14 NAMA PERIZINAN : IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK

NAMA PERIZINAN
: IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK
HEMODIALISA
: DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
SEKTOR
1.
Dasar Hukum
:
4.
Waktu Pemrosesan
:
2.
3.
5.
6.
7.
8.
9.
Jenis Layanan
Persyaratan
Masa Berlaku
Biaya
Produk Layanan
(output)
Survey Lokasi
Kebutuhan Tim Teknis
Bidang Pelaksana
:
:
:
:
:
:
:
1. Permenkes No. 812 Tahun 2010
Baru/Perubahan/Perpanjangan
A. Persyaratan Administrasi
1. Surat Permohonan
2. Fotokopi KTP Pemohon
3. Persayaratan
Teknis
(Lokasi,
Bangunan,
Prasarana,
Ketenagaan/SDM,
Peralatan,
Kefarmasian, Laboratorium disesuaikan dengan
kebutuhan/Klasifikasi Klinik).
4. Fotocopi izin mendirikan klinik
5. Surat Kuasa dan fotocopi KTP penerima kuasa
(bila diwakilkan)
B. Persyaratan Teknis
Ketenagaan :
a. Dokter Penanggung Jawab :
- Fotocopi Surat Izin Praktik (SIP) sesuai nama dan
alamat klinik tersebut.
- Surat pernyataan bersedia menjadi Dokter
Penanggung
Jawab
di
Klinik
tersebut
(bermaterai).
b. Dokter Pelaksana Harian :
- Fotocopi Surat Izin Praktik (SIP) Sesuai nama dan
klinik tersebut.
- Surat Pernyataan bersedia menjadi Dokter
pelaksana Harian di Klinik tersebut (bermaterai).
- Fotocopy
sertifikat
pelatihan
ilmu
kecantikan/estetika medik yang berlaku minimal
96 Jam (masih berlaku dalam 5 tahun terakhir).
c. Tenaga Keperawatan :
- Fotocopi Surat Izin Praktik sesuai dengan alamat
Klinik.
d. Tenaga Kesehatan Lain :
- Fotocopi Surat Izin Praktik sesuai dengan alamat
Klinik.
e. Tenaga Kefarmasian :
- Fotocopi Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
sesuai dengan alamat klinik.
f. Tenaga Non Kesehatan :
a. Fotocopi Surat Terdaftar Pengobatan Tradisional
(STPT) sesuai dengan alamat Klinik.
14 Hari Kerja ( setelah berkas dinyatakan sesuia oleh Tim
Teknis)
5 Tahun
Non Retribusi
Sertifikat
Iya
Iya
1. Kepala Bidang Perijinan Sosial Budaya DPMPTSP
2. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas
Kesehatan
3. Kepala Seksi Verifikasi Bidang Sosial Budaya
DPMPTSP
4. Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan Dinas
Kesehatan
Bidang Perijinan
Tangerang Selatan
14
Sosial
Budaya
DPMPTSP
Kota