blangko permohonan perpanjangan studi

Purwokerto,........................20.....
Hal
: Permohonan Perpanjangan Studi
Kepada:
Yth. Dekan FTIK IAIN Purwokerto
Di
Purwokerto
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan Institut Agama
Islam Negeri (IAIN) Purwokerto:
Nama
NIM
Tempat/Tanggal Lahir
Semester/ Prodi
Tahun Akademik
:
:
:
:
:
Mengajukan
permohonan
perpanjangan
studi
selama..........................
terhitung mulai
tanggal....................... sampai dengan...................................
Apabila sampai batas waktu tersebut saya belum menyelesaikan studi saya, saya bersedia dicabut
statusnya sebagai mahasiswa IAIN Purwokerto (Drop Out). Bersama ini kami lampirkan:
Keterangan
No
Persyaratan
Ya Tidak
1 Lulus semua mata kuliah teori (dibuktikan dengan transkrip nilai)
Proposal pengajuan judul skripsi sudah diterima (surat kesediaan
2
pembimbing skripsi)
3 Lulus ujian proposal (surat keterangan lulus ujian)
4 Lulus ujian komprehensif (surat keterangan lulus ujian komprehensif)
5 Penyelesaian skripsi minimal 50% (Bab I s.d. III)
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk mendapatkan penyelesaian sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan perkenaan Bapak, disampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Mengetahui
Ketua Jurusan........
Pemohon
__________________
NIP.
___________________
NIM.
Menyetujui
Dekan Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan
Kholid Mawardi, S.Ag.,M.Hum.
NIP. 19740228 199903 1 005