Formulir Penilaian Etika Penelitian Dengan Subyek
advertisement
UNIT ETIKA DAN ADVOKASI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA Sekretariat: Fakultas Kedokteran Gigi UGM Jl.Denta Sekip Utara Yogyakarta Telp: (0274) 902671 FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UGM 1. Judul penelitian: ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. 2. Nama ketua pelaksana/ peneliti utama: …………………………………………………………………………………………… 3. Bidang keahlian ketua pelaksana: …………………………………………………………………………………………… 4. Nama institusi penyelenggara penelitian: …………………………………………………………………………………………… 5. Alamat institusi: Telp : ………………………………………………………………………………… Fax : ………………………………………………………………………………… E-mail : ………………………………………………………………………………… 6. Nama orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat: …………………………………………………………………………………………… 7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat: …………………………………………………………………………………………… 8. Kapan penelitian dimulai: …………………………………………………………………………………………… 9. Lama penelitian: …………………………………………………………………………………………… Ketua Peneliti (……………………………………..) UNIT ETIKA DAN ADVOKASI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA Sekretariat: Fakultas Kedokteran Gigi UGM Jl.Denta Sekip Utara Yogyakarta Telp: (0274) 902671 Formulir Penilaian Etika Penelitian Dengan Subyek Hewan Lembar Isian Penilaian Kelayakan Etik Penelitian I. Penelitian 1. Para Peneliti (Nama, Gelar dan Unit Kerja) a. Peneliti Utama :.......................................................................................................................... b. Peneliti Lain :.......................................................................................................................... 2. Judul Penelitian : ......................................................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................. 3. Ringkasan Penelitian (memuat Latar Belakang, Tujuan, Materi dan Metode) : ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ .......................................... 4. Tujuan Akhir Penelitian Penelitian murni Pelatihan / training Produksi antibodi Penangkaran/pengembangbiakan UNIT ETIKA DAN ADVOKASI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA Sekretariat: Fakultas Kedokteran Gigi UGM Jl.Denta Sekip Utara Yogyakarta Telp: (0274) 902671 5. Apakah penelitian sudah pernah dilakukan sebelumnya? Tidak Ya 6. Apabila sudah pernah dilaksanakan sebelumnya, mohon dijelaskan mengapa penelitian diulang kembali? II. Spesifikasi dan Spesies Hewan yang Digunakan 1. Jumlah dan jenis hewan coba yang digunakan Spesies : Breed/ Strain / Stock (jika ada) : Umur Sex Berat Jumlah 2. Justifikasi jumlah hewan Mohon dijelaskan alasan jumlah hewan yang digunakan. Jika jumlah hewan yang akan digunakan belum diketahui (misalnya untuk survei dll, mohon dijelaskan kapan survei akan dimulai dan diakhiri) III. Perlakuan terhadap Hewan 1. Pengambilan darah Mohon dijelaskan apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan darah : Tidak Ya 2. Anestesia Sedasi/anestesi yang Lokasi Volume Frekuensi digunakan v. jugularis dll (ml atau ml/kg BB) 3. Pembedahan Mohon dijelaskan apakah dalam penelitian akan dilakukan pembedahan Tidak Ya Pembedahan yang dilakukan adalah : Pembedahan mayor (dengan membuka rongga dada/perut) Pembedahan minor Obat dan materi yang digunakan selain anestesi Misalnya antibiotik, cat gut, jarum dll Dosis (mg/kg BB) Rute UNIT ETIKA DAN ADVOKASI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA Sekretariat: Fakultas Kedokteran Gigi UGM Jl.Denta Sekip Utara Yogyakarta Telp: (0274) 902671 Mohon dijelaskan prosedur pembedahan yang dilakukan: Bagaimana monitoring setelah dilakukan pembedahan (monitoring pasca operasi) ? Apakah pembedahan diakhiri dengan terminasi? Tidak Ya 4. Pengambilan jaringan Apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan jaringan dalam kondisi hewan hidup (biopsi) ? Tidak Ya Apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan jaringan dalam kondisi hewan telah dieuthanasi? Tidak Ya 5. Euthanasi Apakah dalam penelitian hewan akan ditidurkan? Tidak Ya (mohon dijelaskan metode, waktu serta jenis obat yang digunakan dalam proses tersebut? Metode euthanasi Dosis (mg/kg BB) Rute IV. Pertimbangan Etik 1. Apakah penelitian harus menggunakan hewan laboratorium? Tidak Ya 2. Bisakah penelitian ini tercapai tanpa menggunakan hewan coba? Tidak Ya 3. Apakah hewan yang digunakan sudah pernah digunakan dalam penelitian sebelumnya? Tidak Ya UNIT ETIKA DAN ADVOKASI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA Sekretariat: Fakultas Kedokteran Gigi UGM Jl.Denta Sekip Utara Yogyakarta Telp: (0274) 902671 4. Apabila sudah pernah, mohon dijelaskan prosedur apa yang pernah dilakukan? Apakah prosedur tersebut diperkirakan dapat mempengaruhi hasil penelitian yang akan dilakukan sekarang? V. Pain and Distress 1. Apakah penelitian ini melibatkan, minimal satu prosedur, yang diketahui menyebabkan atau mempunyai potensi menyebabkan lebih dari rasa sakit sesaat (momentary pain) dan distress? Tidak Ya, mohon dijelaskan ___________________________________________________ 2. Apabila melibatkan rasa sakit? Apakah akan digunakan analgesia? Tidak (mohon memberi penjelasan, mengapa hewan tidak diberi anagelsia?) apakah mempunyai kontraindikasi dengan hasil penelitian? Ya 3. Apakah monitoring setelah perlakuan pain dan distres dilakukan? Tidak Ya Diisi oleh reviewer Telah diperiksa dan disetujui tanggal : _______________________ Layak Etik Layak Etik dengan perbaikan Tidak Layak Etik Catatan dan saran: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Yogyakarta, _____________________ Penilai Unit Etika Penelitian Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada ( )