Sefalgia Kronik dan Hemiparese Sinistra e.c. Space Occupying Lesion

Diah A| Sefalgia Kronik dan Hemiparese Sinistra e.c. Space Occupying Lesion
Sefalgia Kronik dan Hemiparese Sinistra e.c. Space Occupying Lesion
Diah Andini, RizkiHanriko
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Abstrak
Space occupying lesion (SOL) merupakan suatu lesi yang meluas atau memenuhi ruang dalam otak dengan jenis yang
tersering adalah tumor otak primer. Tumor intrakranial dapat menimbulkan sefalgia kronik dan defisit neurologi fokal
tergantung pada lokasinya.Ny.E, 47 tahun dengan keluhan nyeri kepala berdenyut pada bagian depan kepala sejak 6 bulan
yang lalu, lengan dan tungkai lemah sertamudah lupa sejak 2 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan
kelemahan motorik dan kemungkinan gangguan kognitif. Dari pemeriksaan penunjang CT scan diperoleh kesan space
occupying lesion dengan edema cerebri berat. Sefalgia kronik dan hemiparese sinistra e.c SOL tumor otak. Pasien
direncanakan mendapat terapi suportif, yaitu IVFD RL XX tetes/menit (makro), ranitidin ampul 1 gram/12 jam,
dexamethason 1 ampul/6 jam. Diagnosis telah ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang dan penatalaksaan sesuai dengan evidence based medicine.
Kata kunci: hemiparese, sefalgia, space occupying lesion, tumor otak
Chronic Cephalgia and Hemiparese Sinistra e.c. Space Occupying Lesion
Abstract
Space occupying lesion (SOL) is widespread lesion or filling space in the brain with the most common type of SOL is primary
brain tumor. Intracranial tumor can cause chronic cephalgia and focal neurological deficit depends on its location. Ny. E, 47
years old with headache in the front head since 6 months ago, the left hand and the left leg is weak and also easy to forget
something since 2 weeks ago. From the physical examination, we found motoric weakness and probable cognitive
impairment. From supportive examination, CT scan, we found a space occupying lesion (SOL) with extensive edema of
cerebri. Chronic cephalgia and hemiparese sinistra e.c. SOL brain tumor. Patients got supportive therapy, ie RL XX IVFD drops
/ minute (macro), ampoule ranitidine 1 gram/12 hours, dexamethason 1 ampoule/6 hours. Diagnosis has been established
based on history, physical examination, supporting examination and management are appropiate to evidence based
medicine.
Keywords: brain tumor, cephalgia, hemiparese, space occupying lesion
Korespondensi : Diah Andini, S.Ked, Jl. Pulau Bacan Gg. Jambu no 30 Bandar Lampung, 085267939222,[email protected]
Pendahuluan
Space
occupying
lesion
(SOL)
merupakan suatu lesi yang meluas atau
memenuhi ruang dalam otak termasuk massa
(tumor), hematoma dan abses.SOLbanyak
disebabkan oleh tumor, yang tersering adalah
tumor intraserebral primer dan sisanya berasal
dari luar sistem saraf pusat dan metastase.
Efek dari tumor bersifat fokal karena kerusakan
otak bersifat fokal dan gambaran klinis
memberikan indikasi terhadap letak lesi. Gejala
umum yang terjadi berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial, perubahan
perilaku atau tanda fokal.1,2
Tumor intrakranial dapat mengarah
pada defisit fokal tergantung pada lokasinya.
Lesi pada lobus frontalis sering mengarah pada
penurunan progresif intelektual, perlambatan
aktivitas mental dan gangguan personalitas.
Lesi pada lobus temporalis dapat mengarah
pada depersonalisasi, gangguan emosi,
gangguan sikap, gangguan lapang pandang,
ilusi auditorik atau halusinasi auditorik. Lesi
pada lobus parietalis dapat mengakibatkan
gangguan sensasi kontralateral, kejang dan
penurunan sensorik. Lesi pada lobus oksipitalis
dapat menghasilkan gangguan lapang pandang
parsial.3
Space occupying lesions intrakranial
mempunyai beberapa etiologi, semuanya
menimbulkan ekspansi dari volume dari cairan
intrakranial yang kemudian menyebabkan
peningkatan
tekanan
intrakranial.
Pembengkakan pada otak dapat dibagi dua
yaitu, difus dan fokal. Pembengkakan difus
sering terjadi akibat peningkatan umum cairan
di otak yang diakibatkan oleh vasodilatasi atau
edema. Gangguan sistem vasomotor dapat
menyebabkan vasodilatasi yang kemudian
meningkatan aliran darah di serebral. Hal ini
terjadi sebagai respons terhadap hiperkapnia
dan hipoksia, dan juga terjadi akibat trauma
kepala. Selain itu, edema dapat terjadi dari tiga
J Medula Unila|Volume 5 |Nomor 1 | Mei 2016 |45
Diah A| Sefalgia Kronik dan Hemiparese Sinistra e.c. Space Occupying Lesion
mekanisme yaitu vasogenik, sitotoksik dan
interstisial.
Pada
edema
vasogenik
terjadi
peningkatan permeabilitas pembuluh darah
serebral akibat disfungsi sawar otak. Pada
edema sitotoksik terjadi jejas terhadap sel
endotel, sel glia dan neuron pada otak. Pada
edema interstisial terjadi kerusakan pada
ventrikel-ventrikel otak, sering ditemukan pada
kasus hidrosefalus. Pembengkakan fokal dapat
terjadi akibat abses serebral, hematoma, atau
neoplasma. Lesi menyebar ekstrinsik seperti
hematoma subdural dan meningioma juga
meningkatkan tekanan pada kavitas otak dan
disebut sebagai space occupying lesion.4
Sefalgia kronik didefinisikan sebagai
sebagai nyeri kepala yang terjadi selama 15
hari atau lebih dalam satu bulan. Nyeri kepala
timbul dari pagi sampai malam hari dan tidak
pernah menghilang. Sefalgia adalah rasa nyeri
atau rasa tidak mengenakkan pada daerah atas
kepala memanjang dari orbital sampai ke
daerah belakang kepala (area oksipital dan
sebagian daerah tengkuk). Sefalgia dapat
merupakan tanda dari proses penyakit tertentu
baik ekstrakranial maupun intrakranial. Tumor
dan abses serebral merupakan contoh dari
SOLyang menimbulkan nyeri kepala oleh
karena terjadinya kompresi jaringan otak
terhadap tengkorak sehingga meningkatkan
tekanan intrakranial. Mual dengan atau tanpa
muntah dapat menyertai nyeri kepala yang
disebabkan oleh migrain, glaukoma, SOLdan
meningitis. Sefalgia kronik yang timbul akibat
peningkatan intrakranial biasanya memburuk
saat bangun tidur, berbaring, perubahan posisi
dan batuk. Keluhan juga disertai dengan
muntah, papiledema dan kejang, tanda
lokalisasi fokal atau perubahan perilaku.5-6
Hemiparese merupakan kelemahan
atau paralisis parsial dari lengan dan tungkai
pada satu sisi tubuh. Lesi biasanya berada pada
suatu tempat di sepanjang traktus piramidal,
dari servikal hingga korteks serebri.
Hemiparese yang timbul perlahan mengarah
kepada adanya SOL di otak maupun di medula
spinalis servikal. Diagnosis dapat ditegakkan
dari pemeriksaan penunjang CT-scan maupun
Magnetic Resonance Imaging (MRI).7
Menurut American Brain Tumor
Association, karakteristik tumor otak primer di
Amerika Serikat terdiri dari 36,4% meningioma,
27% glioma, 15,1% glioblastoma dan sisanya
merupakan nerve sheath tumor, tumor pituitari
J Medula Unila|Volume 5 |Nomor 1 | Mei 2016 |46
dan limfoma.8 Sedangkan menurut Porter,
insidensi tumor otak primer di Amerika Serikat
adalah 18,1 per 100.000 orang dengan
prevalensi pada wanita lebih besar daripada
pria.9
Kasus
Nyonya E, usia 47 tahun diantar ke
Rumah Sakit Abdul Moeloek oleh keluarganya
dengan keluhan nyeri kepala dirasakan sejak 6
bulan
yang
lalu.
Nyeridirasakanberdenyutpadabagiandepankep
ala dan seringmunculpadapagihari. Pasien
hanya minum obat warung bila sakit kepalanya
kambuh. Tetapi semakin lama pasien
merasakan nyeri kepala terus menerus dan
semakin bertambah sakit dari sebelumnya, hal
ini mengganggu aktifitas pasien. Pasien juga
mengatakan sejak dua minggu yang lalu,
lengan dan tungkai kiri terasa lemah.
Kelemahan dirasakan muncul perlahan dan
satu minggu yang lalu, pasien terjatuh dalam
posisi duduk karena tungkainya semakin
lemah, namun kepala tidak terbentur maupun
pingsan. Menurut keluarganya, dalam satu
minggu terakhir pasien menjadi sering lupa,
misalnya untuk mengingat dimana pasien
meletakkan suatu barang.
Pasienmasihbisamerasakankeinginanu
ntukbuang
air
kecildanbuang
air
besar.Pasienmasihdapatmengingat
orangorang
di
sekitarnyadanpasienmasihdapatmengetahuibe
nda-benda
di
sekitarnya.Pasientidak
merasakanmualdanmuntah.Pasientidakdemam
dansesaknafas.Pasien
juga
masihdapatmendengardenganbaikdanpasienti
dakmengeluhkanadanyatelingaberdenging.Pasi
en tidak mengeluhkan adanya pandangan
kabur, rasa baal dan kesemutan. Menurut
keluarganya, pasien juga tidak pernah
mengalami kejang. Pasienpernahberobatke
Rumah SakitYukum Medical Centre, Lampung
Tengah1
minggu
yang
lalu.Setelahdilakukanpemeriksaan,
pasiendirujuk ke Rumah Sakit Umum Daerah
dr. H. Abdul Moeloek.
Pemeriksaan fisik pasien didapatkan
kesadaran kompos mentis. Tekanan darah
120/80 mmHg, frekuensi nadi 76 kali/menit,
frekuensi pernapasan 20 kali/menit, suhu
36,7oC. Status generalis pasien didapatkan
kepala, hidung, mulut, leher, jantung dan paru
pasien dalam batas normal. Pada pemeriksaan
Diah A| Sefalgia Kronik dan Hemiparese Sinistra e.c. Space Occupying Lesion
neurologis nervus kranialis dalam batas
normal. Pada pemeriksaan motorik didapatkan
kelemahan pada lengan dan tungkai kiri dan
dari mini mental status examniation (MMSE)
diperoleh hasil kemungkinan gangguan kognitif
dengan jumlah skor 19. Pada pemeriksaan
patologis tidak ditemukan refleks patologi.
Pasien menjalani pemeriksaan CT scan dan
diperoleh kesan sugestif SOL pada regio frontotemporal dextra, massa intracerebri dengan
midline shift dan udema cerebri berat.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang maka pada pasien ini
dapat ditegakkan diagnosis klinis yaitu sefalgia
kronik dan hemiparese sinistra. Diagnosis topis
adalah fronto-temporal dekstra dan diagnosis
etiologi adalah suspect SOL tumor otak.
Pembahasan
Pada pasien ini, diagnosis ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis,
pasien mengeluh nyeri kepala sudah terjadi
selama 6 bulan dan dirasakan terus–menerus
yang semakin memberat. Nyeri kepala seperti
ini biasa terjadi karena peningkatan tekanan
intrakranial, misalnya pada tumor otak. Nyeri
kepala dirasakan lebih hebat pada pagi hari
karena selama tidur malam hari, tekanan
karbondioksida (pCO2) pada pembuluh darah
otak meningkatkan aliran darah otak sehingga
tekanan intrakranial meningkat. Hal ini
didukung dengan adanya pernyataan bahwa
gejala-gejala peningkatan tekanan intrakranial
disebabkan oleh tekanan yang berangsurangsur terhadap otak akibat pertumbuhan
tumor sehingga terjadi nyeri kepala. Nyeri
kepala yang dihubungkan dengan tumor otak
disebabkan oleh traksi dan pergeseran struktur
peka nyeri dalam rongga intrakranial.10
Nyeri kepala yang disebabkan oleh
peningkatan tekanan intrakranial, salah
satunya yang disebabkan oleh tumor serebral,
umumnya terjadi pada saat bangun tidur atau
dapat membangunkan pasien dari tidurnya.
Nyeri kepala diperberat saat bersin, mengejan,
membungkuk, mengangkat beban atau
berbaring yang semuanya dapat meningkatkan
tekanan intrakranial. Muntah yang proyektil
dengan atau tanpa disertai mual adalah gejala
massa pada fosa posterior, dekat ventrikel otak
keempat, yang mengiritasi pusat muntah.11
Pada pasien ini, nyeri kepala terutama
dirasakan pada pagi hari saat bangun tidur
namun tidak ditemukan keluhan mual dan
muntah karena kemungkinan lokasi lesi tidak
mengiritasi pusat muntah.
Pasien mengatakan semakin hari
lengan dan tungkai kirinya semakin sulit
digerakkan. Keluhan sulit menggerakkan
lengan dan tungkai kiri pasien sesuai dengan
gejala lain tumor otak yaitu hemiparese. Efek
herniasi dari SOL dapat mengakibatkan herniasi
lobus temporal. Herniasi lobus temporal
menyebabkan kompresi nervus kranialis III,
kompresi
pedunkel
serebral midbrain,
kompresi arteri serebral posterior dan
kompresi batang otak. Tanda klinis kompresi
pada saraf kranialis nervus III adalah dilatasi
pupil ipsilateral karena serabut parasimpatis
terletak diluar dari saraf dan menjadi
terinaktivasi oleh kompresi tersebut. Pada
pasien ini tidak ditemukan adanya kelainan
pada nervus III, sedangkan gejala kelemahan
pada lengan dan tungkai kiri yang timbul
adalah akibat dari kompresi pada pedunkel
serebral
sehingga
terjadi
hemiparesis
kontralateral.12
Dari pemeriksaan fisik, ditemukan
bahwa terdapat penurunan kekuatan otot
pada lengan dan tungkai kiri pasien, serta dari
pemeriksaan MMSE ditemukan kemungkinan
gangguan
kognitif.
Dari
pemeriksaan
penunjang berupa CT-scan didapatkan
gambaran masa intraserebral di lobus
frontotemporal dextra dan tampak midline
shift ke kiri dengan udema cerebri berat. Hal
tersebut sesuai dengan teori dimana lokasi
tumor
pada
lobus
frontalis
dapat
menyebabkan timbulnya kelemahan lengan
dan tungkai kontralateral serta perubahan
kepribadian seperti penurunan tingkat
intelektual.
Pasien mengeluh sering lupa sejak satu
minggu yang lalu. Keluhan pasien ini
memungkinkan lobus temporal yang terkena.
Gejalaklinisfokalmaupunumumdariadanya
tumor,
ditandaidenganadanyapeningkatantekanan
intrakranial,
halinidapatberupaadanyanyerikepala,
muntahtanpadiawalidenganmual, perubahan
status mental, meliputigangguankonsentrasi,
cepatlupa, perubahankepribadian, perubahan
mood
danberkurangnyainisiatif
yang
terletakpadalobus frontal atau temporal,
ataksiadangangguankeseimbangan,
kejang,
danpapiledema.1
J Medula Unila|Volume 5 |Nomor 1 | Mei 2016 |47
Diah A| Sefalgia Kronik dan Hemiparese Sinistra e.c. Space Occupying Lesion
Tumor merupakan bentuk terbanyak
dariSOL pada otak dan medula spinalis. Dogar
menemukan dari 102 kasusSOL, 89%
merupakan lesi tumor dengan gejala tersering
adalah nyeri kepala dan muntah. Rata – rata
usia pasien yang menderita SOLadalah usia
dekade keempat.13 Hal tersebut sesuai dengan
pasien yang berusia 47 tahun dan memiliki
gejala utama nyeri kepala.
Gambar 1. CT-Scan kepala pasien
Gambaran CT-Scan pada tumor otak,
umumnya tampak sebagai lesi abnormal
berupa masa yang mendorong struktur otak
disekitarnya. Biasanya tumor otak dikelilingi
jaringan oedem yang terlihat jelas karena
densitasnya lebih rendah atau tinggi. Adanya
kalsifikasi, perdarahan atau invasi mudah
dibedakan dengan jaringan sekitarnya karena
sifatnya yang hiperdens, yaitu tampak lebih
putih dibanding jaringan otak sekitarnya.
Beberapa jenis tumor akan terlihat lebih nyata
bila pada waktu pemeriksaan CT-Scan disertai
dengan pemberian zat kontras. Setelah
pemberian kontras, akan terlihat kontras
enhancement dimana tumor mungkin terlihat
sebagai daerah hiperdens.CT-scan dapat
membantu
penegakan
diagnosis
dan
menentukan lokalisasi lesi di sistem saraf pusat
namun masih memiliki akurasi yang rendah.
Diagnosis histopatologi masih tetap lebih tinggi
daripada diagnosis radiologi dalam konteks SOL
pada otak.13
Pada pasien ini tidak ditemukan gejala
afasia karena lesi yang terjadi tidak melibatkan
J Medula Unila|Volume 5 |Nomor 1 | Mei 2016 |48
bagian girus posterior frontalis inferior sinistra
maupun area broka. Pada pasien juga tidak
ditemukan gejala anosmia karena tidak ada
penekanan pada saraf olfaktorius. Lesi pada
lobus
temporalis
dapatmengakibatkankejangdenganhalusinasi,
fenomenamotorikdangangguankesadaranekste
rnaltanpapenurunankesadaran yang benar.
Lesilobus
temporalis
dapatmengarahkepadadepersonalisasi,
gangguanemosi,
gangguansikap,
mikropsiaataumakropsia,
gangguanlapanganpandangdanilusiauditorikata
uhalusinasiauditorik.Lesipadalobus
frontalis
dapatmenyebabkanterjadinya
anosmia.Afasiadapatterjadiapabila
area
brocaterlibat.Tumor
padalobus
frontalis
seringkalimengarahkepadapenurunanprogresifi
ntelektual,
perlambatanaktivitas
mental,
gangguanpersonalitasdanrefleks
grasping
kontralateral.Pasienmungkinmengarahkepadaa
fasiaekspresifjikamelibatkanbagiangirus
posterior frontalis inferior sinistra.Anosmia
dapatterjadikarenatekananpadasarafolfaktoriu
s.Lesipresentraldapatmengakibatkankejangmot
orikfokalataudefisitpiramidaliskontralateral.4
Kejang yang terjadi pertama kali
setelah usia 15 tahun harus dipertimbangkan
kemungkinan
penyebabnya
adalah
SOLintrakranial akibat adanya gangguan pada
sirkuit kortikal oleh tumor yang menginvasi
atau menekan korteks serebral. Keluhan juga
disertai dengan onset mendadak dari defisit
neurologi seperti demensia, perubahan
kepribadian serta gangguan gait. Pada pasien
ini tidak ditemukan kejang namun telah timbul
gejala yang mengarah kepada demensia.
Kejang terjadi bila tumor berada di hemisfer
serebri serta merangsang korteks motorik,
sehingga kemungkinan pada pasien ini lesi dari
tumor otak belum mengenai bagian hemisfer
serebri dan tidak merangsang korteks motorik.
Penatalaksanaan SOL tergantung pada
penyebab lesi. 1
a. Untuk
tumor
primer,
jika
memungkinkan
dilakukan
eksisi
sempurna, namun umumnya sulit
dilakukan sehingga pilihan pada
radioterapi dan kemoterapi, namun
jika tumor metastase pengobatan
paliatif yang dianjurkan.
b. Hematom membutuhkan evakuasi.
c. Lesi infeksi membutuhkan evakuasi
dan terapi antibiotik.
Diah A| Sefalgia Kronik dan Hemiparese Sinistra e.c. Space Occupying Lesion
2.
Penatalaksanaan untuk pasien ini adalah
pengobatan medikamentosa dan pembedahan.
Langkah pertama pada pengobatan tumor otak
ialah pemberian kortikosteroid yang bertujuan
untuk
mengatasi
edema
otak.
Alasanpenggunaankortikosteroidpadatumorad
alahmengurangi edema yang terjadiakibat
tumor
intrakranial.Deksametason
dapat
menurunkan edema serebral. Kortikosteroid
mengurangi
edema
peritumoral
dan
mengurangi tekanan intrakranial. Efeknya
mengurangi sakit kepala dengan cepat.
Deksametason adalah kortikosteroid yang
dipilih karena aktivitas mineralokortikoid yang
minimal. Dosis deksametason biasa diberikan
4-20 mg intravena setiap 6 jam untuk
mengatasi edema vasogenik (akibat tumor)
yang menyebabkan tekanan tinggi intrakranial.
Prinsip penanganan tumor jinak adalah
pengambilan total, sedangkan pada tumor
ganas memiliki tujuan untuk dekompresi dan
juga untuk mengetahui jenis tumor sehingga
dapat menentukan langkah pengobatan
selanjutnya, ke arah kemoterapi atau
radioterapi. Penanganan selanjutnya yang ideal
dilakukan pada pasien ini adalah tumor itu
dapat diangkat secara menyeluruh. Bila hal ini
tidak mungkin maka sebanyak mungkin tumor
diangkat. Bila tumor itu tidak dapat diangkat
maka akan dilakukan dekompresi. Untuk
mengurangi tekanan intrakranial dapat pula
dipasang
suatu
ventrikulocaval
shunt.
Penatalaksanaan sementara yang dapat
dilakukan pada pasien ini adalah terapi
suportif, yaitu IVFD RL XX tetes/menit (makro),
ranitidin ampul 1 gram/12 jam, deksametason1
ampul/6 jam.
Simpulan
Telah ditegakkan diagnosis sefalgia
kronik dan hemiparese sinistra e.c space
occupying lesion(SOL) pada pasien wanita usia
47 tahun berdasarkan anamnesa, pemeriksaan
fisik dan penunjang serta telah diberi
penatalaksanaan yang sesuai dengan evidence
based medicine.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Satyanegara.
Ilmu
bedah
saraf
satyanegara. Edisi 5. Jakarta: PT Gramedia;
2014.
Maxine AP, Stephen JM, Michael WR.
Current medical diagnosis and treatment.
McGrawHill; 2013.
Cross S, Underwood JCE. Intracranial
space occupying lesion. General and
systematic pathology.Edisi 4. Churcill
Livingstone: Elsevier; 2009.
Addison B, Brown A, Edwards R, Gray G.
Minor Illness or Mayor Disease. 5th
Edition. London: Pharmaceutical Press;
2005.
Longmore M, Wilkinson IB, Baldwin A,
Wallin E. Oxford Handbook of Clinical
Medicine. 9th Edition. United States:
Oxford University Press; 2014.
Collins D. Atlas of neurologic diagnosis and
treatment.
Philadephia:
Lippincott
Williams and Wilkins; 2005.
Ostrom QT, et al. American brain tumor
association adolescent and young adult
primary brain and central nervous system
tumors diagnosed in the united states in
2008-2012. Neuroonc. 2015;18:1-50.
Porter KR, McCarthy BJ, Freels S, Kim Y,
Davis FG.Prevalence estimates for primary
brain tumors in the United States by age,
gender,
behaviour
and
histology.
Neuroonc. 2010;12(6): 520-7.
Price AS, Lorraine WM. Patofisiologi
konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi
6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;
2006.
Ginsberg L. Neurology. Edisi 9. New York:
Wiley Blackwell; 2010.
Kathryn L, Margaret Z. Causes and effects
of increased intracranial pressure and
brain herniation [internet]; diakses tanggal
1
Mei
2016.
Tersedia
dri
http://www.kobiljak.msu.edu/CAI/Patholo
gy.
Dogar R, Imran AA, Hasan M, Jaffar R,
Bajwar, Qureshi. Space occupying lesions
of central nervous system: a radiological
and histopathological correlation. Biomed.
2015; 31(1): 15-20.
Daftar Pustaka
1. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis
dasar. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2007.
J Medula Unila|Volume 5 |Nomor 1 | Mei 2016 |49