hfacs11
advertisement
Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) Oleh HODRIL ANAM RIFAIE 6505040026 The DoD Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) Reason’s “Swiss-cheese” Model of Human Error Unsafe Action Kegagalan Adapted from Reason (1990) Reason’s “Swiss-cheese” Model of Human Error Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Action Kegagalan Adapted from Reason (1990) Reason’s “Swiss-cheese” Model of Human Error Pengawasan Tidak benar Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Action Kegagalan Adapted from Reason (1990) Reason’s “Swiss-cheese” Model of Human Error Inputs Faktor Organisasi Pengawasan Tidak benar Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Action Kegagalan Accident & Injury Adapted from Reason (1990) ACTS ACTS Pelanggaran Errors Errors Pertimbangan dan pengambilan keputusan yang salah Unsafe Acts Tidak Berpengalaman Kesalahan Persepsi Tindakan Tindakan Pelanggaran Errors Errors Pertimbangan dan pengambilan keputusan yang salah Tidak Berpengalaman Kesalahan Persepsi KEPUTUSAN YANG SALAH Unsafe Acts Risk Assessment – Pada waktu oprasi Prioritas tugas yang tidak tepat Tindakan yang terburu -buru Menunda Peringatan– diabaikan Membuat keputusan saat oprasi ACTS ACTS Pelanggaran Errors Errors Pertimbangan dan pengambilan keputusan yang salah Tidak Berpengalaman Kesalahan Persepsi TIDAK BERPENGALAMAN Unsafe Acts Pengoprasian yang tidak hati - hati Checklist Error Procedural Error Kontrol Berlebihan Kesalahan pengamatan Tidak bisa mengoprasikan ACTS ACTS Pelanggaran Errors Errors Pertimbangan dan pengambilan keputusan yang salah Unsafe Acts Tidak Berpengalaman Kesalahan Persepsi KESALAHAN PERSEPSI (due to) Salah penilaian, ketinggian, kecepatan uadara Spatial Disorientation Visual Illusions ACTS ACTS Errors Errors Pertimbangan dan pengambilan keputusan yang salah Unsafe Acts Pelanggaran Misperception Tidak PELANGGARAN Errors Berpengalaman (Tidak mematuhi peraturan dan intruksi!) Pelanggaran – Berdasarkan pada penilaian Risiko Pelanggaran – Rutinitas Pelanggaran – Kurang Disiplin KONDISI AWAL Factor Lingkungan Kondisi Fisik Lingkungan Kondisi Teknis Lingkungan Factors Cognitive Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts Faktor Manusia Coordinasi/ Komunikasi Kondisi individual Faktor Tingkah Laku Kondisi Fisik yang merugikan Keterbatasan Mintal Faktor Persepsi Stres KONDISI AWAL Factor Lingkungan Kondisi Fisik Lingkungan Kondisi Teknis Lingkungan Cognitive Factors Preconditions for Unsafe Acts Faktor Manusia Coordinasi/ Komunikasi Kondisi individual PsychoBehavioral Factors Adverse Physiological States Keterbatasan Mintal Kondisi Fisik Lingkungan Unsafe Acts Icing/Fog/Etc. on windows Kondisi Cuaca Debu/asap di ruangan terbatas Brownout/Whiteout Dampak lingkungan: dingin/panas Maneuvering Forces In-Flight Bising Faktor Persepsi Stres KONDISI AWAL Factor Lingkungan Kondisi Fisik Lingkungan Kondisi Teknis Lingkungan Cognitive Factors Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts Faktor Manusia Coordinasi/ Komunikasi Kondisi individual PsychoBehavioral Factors Adverse Physiological States Keterbatasan Mintal KONDISI TEKNIK LINGKUNGAN Seating and Restraints Umpan balik intrument & sensori Keterbatasan penglihatan Pengendalian dan pergantian Otomatisasi APD Komunikasi - peralatan Faktor Persepsi Stres KONDISI AWAL Factor Lingkungan Kondisi Fisik Lingkungan Kondisi Teknis Lingkungan Cognitive Factors Preconditions for Unsafe Acts Faktor Manusia Faktor Tingkah Laku Adverse Physiological States COORD/COMM/PLAN Unsafe Acts Coordinasi/ Komunikasi Kondisi individual Anggota/ pemimpin Cross-Monitoring Performance Task Delegation Rank/Position Authority Gradient Communicating Critical Info Standard/Proper Terminology Mission Briefing Miscommunication Physical/ Mental Limitations Faktor Persepsi Stres KONDISI AWAL Factor Lingkungan Kondisi Fisik Lingkungan Kondisi Teknis Lingkungan Cognitive Factors Preconditions for Unsafe Acts Faktor Manusia Coordinasi/ Komunikasi Kondisi individual Faktor Tingkah Laku Kondisi Fisik yang merugikan Physical/ Mental Limitations STREES Unsafe Acts Physical Fitness Alcohol Obat/saplement/obat-2 sendiri Nutrition Istirahat yang belum cukup Kondisi infikasi midis yang belum dilaporkan Perceptual Factors Stres KONDISI AWAL Factor Lingkungan Kondisi Fisik Lingkungan Kondisi Teknis Lingkungan Cognitive Factors Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts Faktor Manusia Coordinasi/ Komunikasi Kondisi individual Faktor Tingkah Laku Kondisi Fisik yang merugikan Keterbatasan Mintal FAKTOR KOGNITIF Kurangnya perhatian Perhatian yang terbalaskan Tugas kognitif Kebingungan Tranfer negatif Distraksi Kerugian giografis Checklist Faktor Persepsi Stress KONDISI AWAL Factor Lingkungan Kondisi Fisik Lingkungan Kondisi Teknis Lingkungan Cognitive Factors Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts Faktor Manusia Coordinasi/ Komunikasi Kondisi individual Faktor Tingkah Laku Kondisi Fisik yang merugikan Keterbatasan Mintal PSYCHO-BEHAVIORAL Pre-Existing Personality Disorder Pre-Existing Psychological Disorder Emosional Kepribadian Percaya Diri Kepuasan Get-Home-Itis/Get-There-Itis Terlalu agresif Faktor Persepsi Stress KONDISI AWAL Factor Lingkungan Kondisi Fisik Lingkungan Kondisi Teknis Lingkungan Cognitive Factors Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts Faktor Manusia Coordinasi/ Komunikasi Kondisi individual Faktor Tingkah Laku Kondisi Fisik yang merugikan Keterbatasan Mintal Faktor Persepsi KONDISI FISIK YANG MERUGIKAN Effects of G Forces (G-LOC, etc) Physical Fatigue (Overexertion) Fatigue – Physiological/Mental Hypoxia Motion Sickness Circadian Rhythm Desynchrony Pre-Existing Physical Illness/Injury Prescribed Injury/Illness Stress KONDISI AWAL Factor Lingkungan Kondisi Fisik Lingkungan Kondisi Teknis Lingkungan Cognitive Factors Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts Faktor Manusia Coordinasi/ Komunikasi Kondisi individual Faktor Tingkah Laku Kondisi Fisik yang merugikan Keterbatasan Mintal KETERBATASAN MENTAL Kemampuan Mengerti Kemampuan mengingat Ketepatan waktu Pengetahuan teknik /prosudural Faktor Persepsi Stress KONDISI AWAL Factor Lingkungan Kondisi Fisik Lingkungan Kondisi Teknis Lingkungan Cognitive Factors Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts Faktor Manusia Coordinasi/ Komunikasi Kondisi individual Faktor Tingkah Laku Kondisi Fisik yang merugikan Keterbatasan Mintal Faktor Persepsi FAKTOR PERSEPSI Illusions: Kinesthetic/Vestibular/Visual Persepsi yang salah dari kondisi Keslahan inter pretasi peralatan Harapan Audit Kesalahan Orentasi: 1, 2, & 3 Kerusakan secara temporari Stress SUPERVISION SUPERVISION Supervision yang kurang memadai Unsafe Supervision Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts Perencanaan Pengoprasian yang tidak sesuai Kegagalan untuk Mengtahui masalah Kekerasan supervisior SUPERVISION SUPERVISION Supervision yang kurang memadai Unsafe Supervision Perencanaan Pengoprasian yang tidak sesuai Kegagalan untuk Mengtahui masalah Kekerasan supervisior SUPERVISION YANG KURANG MEMADAI Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts Kepemimpinan yang kurang Model - supervision Program pelatihan lokal Kebijakan supervision KOnflik secara personal Kurangnya unpan balik SUPERVISION SUPERVISION Supervision yang kurang memadai Unsafe Supervision Perencanaan Pengoprasian yang tidak sesuai Kegagalan untuk Mengtahui masalah Kekerasan supervisior PERENCANAAN PENGOPRASIAN YANG TIDAK SESUAI Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts Kemampuan yang dibutuhkan Komposisi terbatas Pengalaman terakhir Pengalaman total yang terbatas Proficiency Penilaian Resiko Otoritas bahaya yang tidak penting SUPERVISION SUPERVISION Supervision yang kurang memadai Unsafe Supervision Perencanaan Pengoprasian yang tidak sesuai Kegagalan untuk Mengtahui masalah Kekerasan supervisior KEGAGALAN UNTUK MENGTAHUI MASALAH Menejemen personal Manajemen operasional Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts SUPERVISION SUPERVISION Supervision yang kurang memadai Perencanaan Pengoprasian yang tidak sesuai Kegagalan untuk Mengtahui masalah Kekerasan supervisior Unsafe Supervision KEKERASAN SUPERVISIOR Kedisiplianan Kebijakan Kesalahan secara langsung Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts PENGARUH SECRA ORGANISASIONAL Sember Sember menagement menagement Organizational Influences Unsafe Supervision Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts Suasana organisasi Proses organisasi PENGARUH SECRA ORGANISASIONAL Sember Sember menagement menagement Organizational Influences Suasana organisasi SEMBER MENAGEMENT Unsafe Supervision Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts Sumber pengendalian lalu lintas Airfield Resources Dukungan oprator Desain proses Attrition Policies Kebijakan pemerintah Sumber daya manusia Ingormasi pendukung Dukungan finansial Proses organisasi ORGANIZATIONAL PENGARUH SECRA ORGANISASIONAL INFLUENCES Sember Sember menagement menagement Suasana Organizational organisasi Climate SUASANA ORGANISASI Organizational Influences Kebudayaan/nilai organisasi Evaluasi Perubahan unit Ketidak efektifan unit Persepsi Struktur organisasi Unsafe Supervision Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts Proses organisasi ORGANIZATIONAL PENGARUH SECRA ORGANISASIONAL INFLUENCES Sember Sember menagement menagement Organizational Influences Suasana organisasi PROSES ORGANISASI Unsafe Supervision Beban kerja Program dan kebijakan Panduan/pedoman prosedur Program pelatihan organisasi Doctrine Manajemen program Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts Operational Proses organisasi Process By Hodril Anam R