resin komposit sebaiknya selalu diobservasi secara berkala,
sehingga keberhasilannya bisa tetap dipantau, dan bisa segara diambil tindakan bila
terlihat adanya indikasi kegagalan yang meliputi terbentuknya karies sekunder,
tumpatan pecah, dan lain sebagainya. Penilaian keberhasilan bisa mengacu pada kriteria
8
yang dikeluarkan oleh the United States Public Health Service (USPHS) dipaparkan
pada tabel 2.
Tujuh bulan setelah penumpatan, pasien dipanggil kembali untuk melihat
kondisi jaringan periapeks maupun kualitas tumpatan komposit. Tidak ada keluhan
pasien selama ini, palpasi daerah apeks normal dan perkusi tidak peka, dan gambaran
foto Rönten tidak menunjukkan kelainan di periapeks, menandakan kualitas hasil
perawatan saluran akar baik.
Demikian juga kualitas tumpatan. Kriteria penilaiannya bisa mengikuti USPHS
diatas: retensi tumpatan A, tidak ada bagian tumpatan yang hilang ataupun pecah;
pewarnaan tepi tumpatan B+, karena terdapat pewarnaan di daerah distolingual (sonde
dijalankan tidak nyangkut), namun sebenarnya pewarnaan tersebut sudah ada sebelum
dilakukan penumpatan, yaitu dentin sklerotik yang konsistensinya keras, jadi tidak
dibuang saat dilakukan penumpatan; karies sekunder B, melalui foto Röntgen terlihat
celah yang tipis antara dasar kavitas dan tumpatan namun tidak bisa dipastikan sebagai
karies sekunder; bentuk anatomis A, tidak ada perubahan bentuk sejak pertama
ditumpat; adaptasi tepi tumpatan A, tepi tumpatan tidak terdeteksi sama sekali melalui
sonde yang dijalankan; tekstur pemukaan A, permukaan masih licin dan halus.
Kecocokan warna tidak dimasukkan ke dalam kriteria penilaian, karena operator
memang sengaja memilih warna bahan tumpatan yang tidak sama persis dengan warna
gigi, hal ini dimaksudkan agar dapat diketahui batas antara tumpatan dan gigi, sehingga
lebih memudahkan untuk mendeteksi apabila didapati kegagalan dan lain sebagainya.
Pada tumpatan resin komposit, bila dalam jangka panjang terjadi kegagalan, bisa
dilakukan perbaikan pada bagian yang rusak saja, tanpa harus mengganti seluruh
restorasi yang lama.(13)
Sampai dengan tujuh bulan pasca penumpatan, berdasarkan serangkaian
pemeriksaan diatas, dapat disimpulkan bahwa perawatan saluran akar dan restorasi
akhir dianggap berhasil. Bila terjadi kerusakan sedikit, bisa dilakukan perbaikan saja.
Observasi ini akan terus dilanjutkan sampai 1 dan 2 tahun pasca penumpatan. Jika
pasien menghendaki, restorasi ini tidak harus diganti dengan onlay logam, dan komposit
direk ini dipandang sebagai restorasi permanen.
9
Di masa mendatang, dengan semakin berkembangnya kemajuan khususnya
dalam bidang bahan-bahan gigi, penggunaan komposit direk khususnya untuk gigi
posterior pasca perawatan saluran akar akan semakin disukai. Hal ini karena beberapa
kelebihan dalam penggunaannya seperti lebih menghemat pengambilan struktur
jaringan gigi, lebih ekonomis, waktu kunjungan yang lebih sedikit, dan tingkat
keberhasilannya cukup tinggi bahkan sampai lebih dari 10 tahun. (3,6,7,12,13)
KESIMPULAN
Pemilihan restorasi komposit direk pada kasus ini adalah karena prognosis perawatan
saluran akar meragukan, yang disebabkan kualitas pengisian yang kurang adekuat.
Observasi telah dilakukan selama 7 bulan pasca perawatan dan hasilnya pada gambaran
radiografis terlihat adanya perbaikan jaringan periapikal dengan restorasi resin
komposit yang masih baik dan tidak perlu diganti dengan onlay logam, karena
berdasarkan prediksi, bisa bertahan sampai diatas 7 tahun.
DAFTAR PUSTAKA
1. Daneshkazemi AR. Resistence of Bonded Composite Restorations to Fracture of
Endodontically Treated Teeth. J Contemp Dent Prac 2004 August;15(3):51-8.
2. Messer HH, Wilson PR. Preparation for Restoration and Temporization. In: Walton
RE, Torabinejad M. Principles and Practice of endodontics. 3rd ed, Saunders:
Philadelphia. 2002; 268-94.
3. Nagasiri R, Chitmongkulsuk S. Long-term Survival of Endodontically Treated
Molars Without Crown Coverage: A Retrospective Cohort Study. J Prostet Dent
2005;93:164-70.
4. Wagnild GW, Mueller KI. Restoration of the Endodontically Treated Tooth. In:
Cohen S, Burns RC. Pathways of the Pulp. 8th ed, Mosby Inc: Missouri. 2002; 76595.
5. Lasfargues JJ, Bukiet F, Tirlet G, Decup F. Bonded Partial Restorations for
Endodontically Treated Teeth. In: Roulet JF, Wilson NHF, Fuzzi M, eds. Advances
in Operative Dentistry; Contemporary Clinical Practice. Quintessence Pub: Illinois.
2001: 191-209.
10
6. Can Say E, Kayahan B, Ozel E, Gokce K, Soyman M, Bayirli G. Clinical Evaluation
of Posterior Composite Restorations in Endodontically Treated Teeth. J Contemp
Dent Pract 2006 May;(7)2:017-025.
7. Mannocci F, Bertelli E, Sherriff M, Watson TF, Ford TRP. Three-year Clinical
Comparison of Survival of Endodontically Treated Teeth Restored with Either Full
Cast Coverage or with Direct Composite Restoration. J Prostet Dent 2002;88:297301.
8. Potashnick SR, Weine FS, Strauss S. Restoration of the Endodontically Treated
Tooth. In Weine FS. Endodontic Therapy. 6th ed, Mosby Inc: Missouri. 2004; 546-84.
9. Messer HH, Wilson PR. Preparasi untuk Restorasi dan Tumpatan Sementara. In:
Walton RE, Torabinejad M. Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsi. Edisi kedua.
Alih bahasa: Narlan Sumawinata, Winiarti Sidharta, Bambang Nursasongko,
EGC: Jakarta. 1998; 338-59.
10. Robbins JW. Restoration of the Endodontically Treated Tooth. In Garcia-Godoy
F. The Dental Clinics of North America-Restorative Dentistry. Vol.46, No.2.
Saunders: Philadelphia. 2002 April: 367-84.
11. Da Rosa Rodolpho PA, Cenci MX, Donassollo TA, Loguércio AD, Demarco
FF. A Clinical Evaluation of Posterior Composite Restorations: 17-Year
Findings. J Dent 2006;34;427-35.
12. Tőrkőn LŞ, Aktener BO, Ateş M. Clinical Evaluation of Different Posterior
Composite Materials: A 7-Year Report. Quintessence Int 2003;34:418-26.
13. Roeters JJM, Shortall ACC, Opdam NJM. Can A Single Composite Resin Serve
All Purposes? British Dent J 2005;199:73-79.
14. McCullock AJ, Smith BGN. In-Vitro Studies of Cusp Reinforcement with
Adhesive Restorative Material. British Dent J 1986;161:450-2.
15. Trope M, Tronstad L. Resistance to Fracture of Endodontically Treated
Premolars Restored with Glass Ionomer Cement or Acid Etch Composite Resin.
J of Endodontics 1991:17(6):257-9.
Yang Diperbaiki
1. abstrak bahasa Indonesia.
2. susunan gambar control klinis
3. urutan daftar pustaka yang nomernya jadi berubah
11