PERDA NO 23 Th 2002 RSUD DR SOEROTO

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGAWI
NOMOR 23 TAHUN 2002
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEROTO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI NGAWI,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
yang lebih baik, maka retribusi pelayanan kesehatan pada
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeroto perlu untuk disesuaikan
dengan keadaan sosial masyarakat ;
b. bahwa dengan telah diundangkannya Undang-undang Nomor 34
Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-undang Nomor 18
Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka
Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Ngawi Nomor 5
Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan perlu
disesuaikan ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, maka perlu membentuk Peraturan
Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. SOEROTO.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Timur (Berita Negara Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Berita
Negara Nomor 9) ;
2. Undang-undang Nomor 9 Tahun 1960 tentang Pokok-pokok
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1960 Nomor 131,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 2068) ;
3. Undang-undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1963 Nomor 79,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 2576) ;
4. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana (Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3209) ;
5. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 115, Tambahan
Lembaran Negara
Nomor 3501) ;
6. Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997
Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3685) ;
7. Undang-undang
Nomor
22
Tahun
1999
tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839) ;
2
8. Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas
Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah
dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun
2000
Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4048) ;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum
Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1983
Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3258) ;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang
Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi Sebagai
Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952) ;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun
2001
tentang
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139) ;
12. Keputusan Presiden Nomor 44 Tahun 1999 tentang Teknik
Penyusunan Peraturan
Perundang-undangan dan Bentuk
Rancangan Undang-undang, Rancangan Peraturan Pemerintah
dan Rancangan Keputusan Presiden ;
13. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997
tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah ;
14. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997
tentang Tata Cara Pemeriksaan Dibidang Retribusi Daerah ;
15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 147 Tahun 1998
tentang Komponen Penetapan Tarif Retribusi.
Dengan persetujuan
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN NGAWI
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN
DAERAH KABUPATEN NGAWI TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH Dr. SOEROTO.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah, adalah Kabupaten Ngawi.
2. Pemerintah Daerah, adalah kepala daerah beserta perangkat
daerah otonom yang lain sebagai Badan Eksekutif Daerah
Kabupaten Ngawi.
3. Bupati, adalah Bupati Ngawi.
4. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeroto yang selanjutnya
disingkat RSUD, adalah Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeroto
Kabupaten Ngawi.
5. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeroto yang
selanjutnya disebut Direktur, adalah Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. Soeroto Kabupaten Ngawi.
6. Pejabat, adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang
retribusi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
3
7. Badan, adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan
baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang
meliputi Perseroan Terbatas, Perseroan Komanditer, Perseroan lainnya,
Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan dalam bentuk
apapun, firma, kongsi, Koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan,
yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi yang
sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap dan bentuk badan usaha lainnya.
8. Pelayanan Kesehatan, adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan
atau pelayanan kesehatan lainnya.
9. Pelayanan Rawat Jalan, adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya
tanpa rawat inap.
10. Pelayanan Rawat Inap, adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan
kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur yang telah disediakan oleh
RSUD / menginap.
11. Pelayanan Rawat Darurat, adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang
harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi risiko kematian
atau cacat.
12. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut, adalah pelayanan paripurna meliputi
upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan
penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada
pasien.
13. Tindakan Medik Operatif, adalah tindakan pembedahan yang menggunakan
pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan.
14. Tindakan Non Operatif Instalasi Bedah, adalah tindakan tanpa pembedahan.
15. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik, adalah pemeriksaan untuk membantu
menguatkan diagnosa antara lain pemeriksaan radio diagnostik, elektromedis,
laboratorium rehabilitasi medik dan tindakan medis lainnya.
16. Tindakan Medik dan Terapi, adalah tindakan pelayanan kesehatan yang
bersifat khusus oleh dokter, dokter gigi dan atau petugas kesehatan rumah
sakit.
17. Pemeriksaan Laboratorium, adalah pelayanan kesehatan pemeriksaan,
pengukuran, penetapan dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari
manusia untuk penentuan jenis penyakit, penyebab penyakit, kondisi
kesehatan atau faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kesehatan.
18. Rehabilitasi Medik, adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi
medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi akupasional, terapi wicara,
ortotic/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi.
19. Pelayanan Jenazah, adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan oleh
rumah sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan pemakaman, tidak
termasuk untuk kepentingan proses peradilan.
20. Obat-obatan dan Alat Kesehatan Pakai Habis, adalah obat, bahan kimia, alat
kesehatan, bahan radiologi dan bahan lainnya untuk digunakan langsung
dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik
dan pelayanan kesehatan lainnya.
21. Pengujian Kesehatan, adalah pemeriksaan kesehatan terhadap seseorang
untuk mendapatkan keterangan sehat dari dokter.
22. Jasa Pelayanan, adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas
jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya.
23. Jasa Rumah Sakit, adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas
pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit, yang digunakan langsung dalam
rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.
4
24. Pelayanan Visum et repertum pasien hidup, adalah pemeriksaan luar dan
atau tindakan yang dilakukan untuk menguatkan diagnosa penderita guna
keperluan penyidikan.
25. Pelayanan Visum et repertum jenazah, adalah pemeriksaan luar dan dalam
pada jenazah disertai dengan tindakan yang dilakukan untuk menguatkan
diagnosa penderita guna keperluan penyidikan.
26. Mobil Jenazah, adalah kendaraan roda empat untuk mengangkut jenazah.
27. Penjamin, adalah orang atau badan sebagai penanggung biaya pelayanan
kesehatan dari seseorang yang menjadi tanggungannya.
28. Akomodasi, adalah penggunaan fasilitas rawat inap dengan atau tanpa makan
yang disediakan oleh rumah sakit.
29. Sito, adalah tindakan darurat terhadap pasien yang harus segera ditangani
oleh dokter.
30. Penderita Tidak Mampu, adalah penderita yang tidak mampu membayar
perawatan di rumah sakit dengan menunjukkan surat keterangan tidak mampu
dari Kepala Desa atau Lurah yang bersangkutan.
31. Retribusi Jasa Umum, adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan
oleh Pemerintah Kabupaten untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum
serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
32. Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
SOEROTO yang selanjutnya disebut retribusi, adalah pembayaran atas
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah, tidak termasuk pelayanan
pendaftaran.
33. Wajib Retribusi, adalah orang pribadi atau badan yang menurut Peraturan
perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran
retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.
34. Masa retribusi, adalah jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu
bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari
Pemerintah Daerah .
35. Surat Setoran Retribusi Daerah,
yang
selanjutnya disingkat SSRD,
adalah Surat yang digunakan oleh Wajib Retribusi untuk melakukan
Pembayaran atau Penyetoran Retribusi yang terutang ke Kas Daerah atau
ke tempat pembayaran lain yang ditetapkan oleh Bupati.
36. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah
Surat Ketetapan retribusi yang menentukan besarnya pokok retribusi.
37. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selajutnya disingkat STRD, adalah
Surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa
bunga dan atau denda.
38. Pembayaran Retribusi Daerah, adalah besarnya kewajiban yang harus
dipenuhi oleh wajib retribusi sesuai dengan SKRD dan STRD ke Kas
Daerah atau ke tempat lain yang ditunjuk dengan batas waktu yang telah
ditentukan.
39. Pemeriksaan, adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan,
mengolah data dan atau keterangan lainnya untuk menguji kepatuhan
pemenuhan kewajiban retribusi daerah dan untuk tujuan lain dalam rangka
melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah.
40. Penyidikan Tindak Pidana Retribusi Daerah, adalah serangkaian tindakan
yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil, yang
selanjutnya
disebut Penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti, yang dengan
bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang retribusi yang terjadi serta
menemukan tersangkanya.
41. Kas Daerah, adalah Kas Pemerintah Kabupaten Ngawi.
5
BAB II
PEMBAGIAN KELAS PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 2
Pelayanan kesehatan pada RSUD diberikan berdasarkan :
a. Kelas Utama ;
b. Kelas I ;
c. Kelas II ;
d. Kelas III A ; dan
e. Kelas III B.
BAB III
PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 3
Jenis pelayanan kesehatan yang dapat diberikan di RSUD meliputi :
a. pelayanan rawat jalan ;
b. pelayanan rawat inap ;
c. pelayanan instalasi rawat darurat ;
d. pelayanan instalasi bedah sentral ;
e. pelayanan Instalasi penunjang medik ; dan
f. pelayanan penggunaan mobil ambulance dan mobil jenazah.
Bagian Pertama
Pelayanan Rawat Jalan
Pasal 4
(1) RSUD memberikan pelayanan dan perawatan penderita klinik rawat jalan.
(2) Pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) meliputi :
a. rawat jalan menggunakan rujukan ;
b. rawat jalan tanpa menggunakan rujukan ;
c. rawat jalan spesialis menggunakan rujukan ;
d. rawat jalan spesialis tanpa menggunakan rujukan ;
e. pengujian kesehatan ;
f. konsultasi antar poliklinik.
(3) Pelayanan dan perawatan penderita rawat jalan ditentukan sebagai berikut :
a. pelayanan diberikan di poli-poli sesuai dengan kasus penyakit yang
dideritanya ;
b. pelayanan perawatan diberikan setelah pasien menunjukkan tanda bukti
pembayaran berupa karcis ;
c. karcis sebagaimana dimaksud pada huruf b, merupakan tanda bukti
pembayaran atas pendaftaran.
Pasal 5
(1) Pelayanan rawat jalan gigi dikenakan tarip sama dengan tarip rawat jalan pada
umumnya, adapun pelayanan rawat jalan gigi meliputi :
a. konsultasi ;
b. pemeriksaan, dan
c. pengobatan.
6
(2) Tindakan medik dasar gigi (pencabutan gigi tanpa komplikasi dan penempatan
gigi tetap) dikenakan biaya sebesar 2 (dua) kali tarip rawat jalan dan 15 % (lima
belas persen) dari tarip tersebut dibayarkan untuk jasa medik.
(3) Tarip tindakan medik dan terapi disamakan dengan tindakan medik sejenis
pada pasien rawat inap kelas II.
Bagian Kedua
Pelayanan Rawat Inap
Pasal 6
(1) RSUD memberikan pelayanan dan penyediaan semua fasilitas dan kebutuhan
untuk menyelenggarakan pelayanan bagi pasien rawat inap.
(2) Pemberian pelayanan dan perawatan rawat inap ditentukan sebagai berikut :
a. penderita wajib menunjukkan surat pengantar dari dokter yang memeriksa
dan tanda bukti pembayaran pendaftaran berupa karcis ;
b. penderita rawat inap ditempatkan pada kelas sesuai dengan kehendak
penderita, atau keluarganya, atau penjaminnya ;
c. penderita tidak mampu yang rawat inap ditempatkan pada kelas yang
ditentukan oleh Direktur.
(3) Penderita sebagai peserta PT. ASKES atau keluarga yang masih menjadi
tanggungannya yang menjalani rawat inap ditetapkan berdasarkan :
a. ketentuan PT. ASKES yang masih berlaku ;
b. dalam hal penderita atau keluarganya menghendaki dirawat pada kelas
yang lebih tinggi, maka selisih kekurangan biaya dibebankan kepada
peserta PT. ASKES.
(4) Penderita yang sedang menjalani hukuman atau tahanan dan masuk rawat
inap ditetapkan sebagai berikut :
a. penderita dirawat pada kelas III b ;
b. biaya dan pengamanan terhadap penderita ditanggung oleh instansi yang
bertanggungjawab ;
c. dalam hal penderita atau keluarganya menghendaki dirawat pada kelas
yang lebih tinggi, maka harus ada izin dari Instansi yang bertanggungjawab
dan disetujui oleh Direktur ;
d. semua biaya pelayanan dan perawatan sebagaimana dimaksud pada huruf
c, ditanggung sendiri oleh penderita atau keluarganya.
(5) Biaya pelayanan dan perawatan rawat inap pada kelas utama, kelas I, kelas II,
dan kelas III a, belum termasuk biaya obat-obatan, alat kesehatan pakai habis,
biaya visite dan konsultasi medis.
(6) Pemberian pelayanan dan perawatan rawat inap pada kelas III b sudah
termasuk biaya konsultasi medis, sedang biaya perawatan yang ditanggung
oleh perusahaan atau Badan Hukum berdasarkan perjanjian kerjasama dengan
RSUD.
Pasal 7
(1) Penderita rawat inap atau keluarganya dilarang membawa barang-barang yang
dapat membahayakan atau mengganggu pelayanan di RSUD dan
bertanggungjawab atas keamanan barang miliknya.
(2) Penderita yang meninggal dunia paling cepat 2 (dua) jam dan paling lambat 2 x
24 (dua kali dua puluh empat) jam terhitung sejak ada pemberitahuan dari
Direktur harus dibawa pulang oleh keluarga atau penjaminnya.
(3) Jika keluarga atau penjaminnya tidak memperhatikan ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2), maka Direktur berwenang untuk melakukan
pemakaman.
(4) Guna kepentingan pemeriksaan, Direktur dapat menentukan lain sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2).
7
Bagian Ketiga
Pelayanan Instalasi Rawat Darurat
Pasal 8
(1) RSUD memberikan pelayanan dan perawatan penderita di instalasi rawat
darurat.
(2) Pelayanan rawat darurat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) meliputi :
a. rawat darurat menggunakan rujukan ;
b. rawat darurat tanpa menggunakan rujukan ;
c. rawat darurat spesialis menggunakan rujukan ;
d. rawat darurat spesialis tanpa menggunakan rujukan ; dan
e. konsultasi dengan dokter spesialis.
Bagian Keempat
Pelayanan Instalasi Bedah Sentral
Pasal 9
RSUD memberikan pelayanan dan penyediaan semua fasilitas dan kebutuhan
untuk menyelenggarakan pelayanan bedah sentral yang meliputi :
a. pelayanan tindakan medik operatif instalasi gigi dan mulut ;
b. pelayanan tindakan medik operatif instalasi mata ;
c. pelayanan tindakan medik operatif telinga hidung dan tenggorokan ;
d. pelayanan tindakan medik operatif dan non operatif instalasi bedah ;
e. pelayanan tindakan medik operatif dan diagnostik elektromedik instalasi
anesthesi (ICU) ; dan
f. pelayanan tindakan medik bedah dan non bedah instalasi kebidanan dan
penyakit kandungan.
Bagian Kelima
Pelayanan Instalasi Penunjang Medik
Pasal 10
RSUD memberikan pelayanan penunjang medik yang terdiri dari :
a. pelayanan pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi :
1. pemeriksaan laboratorium Klinik terdiri dari :
a). laboratorium klinik sederhana ;
b). laboratorium klinik sedang ;
c). laboratorium klinik canggih.
2. pemeriksaan diagnostik elektromedik terdiri dari :
a). pemeriksaan tindakan ruang ICU Medis ;
b). pemeriksaan EKG monitor ;
c). pemeriksaan kardiografi (Dc. Shock).
3. pemeriksaan radio diagnostik terdiri dari :
a). radio diagnostik sederhana tanpa kontras ;
b). radio diagnostik sedang, dengan kontras atau non kontras ;
c). radio diagnostik canggih, dengan kontras atau non kontras.
4. pemeriksaan dan tindakan diagnostik khusus terdiri dari :
a). pemeriksaan ultrasonografi ( USG ) ;
b). pemeriksaan Endoscopi.
b. pelayanan instalasi rehabilitasi medik meliputi :
1. Pelayanan Rehabiltasi Medik Sederhana ;
2. Pelayanan Rehabilitasi Medik Sedang.
8
c. pelayanan instalasi gizi.
d. pemeriksaan dan perawatan jenazah instalasi kedokteran forensik meliputi :
1. perawatan jenazah ;
2. konservasi ;
3. bedah mayat dan keterangan sebab kematian.
Pasal 11
(1) Komponen biaya pelayanan rehabilitasi medik meliputi :
a. Jasa Rumah Sakit ; dan
b. Jasa Pelayanan Medik.
(2) Tarip pelayanan rehabiltasi medik penderita rawat jalan yang berasal dari
rujukan swasta disamakan dengan tarip sejenis rawat inap Kelas II.
(3) Komponen biaya perawatan jenazah meliputi :
a. jasa Rumah Sakit ;
b. jasa pelayanan ;
c. alat kesehatan pakai habis.
(4) Penyimpanan jenazah hanya diizinkan paling lama 3 X 24 (tiga kali dua puluh
empat) jam.
(5) Organ tubuh jenazah yang akan diperiksa lebih lanjut dapat disimpan di
penyimpanan ruang jenazah paling lama 3 (tiga) hari.
Pasal 12
(1) Tarip pemeriksaan penunjang diagnostik penderita rawat jalan disamakan
dengan tarip pemeriksaan sejenis penderita rawat inap Kelas II.
(2) Komponen biaya pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi :
a. jasa rumah sakit ;
b. jasa pelayanan ; dan
c. alat kesehatan pakai habis.
Pasal 13
(1) Tarip pelayanan rehabilitasi medik penderita rawat jalan yang berasal dari
rujukan swasta disamakan dengan tarip sejenis rawat inap Kelas II, adapun
jenis pelayanan rehabilitasi medik meliputi pelayanan rehabilitasi medik
sederhana dan sedang.
(2) Komponen biaya pelayanan rehabilitasi medik meliputi jasa rumah sakit dan
jasa pelayanan medik.
Bagian Keenam
Ketentuan Penggunaan Mobil Ambulance dan Jenazah
Pasal 14
(1) Untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat , Pemerintah Daerah
menyediakan mobil ambulance dan mobil jenazah.
(2) Mobil ambulance hanya dapat digunakan untuk mengangkut orang sakit ,
orang bersalin atau orang yang mendapatkan kecelakaan .
(3) Mobil jenazah hanya dapat digunakan untuk mengangkut orang yang telah
meninggal dunia.
9
Pasal 15
(1) Permintaan untuk menggunakan mobil ambulance atau mobil jenazah diajukan
oleh yang berkepentingan atau keluarganya kepada Direktur dengan mengisi
formulir yang disediakan, sedangkan dalam keadaan darurat dapat ditujukan
langsung kepada petugas yang ditunjuk oleh Direktur.
(2) Bentuk dan isi formulir permohonan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
ditetapkan oleh Direktur.
(3) Atas permohonan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Direktur atau petugas
yang ditunjuk memberikan izin penggunaan mobil ambulance atau mobil
jenazah.
(4) Penggunaan mobil ambulance bagi keperluan pengangkutan orang yang
menderita penyakit menular, harus disertai surat izin dari dokter yang
memeriksa dan memperhatikan petunjuk yang diberikan.
Bagian Ketujuh
Penyediaan Alat Perlengkapan Kesehatan
Pasal 16
(1) Penyediaan obat, alat kesehatan sederhana dan alat kesehatan pakai habis
dapat diselenggarakan dengan cara kerjasama antara RSUD dengan Apotik,
BUMN, Koperasi dalam lingkungan RSUD, Apotik Swasta atau sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
(2) Pelayanan Farmasi meliputi pelayanan Obat-obatan dan alat kesehatan pakai
habis.
(3) Setiap pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dikenakan
jasa sebesar
Rp. 500,- ( lima ratus rupiah ) per resep.
BAB IV
NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI
Pasal 17
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD dipungut retribusi atas
pemberian pelayanan kesehatan di RSUD.
Pasal 18
(1) Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di RSUD.
(2) Dikecualikan dari Obyek Retribusi adalah Pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan oleh Pemerintah Propinsi dan Pihak swasta yang telah
mengadakan perjanjian kerjasama dengan pihak RSUD.
Pasal 19
Subyek Retribusi, adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh jasa
pelayanan kesehatan dari RSUD.
BAB V
GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 20
Retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD digolongkan sebagai retribusi jasa
umum.
10
BAB VI
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 21
Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi pelayanan kesehatan.
BAB VII
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIP
Pasal 22
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarip retribusi
dimaksudkan untuk menutup sebagian biaya penyelenggaraan pelayanan
kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan ekonomi masyarakat dan
aspek keadilan.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) termasuk biaya investasi
prasarana, operasional dan pemeliharaan.
BAB VIII
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIP
Pasal 23
(1) Struktur dan besarnya tarip retribusi ditetapkan berdasarkan kelas dan jenis
pelayanan kesehatan yang diberikan.
(2) Struktur dan besarnya tarip retribusi ditetapkan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan Daerah ini.
(3) Tarip sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) tidak termasuk obat-obatan dan
alat kesehatan pakai habis.
(4) Besarnya tarip obat-obatan dan alat kesehatan pakai habis disesuaikan
dengan harga pasar.
(5) Tarip sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) tidak termasuk tarip tindakan sito
sebesar 25 % (dua puluh lima persen) dari tarip jasa pelayanan yang diberikan.
(6) Besarnya tarip pelayanan Rawat Jalan disamakan dengan besarnya tarip
tindakan rawat inap kelas II.
BAB IX
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 24
Retribusi yang terutang dipungut di wilayah daerah tempat pelayanan kesehatan
diberikan.
BAB X
SAAT RETRIBUSI TERUTANG
Pasal 25
Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain
yang dipersamakan.
11
BAB XI
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 26
(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.
(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan.
(3) Hasil penerimaan retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD, sebesar 50%
(lima puluh persen) disetorkan ke Kas Daerah dan 50% (lima puluh persen)
digunakan langsung untuk menunjang kelancaran tugas pelayanan pada
RSUD.
(4) Tata cara penggunaan langsung sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) diatur
lebih lanjut oleh Bupati.
BAB XII
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 27
(1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus dimuka.
(2) Bagi penderita rawat inap pembayaran harus dilunasi pada hari akhir
perawatan.
(3) Apabila seorang penderita rawat inap akan keluar dari perawatan atau
meninggal dunia perhitungan biaya , kekurangan dan atau kelebihan
pembayaran diperhitungkan kemudian.
(4) Hari penerimaan penderita dihitung penuh, dalam hal pasien keluar dari
perawatan setelah jam 12 siang dihitung penuh.
(5) Retribusi yang terutang dilunasi paling lambat 15 (lima belas) hari
sejak
diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
BAB XIII
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 28
(1) Surat teguran atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis sebagai
awal tindakan pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan 7 (tujuh) hari sejak
saat jatuh tempo pembayaran.
(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran atau surat
peringatan atau surat lain yang sejenis disampaikan, wajib retribusi harus
melunasi retribusi yang terutang.
(3) Surat teguran, surat peringatan atau surat lain yang sejenis sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) dikeluarkan oleh Bupati atau Pejabat yang
ditunjuk.
BAB XIV
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 29
Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang
membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua
persen) setiap bulan dari besarnya retribusi yang terutang yang tidak atau
kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.
12
BAB XV
KADALUWARSA PENAGIHAN RETRIBUSI
Pasal 30
(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kadaluwarsa setelah melampaui
jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya
retribusi,
kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana dibidang retribusi
daerah.
(2) Kadaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
tertangguh
apabila :
a. diterbitkan surat teguran ; atau
b. ada pengakuan utang retribusi dari Wajib retribusi baik langsung maupun
tidak langsung.
(3) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan
penagihan sudah kadaluwarsa dapat dihapuskan.
BAB XVI
TATA CARA PENGURANGAN, KERINGANAN
DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 31
(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.
(2) Pemberian
pengurangan,
keringanan dan
pembebasan
retribusi
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dengan memperhatikan
kemampuan wajib retribusi.
(3) Tatacara pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi
diatur dalam Keputusan Bupati.
BAB XVII
KETENTUAN PENYIDIKAN
Pasal 32
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah
Daerah diberi wewenang khusus sebagai
Penyidik untuk melakukan
penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah.
(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah :
a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan
berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan
atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas ;
b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang
pribadi
atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan
sehubungan dengan tindak pidana retribusi daerah ;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan
sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah ;
d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain
berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah ;
e. melakukan
penggeledahan
untuk
mendapatkan
bahan
bukti
pembukuan, pencatatan, dan dokumen - dokumen lain, serta melakukan
penyitaan terhadap bahan bukti tersebut ;
f. meminta
bantuan
tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas
penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah ;
13
g. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan
atau
tempat pada
saat
pemeriksaan
sedang berlangsung dan
memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana
dimaksud pada huruf e ;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi
daerah ;
i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai
tersangka atau saksi ;
j. menghentikan penyidikan ;
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan
tindak pidana dibidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat
dipertanggungjawabkan.
(3) Penyidik sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) memberitahukan dimulainya
penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum
melalui penyidik Pejabat Polisi Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan
yang diatur dalam Undang-undang Hukum Acara Pidana yang berlaku.
BAB XVIII
KETENTUAN PIDANA
Pasal 33
(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan
keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau
denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi yang terutang.
(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah pelanggaran.
BAB XIX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 34
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai
pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Bupati.
Pasal 35
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi.
Disahkan di Ngawi
pada tanggal 27 Nopember 2002
BUPATI NGAWI,
ttd
HARSONO
Diundangkan di Ngawi
pada tanggal 2 Desember 2002
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN NGAWI,
ttd
FAUZI SIDEKAN
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN NGAWI TAHUN 2002 NOMOR 41
14
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGAWI
NOMOR 23 TAHUN 2002
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEROTO
I.
PENJELASAN UMUM
:
Sehubungan dengan perkembangan sosial ekonomi masyarakat
dewasa ini dan dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan pada
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeroto perlu meninjau kembali tarif
pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeroto yang
sudah tidak sesuai lagi.
Untuk melaksanakan penyesuaian tarif sebagaimana dimaksud, perlu
mencabut Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Ngawi Nomor 5
Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan dan menetapkan
kembali dalam Peraturan Daerah, dengan menyesuaikan tarif pelayanan
kesehatan sesuai dengan keadaan sosial masyarakat.
I.
PENJELASAN PASAL DEMI PASAL :
Pasal 1
Cukup jelas
Pasal 2
Cukup jelas
Pasal 3
Cukup jelas
Pasal 4
Cukup jelas
Pasal 5
Cukup jelas
Pasal 6
Cukup jelas
Pasal 7
Cukup jelas
Pasal 8
Cukup jelas
Pasal 9
Cukup jelas
Pasal 10
Cukup jelas
Pasal 11
Cukup jelas
Pasal 12
Cukup jelas
Pasal 13
Cukup jelas
Pasal 14
Cukup jelas
Pasal 15
Cukup jelas
Pasal 16
Cukup jelas
15
2
Pasal 17
Cukup jelas
Pasal 18
Cukup jelas
Pasal 19
Cukup jelas
Pasal 20
Cukup jelas
Pasal 21
yang dimaksud dengan frekuensi adalah banyaknya pasien mendapat
pelayanan kesehatan dari instalasi di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Soeroto.
Pasal 22
Cukup jelas
Pasal 23
Cukup jelas
Pasal 24
Cukup jelas
Pasal 25
Cukup jelas
Pasal 26
Cukup jelas
Pasal 27
Cukup jelas
Pasal 28
Cukup jelas
Pasal 29
Cukup jelas
Pasal 30
Cukup jelas
Pasal 31
Cukup jelas
Pasal 32
Cukup jelas
Pasal 33
Cukup jelas
Pasal 34
Cukup jelas
Pasal 35
Cukup jelas
16
LAMPIRAN
:
Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi
Nomor : 23
TAHUN
2002
Tanggal : 27 NOPEMBER 2002
TARIP PELAYANAN KESEHATAN PADA
RSUD Dr. SOEROTO KABUPATEN NGAWI
A. TARIP PELAYANAN RAWAT JALAN MELIPUTI :
1. RAWAT JALAN MENGGUNAKAN RUJUKAN :
N
o.
1
1
2
Jenis
Pelayanan
2
Jasa
Rumah
Sakit
Jasa Pelayanan
Jumlah
Besarnya Tarip (Rp.)
3
1.500
1.500
3.000
2. RAWAT JALAN TANPA MENGGUNAKAN RUJUKAN :
N
o.
1
1
2
Jenis
Pelayanan
2
Jasa
Rumah
Sakit
Jasa Pelayanan
Jumlah
Besarnya Tarip (Rp.)
3
2.500
2.500
5.000
3. RAWAT JALAN SPESIALIS MENGGUNAKAN RUJUKAN :
N
o.
1
1
2
Jenis
Pelayanan
2
Jasa
Rumah
Sakit
Jasa Pelayanan
Besarnya Tarip (Rp.)
3
2.500
2.500
17
Jumlah
5.000
4. RAWAT JALAN SPESIALIS TANPA RUJUKAN :
N
o.
1
1
2
Jenis Tarip
Besarnya Tarip
2
Jasa
Rumah
Sakit
Jasa Pelayanan
Jumlah
3
4.000
3.500
7.500
5. PENGUJIAN KESEHATAN :
N
o.
1
1
2
Jenis
Pelayanan
2
Jasa
Rumah
Sakit
Jasa Pelayanan
Jumlah
Besarnya Tarip (Rp.)
3
4.500
3.000
7.500
6. SURAT KETERANGAN KESEHATAN :
N
o.
1
1
2
Jenis
Pelayanan
2
Jasa
Rumah
Sakit
Jasa Pelayanan
Jumlah
Besarnya Tarip (Rp.)
3
2.000
2.500
4.500
7. KONSULTASI ANTAR POLIKLINIK :
N
o.
1
1
Jenis
Pelayanan
2
Jasa Konsultasi
Poliklinik
Jumlah
Besarnya Tarip (Rp.)
3
2.000
2.000
8. PEMERIKSAAN / TINDAKAN NON OPERATIF GIGI & MULUT INSTALASI
GIGI DAN MULUT :
T A R I P (Rp.)
No
.
Nama / Jenis
Tindakan
1
I.
2
PEMERIKSAAN
RADIO DIAGNOSTIK
Kelas
III
Kelas
II
Kelas
I
3
4
5
Kelas
Utam
a
6
18
1
II.
SEDERHANA :
Ro Foto Dental
10.00
0
15.30
0
17.50
0
20.00
0
6.000
7500
12.50
0
15.00
0
10.00
0
20.00
0
12.50
0
20.00
0
10.00
0
5.000
15.00
0
7.500
20.00
0
10.00
0
20.00
0
10.00
0
10.00
0
12.50
0
10.00
0
10.00
0
15.00
0
10.00
0
1
TINDAKAN
MEDIK
DASAR
Ektraksi Gigi Sulung
2
Ektraksi
Gigi
Permanen
tanpa
Penyulit
Insisi Abses E O / I O
3
Ganti Drain
4
Ganti Has Post
Ekstirpasi Kista/Tumor
Punksi
5.000
7.500
7.500
Angkat jahitan Post
Operasi
Perawatan
Pendarahan :
Medikamentosa/d
engan obat
obatan
- Dengan
Tindakan
Perawatan Komplikasi
Extrasi :
Medikamentosa/d
engan
obat
obatan
- Dengan
Tindakan
Trauma
jaringan
Lunak :
- Debridemen
Tanpa
Jahitan
- Debridemen
dengan
Jahitan
Pembersihan karang
Gigi Per Rahang
Tumpatan Amalgam :
- Kecil
5.000
10.00
0
7.500
10.00
0
12.50
0
15.00
0
20.00
0
20.00
0
25.00
0
27.50
0
30.00
0
7.500
10.00
0
12.50
0
15.00
0
25.00
0
27.50
0
30.00
0
30.00
0
7.500
10.00
0
27.50
0
22.50
0
12.50
0
30.00
0
25.00
0
12.50
0
30.00
0
25.00
0
17.50
0
25.00
0
10.00
0
20.00
0
27.00
0
12.50
0
20.00
0
27.50
0
12.50
0
5
6
7
8
9
10
11
- Besar
12
13
14
Cetak Gigi
Perawatan
Trismus
dengan Soluks
Reposisi
Dislokasi
Mandibula
25.00
0
20.00
0
15.00
0
20.00
0
7.500
19
- Secara Manual
7.500
17.50
0
17.50
0
8
- Manual + Injeksi PH
Cain Intra Kondilair
-Injeksi Kostikosteroid
( Tanpa Harga Obat )
TINDAKAN
MEDIK
DAN TERAPI KECIL
Ektraksi Gigi
Permanen dengan
Penyulit
Odontektomi
Ringan/Semi erupsi
(MA&Vent )
Marsupialisasi Kista &
Ranula (Window)
Insisi / Eksisi Biopsi
Intra / Ekstra Oral
Alveolektomi < / = 1/4
Rahang
Alveolactomy, Insisi
Ekstra Oral/Biopsi
Odontectomy /
Melintang Sedang
Exsisi Operculum
1
2
3
III.
1
2
3
4
5
6
7
10.00
0
22.50
0
22.50
0
12.50
0
25.00
0
25.00
0
12.50
0
25.00
0
25.00
0
-
35.00
0
-
-
-
45.00
0
-
-
-
75.00
0
50.00
0
40.00
0
50.00
0
75.00
0
30.00
0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5
Squesterostomy Proc.
Alveolaris
10 Frenectomy
per
Frenulim
11 Ekstirpasi Epulis
-
12 Ekstirpasi Mukoket
-
13 Perawatan Mumifikasi
tanpa
tumpatan
amalgar
14 Perawatan
pulp
capping
tanpa
amalgam
15 Perawatan tumpatan
glass ionomer
16 Odontectomy
/
Impaksi Berat
17 Odentektomi Sedang
Semi
erupsi
Horizontal
-
4
50.00
0
75.00
0
50.00
0
50.00
0
5.000
-
-
9
-
-
6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5.000
-
-
30.00
0
150.0
00
75.00
0
-
-
-
-
-
-
9. PELAYANAN POLI OBGYN :
No
Nama/Jenis Tindakan
Jasa
Ruma
h
Sakit
Jasa
Pelaya
nan
Jumlah
20
1
1
2
Inserti IUD/Ekstraksi IUD
2
Inserti/Ekstraksi Norplant
3
4
5
Tindik
Injeksi
Memasang Psesarium
6
7
8
Kontrol IUD/Insfeculo
Vaginal Toucher
Menimbang BB + PB +
bayi imunisasi
Insisi
9
10
11
Tensi / BB / Palfasi /
imunisasi (ibu hamil)
Merawat Luka
3
10.50
0
10.50
0
10.50
0
3.000
3.000
3.000
4
14.900
5
25.400
17.300
27.800
3.000
1.500
14.900
3.000
1.500
25.400
3000
3.000
3.000
6.000
6.000
6.000
10.50
0
3.000
23.900
3.000
6.000
3.000
3.000
6000
B. TARIP PELAYANAN RAWAT INAP MELIPUTI :
1. TINDAKAN RAWAT INAP :
KELAS
III
(Rp.)
KELA
S II
(Rp.)
KELA
SI
(Rp.)
2
Pasang Infus
Lepas Infus
2
Vena Seksi
3
2.500
2.000
3
5.000
4
3.500
3.000
4
6.500
5
4.500
4.000
5
8.000
Transfusi Darah
Memberikan
Injeksi :
a. Intra musculair
( IM )
b. Intra Vena (IV)
c.
Intra Cutan
(IC)
d.
Sub Cutan
(SC)
6 Cek Hb Cito
7 Pengambilan
simple darah
8 Pemasangan
kateter
9 Lepas kateter
10 Pemasangan
sonde
11 Lepas sonde
12 Sonde Voeding
2.500
3.500
4.500
KELA
S
UTAM
A
(Rp.)
6
5.000
4.000
6
10.00
0
5.500
1.000
1.500
2.000
2.500
2.000
1.500
1.500
2.500
2.000
2.000
3.500
3.000
3.000
4.500
4.000
4.000
2.500
3.000
3.500
4.000
4.500
4.500
5.500
6.000
6.500
8.500
4.000
6.500
5.000
8.500
2.000
5.000
3.000
6.000
11.50
0
6.000
11.50
0
4.000
7.000
15.00
0
7.000
15.00
0
5.000
10.00
0
N
O
JENIS
PEMERIKSAAN /
TINDAKAN
1
1
2
1
3
4
5
21
13
14
15
16
17
18
19
Lavemen
ECG
Kumbah lambung
Slym suction
Lumbal fungsi
Memandikan
penderita
Melakukan jahitan
luka
6.500
6.500
6.500
5000
6.500
3.000
5.000
8.500
8.500
8.500
6.500
8.500
3.500
6.500
11.50
0
11.50
0
11.50
0
8.500
11.50
0
4.500
8.500
20
21
22
23
Lepas jahitan
Merawat luka
Plura fungsi
Proof plura fungsi
4.500
5.000
41.000
18.500
6.000
6.500
51.00
0
24.00
0
7.000
8.500
62.00
0
31.00
0
24 Ransel verband
12.500
25 Pasang
gips
sirculair
26 Pasang spalk /
gips
27 Merawat
Bayi
Aspyxia
28 Merawat
Bayi
Hipotermi
29 Melakukan
Penghisapan
Lendir
30 Memandikan Bayi
31 Perawatan
tali
pusat
Manual
32 Resusitasi
12.500
-
15.50
0
15.50
0
21.60
0
-
-
-
5.000
6.500
20.00
0
20.00
0
25.20
0
35.00
0
35.00
0
8.500
3.000
15.000
4.000
25.00
0
5.000
40.00
0
6.000
50.00
0
20.000
25.000
40.000
5.500
30.00
0
50.00
0
100.0
00
10.00
0
-
33
34
35
36
37
38
39
40
25.00
0
30.00
0
55.50
0
30.00
0
20.00
0
30.00
0
7.500
30.00
0
7.500
ET ( Endotraceal
tube )
Partus normal
Pemasangan IUD
Lepas IUD
Pemasangan
Psavium
Kontrol IUD
Periksa Hamil
Lepas Implant
16.000
15.00
0
15.00
0
15.00
0
10.00
0
15.00
0
5.500
10.00
0
10.00
0
10.00
0
69.00
0
40.50
0
25.00
0
25.00
0
27.50
0
10.00
0
130.0
00
12.50
0
22
2. TINDAKAN NON OPERATIF & DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK INSTALASI
ILMU KESEHATAN ANAK ( I.K.A. ) :
N
o
Nama/Jenis
Tindakan
1
1
2
Ascites Punksi
2
Biopsi Ginjal
3
Biopsi Liver
4
Cathete Umblicalis
5
Cranial Punksi
6
Detoksifikasi
Lambung/Kulit
Exchange
Transfusion
Foto Terapi ( 5 hr )
Kelas
III
9
3
33.80
0
44.90
0
45.40
0
41.30
0
37.10
0
30.50
0
41.30
0
41.30
0
9.900
11 Incubator ( per hari )
41.30
0
9.900
7
8
Foto Terapi ( per
hari )
10 Incubator ( 5 hr )
12 Infant Warmer ( 5 hr
)
13 Infant warmer ( per
hari )
14 Infusion Pump ( 5 hr
)
15 Infusion Pump ( per
hari )
16 Intratecal Sitostatika
( per hari )
17 Lumbal Pungsi
18 Nebulizer ( 1 pkt = 5
hari )
19 N G T
20 Pasang Infus ( 1
paket )
21 Pemasangan CVP
41.30
0
9.900
30.50
0
7.400
14.90
0
20.60
0
45.40
0
12.40
0
9.900
44.90
0
5.000
T A R I P (Rp.)
Kelas Kelas
II
I
4
42.20
0
56.20
0
56.80
0
51.70
0
46.40
0
38.10
0
51.70
0
51.70
0
12.40
0
51.70
0
12.40
0
51.70
0
12.40
0
38.10
0
9.200
18.70
0
25.70
0
56.80
0
15.50
0
12.40
0
6.200
22 Pemasangan
Fowley Kateter
23 Perawatan tali pusat
6.300
7.400
9.200
24 Perawatan
Tracheotomi ( 1
20.60
0
25.70
0
5
50.80
0
67.40
0
68.20
0
62.00
0
55.70
0
45.80
0
62.00
0
62.00
0
14.90
0
62.00
0
14.90
0
62.00
0
14.90
0
45.80
0
11.20
0
22.40
0
31.00
0
68.20
0
18.70
0
14.90
0
67.40
0
7.500
Kelas
Utam
a
6
61.00
0
80.90
0
81.90
0
74.40
0
66.90
0
55.00
0
74.40
0
74.40
0
17.90
0
74.40
0
17.90
0
74.40
0
17.90
0
55.00
0
13.50
0
26.90
0
37.20
0
81.90
0
22.50
0
17.90
0
80.90
0
9.000
11.20
0
31.00
0
13.50
0
37.20
0
23
paket )
25 Perawatan WSD
31 Syringe Pump ( 5
hari )
32 Syringe Pump ( per
hari )
33 Tindik
27.20
0
7.400
51.70
0
42.20
0
38.10
0
21.60
0
21.60
0
12.40
0
29.90
0
9.200
7.400
9.200
34 Transfusi darah
9.900
35 Tes Alengy
41.30
0
41.30
0
3
41.30
0
148.5
00
30.50
0
10.80
0
10.80
0
14.40
0
44.40
0
10.80
0
7.200
12.40
0
51.70
0
51.70
0
4
51.70
0
185.6
00
38.10
0
13.60
0
13.60
0
18.00
0
55.60
0
13.60
0
9.000
28.80
0
36.00
0
26 Pleura Punksi
27 Resusitasi
28 Sitostatika
29 Sitostatika
Ambulator
30 Slym Suction
drip
36 Tindakan W S D
1
37
2
Vena Seksi
38
40
Ventilator Mekanik
(5hr)
Ventilator Mekanik
(perhari)
APT. Downey Test
41
ECG
42
Mantoux test
43
45
Monitoring ECG ( 5
hr )
Monitoring ECG (
per hari )
Shake Test
46
Spirometer
39
44
41.30
0
33.80
0
30.50
0
17.30
0
17.30
0
9.900
62.00
0
50.80
0
45.80
0
26.00
0
26.00
0
14.90
0
31.00
0
11.20
0
11.20
0
14.90
0
62.00
0
62.00
0
5
62.00
0
222.8
00
45.80
0
16.20
0
16.20
0
21.60
0
66.60
0
16.20
0
10.80
0
43.20
0
74.40
0
61.00
0
55.00
0
31.20
0
31.20
0
17.50
0
32.50
0
12.30
0
12.30
0
17.50
0
68.30
0
68.30
0
6
68.30
0
245.1
00
50.40
0
17.90
0
17.90
0
23.80
0
73.30
0
17.90
0
11.90
0
53.50
0
3. TINDAKAN NON OPERATIF & DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK INSTALASI
ANASTHESI ( RUANG I.C.U ) :
N
o
Nama/Jenis
Tindakan
Kelas
III
1
2
3
T A R I P (Rp.)
Kelas Kelas
II
I
4
5
Kelas
Utam
a
6
24
1
3
Blanket roll
pendingin/
pemanas/5 hr
Blanket roll
pendingin/ pemanas
per hari
Blas Spoeling
4
Bronchial toilet (5 hr)
5
6
Bronchial toilet (per
hari)
CVP1x
7
Catheterisasi
8
Defibrilasi
9
Hemofilgation
2
10 Incubasi
endotracheal
11 Infusion pump/ 5 hr
12 Infusion
pump/per
hari
13 Katerisasi
invasif
monitor 5 hr
14 Katerisasi
Invasif
monitor perhari
15 Matras anti dicubitus
(5 hr )
16 Matras anti dicubitus
(perhari)
17 Monitoring pump / 5
hr
18 Monitoring pump /
perhari
19 Monitoring EKG/5 hr
20 Monitoring
EKG/perhari
21 Nebulizer / 5 hr
1
2
22 NGT
(
neso
gastrictube )
23 Perawatan
Trachestomy /
perhari
24 Perawatan WSD (
per hari )
25 Perawatan WSD / 5
hr (continous)
26 Pleural punksi /
WSD
33.80
0
42.20
0
50.70
0
55.80
0
7.400
9.200
11.10
0
12.20
0
23.90
0
30.50
0
7.400
29.90
0
38.10
0
9.200
30.50
0
7.400
38.10
0
9.200
148.5
00
148.5
00
30.50
0
30.50
0
7.400
185.6
00
185.6
00
38.10
0
38.10
0
9.200
148.5
00
20.60
0
30.50
0
7.400
185.6
00
25.70
0
38.10
0
9.200
30.50
0
7.400
38.10
0
9.200
44.40
0
10.80
0
45.40
0
3
12.40
0
5.000
55.60
0
13.60
0
56.80
0
4
15.50
0
6.300
35.90
0
45.80
0
11.10
0
45.80
0
11.10
0
222.8
00
222.8
00
45.80
0
45.80
0
11.10
0
222.8
00
30.90
0
45.80
0
11.10
0
45.80
0
11.10
0
66.60
0
16.20
0
68.10
0
5
18.60
0
7.500
39.50
0
50.40
0
12.20
0
50.40
0
12.20
0
245.1
00
245.1
00
50.40
0
50.40
0
12.20
0
245.1
00
34.00
0
50.40
0
12.20
0
50.40
0
12.20
0
73.30
0
17.90
0
74.90
0
6
20.50
0
8.300
7.400
9.200
41.30
0
41.30
0
51.70
0
51.70
0
11.10
0
62.00
0
62.00
0
12.20
0
68.20
0
68.20
0
25
27 Punksi arteri / 1 x
28 Resusitasi: jantung,
paru, otak
29 Syrynge pump / per
hari
30 Syrynge pump / per
hari
31 Vena Punksi / per
hari
32 Vena sectie ( 1 kali )
33 Ventilator mekanik /
5 hr
34 Ventilator mekanik /
per hari
35 Warmer transfusion
36 Bronchoscopy/endo
scopy
37 E K G Diagnostik
38 Anestesi CT Scan
39 Anestesi
Radiotherary (seri)
40 Anestesi
After
Loading
41 Anestesi
BA
–
Inloop
42 Anestesi
BA
–
Intake
43 Anestesi I V P
44 Anestesi Lopo Grafi
12.40
0
30.50
0
30.50
0
7.400
15.50
0
38.10
0
38.10
0
9.200
7.400
9.200
41.30
0
148.5
00
20.60
0
12.40
0
128.0
00
10.80
0
20.00
0
50.00
0
20.00
0
20.00
0
20.00
0
20.00
0
20.00
0
51.70
0
185.6
00
25.70
0
15.50
0
160.0
00
13.60
0
25.00
0
62.50
0
25.00
0
25.00
0
25.00
0
25.00
0
25.00
0
4. TINDAKAN
OPERATIF,
ELEKTROMEDIK T H T :
N
o
Nama/Jenis
Tindakan
1
1
2
Pengambilan
Serumen Prop
Pengambilan
Kolesteatum
Kanal
Pengambilan
Benda Asing di
Pali
Pengambilan
Benda Asing di
OK
2
3
4
Kelas
III
3
12.40
0
14.90
0
NON
18.60
0
45.80
0
45.80
0
11.10
0
11.10
0
62.00
0
222.8
00
30.90
0
18.60
0
192.0
00
16.20
0
30.00
0
75.00
0
30.00
0
30.00
0
30.00
0
30.00
0
30.00
0
OPERATIF
TARIP (Rp.)
Kelas
Kelas I
II
4
5
15.500
18.700
20.50
0
50.40
0
50.40
0
12.20
0
12.20
0
68.20
0
245.1
00
34.00
0
20.50
0
211.2
00
17.90
0
33.00
0
82.50
0
33.00
0
33.00
0
33.00
0
33.00
0
33.00
0
&
Kelas
Utama
6
22.400
18.700
22.400
26.000
17.30
0
21.600
26.000
31.000
53.00
0
66.000
79.000
92.000
DIAGNOSTIK
26
5
Granulektomi
1
6
2
Miringobridge
7
Insisi Abses
Mastoid
Tampon Telinga
Othematom
8
9
10 Perikondritis
11 Test Fasial
Paresis
12 Test Pisisional
13 Insisi Pre
Aurikuler Abses
14 Miringotomi
15 Operasi
Keloid/Atherom
16 Audiogram
17 Irigasi &
Spoeling Telinga
18 Perawatan Luka
19 Hechting
Sekunder
20 Lepas Jahitan
21 Insisi Furunkel di
Telinga
22 Lepas Tampon
Telinga
23 Tampon Anterior
Hidung
24 Tampon
Pasterior Hidung
25 Lepas Tampon
Hidung
26 Insisi Abses
Septum
27 Cauter : - Kimia
Elektrik, OK
28 Provokasi Test
29 Biopsi
30 Kaak Pungsi
31 Sinekia
32 Insisi Abses
36.00
0
3
17.30
0
36.00
0
5.000
36.00
0
78.00
0
12.40
0
12.40
0
36.00
0
36.00
0
36.00
0
12.40
0
12.40
0
12.40
0
17.30
0
12.40
0
12.40
0
5.000
46.000
54.000
68.000
4
21.600
5
26.000
6
31.000
46.000
54.000
68.000
6.300
46.000
7.500
54.000
11.200
68.000
97.000
117.000
129.000
15.500
18.700
22.400
15.600
18.700
22.400
46.000
54.000
68.000
46.000
54.000
68.000
46.000
54.000
68.000
15.500
18.700
22.400
15.500
18.700
22.400
15.500
18.700
22.400
21.600
26.000
31.000
15.500
18.700
22.400
15.500
18.700
22.400
6.300
7.500
11.200
23.90
0
41.30
0
12.40
0
36.00
0
5.000
36.00
0
5.000
14.90
0
36.00
0
36.00
0
36.00
29.900
35.900
40.900
51.700
62.000
80.500
15.500
18.700
22.400
46.000
54.000
68.000
6.300
46.000
7.500
54.000
11.200
68.000
6.300
18.700
7.500
22.400
11.200
26.000
46.000
54.000
68.000
46.000
54.000
68.000
46.000
54.000
68.000
27
33
34
35
36
Peritunsiler
Insisi Abses
Tonsil
Kaak Pungsi di
OK
Test Penghidu
Test Kalori
37 Perawatan
Trakeestomi
38 Timpano Metri
39
Test Alergi
40
Pemasangan
NGT
Reposisi Fraktur
Os Nasal
Operasi Sedang
41
42
Adenotonsilekto
mi
Adenoidektomi
Bronchoscopi
Fistulektomi
Direct
Laryngoscopy
Oesophagoscop
y
Polip Extraksi
Trakeostomi
43
Reposisi
Osnasal
Operasi Besar
Angiofibrom
Cald well-lue
Ethmoidectomi
Mastoidectomi
Septum Koreksi
Insisi Abses
Parafarings
Insisi Abses
Retroforings
0
36.00
0
78.00
0
5.000
30.50
0
20.60
0
21.60
0
30.50
0
12.40
0
78.00
0
416.0
00
416.0
00
416.0
00
416.0
00
416.0
00
416.0
00
416.0
00
416.0
00
416.0
00
416.0
00
908.0
00
908.0
00
908.0
00
908.0
00
908.0
00
908.0
00
908.0
00
908.0
00
46.000
54.000
68.000
97.000
117.000
129.000
6.300
38.100
7.500
45.000
11.200
50.800
25.700
31.000
35.900
27.000
32.000
35.900
38.000
45.000
50.800
15.500
18.700
22.400
97.000
117.000
129.000
520.000
624.000
520.000
624.000
520.000
624.000
520.000
624.000
520.000
624.000
520.000
624.000
520.000
624.000
520.000
624.000
520.000
624.000
520.000
624.000
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
28
5. TINDAKAN OPERATIF, NON OPERATIF
ELEKTROMEDIK INSTALASI MATA :
No
1
1
Nama/Jenis
Tindakan
4
2
Keur mata u /
Siswa/Mahasisw
a
Keur mata u /
pencari kerja
Epilasi Silia /
Trichiasis
Koreksi Refraksi
5
Angkat Jahitan
6
Konfrontasi Test
7
Fotostress Test
8
Fluorescein Test
9
13
Injeksi
Subkonjungtiva
Rawat luka +
bebat tekan /
plester
Exophthalmomet
ri
Injeksi
Retrobulber
Scraping
14
Funduscopy
15
Tonometri
16
Anel Test
17
Extirpasi Lithiasis
18
Irigasi
Trauma
Kimia
Water Drinking
Test
Extirpasi benda
2
3
10
11
12
19
20
DAN
T A R I P (Rp.)
Kelas
III
3
5.000
Kelas
II
4
7.400
Kelas
I
5
9.900
Kelas
Utama
6
12.400
7.400
9.900
14.900
12.40
0
12.40
0
12.40
0
12.40
0
12.40
0
12.40
0
12.40
0
12.40
0
15.50
0
15.50
0
15.50
0
15.50
0
15.50
0
15.50
0
15.50
0
15.50
0
12.40
0
18.70
0
18.70
0
18.70
0
18.70
0
18.70
0
18.70
0
18.70
0
18.70
0
12.40
0
14.90
0
14.90
0
14.90
0
14.90
0
25.70
0
25.70
0
25.70
0
25.70
0
35.00
15.50
0
18.70
0
18.70
0
18.70
0
18.70
0
34.00
0
34.00
0
34.00
0
34.00
0
46.00
18.70
0
22.40
0
22.40
0
22.40
0
22.40
0
42.20
0
42.20
0
42.20
0
42.20
0
55.00
21.600
21.600
21.600
21.600
21.600
21.600
21.600
21.600
21.600
26.000
26.000
26.000
26.000
51.700
51.700
51.700
51.700
65.000
DIAGNOSTIK
29
21
asing
kornea/konj.
Incisi Milia
22
S B L / Tarsotomi
23
Jahitan Palpebra
24
Simblepharecto
mi
Incisi Hordeolum
25
26
31
Excochleasi
Khalazion
Paracenthesa
COA
Biopsi
Tumor
Adnexa
Extirpasi
Pterigium
Extirpasi Tumor
Konjungtiva
(
Granuloma,
Kista )
Dicisi Evakuasi
32
Iridektomi
33
Katarak Extraksi
1
34
2
Trabekulektomi
35
Eviscerasi
36
Excenterasi
37
Katarak Extraksi
+ Implantasi 10L
Katarak Extraksi
+ Trabekulektomi
27
28
29
30
38
0
0
0
35.00
0
60.00
0
60.00
0
60.00
0
70.00
0
70.00
0
70.00
0
70.00
0
80.00
0
80.00
0
46.00
0
75.00
0
75.00
0
75.00
0
90.00
0
90.00
0
90.00
0
90.00
0
120.0
00
120.0
00
55.00
0
90.00
0
90.00
0
90.00
0
120.0
00
120.0
00
120.0
00
120.0
00
160.0
00
160.0
00
262.0
00
314.0
00
314.0
00
3
400.0
00
417.0
00
417.0
00
417.0
00
417.0
00
314.0
00
365.0
00
365.0
00
4
450.0
00
520.0
00
520.0
00
520.0
00
520.0
00
365.0
00
417.0
00
417.0
00
5
500.0
00
619.0
00
619.0
00
619.0
00
619.0
00
65.000
112.500
112.500
112.500
150.000
150.000
150.000
150.000
200.000
200.000
417.000
469.000
469.000
6
550.000
723.000
723.000
723.000
723.000
6. JASA RUMAH SAKIT DAN JASA PELAYANAN / VISITE :
No.
1
1
2
Jenis
Pelayanan
Kela Kela
s
s
IIIB
IIIA
2
3
4
Jasa Rumah 5.00 8.75
Sakit
0
0
Jasa
- 3.75
Pelayanan /
0
Visite
Jumlah
5.00 12.5
Total Biaya
0
00
Kelas
II
Kelas
I
Kelas
Utama
5
13.50
0
9.000
6
21.00
0
14.00
0
7
36.000
22.50
0
35.00
0
60.000
24.000
30
7. TINDAKAN MEDIK BEDAH DAN NON BEDAH INSTALASI KEBIDANAN
DAN PENYAKIT KANDUNGAN :
No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Nama / Jenis
Tindakan
T R I P
A
Kelas II Kelas I
Kelas
III
3
4
30.000 190.000
2
Insisi bartolin
abses
Ekstirpasi
30.000 190.000
tumor vulva
Ekstraksi IUD 30.000 190.000
missing tail
Ensisi hymen
30.000 190.000
imperforata
Insersi norplant
30.000 190.000
Ekstraksi
30.000 190.000
norplant
Insisi
50.000 200.000
marsupialisasi
Ekstraksi IUD 15.000 100.000
normal
Kuretase
125.000 300.000
abortus
inkomplitus
Kuretase mola 175.000 350.000
hidatidosa
2
Kuretase
missed
abortion
Kuretase
menometrorah
gia
Hydrotubasi
Partus normal
Partus dengan
oksitosin drip
Perineolpasty
Repair
perineum post
partum
Ekstraksi
vakum
Kauterisasi
medical
Kauterisasi
elektrik
Pap smear
Eksplorasi
/
jahit serviks
Jahit
pal
verwonding
(Rp.)
Kelas
Utama
5
6
252.000 418.000
252.000 418.000
252.000 418.000
252.000 418.000
252.000 418.000
252.000 418.000
265.000 450.000
150.000 200.000
400.000 500.000
500.000 700.000
3
4
200.000 350.000
5
6
500.000 700.000
200.000 350.000
500.000 700.000
96.000 150.000
96.000 150.000
150.000 300.000
300.000 500.000
300.000 500.000
450.000 600.000
150.000 300.000
20.000 50.000
450.000 750.000
75.000 250.000
175.000 300.000
.
15.000 45.000
450.000 750.000
50.000 150.000
300.000 500.000
5.000 10.000
50.000 100.000
25.000 50.000
200.000 300.000
75.000 150.000
250.000 400.000
75.000 150.000
31
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
1
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Partus spontan
bracht
Partus
sungsang
manual aid
Dekapitasi
Perforasi
kranioklasi
Seksio sesaria
175.000 250.000
350.000 600.000
200.000 300.000
400.000 700.000
175.000 250.000
175.000 250.000
350.000 500.000
350.000 500.000
900.000
Sesarian
histerektomi
Seksio + MOW
1.000.0
00
950.000
1.100.0
00
1.350.0
00
2.950.0
00
1.300.0
00
250.000
1.750.0 2.750.0
00
00
1.900.0 2.900.0
00
00
1.850.0 2.900.0
00
00
1.250.0 1.750.0
00
00
1.250.0 1.750.0
00
00
1.250.0 1.750.0
00
00
1.500.0 2.000.0
00
00
1.850.0 2.900.0
00
00
3.750.0 5.000.0
00
00
1.750.0 2.250.0
00
00
300.000 500.000
75.000 200.000
300.000 500.000
1.300.0
00
1.500.0
00
1.350.0
00
900.000
Histeroraphy ( 600.000
Ruptura uteri )
KET
600.000 900.000
Ovarektomi
kista
Histerektomi
supravaginal
Histerektomi
total
Operasi
wertheim
Vaginal
histerektomi
MOW
laparoskopik
MOW minilap
post partum
Laparotomi
kehamilan
abdominal
Laparoskopi
diagnostik
Laparoskopi
operatif
2
Punksi douglas
NST
USG
HPP/
manuil
plasenta
Rawat
luka
operasi
Punksi
hydrocefalus
Ekstirpasi/kuret
gebort mioma
Biopsi
cervik
Ca
Partus gemelli
spontan
600.000 900.000
750.000
950.000
1.900.0
00
900.000
100.000
750.000
1.000.0
00
1.250.0
00
1.750.0
00
200.000 350.000
500.000 800.000
1.900.0 2.496.0
00
00
3
4
25.000 50.000
30.000 50.000
35.000 55.000
100.000 150.000
3.366.0
00
5
100.000
75.000
75.000
250.000
4.244.0
00
6
200.000
100.000
100.000
350.000
10.000
15.000
5.000
7500
15.000
30.000
60.000 100.000
200.000 300.000
400.000 600.000
50.000 100.000
200.000 300.000
175.000 250.000
350.000 600.000
32
52
53
54
Gemelli
spontan,
tindakan
vaginam
Gemelli
spontan, SC
Gemelli
tindakan/tindak
an vaginam
200.000 300.000
400.000 600.000
900.000
1.750.0 2.750.0
00
00
500.000 600.000
1.300.0
00
300.000 400.000
8. TINDAKAN MEDIK OPERATIF DAN NON OPERATIF INSTALASI BEDAH
:
No
.
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nama / Jenis
Tindakan
2
Insisi
Eksterpasi
Eksisi
Ekstraksi
Herniotomi
Elektif
Appendectomi
Kelas
III
3
30.000
30.000
30.000
152.000
416.000
Hemorrodekto
mi
Fissula Ani
416.000
416.000
416.000
13
Laparatomi
Eksplorasi
Reseksi
Anastomosis
Usus
Traseksi
Esofagus
Procedur
By
Pass
Splenektomi
908.000
14
Kholisistektomi
908.000
15
Laparascopi
16
Kholesistekmi
(Laparascopi
Kholi
1
17
2
Reseksi
Esophagus
dgn
Interposietkolo
n / Goater
Reseksi Hipar
10
11
12
18
908.000
908.000
908.000
T A R I P
Kelas II Kelas I
Kelas
Utama
4
5
6
190.000 252.000 418.000
190.000 252.000 418.000
190.000 252.000 418.000
520.000 252.000 418.000
520.000 624.000 1.166.0
00
520.000 624.000 1.166.0
00
520.000 624.000 1.166.0
00
1.135.0 624.000 1.166.0
00
00
1.135.0 1.361.0 2.158.0
00
00
00
1.135.0 1.361.0 2.158.0
00
00
00
1.304.0
00
1.304.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.630.0
00
1.630.0
00
2.496.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.955.0
00
1.955.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.258.0
00
2.258.0
00
2.804.0
00
2.804.0
00
3
1.997.0
00
4
2.496.0
00
5
3.366.0
00
6
4.244.0
00
1.997.0
2.496.0
3.366.0
4.244.0
908.000
33
19
24
Pankreastekto
mi
Low
Anterior
Resection
Pelvis
Exenterasio
Kholedokhojeju
nostomi
Heparto
Jejunostomi
Pankreatomi
25
Miles
26
Kholedokhoto
mi
gastrektomi
20
21
22
23
27
28
29
30
31
Tumor
Jinak
Pembuluh
Darah
Penyakit
Pembuluh
Darah Perifer
Cimino
34
Tumor
Pembuluh
Darah
Pendarahan
Karena
Kerusakan
Pemb.darah
Operasi
Vaskuler
Shunting
35
Lobectomy
36
Decorticasi
37
Tomediastinom
i
Puevmectomy
32
33
38
39
40
41
42
Wedge
Reseksi
Eksterpasi
Tumor Kulit
Biopsi
Insisional
Tumor Lanjut
Tumor
Jinak
Payudara
wanita
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
152.000
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
190.000
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
252.000
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
418.000
416.000
520.000
624.000
1.166.0
00
416.000
520.000
624.000
416.000
520.000
624.000
1.166.0
00
1.166.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
1.166.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
60.000
2496.00
0
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
190.000
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.336.0
00
252.000
2.158.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
418.000
152.000
190.000
252.000
418.000
416.000
520.000
624.000
1.166.0
00
34
43
Eksis Mamae
Aberans
Setiap
tindakan Eksisi
luas
Parotidektomi
Supervisialis
Parotidektomi
Total
416.000
520.000
624.000
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
1.166.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.135.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
3
908.000
4
1.135.0
00
1.135.0
00
5
1.361.0
00
1.361.0
00
6
2.158.0
00
2.158.0
00
50
2
Tirodektomi
Lobektomi
Tirodektomi
Isthmolobekto
mi
Tirodektomi
Subtotal
Glossektomi
908.000
51
Parotidektomi
908.000
52
Mastektomi
Simple
Amputasi
908.000
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
44
45
46
1
47
48
49
53
54
62
Parotdektomi
Radical
Tiroidektomi
Total
Total
Glosektomi
Diseksi Radical
Leher
Diseksi
Kelenjar
Ingunial
Regional
Radical Arterial
Perfussion
Operasi
Pull
Trough
For
Quater
Amputation
Maksilektomi
Partial
63
Laryngectomy
64
Radical
Mastectomy
Mandibulektom
i Segmental
Mandibulektom
i Hemi
Mandibulektom
55
56
57
58
59
60
61
65
66
67
908.000
908.000
908.000
908.000
35
73
i Marginal
Exartikulasi
sendi
paha/bahu
Vosa
deferensia
Vasektomi
Sirkumsisi
Kateterisasi
Massage
Prostat
Biopsi Testis
74
Orchidektomi
75
416.00
520.000
624.000
416.000
520.000
624.000
77
Hidrocelelekto
mi
Vasektomi(Nar
cose)
Vasografi
416.000
520.000
624.000
78
Spermatocele
416.000
520.000
624.000
79
Cystoscopi
416.000
520.000
624.000
1
80
2
Urthroscopy
3
416.000
4
520.000
5
624.000
81
RPG
416.000
520.000
624.000
82
416.000
520.000
624.000
416.000
520.000
624.000
84
Open Vesica :
Sistostomi
Open Vesica :
Sistostomi
(vesikolitotomi
)
Varicocele
416.000
520.000
624.000
85
Vesiculectomy
416.000
520.000
624.000
86
416.000
520.000
624.000
87
Pengangkatan
Benda Asing
Drainase
416.000
520.000
624.000
88
Biopsi
416.000
520.000
624.000
89
416.000
520.000
624.000
90
Meatotomi/Exst
erpasi
Karsinoma
urethra
Metotomi
416.000
520.000
624.000
91
Orchidopexi
908.000
92
Torsio Testis
908.000
1.135.0
00
1.135.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
68
69
70
71
72
76
83
00
1.997.0
00
00
2.496.0
00
00
3.366.0
00
00
4.244.0
00
152.000
190.000
252.000
418.000
50.000
152.000
152.000
190.000
190.000
190.000
252.000
252.000
252.000
418.000
418.000
418.000
416.000
520.000
624.000
416.000
520.000
624.000
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
6
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
36
93
Prothese
94
Vasovasostomi
( Mikro )
Epididimektomi
95
96
97
98
99
10
0
10
1
10
2
10
3
10
4
10
5
10
6
10
7
1
10
8
10
9
11
0
11
1
Epididimovasostomi
(Mikro)
Penektomi/Limf
adenektomi
ingunial
Operasi
Peysonic
Koreksi
Chordae
Koreksi
Priapismus
SimpleNefrekto
mi
/Nefroure
terektomi
Partial
Nefrektomi
:
Heminefrektom
i
Partial
Nefrektomi
:
Enukleasi Kista
Ginjal
Partial
Nefrektomi
:
Open
Renal
Biopsi
Partial
Nefrektomi
:
Horse - Shoe
Partial
Nefrektomi
:
Nefrepeksi
Lithotomi
:
Pyelolithotomi
2
Lithotomi :
Staghorn
Longitudinalnef
rektomi
Lithotomi
:
Staghorn GilVernet
Lithotomi
:
Staghorn
Partial
Nefrektomi
Lithotomi
:
Staghorn
1.997.0
00
1.997.0
00
908.000
2.496.0
00
2.496.0
00
1.135.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
1.361.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
2.158.0
00
4.244.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
3
908.000
4
1.135.0
00
5
1.361.0
00
6
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
1.997.0
00
908.000
908.000
908.000
37
11
2
11
3
11
4
11
5
11
6
11
7
11
8
11
9
12
0
12
1
12
2
12
3
12
4
12
5
12
6
12
7
12
8
12
9
13
0
13
1
13
2
13
3
1
Nefrektomi
Lithotomi
:
Staghorn
Bivalve
Nefrolitotomi
Pyeloplasti
Eadical
Nefrektomi
:
Limfadenektom
i
Radical
:
Nefrektomi
:Kavotomi
Percutaneousn
epphrolitotripsi
Renovaskuler
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
908.000
1.135.0
00
2.496.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
2.496.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
2.496.0
00
1.135.0
00
1.630.0
00
1.630.0
00
2.496.0
00
1.361.0
00
3.366.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
3.366.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
3.366.0
00
1.361.0
00
1.955.0
00
1.955.0
00
3.366.0
00
2.158.0
00
4.244.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
4.244.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
4.244.0
00
2.158.0
00
2.804.0
00
2.804.0
00
4.244.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
3
4
5
6
RPLimfadenektom
i
Ureterolithotom
i
Uretero
–
Uretarostomi
Ureterolysis
1.997.0
00
908.000
Ureterostomi
908.000
Nefrostomi
908.000
Ureterosigmoid
ostomi
Uretero
Cutaneostomi
Ureterolitotomi
1.997.0
00
908.000
Ureterolitotomi
Distal
Ureteroneosist
ostomi
Drainase
Periureter
Ureteroskopi :
Lithotripsi
Ureteroskopi :
Biaopsi
TU - Basket
Ekstraksi/Dorm
ia/ Laso/Zeisa
Sling
Reseksi
Parsial:
Sistektomi
Segmental
2
908.000
908.000
1.997.0
00
908..00
0
1.304.0
00
1.304.0
00
1.997.0
00
38
13
4
13
5
13
6
13
7
13
8
13
9
14
0
14
1
14
2
14
3
14
4
14
5
14
6
14
7
14
8
14
9
15
0
15
1
15
2
15
Reseksi
Parsial:
Divertikulektom
i Vesica
Reseksi
Parsial:
Urachus
Rekonstruksi
Vesica:
Sistoplasti
Reduksi
R. Vesica:
Rekonstruksi
Bladder Neck
Rekonstruksi
Vesica: Psoas
Hitch/Board
Flap
Reparasi
F.V.Genital:
Fistula Vesica
Vaginal
Reparasi
F.V.Genital:
Fistula Antero
Vesica
Prostatektomi
Suprapubik
Prostatektomi
Retropubik
Internal
Urethrotomi
Urethrotomi
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
908.000
Divertikulektom
i
Hipospadia
908.000
Epispadia
908.000
Ileal
Coduit
(Bricker)
Sistektomi
Totalis
Trans Urethra
(TUR) :
Lithotripsi
Ekstraksi Batu
Trans
Urethtal(TUR) :
Reseksi Tumor
Vesica
Trans Urethral
(TUR): Reseksi
Ureterocele
TransUrethral(
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
2.496.0
3.366.0
4.244.0
908.000
908.000
908.000
908.000
39
3
15
4
1
15
5
15
6
15
7
15
8
15
9
16
0
16
1
16
2
16
3
16
4
16
5
16
6
16
7
16
8
16
9
17
0
17
1
17
2
17
3
TUR):
Prastatektomi
Internal
Urethrotom/Sa
chse
2
Blader
Neck
Incision ( TUIP
)
Eksterpasi
Tumor - Tumor
Jinak
Skingrafting
yang
Sederhana
Rozar Plasty
Labioplasty
Sumbing Bibir
Unilateral
Skin Grafting
yang tak begitu
luas
Kontraktur
Sedang
Revisi Perut
Blepharoplasty
Atas
Blepharoplasty
Bawah
Liposuction
sedang /kecil
Palatoplasty
Labioplasty
Sumbing
Bilateral
Revisi
Labioplasty
Reseksi
Rahang
Operasi
Rekonstruk si
:Palpebra
Operasi
Rekonstruk si :
Telinga
Operasi
Rekonstruksi :
Hidung
OPS.Rekonstr
uksi:Defek/Kel
ainan Muka
00
00
00
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
3
1.997.0
00
4
2.496.0
00
5
3.366.0
00
6
4.244.0
00
60.000
190.000
252.000
418.000
152.000
190.000
252.000
418.000
152.000
190.000
252.000
418.000
416.00
520.000
624.000
1.166.0
00
461.000
520.000
624.000
1.166.0
00
416.000
520.000
624.000
416.000
520.000
624.000
416.000
520.000
624.000
416.000
520.000
416.000
520.000
624.000
6
624.000
908.000
1.135.0
00
1.135.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
2.158.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
908.000
908.000
908.000
40
17
4
17
5
17
6
17
7
17
8
17
9
18
0
18
1
1
18
2
18
3
18
4
18
5
18
6
18
7
18
8
18
9
19
0
19
1
19
2
19
3
19
4
19
5
19
6
19
OPS.Rek:Defa
k/kelainan
tubuh yg lain
OPS.
Rekonstruksi :
Tangan
dan
Jari-jari
Skin Grafting
yang luas
Kontraktur
tangan dan jari
Kontraktur
Leher
Mammaplasty
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.997.0
00
416.000
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
4
1.135.0
00
1.135.0
00
2.496.0
00
520.000
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
5
1.361.0
00
1.361.0
00
3.366.0
00
624.000
416.000
520.000
624.000
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
6
2.158.0
00
2.158.0
00
4.244.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
416.000
520.000
624.000
908.000
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.166.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
908.000
908.000
908.000
Blepharoplasty
Atas Bawah
Face Lift
908.000
2
Abdominal
Lepectomy
Tendoplasty
3
908.000
Bedah Mikro
Tumor
Extracranial
Ventriculo
Encephalograp
hy
tanpa
Burrhole
Externalisasi
VP Shunt
Osteoma pada
cranium
Veg
dengan
Berrhole
Exsternal
Drainago LCS
Ventriicula
Subcutaneuou
sdrainage
Chronic
Sobdural
Hematome
(dgn.Berrhole )
Cranioplasty
908.000
908.000
908.000
908.000
908.000
Ulnar
Nerve
Transposisi
Cardal Tunnel
Decompresi
ICP Monitoring
908.000
908.000
Carotid Ligasi
908.000
908.000
41
7
19
8
19
9
20
0
20
1
20
2
20
3
20
4
20
5
1
20
6
20
7
20
8
20
9
21
0
21
1
21
2
21
3
21
4
21
5
21
6
OPJ.
Craniocerebrali
ajury
Tumor
Supratentorial
Non Dominant
Area
Spinal Tumor
Dural Plasty
OP/DISC
Hermia
OP/Congenital
Amanalies
Ventriculo
Peritonial
Shunt
Tumor
Supratentorial
pada Dominant
Area
2
Cranio
Cerebral Injury
di Basis
Cranium
OP/Tumor di
Basis Cranium
OP/Infra
Tentorial
Proceces
OP/Kelainan
Cerebro
Vaskuler
(Avar,Aneurys
ma,IU
Anterior
Cervical Fusion
Hidrokel
Hernia tanpa
Komplikasi
Kolostomi
Hernia dengan
Komplikasi
(Reseksi
Laparatomi
Explorasi
OP Minsed
Sprung :
Duhame
1.997.0
00
00
2.496.0
00
00
3.366.0
00
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
3
1.997.0
00
4
2.496.0
00
5
3.366.0
00
6
4.244.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
416.000
2.496.0
00
520.000
3.366.0
00
624.000
416.000
520.000
624.000
416.000
520.000
624.000
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
4.244.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
2.158.0
0
908.000
1.135.0
00
2.496.0
00
1.361.0
00
3.366.0
00
2.158.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
42
21
7
21
8
21
9
22
0
22
1
22
2
22
3
22
4
22
5
22
6
22
7
22
8
22
9
1
23
0
23
1
23
2
23
3
23
4
23
5
(Hirschprung)
OP
Minsed
Sprung
:
Swenson
OP
Minsed
Sprung
:
Rehbein
Romualdi
Atrosia
Esofagus
Operasi Bilier
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
25.000
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
190.000
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
252.000
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
418.000
Debridoment
dengan Lokal
Dequarvain
Lokal
Triger Thumb
Lokal
Drainase
Abses
Otot
Dalam
Manipulasi &
Reposisi
Fraktur &
Dislokasi
Amputasi
sederhana
distal dari
Metacarpal 1
jari
152.000
190.00
252.000
418.000
152.000
190.000
252.000
418.000
152.000
190.00
252.000
418.000
152.000
190.00
252.000
418.000
152.000
190.000
252.000
418.000
152.000
190.000
252.000
418.000
2
Dekompresi
selubung
Tendon dan
Sinovial
Pemasangan
Pin
pada
Skeletaltraksi
Pencabutan
Pin dan Wire
dgn Anestesi
Lokal
Sinovektomi
sendi kecil
Reposisi
Fraktur tertutup
dlm Narcose
Dislokasi
Reposisi dalam
3
152.000
4
190.000
5
252.000
6
418.000
152.000
190.000
252.000
418.000
152.000
190.000
252.000
418.000
416.000
520.000
624.000
416.000
520.000
624.000
1.166.0
00
1.166.0
00
416.000
520.000
624.000
Seplenektomi
Parsiel
PSA
Pasang Spalk
1.166.0
00
43
23
6
23
7
23
8
23
9
24
0
24
1
24
2
24
3
24
4
24
5
24
6
24
7
24
8
24
9
25
0
1
25
1
25
2
25
3
25
4
Narcose
Biopsi Tumor
Tulang
Ganglion
Amputasi
Distal
dari
Metacarpal
beberapa jari
Dekompresi
sindrom
Penekanan
saraf
Eksisi
Artroplasti dari
sendi kecil
Fasciotomi
Kompartemen
sindrom
Pengangkatan
Inplant Tendon
Tenotomi
sederhana
Biopsi Tumor
Tulang
Arterodesis
sendi kecil
Kelainan
tangan bawaan
Dislokasi sendi
lama
Fiksasi Interna
yg Kompleks
Operasi
yg
tidak termasuk
Operasi
sedang
ORIF dgn Wire
(TBW
Ptelalolecrano
n)dan Scre
2
Oerasi
Clavicula,
Acromion,
Scapula
dan
AC Join
Repair
Ekstensor
tendon Multiple
Debridement
pada
Major
Crush Injury
Amputasi
Ekstremitas
(BK, AK)
416.000
520.000
624.000
35.000
520.000
624.000
416.000
520.000
624.000
416.000
520.000
624.000
1.166.0
00
416.000
520.000
624.000
1.166.0
00
416.000
520.000
624.000
1.166.0
00
416.000
520.000
624.000
416.000
520.000
624.000
416.000
520.000
624.000
416.000
520.000
624.000
908.000
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
3
908.000
4
1.135.0
00
5
1.361.0
00
6
2.158.0
00
908.000
1.135.0
0
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
908.000
908.000
1.166.0
00
1.166.0
00
1.166.0
00
44
25
5
25
6
25
7
25
8
25
9
26
0
26
1
26
2
26
3
26
4
26
5
26
6
26
7
26
8
1
26
9
27
Sinovektomi
sendi besar
ORIF
(PlateScrew,Nail)
Open
Reduction
Eksternal
Fixation
(Eks.Fixatiur)
Koreksi
Osteotomi
sederhana
(Cubitus
Varus)
Operasi Hallux
Valgus
Eksisi Tumor
Jinak
(Hamartoma,O
steochondrom
a
Hemieartroplas
ti panggul
(Austin
MooreProsthes
e, Thomson P
Reseksi
Artroplasti
sendi
besar:Girdlesto
ne
Artroplasti
Interposisi
Operasi
Delayed / Non
Union
Triple
Arthrodesis
Open
Reduction &
Crew Fication
dari Fraktur Lip
Aceptabulur
Arthrodesis
sendi besar
OPS.Rekontru
ksi Dislokasi
Patella
Habitual/Rekur
er
908.000
1.135.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.135.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.135.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
1.135.0
00
1.135.0
00
1.361.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
2.158.0
00
2
Tendon
Transfer
Tunggal
Arthroscopic
3
908.000
4
1.135.0
00
5
1.361.0
00
6
2.158.0
00
908.000
1.135.0
1.361.0
2.158.0
908.000
908.000
908.000
908.000
908.000
908.000
908.000
908.000
45
0
27
1
27
2
27
3
27
4
27
5
27
6
27
7
27
8
27
9
28
0
28
1
28
2
28
3
28
4
28
5
28
6
Diagnostic /
Arthroscopic
Wash Out
Debridement
,Sequestrecto
my dan
Guttering pada
Osteomielitis
Repair Flexor
Tendon
Tunggal
Microsurgery
Arthrocopy
surgery
Ganti sendi
(Total
Knec,Total
Hip,Total
Albow)
Frakture yang
komplek
(Frakture
Acetabulun,F.T
ulang Belak)
Scoliosis
Spandililitis
(Antericfusion )
Tumor Tulang
(Rekontruksi
Tulang )
Kelainan
Congenital
(CDM,Clubhan
d)
Ops.Koreksi
pd. Defomitas
tulang ,sendi
dan Kontraktur
(Maluni)
Pembebasan
Major
Soft
Tissue,Otot &
Tendon
pd
Defomitas
Eksisi
Mojor
dari
Tumor
Ganas
Micro Surgery
Repair
dari
saraf tepi
Replantation
Surgery
Flexor Tendon
Repair Multiple
00
00
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
908.000
1.135.0
00
1.361.0
00
2.158.0
00
197.000
1.997.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
46
1
28
7
28
8
28
9
29
0
29
1
29
2
29
3
29
4
29
5
29
6
29
7
2
Tendon Trnsfer
Multiple
Operasi
Rekontruksi
Shoulder
(
Bristow )
Debridement
dan
fusi
Anterior
TB
Spine
Decompresi
Lamynectomy
utk
HNP,TumorSpi
nal Steno
Open
Reduction dan
Pemasang- an
Recontruction
Plate pada AC
ORIF
dgn.Angled
Blade
Plate/DHS/DC
S
Pemasangan
Closed
Intramedul
larynailling
(Interlocking
Nai)
Total
joint
Replacement
(Total
knee,TotalHip,
Total
elbow,Total
Instrumentasi
Tulang
Belakang
(ScoliosisHarrington
Rod/Luque
Nerve
Grafting,Interfa
scicular Repair
&
neuromuscular
Transfer
Free
Vascularized
Bone
Graft
(Life
Fibular
Graft)
3
1.997.0
00
1.997.0
00
4
2.496.0
00
2.496.0
00
5
3.366.0
00
3.366.0
00
6
4.244.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
47
29
8
29
9
30
0
1
30
1
30
2
30
3
30
4
30
5
30
6
30
7
30
8
30
9
31
0
31
1
31
2
31
3
31
4
31
5
31
6
31
7
31
8
Ligament
Reconstructive
Surgery
Tendon
Grafting
Open
Door
Laminoplasty
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
4.244.0
00
2
3
1.997.0
00
4
2.496.0
00
5
3.366.0
00
6
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
1.997.0
00
2.496.0
00
3.366.0
00
4.244.0
00
17.300
21.600
26.000
28.600
Angkat Drain
12.400
15.500
18.700
20.500
Angkat Jahitan
12.400
15.500
18.700
20.500
Back Slap
17.300
21.600
26..000
28.600
Bilow Elbow
17.300
21.600
26.000
28.600
Bilow
Knee
(Anak)
Bilow
Knee
(Dewasa)
Binet Posisi
17.300
21.600
26.000
28.600
27.200
34.000
40.900
45.000
17.300
21.600
26.000
28.600
Biopsi Rectum
41.300
51.700
62.000
68.300
Body
Jacket
(Anak)
Body
Jacket
(Dewasa)
Buka
Gips
(Anak)
Buka
Gips
(Dewasa)
Businasi
Rectum
Circumcisi
30.500
38.100
45.800
50.400
41.300
51.700
62.000
68.300
12.400
15.500
18.700
20.500
17.300
21.600
26.000
28.600
17.300
21.600
26.000
28.600
45.400
56.800
68.200
75.000
Spinal
Osteotomy
pada
Ankylosing
Spondylitis
Operasi
Rekonstruksi
Tangan
(Pellicization,to
e to thumb
Transfer)
Arthroscopic
Surgery
(Partial
Menisseectom
y)
Abow Elbow
48
31
9
32
0
32
1
32
2
32
3
32
4
32
5
32
6
32
7
32
8
32
9
33
0
33
1
33
2
33
3
1
33
4
33
5
33
6
33
7
33
8
33
9
40
0
34
1
34
2
34
3
1
34
4
Colar & Cup
17.300
21.600
26.000
28.600
Corset (Anak)
30.500
38.100
45.800
50.400
Corset
(Dewasa)
Detoksifikasi
Lambung/Kulit
Dorsumcisi
41.300
51.700
62.000
68.300
30.500
38.100
45.800
50.400
45.400
56.800
68.200
75.000
Dunlop
Traction
Exisi
17.300
21.600
26.000
28.600
41.300
51.700
62.000
68.300
Force Slab
17.300
21.600
26.000
28.600
5.000
6.300
7.500
8.300
30.500
38.100
45.800
50.400
41.300
51.700
62.000
68.300
12.400
15.500
18.700
20.500
12.400
15.500
18.700
20.500
17.300
21.600
26.000
28.600
30.500
38.100
45.800
50.400
3
41.300
4
51.700
5
62.000
6
68.300
41.300
51.700
62.000
68.300
41.300
51.700
62.000
68.300
12.400
15.500
18.700
20.500
17.300
21.600
26.000
28.600
17.300
21.600
26.000
28.600
27.200
34.000
40.900
45.000
41.300
51.700
62.000
68.300
17.300
21.600
26.000
28.600
17.300
21.600
26.000
28.600
3
17.300
4
21.600
5
26.000
6
28.600
Fowley
Catheter
Gips
Bruk
(Anak)
Gips
Bruk
(Dewasa)
Gips
Jari
Tangan
Gips
Sepatu
(Anak)
Gips
Sepatu
(Dewasa)
Hemi
Spica
(Anak)
2
Hemi
Spica
(Dewasa)
Insisi Abscess
Intercostal
Nerve Block
Kocher (Anak)
Kocher
(Dewasa)
Long Leg Cast
(Anak)
Long Leg Cast
(Dewasa)
Melakukan
Nekrotomi
Memasang/Mel
epas Skintrek
Memasang/Mel
epas tampon
2
Memasang
dolles verband
49
34
5
34
6
34
7
34
8
34
9
35
0
35
1
35
2
35
3
35
4
35
5
35
6
35
7
1
35
8
35
9
36
0
36
1
36
2
26
3
36
4
36
5
36
6
36
7
36
8
36
9
Memasang
Gips Corset
Memasang
Gips
Hemi
Spiko
Memasang
gips long leg
Memasang
gips nasle
Memasang
glisontraksi
Memasang
pelvie sling
Memasang
ransel verband
Memasang rek
verband
Memasang
sirculair gips
Memasang
skletal traksi
Memasang
thoraks drain
Memasang
thoraks fixation
Memasang
uslyp verband
2
Memasang
vellpen
verband
Memasukan
Obat
Sitostatika
Membuat/Mem
asang
Gips
Palk
MemotongColo
stomi
Mencabut
Cystotomi
Mencabut
WSD
Menutup Luka
: > 20 Jahitan
Menutup Luka
: 01-05 Jahitan
Menutup Luka
: 06-10 Jahitan
Menutup Luka
: 11-20 Jahitan
Menyuntik
Keloid
Merawat Luka
Kotor (Ganren)
/ 5 hari
41.300
51.700
62.000
68.300
41.300
51.700
62.000
68.300
41.300
51.700
62.000
68.300
41.300
51.700
62.000
68.300
41.300
51.700
62.000
68.300
17.300
21.600
26.000
28.600
12.400
15.500
18.700
20.500
41.300
51.700
62.000
68.300
41.300
51.700
62.000
68.300
41.300
51.700
62.000
68.300
41.300
51.700
62.000
68.300
17.300
21.600
26.000
28.600
17.300
21.600
26.000
28.600
3
17.300
4
21.600
5
26.000
6
28.600
17.300
21.600
26.000
28.600
17.300
21.600
26.000
28.600
41.300
51.700
62.000
68.300
12.400
15.500
18.700
20.500
12.400
15.500
18.700
20.500
41.300
51.700
62.000
68.300
12.400
15.500
18.700
20.500
17.300
21.600
26.000
28.600
27.200
34.000
40.900
45.000
12.400
15.500
18.700
20.500
41.300
51.700
62.000
68.300
50
37
0
37
1
37
2
37
3
37
4
37
5
37
6
37
7
37
8
37
9
38
0
38
1
38
2
38
3
38
4
38
5
38
6
38
7
38
8
38
9
1
39
0
39
1
39
2
39
3
39
4
39
5
Merawat
Potong
Post
Colostomi
Merawat WSD
Punksi
Minerva (Anak)
41.300
51.700
62.000
68.300
41.300
51.700
62.000
68.300
17.300
21.600
26.000
28.600
Minerva
(Dewasa)
Multiple Incisi
27.200
34.000
40.900
45.000
41.300
51.700
62.000
68.300
NGT
12.400
15.500
18.700
20.500
Perawatan
Luka Khusus /
5 hari
Proctoscopy
41.300
51.700
62.000
68.300
17.300
21.600
26.000
28.600
PTB (Anak)
17.300
21.600
26.000
28.600
PTB ( Dewasa
)
Punksi Pleura
27.200
34.000
40.900
45.000
27.200
34.000
40.900
45.000
Punksi Thorax
41.300
51.700
62.000
68.300
rawat
Luka
bakar : <15 %
Rawat
Luka
Bakar : > 30 %
Rawat
Luka
Bakar : 15 - 30
%
Rectoscopy
17.300
21.600
26.000
28.600
75.900
94.900
113.900
125.300
41.300
51.700
62.000
68.300
41.300
51.700
62.000
68.300
Salut Posisi
41.300
51.700
62.000
68.300
Serial Cast
17.300
21.600
26.000
28.600
Slink
12.400
15.500
18.700
20.500
Spalk Hidung
14.900
18.700
22.400
24.700
U Sleb
3
17.300
4
21.600
5
26.000
6
28.600
Vena Seksi
41.300
51.700
62.000
68.300
Vexatie Jari
12.400
15.500
18.700
20.500
Wedging
(
Anak )
Wedging
(
Dewasa )
Wound Toilet
17.300
21.600
26.000
28.600
27.200
34.000
40900
45.000
17.300
21.600
26.000
28.600
2
51
9. JASA KONSULTASI DAN ADMINISTRASI :
NO
1
1
2
3
4
URAIAN
BESARNYA TARIP (Rp.)
Jasa
Jasa
Konsultasi Administrasi
3
4
15.000
-
2
Kelas Utama /
ICCU
Kelas I
Kelas II
Kelas III A
10.000
5.000
2.500
-
C. TARIP PELAYANAN PENUNJANG MEDIK MELIPUTI :
1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
T
No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
1
18
19
20
21
22
Nama / Jenis
Tindakan
A
R
P
I (Rp.)
Kelas
III
Kelas II
Kelas
I
2
Darah lengkap
Albumin darah
Total protein
None pandy
Pengecatan
giemsa
Pengecatan
Zn
Pengecatan
gram
Golongan
darah
Albumin urine
Reduksi urine
Urine lengkap
3
4.900
3.950
3.950
2.500
2.000
4
5.800
4.700
4.700
3.000
2.400
5
7.250
5.900
5.900
3.750
3.000
Kelas
Utam
a
6
9.600
7.750
7.750
5.000
4.000
2.000
2.400
3.000
4.000
2.000
2.400
3.000
4.000
1.700
2.000
2.500
3.300
1.700
1.700
5.200
2.000
2.000
6.200
2.500
2.500
7.800
Gravindex test
Masa
perdarahan
Masa
pembekuan
Faeces
lengkap
SGOT
SGPT
2
Creatinine
Urea
Asam urat
Gula darah
Widal
2.000
1.700
2.400
2.000
3.000
2.500
3.300
3.300
10.30
0
4.000
3.300
1.700
2.000
2.500
3.300
1.700
2.400
2.500
3.300
3.950
3.950
3
3.950
3.950
3.950
3.950
3.400
4.700
4.700
4
4.700
4.700
4.700
4.700
4.000
5.900
5.900
5
5.900
5.900
5.900
5.900
5.000
7.750
7.750
6
7.750
7.750
7.750
7.750
6.600
52
23
24
25
26
27
28
29
Cholesterol
Bill direc
Bill total
Trigleceride
HbsAg
DBP
Globulin
3.950
3.950
3.950
3.950
2.000
3.400
3.950
4.700
4.700
4.700
4.700
2.000
4.000
4.700
5.900
5.900
5.900
5.900
3.000
5.000
5.900
7.750
7.750
7.750
7.750
4.000
6.600
7.750
2. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK NON KONTRAS :
No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
1
20
Nama /
Tindakan
Jenis
2
Abdomen polos /
BOF / BNO
Abdomen 2 posisi
Abdomen 3 posisi
Antebrachii
/
Wrist Joint
Cervical AP / Lat
Cervical AP / Lat
/ Oblique
Clavicula
/
Scapula
/
Shoulder
Cruris AP / Lat
Cubiti / Elbow
joint AP / Lat
Dental
Femur AP / Lat
Genu/Kew joint
Ap / Lat
Humerus AP / Lat
Kepala/Skull
/
Water,s position
Kepala/Skull AP /
Lat
Kepala 3 posisi /
SPN
Lumbal AP / Lat
Lumbal
Oblique
Manus
Oblique
2
OPG
AP
/
AP
/
T A R (Rp.)
I P
Kelas
Kelas
Kelas I
III
II
3
4
5
24.00
30.000
36.000
0
45.00
56.300
67.600
0
27.60
34.600
41.400
0
27.60
34.600
41.400
0
20.40
0
25.600
30.600
31.20
0
27.60
0
9.000
31.20
0
27.60
0
27.60
0
20.40
0
39.00
0
-
39.000
46.800
34.600
41.400
11.300
39.000
13.600
46.800
34.600
41.400
34.600
41.400
25.600
30.600
48.700
58.600
-
-
31.20
0
-
39.000
46.800
-
-
27.60
0
3
-
34.600
41.400
4
5
-
-
53
21
22
Pedis / Ankle joint
AP / Lat
Pelvis / Hip joint
23
Thorax Dewasa
24
Thorax Anak
25
Thorax PA / Lat
26
TMJ
27.60
0
20.40
0
24.00
0
20.40
0
45.00
0
51.00
0
34.600
41.400
25.600
30.600
30.000
36.000
25.600
30.600
56.300
67.600
63.700
76.600
3. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK KONTRAS :
No
Nama
/
Tindakan
Jenis
1
1
2
Apendicogram
2
APG / RPG
3
Colon in loop
4
Cor Analysa
5
Caudografi
6
Cystografi
7
Fistulografi
8
11
HSG
(
Histero
Salphingo Grafi )
IVP ( Intra Vena
Pyelografi )
MD
(
Maag
Duodenografi )
Myelografi
12
Oesophagografi
13
14
OMD ( Oesophago
Maag Duodenografi )
Sialografi
15
Urethrografi
16
Urethrocystografi
9
10
T A R I (Rp.)
P
Kelas
Kelas
Kelas I
III
II
3
4
5
76.20
95.300 114.400
0
76.20
95.300 114.400
0
120.6 150.700 181.000
00
76.20
95.300 114.400
0
112.2 140.300 168.400
00
76.20
95.300 114.400
0
76.20
95.300 114.400
0
112.2 140.300 168.400
00
120.6 150.700 181.000
00
112.2 140.300 168.400
00
120.6 150.700 181.000
00
76.20
95.300 114.400
0
129.0 161.300 193.600
00
76.20
95.300 114.400
0
120.6 150.700 181.000
00
129.0 161.300 193.600
00
4. PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI ( USG ) :
No
Nama/Jenis
TARI
(Rp.)
54
.
Tindakan
Kelas
III
1
1
2
Kelas
I
4
55.00
0
55.00
0
55.00
0
55.00
0
55.00
0
5
70.00
0
70.00
0
70.00
0
70.00
0
70.00
0
3
Upper 45.000
3
USG
Abdomen
USG
Lower 45.000
Abdomen
USG Urologi
45.000
4
USG Mamma
45.000
5
USG Thyroid
45.000
2
P
Kelas
II
Kelas
Utam
a
6
80.00
0
80.00
0
80.00
0
80.00
0
80.00
0
5. TINDAKAN RUANG ICU MEDIS :
N
O
KETERANGA
N
1
1
2
ECG Record /
2
kali
JASA
PELAYAN
AN
3
9000
JASA
RUMAH
SAKIT
4
13.500
JUMLA
H
10.000
15.000
25.000
5
22.500
ECG Monitor /
hari
6. INSTALASI REHABILITASI MEDIK :
T
No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nama / Jenis
Tindakan
Kela
s III
2
3
Bladder Training
550
0
Terapi es
550
0
Infra Red / IR
800
0
Latihan Cerebral 600
Palsy
0
Latihan luas gerak 600
sendi
dan
0
penguatan otot
Latihan stroke
600
0
Manual
600
manipulation
0
Manual
Muscle 600
Test
0
Masage
600
A
R
P
I (Rp.)
Kelas
II
4
7000
Kelas
I
5
8000
Kelas
Utama
6
10.000
6000
6500
7000
10.00
0
7000
12.50
0
8000
15.000
7000
8000
10.000
7000
8000
10.000
7000
8000
10.000
7000
8000
10.000
7000
8000
10.000
10.000
55
10
Fibrator
11
Overhead Pulley
12
Kinetizer
13
Petugas
Sosial
Medis
Postural Drainage
14
15
16
17
Quadricep
Exercise
Senam Asma
18
Senam
bedah
caesar
Senam hamil
19
Senam nifas
20
21
Short
Wave
Diathermy
Terapi okupasi
22
Terapi wicara
23
Ultra
sound
diathermy
Electrical
stimulation / es
Tens
24
25
0
800
0
450
0
600
0
600
0
600
0
600
0
600
0
600
0
600
0
600
0
800
0
600
0
600
0
800
0
600
0
600
0
10.00
0
5000
12.50
0
5500
15.000
6500
7000
8000
7000
8000
10.000
7000
8000
10.000
7000
8000
10.000
7000
8000
10.000
7000
8000
10.000
7000
8000
10.000
7000
8000
10.000
10.00
0
7000
12.50
0
8000
15.000
7000
8000
10.000
10.00
0
7000
12.50
0
8000
15.000
7000
8000
10.000
6000
10.000
10.000
7. JASA KONSULTASI GIZI :
No
1
1
2
3
4
Jenis Pelayanan
2
Kelas Utama
Kelas I
Kelas II
Kelas III
TARIP
3
15.000
10.000
8.000
5.000
8. PELAYANAN PERAWATAN JENAZAH INSTALASI KEDOKTERAN
FORENSIK :
No
1
1
2
3
4
Nama / Jenis Tindakan
2
Perawatan Jenazah
Bedah Jenazah / Otopsi
Konservasi Jenazah ( Pengawetan
Jenazah )
Sewa Ruang Upacara
T a r i p (Rp)
3
25.000
50.000
60.000
50.000
56
5
6
7
8
Sewa Kamar Pendingin / per hari
Penggalian Jenazah
Surat Keterangan Visum Et
Repertum
Surat Keterangan Kepengurusan
Jasa Raharja ( K 1 )
25.000
650.000
30.000
25.000
9. PELAYANAN JASA AMBULANCE :
No.
1
1.
2.
3.
4.
5.
Tarip
Kendaraan Pemakaian (Rp.)
Keterangan
2
3
4
5
Ambulance a. dalam
25.000 tanpa
Air kota
25.000 pada 5 (lima)
Conditioner b. luar kota
Kilometer
untuk
pertama,
Pasien
selebihnya Rp.
2.000
per
kilometernya.
Ambulance a.
dalam 25.000 tanpa
Air kota
25.000 pada 5 (lima)
Conditioner b. luar kota
Kilometer
untuk
pertama,
Jenazah
selebihnya Rp.
2.000
per
kilometernya.
Ambulance a.
dalam 50.000 dengan Air kota
50.000 pada 5 (lima)
Conditioner b. luar kota
Kilo
meter
pertama,
selebihnya Rp.
3.000
per
kilometernya.
Ambulance a.
dalam 30.000 tanpa
Air kota
30.000 pada 5 (lima)
Conditioner b. luar kota
Kilometer
untuk
pertama,
kegiatan
selebihnya Rp.
umum
25.000 per jam.
Ambulance a.
dalam 30.000 dengan Air kota
30.000 Pada 5 (lima)
Conditioner b. luar kota
Kilometer
untuk
pertama,
kegiatan
selebihnya Rp.
umum
50.000 per jam.
BUPATI NGAWI,
HARSONO