SALINAN

SALINAN
GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
PERATURAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
NOMOR 4 TAHUN 2017
TENTANG
TARIF LAYANAN PADA RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA,
Menimbang
: a. bahwa Rumah Sakit Jiwa Grhasia merupakan Badan
Layanan Umum Daerah dengan Pola Pengelolaan Keuangan
Penuh yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada
masyarakat;
b. bahwa untuk meningkatkan kualitas mutu pelayanan serta
memenuhi standar pelayanan minimal, perlu dilakukan
penyesuaian terhadap tarif layanan Rumah Sakit Jiwa
Grhasia;
c. bahwa Keputusan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
Nomor 43/KEP/2012 tentang Tarif Jasa Layanan
Penyelenggaraan Kesehatan Di Rumah Sakit Grhasia sudah
tidak sesuai dengan perkembangan keadaan, sehingga
perlu diganti;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan
Peraturan Gubernur tentang Tarif Layanan Pada Rumah
Sakit Jiwa Grhasia;
Mengingat
: 1.
Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang
Indonesia Tahun 1945;
Dasar
Republik
2.
Undang-Undang
Nomor
3
Tahun
1950
tentang
Pembentukan Daerah Istimewa Jogjakarta (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 3), sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 1955 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 3
Jo. Nomor 19 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah
Istimewa Jogjakarta (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1955 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 827);
3.
Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2012 tentang
Keistimewaan Daerah Istimewa Yogyakarta (Lembaran
Negara Republk Indonesia Tahun 2012 Nomor 170,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5339);
4.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas UndangUndang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
5.
Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 1950 tentang
Berlakunya Undang-Undang Nomor 2, 3, 10 dan 11
Tahun 1950 (Berita Negara Republik Indonesia tahun
1950 Nomor 58);
6.
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
7.
Peraturan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 8
Tahun 2008 tentang Pedoman Pengelolaan Badan
Layanan Umum Daerah di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Daerah
Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun 2008 Nomor
8);
8.
Peraturan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 7
Tahun 2016 tentang Sistem dan Prosedur Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(Berita Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun 2016
Nomor 7);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
:
PERATURAN GUBERNUR TENTANG TARIF LAYANAN PADA
RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan :
1. Rumah Sakit Jiwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta yang selanjutnya
disebut RS Jiwa Grhasia adalah rumah sakit jiwa milik Pemerintah Daerah
Daerah Istimewa Yogyakarta, yang mempunyai tugas menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna, khususnya pelayanan
kesehatan jiwa, penanganan korban narkotika, psikotropika dan zat adiktif
lainnya.
2. Tarif Layanan adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di RS Jiwa Grhasia yang dibebankan kepada penerima layanan RS
Jiwa Grhasia sebagai imbalan atas jasa layanan yang diterima.
3. Pelayanan kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan jiwa,
penanganan korban narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya yang
diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan
rehabilitasi medik.
4. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan pasien yang harus
diberikan segera, cepat dan tepat untuk mencegah, dan menanggulangi resiko
kematian maupun cacat yang dilakukan di Instalasi Gawat Darurat (IGD).
5. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dalam pelayanan kesehatan jiwa,
penanganan korban narkotika, psikotropika, zat adiktif lainnya tanpa menginap
di RS Jiwa Grhasia.
6. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dalam pelayanan kesehatan jiwa,
penanganan narkotika, psikotropika, zat adiktif lainnya dengan menempati
ruang rawat inap.
7. Pelayanan Rawat Intensif adalah perawatan yang diberikan kepada pasien yang
memerlukan perhatian khusus (fisik maupun mental) secara intensif.
8. Pelayanan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien
dalam bentuk terapi kerja, terapi rekreasi, okupasi terapi dan bentuk terapi
lainnya.
9. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien
dalam bentuk pelayanan konsultasi spesialis rehabilitasi medik, pelayanan
fisioterapi, okupasi terapi, terapi wicara dan bentuk terapi lainnya.
10. Pelayanan Penanganan Korban Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainnya
adalah pelayanan pemeriksaan, penetapan diagnosis, pengobatan dan
perawatan secara fisik, psikologik dan psikiatrik terhadap korban
penyalahgunaan narkotika, psikotropika, zat adiktif lainnya serta pelaksanaan
rehabilitasi.
11. Pelayanan Penunjang Medik/Diagnostik adalah pelayanan kepada pasien untuk
menunjang dalam melakukan diagnosis dan terapi.
12. Pelayanan Gizi adalah pelayanan penyediaan, pengolahan, penyaluran
makanan, pemberian asuhan gizi, penyuluhan serta konsultasi gizi kepada
pasien dan keluarga.
13. Pelayanan Farmasi adalah kegiatan perencanaan, penyediaan, penyimpanan,
peracikan, penyaluran obat, pelayanan, pengkajian resep, penyiapan formulasi,
evaluasi, pengawasan kualitas persediaan obat, bahan medis dan alat kesehatan
habis pakai, serta pemberian informasi dan konsultasi obat.
14. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah adalah kegiatan perawatan jenazah yang
dilakukan RS Jiwa Grhasia untuk kepentingan pelayanan kesehatan,
pemakaman, dan kepentingan proses peradilan.
15. Pelayanan Pendidikan Pelatihan, Penelitian dan Pengembangan adalah
pelayanan yang diberikan RS Jiwa Grhasia kepada pihak institusi pendidikan
dan institusi lain dalam rangka pengembangan pelayanan rumah sakit, ilmu
pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan jiwa.
16. Pelayanan Pasien Peserta Penjaminan Kesehatan adalah pelayanan pasien
dengan penjaminan oleh pemerintah atau swasta yang telah bekerjasama
dengan RS Jiwa Grhasia.
17. Jasa Pelayanan adalah imbalan finansial bersih yang diterima oleh pelaksana
pelayanan baik langsung maupun tidak langsung atas jasa yang diberikan
kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visit,
rehabilitasi medik, rehabilitasi mental dan atau pelayanan lainnya yang
dianggarkan dalam biaya operasional RS Jiwa Grhasia.
28. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh RS Jiwa Grhasia atas
penggunaan sarana, fasilitas RS Jiwa Grhasia, bahan, obat – obatan, bahan
kimia, dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka
observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi dan pemakaian sarana non
operasional.
29. Unit Cost adalah jumlah biaya langsung maupun tidak langsung yang
dikeluarkan untuk suatu pelayanan kesehatan di RS Jiwa Grhasia.
30. Penjamin adalah orang, lembaga/institusi atau badan hukum sebagai
penanggung jawab biaya pelayanan kesehatan terhadap seseorang yang
menggunakan /mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit Jiwa Grhasia.
31. Tarif Indonesian – Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s
adalah besaran pembayaran klaim oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan kepada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan atas paket
layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan
prosedur.
32. Pemerintah adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan
pemerintahan negara Republik Indonesia yang dibantu oleh Wakil Presiden dan
menteri sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945.
33. Pemerintah Daerah adalah Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
dan
BAB II
PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 2
(1) Subyek tarif layanan adalah setiap orang yang mendapatkan pelayanan
kesehatan dan menggunakan fasilitas di RS Jiwa Grhasia.
(2) Objek tarif layanan adalah semua jenis pelayanan yang ada RS Jiwa Grhasia.
Pasal 3
(1) Jenis layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) meliputi:
a. Pelayanan Gawat Darurat;
b. Pelayanan Rawat Jalan;
c. Pelayanan Rawat Inap;
d. Pelayanan Rawat Intensif (Psikiatri);
e. Pelayanan Rehabilitasi Mental;
f. Pelayanan Rehabilitasi Medik;
g. Pelayanan Penanganan Korban Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif
Lainnya;
h. Pelayanan Penunjang Medik/Diagnostik Radiologi;
i. Pelayanan Penunjang Medik/Diagnostik Laboratorium;
j. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah;
k. Pelayanan Gizi;
l. Pelayanan Farmasi;
m. Pelayanan Pendidikan Pelatihan, Penelitian Dan Pengembangan; dan/atau
n. Penggunaan Fasilitas Rumah Sakit Lainnya.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai rincian jenis pelayanan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), diatur dalam Keputusan Direktur RS Jiwa Grhasia.
BAB III
PRINSIP PENETAPAN STRUKTUR DAN
BESARAN TARIF LAYANAN
Pasal 4
(1) Penetapan struktur dan besaran tarif layanan berdasarkan prinsip yang
bertujuan untuk menutup sebagian atau seluruh biaya pelayanan.
(2) Tarif layanan disusun dengan kesepakatan bersama berdasarkan perhitungan
unit cost, perbandingan tarif rumah sakit lain yang sejenis, peningkatan laju
inflasi, daya beli masyarakat, dan standar Tarif INA-CBG’s berdasarkan kelas
rumah sakit.
(3) Struktur biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
a. Jasa Sarana; dan
b. Jasa Pelayanan.
Pasal 5
(1) Besaran tarif layanan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.
(2) Besaran tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak berlaku bagi :
a. peserta penjaminan kesehatan mandiri bagi masyarakat yang membayar
iuran kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional; dan
b. peserta penjaminan kesehatan bagi masyarakat tidak mampu yang dibiayai
oleh pemerintah.
(3) Peserta penjaminan kesehatan sebagaimana
menggunakan standar Tarif INA-CBG’s.
dimaksud
pada
ayat
(2)
BAB IV
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 6
(1) Setiap pembayaran tarif layanan diberikan tanda bukti pembayaran yang sah.
(2) Penyetoran dan tempat pembayaran tarif layanan dilakukan di
Grhasia melalui rekening bank/kasir yang telah ditunjuk.
Kas RS Jiwa
BAB V
EVALUASI JENIS DAN TARIF LAYANAN
Pasal 7
(1) Evaluasi atas jenis dan tarif layanan dilakukan untuk kepentingan
pengembangan pelayanan dengan memperhatikan indeks harga, perkembangan
perekonomian dan perkembangan keadaan.
(2) Dalam hal terdapat jenis pelayanan baru dan/atau perubahan tarif berdasarkan
hasil evaluasi atas jenis dan tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
akan diatur lebih lanjut dalam Keputusan Direktur RS Jiwa Grhasia.
(3) Keputusan Direktur sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditindaklanjuti
dengan perubahan Peraturan Gubernur tentang Tarif Layanan RS Jiwa Grhasia
paling lambat 3 (tiga) bulan setelah Keputusan Direktur ditetapkan.
BAB VI
KETENTUAN LAIN- LAIN
Pasal 8
Pasien meninggal dunia yang tidak diketahui keluarganya dan/atau tidak ada pihak
yang bertanggung jawab, pemakamannya menjadi tanggung jawab Pemerintah
Daerah.
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 9
Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, Keputusan Gubernur Daerah
Istimewa Yogyakarta Nomor 43/KEP/2012 tentang Tarif Jasa Layanan
Penyelenggaraan Kesehatan Di Rumah Sakit Grhasia dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
Pasal 10
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Daerah Istimewa
Yogyakarta.
Ditetapkan di Yogyakarta
pada tanggal 18 Januari 2017
GUBERNUR
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA,
ttd.
HAMENGKU BUWONO X
Diundangkan di Yogyakarta
pada tanggal 18 Januari 2017
Pj. SEKRETARIS DAERAH
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA,
ttd.
RANI SJAMSINARSI
BERITA DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA TAHUN 2017 NOMOR 4
Salinan Sesuai Dengan Aslinya
KEPALA BIRO HUKUM,
ttd.
DEWO ISNU BROTO I.S.
NIP. 19640714 199102 1 001
LAMPIRAN
PERATURAN GUBERNUR
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
NOMOR 4 TAHUN 2017
TENTANG
TARIF LAYANAN PADA
RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA
I.
BIAYA REGISTRASI / PENDAFTARAN PASIEN
NO.
JENIS PELAYANAN
1 Pendaftaran pasien rawat jalan & IGD :
a. Registrasi rekam medis
b. IT dan SIMRS
2 Pendaftaran pasien rawat inap :
a. Registrasi rekam medis
b. IT dan SIMRS
3 Penggantian kartu hilang (cetak kartu pasien)
JASA
SARANA
15.500
12.500
JASA
PELAYANAN
9.500
7.500
JUMLAH
25.000
20.000
3.000
2.000
5.000
30.000
25.000
5.000
8.000
20.000
17.000
3.000
2.000
50.000
42.000
8.000
10.000
II. PELAYANAN GAWAT DARURAT
NO.
A
B
C
JENIS PELAYANAN
ADMINISTRASI KUNJUNGAN IGD
1 Assesmen Rawat Inap (Klinik Jiwa,Napza,IGD)
1
2
3
4
5
6
KONSULTASI IGD
Pelayanan Dokter Umum di IGD
Konsultasi On Call Dokter Spesialis
Konsultasi Via Telpon Dokter Spesialis
Psikoedukasi < 15 menit
Psikoedukasi 15-30 menit
Psikoedukasi > 30 menit
AKOMODASI IGD
1 Akomodasi IGD Jiwa / Non Jiwa
D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TINDAKAN IGD NON JIWA
Vital Sign
Injeksi
RJP (Resusitasi Jantung Paru) / Code Blue *)
Transfer Pasien Internal *)
Konsultasi Keperawatan *)
Injeksi IV ( Intra Vasculair) *)
Injeksi SC (Sub Cutan) *)
Pemberian Obat Per Oral *)
Pemberian Obat Suppositoria *)
Pasang Spalk Kecil *)
Pasang Spalk Sedang *)
Pasang Spalk Besar *)
Pendampingan Transfer Pasien Ke RS Lain *)
Pasang ransel verband *)
Observasi pasien jiwa *)
Suction *)
Bilas Lambung *)
Pasang ET *)
Irigasi mata *)
Irigasi telinga *)
Sewa Bed Site Monitor *)
Debridement *)
Pasang Mayo *)
Isolasi
Fixasi
Jahit luka ringan 3 jahitan
Jahit luka sedang 3-10 jahitan
Jahit luka berat > 10 jahitan
Angka jahitan < 5
Angka jahitan > 5
Balut luka
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
15.000
10.000
25.000
15.000
150.000
15.000
15.000
30.000
52.500
50.000
100.000
60.000
10.000
20.000
35.000
65.000
250.000
75.000
25.000
50.000
87.500
192.000
48.000
240.000
9.000
21.000
240.000
7.200
7.800
19.200
18.000
4.800
4.800
28.800
33.000
39.000
50.000
28.800
15.000
7.200
22.800
46.800
27.000
19.200
144.000
21.600
7.200
12.000
21.000
18.000
30.000
104.400
18.000
24.000
12.000
6.000
14.000
160.000
4.800
5.200
12.800
12.000
3.200
3.200
19.200
22.000
26.000
25.000
19.200
10.000
4.800
15.200
31.200
18.000
12.800
96.000
14.400
4.800
8.000
14.000
12.000
20.000
15.600
12.000
16.000
8.000
15.000
35.000
400.000
12.000
13.000
32.000
30.000
8.000
8.000
48.000
55.000
65.000
75.000
48.000
25.000
12.000
38.000
78.000
45.000
32.000
240.000
36.000
12.000
20.000
35.000
30.000
50.000
120.000
30.000
40.000
20.000
NO.
JENIS PELAYANAN
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Rawat luka ringan
Rawat luka sedang
Rawat luka berat
Ganti perban kecil
Ganti perban sedang
Ganti perban berat
Ekstraksi kuku
Incisi
Bidai
Vena sectie
Infus
Nebulizer
Oksigen 1-3 L/Jam
Oksigen 4-6 L/Jam
Oksigen 7-8 L /jam
Oksigen 9-11L /jam
Oksigen > 12 L Per jam
EKG
Sonde/ngt
Lavement
Kateterisasi
Dc shock
Irigasi
Ambil corpus alienum
E
TINDAKAN IGD JIWA
Askep IGD Jiwa
Vital sign dan assesment IGD
Injeksi IM ( Intra Musculair )
RJP / Code Blue *)
Transfer Pasien Internal *)
Konsultasi Keperawatan *)
Injeksi IV ( Intra Vasculair) *)
Injeksi SC (Subkutan) / bawah kulit *)
Pemberian Obat Per Oral *)
Pemberian Obat Suppositoria *)
Pasang Spalk Kecil *)
Pasang Spalk Sedang *)
Pasang Spalk Besar *)
Transfer Pasien Ke RS Lain *)
Pasang ransel verband *)
Observasi pasien jiwa *)
Suction *)
Bilas Lambung *)
Pasang ET / Intubasi Endotrakeal *)
Irigasi mata *)
Irigasi telinga *)
Sewa Bed Site Monitor *)
Isolasi
Fixasi
Jahit luka ringan 3 jahitan
Jahit luka sedang 3-10 jahitan
Jahit luka berat > 10 jahitan
Angka jahitan < 5
Angka jahitan > 5
Balut luka
Rawat luka ringan
Rawat luka sedang
Rawat luka berat
Ganti perban kecil
Ganti perban sedang
Ganti perban berat
Ekstraksi kuku
Incisi
Bidai
Vena sectie
Infus
Nebulizer
Oksigenasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
JASA
SARANA
10.800
13.800
18.600
10.800
15.000
22.800
33.000
25.200
25.800
36.000
13.200
15.000
25.200
31.200
37.200
43.200
49.200
20.400
18.000
22.200
16.200
45.600
10.800
22.200
JASA
PELAYANAN
7.200
9.200
12.400
7.200
10.000
15.200
22.000
16.800
17.200
24.000
8.800
10.000
16.800
20.800
24.800
28.800
32.800
13.600
12.000
14.800
10.800
30.400
7.200
14.800
4.050
9.000
21.000
240.000
7.200
7.800
19.200
18.000
4.800
4.800
28.800
33.000
39.000
45.000
28.800
15.000
7.200
22.800
46.800
27.000
19.200
21.600
12.000
21.000
22.800
39.600
60.000
18.000
24.000
24.000
10.800
13.800
18.600
16.800
24.000
32.400
37.200
37.200
37.200
48.000
25.200
15.000
20.400
2.700
6.000
14.000
160.000
4.800
5.200
12.800
12.000
3.200
3.200
19.200
22.000
26.000
30.000
19.200
10.000
4.800
15.200
31.200
18.000
12.800
14.400
8.000
14.000
15.200
26.400
40.000
12.000
16.000
16.000
7.200
9.200
12.400
11.200
16.000
21.600
24.800
24.800
24.800
32.000
16.800
10.000
13.600
JUMLAH
18.000
23.000
31.000
18.000
25.000
38.000
55.000
42.000
43.000
60.000
22.000
25.000
42.000
52.000
62.000
72.000
82.000
34.000
30.000
37.000
27.000
76.000
18.000
37.000
6.750
15.000
35.000
400.000
12.000
13.000
32.000
30.000
8.000
8.000
48.000
55.000
65.000
75.000
48.000
25.000
12.000
38.000
78.000
45.000
32.000
36.000
20.000
35.000
38.000
66.000
100.000
30.000
40.000
40.000
18.000
23.000
31.000
28.000
40.000
54.000
62.000
62.000
62.000
80.000
42.000
25.000
34.000
NO.
44
45
46
47
48
49
50
JENIS PELAYANAN
EKG
Sonde/ngt
Lavement
Kateterisasi
DC shock / Kejut jantung
Irigasi
Ambil corpus alienum
JASA
SARANA
31.800
30.000
33.600
27.600
33.600
22.800
33.600
JASA
PELAYANAN
21.200
20.000
22.400
18.400
22.400
15.200
22.400
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
53.000
50.000
56.000
46.000
56.000
38.000
56.000
III. PELAYANAN RAWAT JALAN
NO
I
A
B
C
II
A
B
JENIS PELAYANAN
1
2
3
4
5
6
7
KLINIK JIWA
KUNJUNGAN KLINIK JIWA & KEPERAWATAN JIWA
Assesmen Rawat Inap (Klinik Jiwa,Napza,IGD)
Konsultasi Dokter Spesialis Jiwa
Konsultasi Dokter Sub Spesialis Jiwa
Konsultasi Keperawatan <15 menit
Konsultasi Keperawatan 15-30 menit
Konsultasi Keperawatan > 30 menit
Assesment Pasien Baru
1
2
3
4
5
6
7
TINDAKAN KLINIK JIWA
Psikoedukasi < 15 menit
Psikoedukasi 15 - 30 menit
Psikoedukasi > 30 menit
Psikoterapi individu per 30 menit
Psikoterapi kelompok/keluarga per 30 menit
Askep
Injeksi Intra Musculair
SURAT KETERANGAN MEDIS JIWA DAN NAPZA
1 Administrasi Surat Keterangan Medis
2 Entri Data Test MMPI (Minnesota Multiphasic Personality
Inventory) / TKMI (Tes Kesehatan Mental Indonesia)
3 Entri Data Wood Worth (WW)
4 Surat Keterangan Bebas Narkoba
5 Surat keterangan sehat jiwa I (dengan Woodworth)
6 Surat keterangan sehat jiwa II (dengan MMPI)
7 Visum Et Repertum Psikiatrikum :
a. Pemeriksaan oleh Dokter Spesialis Jiwa/lain untuk keperluan
VeR (Visum Et Repertum)
b. Pemeriksaan oleh Psikolog untuk keperluan VeRP (Visum Et
Repertum Psikiatrikum)
c. MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) / TKMI
(Tes Kesehatan Mental Indonesia)
8 Surat keterangan resume medis
KLINIK PSIKOLOGI
KONSULTASI PSIKOLOGI
1 Konseling dasar 30 - 60 menit per kunjungan *)
2 Konseling dasar > 60 menit per kunjungan *)
WAWANCARA & OBSERVASI
1 Assesment Psikologi
2 Assesment Seleksi Rehabilitasi Mental (Day Care)
3 Observasi klinis 30 - 60 menit per kunjungan (termasuk observasi
perilaku anak dengan one way mirror) *)
4 Observasi klinis > 60 menit per kunjungan (termasuk observasi
perilaku anak dengan one way mirror) *)
5 Asessmen klinis per kunjungan (Termasuk teknik asessmen klinis
menggunakan metode bermain, seni, dll. Membutuhkan material
khusus untuk asessmen, tidak seperti wawancara dasar.
Biasanya digunakan untuk kasus sulit (perkosaan, trauma, anak,
dll) *)
C
TERAPI PSIKOLOGI
1 Terapi keluarga ( Melibatkan semua unsur di dalam keluarga
(orangtua - anak - nenek/ kakek) *)
2 Terapi psikolog tingkat dasar 30 - 60 menit *)
3 Terapi psikolog tingkat dasar 60 - 120 menit *)
4 Terapi Psikolog tingkat lanjut *)
JUMLAH
15.000
75.000
75.000
12.000
24.000
36.000
12.000
10.000
60.000
100.000
8.000
16.000
24.000
8.000
25.000
135.000
175.000
20.000
40.000
60.000
20.000
15.000
30.000
52.500
75.000
97.500
5.600
19.600
10.000
20.000
35.000
50.000
65.000
4.400
15.400
25.000
50.000
87.500
125.000
162.500
10.000
35.000
14.000
15.000
11.000
10.000
25.000
25.000
7.500
45.000
90.000
112.500
5.000
30.000
60.000
75.000
12.500
75.000
150.000
187.500
112.500
75.000
187.500
112.500
75.000
187.500
112.500
75.000
187.500
90.000
60.000
150.000
18.000
24.000
12.000
16.000
30.000
40.000
12.000
12.000
18.000
8.000
8.000
12.000
20.000
20.000
30.000
24.000
16.000
40.000
30.000
20.000
50.000
36.000
24.000
60.000
30.000
36.000
42.000
20.000
24.000
28.000
50.000
60.000
70.000
NO.
JENIS PELAYANAN
5 Terapi Relaksasi Individual *)
JASA
SARANA
24.000
JASA
PELAYANAN
16.000
JUMLAH
40.000
D
D.1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TES PSIKOLOGI (PER TINDAKAN)
TEST KEPRIBADIAN
16 PF (Sixteen Personality Factor Questionarre )
CAQ (Clinical Analisis Questionarre)
EPPS (Edwards Personal Preference Schedule)
Papikostik
Rorschach
SSCT (Saks Sentence Completion Test)
Tes Grafis
TAT (Thematic Apperception Test)
VSMS (Vineland Social Maturity Scale)
Tes CAT (Child Apperception Test)
Tes FSCT *)
Tes CSCT *)
21.000
18.000
21.000
18.000
30.000
18.000
18.000
30.000
18.000
30.000
18.000
18.000
14.000
12.000
14.000
12.000
20.000
12.000
12.000
20.000
12.000
20.000
12.000
12.000
35.000
30.000
35.000
30.000
50.000
30.000
30.000
50.000
30.000
50.000
30.000
30.000
D.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
TEST INTELEGENSI
APM (Advance Progressive Matrices)
CFIT (Culture Fair Intelegence Test)
Children Progressive Matrices
Comprehension
IST (Intelegenz Struktur Test )
SPM (Standar Progressive Matrices)
Tes Binet Simon
Tes Inteligensi Umum
TIKI D
TIKI M
TIKI T
Tintum
Wechhsler Adult Inteligence Scale
Wechsler Inteligensi Scale for Children
Woodworths Quest
WPPSI (Wechsler-Preschool and Primary Scale of-Intelligence)
18.000
18.000
18.000
15.000
24.000
18.000
30.000
15.000
18.000
18.000
18.000
18.000
30.000
30.000
15.000
18.000
12.000
12.000
12.000
10.000
16.000
12.000
20.000
10.000
12.000
12.000
12.000
12.000
20.000
20.000
10.000
12.000
30.000
30.000
30.000
25.000
40.000
30.000
50.000
25.000
30.000
30.000
30.000
30.000
50.000
50.000
25.000
30.000
D.3
1
2
3
4
5
6
TEST KEMAMPUAN KERJA
Logika Verbal
RMIB(Rothwell Miller Interest Blank)/RMIA/Tes MinatBakat
Tes Kreaplin
Tes Wartegg
Test Bordon
Tes Pauli *)
15.000
18.000
21.000
18.000
15.000
21.000
10.000
12.000
14.000
12.000
10.000
14.000
25.000
30.000
35.000
30.000
25.000
35.000
24.000
16.000
40.000
900.000
600.000
1.500.000
KLINIK PEMERIKSAAN FISIK
PELAYANAN PEMERIKSAAN FISIK
1 Pemeriksaan Fisik / Sehat Jasmani Oleh Dokter Umum
2 Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Spesialis
45.000
75.000
30.000
60.000
75.000
135.000
SURAT KETERANGAN MEDIS PEMERIKSAAN FISIK
KIR / Surat keterangan sehat fisik
KIR /Surat keterangan tidak buta warna
KIR / Surat keterangan bebas TB dokter umum
KIR / Surat keterangan bebas TB dokter spesialis
45.000
30.000
10.000
10.000
30.000
10.000
30.000
60.000
75.000
40.000
40.000
70.000
C
1
GENERAL CHECK UP
Pemeriksaan Pencitraan
a. EKG
b. Foto Rontgen Toraks
37.500
69.000
12.500
46.000
50.000
115.000
2
Pemeriksaan Laboratorium Paket Sederhana
a. Darah rutin 3 diff
b. Urin Rutin
198.900
61.500
260.400
E
III
A
B
LAIN - LAIN
1 Hasil Pemeriksaan Psikologi (Pembuatan hasil pemeriksaan
psikologis untuk kepentingan administratif : pindah sekolah,
masuk SLB, dll)
2 FGD (Focus Group Discusion ) Per Kelompok maks 8 orang
1
2
3
4
NO.
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
c. Gula darah Puasa
d. Fungsi hepar
1) SGOT
2) SGPT
e. Profil Lemak/Lipid
1) Kolesterol total
2) Trigliserida
f. Uji Fungsi Ginjal
1) Ureum
2) Kreatinin
3
Pemeriksaan Laboratorium Paket Standar
a. Darah rutin 5 diff
b. Urin Rutin
c. Gula darah
1) Gula darah puasa
2) gula darah 2 jam PP
d. Fungsi hepar
1) SGOT
2) SGPT
e. Profil Lemak/Lipid
1) Kolesterol total
2) Trigliserida
3) HDL
4) LDL (indirect)
f. Uji Fungsi Ginjal
1) Ureum
2) Kreatinin
3) asam urat
g. HBsAg
317.650
97.850
415.500
4
Pemeriksaan Laboratorium Paket Lengkap
a. Darah lengkap
b. Golongan darah
c. Urin Rutin
d. Gula darah
1) Gula darah puasa
2) gula darah 2 jam PP
3) HbA1c
e. Fungsi hepar
1) SGOT
2) SGPT
3) Bilirubin total
4) bilirubin direk
5) Albumin
f. Profil Lemak/Lipid
1) Kolesterol total
2) Trigliserida
3) HDL
4) LDL (indirect)
g. Uji Fungsi Ginjal
1) Ureum
2) Kreatinin
3) asam urat
h. HBsAg
i. Feses rutin
j. Elektrolit
610.700
203.800
814.500
5
Paket Pemeriksaan Laboratorium NAPZA
Opiat
Methamphetamine
Coccain
THC / ganja
Amphetamine
Benzodiazephine
153.900
54.000
207.900
6
Pemeriksaan Jiwa
a. Psikologi Set
24.000
16.000
40.000
NO.
IV
A
KLINIK GIGI
KUNJUNGAN KLINIK GIGI
1 Biaya kunjungan dan konsultasi Dokter Gigi
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
V
A
B
TINDAKAN KLINIK GIGI
Ekso gigi sulung/permanen topical anestesi
Ekso gigi sulung lokal anestesi
Ekso gigi permanen lokal anestesi
Ekso gigi dengan penyulit
Odontectomy (Operasi gigi impacted)
Curetase / perawatan dry socket
Pengelolaan kedaruratan
Pengelolaan kista kecil, epulis, mucocele
Alveolectomy per segmen
Operculectomy
Incisi abses intra oral
Tumpatan permanen besar tanpa sinar
Tumpatan permanen kecil tanpa sinar
Tumpatan permanen besar dengan composite
Tumpatan permanen sedang dengan composite
Tumpatan permanen kecil dengan composite
Pulp capping
Devitalisasi Pulpa
Preparasi biomekanis (endo), akar 1
Obturasi (pengisian guttap), akar 1
Apikoektomi
Scalling per rahang
Kontrol
Pemeriksaan
Partial denture prothesa (PDP) akrilik 1 gigi pertama
PDP akrilik tambahan 1 gigi berikutnya
PDP valplast saddle 1 gigi pertama
PDP valplast tambahan 1 gigi berikutnya
Full denture prothesa akrilik satu rahang
Full denture prothesa valplast satu rahang
Trepanasi/open bur
Sterilisasi
Mumifikasi (N2) / Pengisian kamar pulpa
Topikal Aplikasi Fluor per rahang
Tambalan Sandwich
Fissur sealent
Jacket crown akrilik
PDP valplast bilateral 2 gigi
Reparasi prothesa
Jacket crown porcelain
KLINIK PENYAKIT DALAM
KUNJUNGAN KLINIK PENYAKIT DALAM
1 Biaya kunjungan & konsul klinik spesialis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
C
JENIS PELAYANAN
TINDAKAN KLINIK PENYAKIT DALAM
Pemeriksaan Kaki (Deteksi Dini)
Perawatan Kaki Ulkus Diabetika
Infus Obat
injeksi Intra Artikuler + Jaringan Lunak
Pungsi Sendi Kecil
Pungsi Pleura
Spirometri
Spirometri + Bronkodilator
Pungsi Ascites
Doppler Vaskuler Tungkai
Hemodialisa
Treadmill (pendampingan+interpretasi)
Intravenous Trombolitik
DC Shock (per tindakan)
TINDAKAN KEPERAWATAN KLINIK PENYAKIT DALAM
1 Operator EKG
2 Injeksi
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
45.000
30.000
75.000
18.300
24.000
37.000
68.100
170.000
29.000
39.000
112.000
54.000
93.000
42.600
47.000
41.000
68.000
56.000
50.000
30.000
28.000
40.000
50.400
106.400
37.800
11.200
14.000
246.000
39.200
463.200
56.000
813.000
1.400.000
25.000
30.600
21.000
30.300
69.600
40.000
284.000
543.000
112.000
934.000
12.200
17.000
25.000
45.400
133.500
19.000
25.000
88.000
42.000
73.000
33.000
31.000
26.000
45.000
37.000
33.000
20.000
19.000
27.000
39.600
83.600
25.200
8.800
11.000
164.000
30.800
308.800
44.000
542.000
1.100.000
17.000
20.400
14.000
20.200
46.400
27.000
189.500
362.000
88.000
623.000
30.500
41.000
62.000
113.500
303.500
48.000
64.000
200.000
96.000
166.000
75.600
78.000
67.000
113.000
93.000
83.000
50.000
47.000
67.000
90.000
190.000
63.000
20.000
25.000
410.000
70.000
772.000
100.000
1.355.000
2.500.000
42.000
51.000
35.000
50.500
116.000
67.000
473.500
905.000
200.000
1.557.000
75.000
60.000
135.000
60.000
150.000
90.000
150.000
300.000
210.000
90.000
150.000
210.000
360.000
420.000
255.000
600.000
60.000
40.000
100.000
60.000
100.000
200.000
140.000
60.000
100.000
140.000
240.000
280.000
170.000
400.000
40.000
100.000
250.000
150.000
250.000
500.000
350.000
150.000
250.000
350.000
600.000
700.000
425.000
1.000.000
100.000
12.000
21.000
8.000
14.000
20.000
35.000
JASA
SARANA
6.000
8.550
10.575
14.340
JASA
PELAYANAN
4.000
5.700
7.050
9.560
KLINIK ANAK DAN TUMBUH KEMBANG
KUNJUNGAN KLINIK ANAK & TUMBUH KEMBANG
1 Biaya kunjungan & konsul klinik spesialis
75.000
60.000
135.000
TINDAKAN KLINIK ANAK DAN TUMBUH KEMBANG
1 Pemeriksaan DDST (Denver Development Screening Test)
2 Vital Sign *)
3 Askep *)
24.000
6.000
6.000
16.000
4.000
4.000
40.000
10.000
10.000
75.000
60.000
135.000
180.000
210.000
90.000
90.000
6.000
6.000
120.000
140.000
60.000
60.000
4.000
4.000
300.000
350.000
150.000
150.000
10.000
10.000
75.000
60.000
135.000
300.000
78.000
30.000
120.000
150.000
180.000
210.000
90.000
21.000
30.000
30.000
210.000
2.500
6.000
639.000
666.000
727.000
328.000
590.000
863.000
52.000
65.000
92.000
32.000
67.000
68.500
1.500
43.500
45.000
46.000
3.000
5.500
7.000
44.000
200.000
52.000
20.000
80.000
100.000
120.000
140.000
60.000
14.000
20.000
20.000
140.000
5.000
4.000
85.000
88.500
96.000
43.000
78.000
115.000
28.500
34.500
48.000
15.000
36.000
36.000
6.000
27.000
27.000
30.000
9.000
12.000
14.400
27.000
500.000
130.000
50.000
200.000
250.000
300.000
350.000
150.000
35.000
50.000
50.000
350.000
7.500
10.000
850.000
885.000
960.000
430.000
780.000
1.150.000
95.000
115.000
160.000
50.000
120.000
120.000
20.000
90.000
90.000
100.000
30.000
40.000
48.000
90.000
45.000
30.000
75.000
NO.
3
4
5
6
VI
A
B
VII
A
B
JENIS PELAYANAN
Askep
Rawat luka ringan
Rawat luka sedang
Rawat luka berat
TINDAKAN KLINIK SARAF
Pemeriksaan BERA
Pemeriksaan EEG + BM (Brain Mapping)
Injeksi Intraartikuler *)
Injeksi Intralesi *)
Vital Sign *)
Askep *)
VIII KLINIK KULIT DAN KELAMIN
A KUNJUNGAN KLINIK KULIT DAN KELAMIN
1 Biaya kunjungan & konsul klinik spesialis kulit & kelamin
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
10.000
14.250
17.625
23.900
KLINIK SARAF
KUNJUNGAN KLINIK SARAF
1 Biaya kunjungan & konsul klinik spesialis saraf
1
2
3
4
5
6
JUMLAH
TINDAKAN KLINIK KULIT DAN KELAMIN
CO 2 laser per regio
Injeksi keloid per regio
Perawatan luka per regio
Chemical peeling 20 %
Chemical peeling 35 %
Chemical peeling 50 %
Injeksi vitamin C
Ekstraksi kuku
Injeksi IM / Intra Musculair
Injeksi IV / Intra Vena
Heating Aff per regio *)
Eksisi Naevus *)
Askep *)
Vital Sign *)
Bedah kulit Septik kecil
Bedah kulit Septik sedang
Bedah kulit Septik besar
Bedah kulit Aseptik kecil
Bedah kulit Aseptik sedang
Bedah kulit Aseptik besar
Ekstrasi komedo ringan
Ekstrasi komedo sedang
Ekstrasi komedo berat
Perawatan luka
Biopsi Punch
Biopsi Eksisi
Bedah Kimia Tutul TCAA, BK Podophylin
Bedah Elektrik ringan
Bedah Elektrik sedang
Bedah Elektrik berat
Bedah Enukleasi ringan
Bedah Enukleasi sedang
Bedah Enukleasi berat
Injeksi Intra techal / lumbal punctie
X KLINIK AKUPUNKTUR
1 Pelayanan akupunktur
NO.
JENIS PELAYANAN
XI KLINIK HIPNOTERAPI
1 Hipnoterapi
JASA
SARANA
90.000
JASA
PELAYANAN
60.000
JUMLAH
150.000
IV. PELAYANAN RAWAT INAP DAN RAWAT INTENSIF (PSIKIATRI)
NO
A
1.
2.
3.
4.
5.
6.
B
C
JENIS PELAYANAN
AKOMODASI RAWAT INAP
Kelas VIP
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Rawat Intensif
Ruang isolasi (infeksius)
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
280.000
137.500
90.000
52.500
90.000
100.000
70.000
48.000
32.000
20.000
32.000
32.000
350.000
240.000
160.000
100.000
160.000
160.000
VISITE DOKTER (PER KUNJUNGAN)
1 Visite Dokter Spesialis
2 Visite Dokter Umum
3 Visite Dokter Gigi
50.000
50.000
50.000
60.000
30.000
30.000
110.000
80.000
80.000
KONSULTASI DOKTER
1 Konsultasi Dokter Spesialis ( Di Luar jam kerja)
2 Konsultasi Dokter Jaga IGD
15.000
15.000
60.000
50.000
75.000
65.000
15.000
30.000
52.500
75.000
97.500
400.000
10.000
20.000
35.000
50.000
65.000
200.000
25.000
50.000
87.500
125.000
162.500
600.000
12.000
18.000
30.000
27.600
25.200
21.000
4.800
7.200
2.100
3.900
3.900
4.500
7.200
7.500
4.500
2.100
4.800
4.800
6.000
3.000
3.000
2.400
3.300
3.000
3.000
2.400
2.400
3.300
9.000
12.000
15.000
9.000
6.000
27.600
9.000
6.000
8.000
12.000
20.000
18.400
16.800
14.000
3.200
4.800
1.400
2.600
2.600
3.000
4.800
5.000
3.000
1.400
3.200
3.200
4.000
2.000
2.000
1.600
2.200
2.000
2.000
1.600
1.600
2.200
6.000
8.000
10.000
6.000
4.000
18.400
6.000
4.000
20.000
30.000
50.000
46.000
42.000
35.000
8.000
12.000
3.500
6.500
6.500
7.500
12.000
12.500
7.500
3.500
8.000
8.000
10.000
5.000
5.000
4.000
5.500
5.000
5.000
4.000
4.000
5.500
15.000
20.000
25.000
15.000
10.000
46.000
15.000
10.000
D
1
2
3
4
5
6
TINDAKAN MEDIK
Psikoedukasi < 15 menit
Psikoedukasi 15 - 30 menit
Psikoedukasi > 30 menit
Psikoterapi individu per 30 menit
Psikoterapi kelompok/keluarga per 30 menit
Terapi ECT / Elektro Convulsif Therapie
E
TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP JIWA
Konsultasi perawatan < 15 '
Konsultasi perawatan 15 ' - 30 '
Konsultasi perawatan > 30 '
Pemasangan Kateter Pasien Jiwa
Memasang Infus Pasien Jiwa
Melakukan Fiksasi Pasien Jiwa
Melepas Fiksasi Pasien Jiwa
Memandikan Pasien Di Tempat Tidur Pasien Jiwa
Memotong Kuku Pasien Jiwa
Membimbing Kegiatan Rehabilitasi Di Ruang Rawat Inap
Tindakan Menyuapi Pasien
Tindakan Membersihkan Mulut Pasien
Penanganan Kasus Perkelahian Antar Pasien
Pendidikan Kesehatan Pada Keluarga Pasien Oleh Perawat
Pemulangan Pasien
Pemberian Obat Oral Pasien Jiwa
TAK Stimulasi Persepsi Perilaku Kekerasan
TAK Stimulasi Persepsi Halusinasi
TAK (Tindakan Asuhan Keperawatan) Sosialisasi
Manajemen Marah: Mengenal Marah
Manajemen Marah: Cara Fisik
Manajemen Marah: Cara Sosial/Verbal
Manajemen Marah: Patuh Minum Obat
Manajemen Halusinasi: Mengenal Halusinasi
Manajemen Halusinasi: Menghardik
Manajemen Halusinasi: Bercakap-Cakap Dengan Orang Lain
Manajemen Halusinasi: Aktifitas Terjadwal
Manajemen Halusinasi: Patuh Minum Obat
Penanganan Pasien Resiko Bunuh Diri
Penanganan Pasien Percobaan Bunuh Diri
Penanganan Pasien Bunuh Diri
Penanganan Pasien Isyarat Bunuh Diri
Terapi Perilaku: Token Ekonomi Oleh Perawat
Pemasangan Sonde Pasien Jiwa
Terapi Kognitif Dan Perilaku Oleh Perawat
Terapi Kognitif Oleh Perawat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
NO.
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
F
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JENIS PELAYANAN
Terapi Musik
Terapi Bermain
Terapi Relaksasi
Terapi Kelompok Reminiscence
Terapi Kelompok Logoterapi
Triangle Therapi
Terapi Aktivitas Kelompok / TAK Stimulasi Persepsi Hdr Sesi I
Terapi Aktivitas Kelompok /TAK Stimulasi Persepsi Hdr Sesi Ii
TAK Orientasi Realita Sesi 1 (Pengenalan Orang)
TAK Orientasi Realita Sesi 2 (Pengenalan Tempat)
TAK Orientasi Realita Sesi 3 (Pengenalan Waktu)
Perawatan Pasien Pre ECT
Perawatan Pasien Post ECT
Perawatan Epilepsi
Merawat Luka Kotor Terkontaminsai / Berat
Merawat Luka Bersih / Ringan
Perawatan Dimensia
Toilet Training
Menolong BAK Dan BAB
Guided Imagery
Relaksasi Progresif
Bimbingan Kegiatan Spiritual
Living Skill Training: Membersihkan Kamar
Living Skill Training: Menyiapkan Makan Dan Minum
Pemberian Obat Injeksi Intra Kutan Pasien Jiwa
Pemberian Obat Injeksi Subkutan
Psikoedukasi Keluarga
Pemasangan Oksigenasi Dengan Kanul Nasal, Binasal
Pemasangan Oksigensai Dengan Sungkup Masker Wajah
Memotong Rambut Jambang Dan Jenggot Pasien Jiwa
Menghitung Balance Cairan
Stimulasi Kognisi
Restrukturisasi Kognisi
Hipnosis 5 ( Lima) Jari Oleh Perawat
Home Visite (Keswamas )
Manajemen Waham
Injeksi IM Pasien Jiwa
Penanganan Pasien Resiko Jatuh
Injeksi Intra Vena Pasien Jiwa
Penanganan Pasien Tidak Resiko Jatuh
TAK Stimulasi Persepsi
Tindakan Isolasi
Tindakan Mengganti Alat Tenun Kotor Pada Tempat Tidur Tanpa
Memindahkan Pasien
Vital Sign Pasien Jiwa
Memberi Obat Supposituria Pasien Jiwa
Sampling Darah Vena
Sampling Darah Arteri
Resusitasi Jantung Paru / RJP di ruangan rawat inap
ROM (Range Of Motion) /Latihan gerak
TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NON JIWA / JIWA
DENGAN PENYAKIT FISIK
Perawatan kuku *)
Irigasi telinga *)
Spoling NGT
Irigasi mata
Oral hygine
Dressing wound care
Parenteral nutrisi
Enteral nutrisi
Pengambilan darah arteri
Irigasi luka
Prolap recti
Ransel verband
Penanganan kejang
Perawatan luka bakar
JASA
SARANA
4.500
4.800
6.000
7.200
7.200
7.200
4.800
5.400
4.800
4.800
4.800
4.800
9.000
9.000
18.600
10.800
9.000
3.000
2.100
9.000
9.000
2.400
1.800
1.800
17.400
17.400
9.000
27.000
39.000
6.000
9.000
6.000
6.000
8.400
60.000
4.500
17.400
6.000
17.400
4.800
4.800
12.000
JASA
PELAYANAN
3.000
3.200
4.000
4.800
4.800
4.800
3.200
3.600
3.200
3.200
3.200
3.200
6.000
6.000
12.400
7.200
6.000
2.000
1.400
6.000
6.000
1.600
1.200
1.200
11.600
11.600
6.000
18.000
26.000
4.000
6.000
4.000
4.000
6.000
40.000
3.000
11.600
4.000
11.600
3.200
3.200
8.000
4.500
6.000
3.300
6.000
7.200
30.000
12.000
3.000
4.000
2.200
4.000
4.800
20.000
8.000
7.500
10.000
5.500
10.000
12.000
50.000
20.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
24.000
24.000
24.000
24.000
24.000
24.000
24.000
24.000
24.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
16.000
16.000
16.000
16.000
16.000
16.000
16.000
16.000
16.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
40.000
40.000
40.000
40.000
40.000
40.000
40.000
40.000
40.000
JUMLAH
7.500
8.000
10.000
12.000
12.000
12.000
8.000
9.000
8.000
8.000
8.000
8.000
15.000
15.000
31.000
18.000
15.000
5.000
3.500
15.000
15.000
4.000
3.000
3.000
29.000
29.000
15.000
45.000
65.000
10.000
15.000
10.000
10.000
15.000
100.000
7.500
29.000
10.000
29.000
8.000
8.000
20.000
JASA
SARANA
37.800
37.800
12.600
18.000
18.000
60.000
96.000
JASA
PELAYANAN
25.200
25.200
8.400
12.000
12.000
40.000
64.000
141.000
94.000
90.000
60.000
150000
114.000
76.000
190.000
25 Pasang bidai fraktur sedang
51.000
34.000
85.000
26 Pasang bidai fraktur besar
60.000
40.000
100.000
27 Pasang ransel verband
66.000
44.000
110.000
28 Pasang infus
12.036
8.024
20.060
29 Lepas infus
12.036
8.024
20.060
30 Dressing infus
12.036
8.024
20.060
31.860
14.514
10.620
15.576
10.620
21.240
10.620
21.240
31.860
42.480
10.620
21.240
31.860
42.480
25.200
31.200
37.200
43.200
49.200
14.160
27.600
14.160
27.600
46.020
92.040
46.020
92.040
11.682
11.682
15.576
23.364
53.100
22.800
18.000
24.000
22.200
30.000
15.000
40.200
18.000
30.000
104.400
30.000
30.000
4.500
144.000
288.000
576.000
21.240
9.676
7.080
10.384
7.080
14.160
7.080
14.160
21.240
28.320
7.080
14.160
21.240
28.320
16.800
20.800
24.800
28.800
32.800
9.440
18.400
9.440
18.400
30.680
61.360
30.680
61.360
7.788
7.788
10.384
15.576
35.400
15.200
12.000
16.000
14.800
20.000
10.000
26.800
12.000
20.000
15.600
20.000
20.000
3.000
96.000
192.000
384.000
53100
24.190
17.700
25.960
17700
35.400
17.700
35.400
53.100
70.800
17.700
35.400
53.100
70.800
42.000
52.000
62.000
72.000
82.000
23.600
46.000
23.600
46.000
76.700
153.400
76.700
153.400
19.470
19.470
25.960
38.940
88.500
38.000
30.000
40.000
37.000
50000
25.000
67.000
30.000
50.000
120.000
50.000
50.000
7.500
240.000
480.000
960.000
NO.
15
16
17
18
19
20
21
JENIS PELAYANAN
Jahit luka
Bilas lambung
Perawatan luka kecil diameter < 5 cm
Perawatan luka sedang diameter 6-15 cm
Perawatan luka besar diameter > 16 cm
Perawatan Luka Bakar < 20 %
Perawatan Luka Bakar 21-30 %
22 Perawatan Luka Bakar > 30 %
23 Perawatan Gangren luas
24 Perawatan Steven Johnson
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
Incisi abses kecil
Bilas Lambung
Injeksi intracutan
Huknah / Lavement
Memasukkan injeksi intramusculair 1x
Memasukkan injeksi intramusculair 2x
Memasukkan injeksi intravena 1x
Memasukkan suntikan intravena 2x
Memasukkan suntikan intravena 3x
Memasukkan suntikan intravena 4x
Memasukkan injeksi subcutan 1x
Memasukkan injeksi subcutan 2x
Memasukkan injeksi subcutan 3x
Memasukkan injeksi subcutan 4x
Oksigen 1-3 L/Jam
Oksigen 4-6 L/Jam
Oksigen 7-8 L /jam
Oksigen 9-11L /jam
Oksigen > 12 L Per jam
Pasang kateter urin
Pasang kateter urin dengan penyulit
Lepas kateter urine
Lepas kateter urine dengan penyulit
Pasang NGT
Pasang NGT dengan penyulit
Lepas NGT
Lepas NGT dengan penyulit
Pasang Schoorsteen
Lepas Schoorsteen
Suction 1-10x/hari
Suction >10x/hari
Tindakan Resusitasi
Pasang infus dengan penyulit
Angka jahitan <5
Angka jahitan >5
Heparinisasi
Rekam EKG
Tranfusi
Drip aminopilin
Jahit luka ringan 3 jahitan
Jahit luka sedang 3-10 jahitan
Jahit luka berat > 10 jahitan
Lavement/ Sterilisasi usus
Melakukan Nekrotomi
Memasukkan Obat suppotoria
Sewa syring pump 1-6 jam
Sewa syring pump 6-12 jam
Sewa syring pump 12-24 jam
JUMLAH
63.000
63.000
21.000
30.000
30.000
100.000
160.000
235.000
NO.
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
JENIS PELAYANAN
Sewa bed side monitor 1-6 jam
Sewa bed side monitor 6-12 jam
Sewa bed side monitor 12-24 jam
Nebulizer 1x
Nebulizer 2x
Nebulizer 3x
Nebulizer 4x
Pasang gelang identitas
Pemasangan Bidai
Regulasi cepat/tata kelola menurunkan gula darah cepat
Rehidrasi berat
Oplosing 1x
Oplosing 2x
Oplosing 3x
Oplosing 4x
Blader Training /Melatih kencing setelah dikateter
Mengganti Pampers
Monitor Vital sign 1x
Monitor Vital sign 2x
Monitor Vital sign 3x
Monitor Vital sign 4x
Monitor Vital sign 6x
Monitor Vital sign 12x
Vulva higiene
Penis higiene
Sewa kasur dekubitus per hari
JASA
SARANA
144.000
288.000
576.000
18.000
36.000
54.000
72.000
3.000
7.800
30.000
7.800
29.400
58.800
88.200
117.600
14.946
12.000
10.800
21.600
32.400
37.200
64.800
129.600
12.000
12.000
60.000
JASA
PELAYANAN
96.000
192.000
384.000
12.000
24.000
36.000
48.000
2.000
5.200
20.000
5.200
19.600
39.200
58.800
78.400
9.964
8.000
7.200
14.400
21.600
24.800
43.200
86.400
8.000
8.000
40.000
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
240.000
480.000
960.000
30.000
60.000
90.000
120.000
5.000
13.000
50.000
13.000
49.000
98.000
147.000
196.000
24.910
20.000
18.000
36.000
54.000
62.000
108.000
216.000
20.000
20.000
100.000
V. PELAYANAN REHABILITASI MENTAL
NO
A
JENIS PELAYANAN
JUMLAH
SELEKSI PASIEN
1 Seleksi terapi Rawat Inap
B
1
2
3
4
5
6
7
TERAPI REHABILITASI
Terapi okupasi
Terapi vokasional
Terapi sosial senam
Terapi sosial outbond, lomba pasien, pentas seni
Terapi sosial rekreasi
Terapi sosial gamelan
Terapi mental spiritual
8 Terapi Individu OT
17.000
13.000
30.000
17.000
17.000
3.000
22.500
22.500
17.000
17.000
13.000
13.000
2.000
17.500
17.500
13.000
13.000
30.000
30.000
5.000
40.000
40.000
30.000
30.000
22.500
17.500
40.000
VI. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
NO
A
JENIS PELAYANAN
KLINIK REHABILITASI MEDIK
1 Biaya kunjungan & konsul klinik spesialis
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TINDAKAN KLINIK REHABILITASI MEDIK
Treadmill testing/uji kebugaran/exercise testing
Dry needling
Spray and stretch
Injeksi intraartikular/joint/tendon/soft tissue
Injeksi intramuskuler
Low level laser therapy
EMG surface/ NCV test/spasmofili test
EMG needle (Belum termasuk needle, diresepkan tersendiri)
Injeksi botulinum toksin A (tiap titik)
Casting
High level laser therapy
Uji kardiorespirasi (6m walk,step test)
Injeksi guided USG
C
FISIOTERAPI
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
75.000
60.000
135.000
255.000
48.000
36.000
150.000
90.000
36.000
126.000
180.000
96.000
51.000
45.000
39.000
150.000
170.000
32.000
24.000
100.000
60.000
24.000
84.000
120.000
64.000
34.000
30.000
26.000
100.000
425.000
80.000
60.000
250.000
150.000
60.000
210.000
300.000
160.000
85.000
75.000
65.000
250.000
NO.
JENIS PELAYANAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Diatermi/SWD (Soft Wafe Diathermi)
Interferensi
TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation )
Infra Red (IR)
Chest Therapy
Nebulizer
Pijat Bayi
Exercise A (ringan) tanpa alat 15 menit
Exercise B (sedang) tanpa alat 20 menit
Exercise C (berat) tanpa alat 30 menit
US (Ultrasound Therapy)
Traksi Elektrik
Exercise khusus *)
MWD (Mikrowave Diathermi ) *)
Parafin Bath *)
Exercise A (ringan) dengan alat Shoulder wheel/finger wall *)
Exercise B (sedang) dengan alat pararel bar/static bycycle *)
Exercise C (berat) dengan alat yaitu ulley/ latihan jalan
menggunakan alat bantu/peralatan di tumbuh kembang anak
(standing frame bola bobath bolster walker anak dsb) *)
19 Biofeedback *)
20 Pemasangan taping per regio *)
JASA
SARANA
12.000
10.200
10.200
6.000
6.300
11.400
15.000
9.600
10.800
12.000
12.000
15.000
15.000
12.000
12.000
9.600
10.800
12.000
JASA
PELAYANAN
8.000
6.800
6.800
4.000
4.200
7.600
10.000
6.400
7.200
8.000
8.000
10.000
10.000
8.000
8.000
6.400
7.200
8.000
18.000
3.000
12.000
2.000
30.000
5.000
JUMLAH
20.000
17.000
17.000
10.000
10.500
19.000
25.000
16.000
18.000
20.000
20.000
25.000
25.000
20.000
20.000
16.000
18.000
20.000
D
1
2
3
4
5
6
TERAPI WICARA
Latihan Bahasa Reseptif
Latihan Bahasa Ekspresif
Latihan Oral Motor (Terpapar Infeksi lebih tinggi)
Latihan Artikulasi
Latihan Irama Kelancaran
Asesment Terapi Wicara
30.000
30.000
30.000
30.000
30.000
15.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
10.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
25.000
E
OKUPASI TERAPI
Terapi Activity Daily Living (ADL) Rawat Jalan
Latihan akademik / Pre akademik
Terapi Sensori Integrasi
Terapi Perilaku / bermain / leisure
Proper Body Mechanic (PBM)
Latihan Koordinasi dan Motorik
Assesment Okupasi Terapi
17.400
17.400
19.800
19.800
9.000
17.400
15.000
11.600
11.600
13.200
13.200
6.000
11.600
10.000
29.000
29.000
33.000
33.000
15.000
29.000
25.000
1
2
3
4
5
6
7
VII. PELAYANAN PENANGANAN KORBAN NAPZA
NO
I
A
B
RAWAT JALAN NAPZA
KONSULTASI NAPZA
Konsultasi Dokter Spesialis
Konsultasi Dokter Umum / Gigi
Asesment IPWL (Institusi Penerima Wajib Lapor) *)
Konseling adiksi dasar napza *)
Konseling keluarga *)
Konseling VCT (Voluntary Conseling and Testing) /PITC (Provider
Initiated Testing and Counselling)*)
Paket Metadon 6 kali kunjungan *)
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
75.000
45.000
15.000
15.000
9.000
9.000
60.000
30.000
10.000
10.000
6.000
6.000
135.000
75.000
25.000
25.000
15.000
15.000
18.000
12.000
30.000
RAWAT INAP NAPZA
VISITE DOKTER (PER KUNJUNGAN)
1 Visite Dokter Spesialis
2 Visite Dokter Umum
3 Visite Dokter Gigi
50.000
50.000
50.000
60.000
30.000
30.000
110.000
80.000
80.000
KONSULTASI DOKTER
1 Konsultasi Dokter Spesialis (diluar jam kerja)
2 Konsultasi Dokter Jaga IGD
15.000
15.000
60.000
30.000
75.000
45.000
280.000
137.500
90.000
52.500
70.000
48.000
32.000
20.000
350.000
240.000
160.000
100.000
1
2
3
4
5
6
7
II
A
JENIS PELAYANAN
C
1.
2.
3.
4.
AKOMODASI RAWAT INAP NAPZA
Kelas VIP
Kelas I
Kelas II
Kelas III
NO.
JENIS PELAYANAN
5. Rawat Intensif
D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
REHABILITASI NAPZA
Seminar NAPZA (oleh konselor)
Kreativitas
Religius Class
NA ( Narkotic Anonimous )
Outing *)
Morning meeting *) / Meeting pagi
Evening meeting *) / Meeting malam
Static group *)
Page Group *)
Sharing sircle *)
Discussing group *)
Confrontation group *)
Resident meeting *)
Family suport group *)
Konseling pencegahan kekambuhan *)
Terapy vokasional *)
Paket Mingguan
Paket Bulanan
Bimbingan Spiritual
JASA
SARANA
90.000
JASA
PELAYANAN
32.000
7.000
15.000
15.000
42.000
60.000
21.000
21.000
21.000
21.000
21.000
21.000
21.000
21.000
90.000
15.000
15.000
84.000
252.000
88.200
63.000
10.000
10.000
28.000
40.000
14.000
14.000
14.000
14.000
14.000
14.000
14.000
14.000
60.000
10.000
10.000
56.000
168.000
58.800
JUMLAH
160.000
70.000
25.000
25.000
70.000
100.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
35.000
150.000
25.000
25.000
140.000
420.000
147.000
VIII PELAYANAN PENUNJANG MEDIK/ DIAGNOSTIK RADIOLOGI
NO
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
JENIS PELAYANAN
FOTO RONTGEN
Skull Ap (Cr)
Skull Lat (Cr)
Sinus Paranasal (Cr)
Waters (Cr)
Tmj.Dex Close (Cr)
Tmj.Dex Open (Cr)
Tmj.Sin Close (Cr)
Tmj.Sin Open (Cr)
Basis Cranii (Cr)
Cald-Well (Cr)
Town/Wing Petr. (Cr)
Schuller Dex. (Cr)
Schuller Sin. (Cr)
Sella Turcica (Cr)
Stenvers Dex. (Cr)
Stenvers Sin. (Cr)
Rhese Dex (Cr)
Rhese Sin (Cr)
Skull Ap + Lat (Cr)
Tmj.Dex/Sin O/C (Cr)
Tmj.Dex+Sin O/C (Cr)
Schuller Dex/Sin (Cr)
Stenvrs Dex/Sin.(Cr)
Rheese Dex/Sin (Cr)
Cervical Ap (Cr)
Cervical Lat (Cr)
Cervical Obl Dex (Cr)
Cervical Obl Sin (Cr)
Thoracalis Ap (Cr)
Thoracalis Lat (Cr)
Thorac. Obl Dex (Cr)
Thorac. Obl Sin (Cr)
Lumbo S. Ap (Cr)
Lumbo S. Lat (Cr)
Lumbo S.Obl Dex (Cr)
Lumbo S.Obl Sin (Cr)
Cervical Ap+Lat (Cr)
Cerv.Ap/Lat/Obl (Cr)
Cerv I/Odontoid (Cr)
Cerv. Extensi (Cr)
Cerv. Flexi (Cr)
Cerv Ext/Flexi (Cr)
JASA
SARANA
74.750
74.750
162.500
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
143.000
178.750
178.750
130.000
130.000
130.000
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
84.500
84.500
84.500
84.500
143.000
178.750
74.750
74.750
74.750
130.000
JASA
PELAYANAN
40.250
40.250
87.500
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
77.000
96.250
96.250
70.000
70.000
70.000
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
45.500
45.500
45.500
45.500
77.000
96.250
40.250
40.250
40.250
70.000
JUMLAH
115.000
115.000
250.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
220.000
275.000
275.000
200.000
200.000
200.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
130.000
130.000
130.000
130.000
220.000
275.000
115.000
115.000
115.000
200.000
NO.
B
JENIS PELAYANAN
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
Thorac.Ap+Lat (Cr)
Thorac.Ap/La/Ob (Cr)
Lumbo S. Ap+Lat (Cr)
Lumbo S.Ap/La/Ob(Cr)
Thorax Pa (Cr)
Thorax Lat (Cr)
Thorax Ap Anak (Cr)
Thorax Lat Anak (Cr)
Thorax Pa + Lat (Cr)
Top Lordotik (Cr)
Costae Dex.Ap (Cr)
Costae Sin Ap. (Cr)
Costae Dex.Obl. (Cr)
Costae Sin.Obl. (Cr)
BNO/Kub (Cr)
Abdomen 3 Posisi Cr
Bone Survey (Cr)
Thorax Anak Ap+La(Cr)
Artc.Cub Dex. (Cr)
Artc.Cub Sin (Cr)
Anthebrachi Dex (Cr)
Anthebrachi Sin (Cr)
Pols Dex (Cr)
Pols Sin (Cr)
Manus Dex (Cr)
Manus Sin (Cr)
Bone Age (Cr)
Clavicula Dex (Cr)
Clavicula Sin (Cr)
Scapula Dex.Ap. (Cr)
Scapula Dex.Lat.(Cr)
Scapula Sin.Ap. (Cr)
Scapula Sin.Lat (Cr)
Artic Humeri Dex(Cr)
Artic Humeri Sin(Cr)
Humers Dex.Ap&Lat (Cr)
Humers Sin.Ap&Lat(Cr)
Pelvis A.P. (Cr)
Coxae Dex (Cr)
Coxae Sin (Cr)
Cap.Femur Tg Dex (Cr)
Cap.Femur Tg.Sin (Cr)
Femur Dex (Cr)
Femur Sin (Cr)
Genu Dex (Cr)
Genu Sin (Cr)
Sky Line Gnu Dx.(Cr)
Sky Line Gnu Sn.(Cr)
Cruris Dex (Cr)
Cruris Sin (Cr)
Ankle Dex (Cr)
Ankle Sin (Cr)
Calcaneus Dex (Cr)
Calcaneus Sin (Cr)
Tarsalia Dex (Cr)
Tarsalia Sin (Cr)
Eisler (Mandibula Obliq) Cr
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ULTRASONOGRAFI
USG Upper Abdomen (Clr) 2d
USG Lower Abdomen(Clr)
USG Up+Lower Abdomen (Clr)
USG Mammae (Clr)
USG Thyroid (Clr)
USG Kandungan (Clr) 2 Dimensi
USG Transvag (Clr)
USG Testis (Clr)
USG Kepala Bayi(Clr)
USG Paru (Clr)
JASA
SARANA
136.500
185.250
143.000
227.500
68.250
68.250
68.250
68.250
130.000
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
78.000
198.250
624.000
130.000
78.000
78.000
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
78.000
78.000
130.000
130.000
81.250
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
74.750
86.125
JASA
PELAYANAN
73.500
99.750
77.000
122.500
36.750
36.750
36.750
36.750
70.000
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
42.000
106.750
336.000
70.000
42.000
42.000
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
42.000
42.000
70.000
70.000
43.750
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
40.250
46.375
172.250
172.250
224.250
172.250
172.250
172.250
178.750
172.250
172.250
172.250
92.750
92.750
120.750
92.750
92.750
92.750
96.250
92.750
92.750
92.750
JUMLAH
210.000
285.000
220.000
350.000
105.000
105.000
105.000
105.000
200.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
120.000
305.000
960.000
200.000
120.000
120.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
120.000
120.000
200.000
200.000
125.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
115.000
132.500
265.000
265.000
345.000
265.000
265.000
265.000
275.000
265.000
265.000
265.000
NO.
11
12
13
14
15
16
17
18
JENIS PELAYANAN
USG Carotis (Clr)
USG Vena Color Dpl.
USG Superfisial (Clr)
USG Kandungan (4 Dimensi)
Pungsi Pleura Guided USG
USG Hepar
Pungsi Ascites Guided USG
USG Ginjal
JASA
SARANA
338.000
341.250
201.500
341.250
187.500
187.500
187.500
187.500
JASA
PELAYANAN
182.000
183.750
108.500
183.750
62.500
62.500
62.500
62.500
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
520.000
525.000
310.000
525.000
250.000
250.000
250.000
250.000
IX PELAYANAN PENUNJANG MEDIK/ DIAGNOSTIK LABORATORIUM
NO
A
B
C
D
E
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JENIS PELAYANAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Jumlah lekosit
Laju endap darah (LED)
Waktu pembekuan
Waktu perdarahan
Golongan darah
Hitung jenis lekosit
Jumlah eritrosit
Jumlah trombosit
Hematokrit
Indeks eritrosit (MCV/MCH/MCHC)
Darah Rutin 3 diff
Darah Rutin 5 diff
Darah Lengkap 5 diff +LED
Gambaran darah tepi
Retikulosit
Malaria
HbA1c *)
Pengambilan sampel *)
Platelet Rich Plasma (PRP) *)
JUMLAH
15.000
15.750
15.750
15.000
12.750
15.000
15.750
15.000
15.000
15.000
15.000
37.500
45.000
56.250
33.600
16.520
14.000
109.500
6.000
56.000
5.000
5.250
5.250
5.000
4.250
5.000
5.250
5.000
5.000
5.000
5.000
12.500
15.000
18.750
26.400
12.980
11.000
36.500
4.000
44.000
20.000
21.000
21.000
20.000
17.000
20.000
21.000
20.000
20.000
20.000
20.000
50.000
60.000
75.000
60.000
29.500
25.000
146.000
10.000
100.000
15.000
15.000
15.000
15.000
25.000
1
2
3
4
5
URINE
Reduksi
Protein
Bilirubin
Sedimen
Urine rutin
12.000
12.000
12.000
10.500
17.500
1
2
3
4
5
6
7
NAPZA
Opiat
Methamphetamine
Coccain
THC / ganja
Amphetamine
Benzodiazephine
Morphine
27.000
27.000
27.000
27.000
27.000
27.000
27.000
3.000
3.000
3.000
4.500
7.500
18.000
18.000
18.000
18.000
18.000
18.000
18.000
9.000
9.000
6.000
6.000
15.000
15.000
18.400
21.200
20.800
24.000
24.000
28.800
28.000
20.000
24.000
24.000
20.800
20.800
20.800
40.000
4.600
5.300
5.200
6.000
6.000
7.200
7.000
5.000
6.000
6.000
5.200
5.200
5.200
10.000
23.000
26.500
26.000
30.000
30.000
36.000
35.000
25.000
30.000
30.000
26.000
26.000
26.000
50.000
FAECES
1 Faeces rutin
2 Benzidine test
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
KIMIA
Gula darah (1x pemeriksaan)
Ureum
Kreatinin
Asam Urat
Cholesterol total
Trigliserida
HDL
LDL (indirect)
Bilirubin total
Bilirubin direk
Protein total
Albumin
Globulin
Alkali phosphatase
45.000
45.000
45.000
45.000
45.000
45.000
45.000
NO.
F
15
16
17
18
19
20
21
22
Gama GT
SGOT
SGPT
Panel Elektrolit (Na, K, Cl) *)
Fe / besi serum *)
Profil besi *)
LDL (direct) *)
Glukosa POCT *)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
IMUNOSEROLOGI
HBsAg (rapid test)
Anti HBs (rapid test)
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
Tes kehamilan
Tubex TF *)
IgG/IgM Dengue *)
NS1 *)
TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) *)
HIV (rapid test) *)
HCV (rapid test) *)
TSH (thyroid stimulating hormone) *)
T4 *)
FT4 *)
T3 *)
FT3 *)
Ferritin *)
Troponin I (titer) *)
CKMB/creatinin kinase myocardial band (titer)
HBsAg (titer) *)
Anti HBs (titer) *)
Anti HCV (titer) *)
HBeAg *)
IgG Toxoplasma *)
IgM Toxoplasma *)
IgG Rubella *)
IgM Rubella *)
IgG CMV (Cytomegalovirus) *)
IgM CMV (Cytomegalovirus) *)
CRP ( C-Reaktif Protein ) *)
G
H
X
JENIS PELAYANAN
1
2
3
4
5
MIKROBIOLOGI
Pengecatan Neisser
Pengecatan BTA (Bacil Tahan Asam)
Pengecatan gram
Pengecatan jamur /KOH *)
Mantoux Test
1
2
3
4
PAKET PEMERIKSAAN LAB
Paket Sederhana
Paket Standar
Paket Lengkap
Paket Pemeriksaan LAB NAPZA
JASA
SARANA
48.000
26.400
26.400
112.500
38.500
122.500
56.000
18.400
JASA
PELAYANAN
12.000
6.600
6.600
37.500
16.500
52.500
14.000
4.600
33.750
33.750
21.750
21.000
128.000
140.000
160.000
21.750
68.000
68.000
108.000
140.000
136.000
140.000
180.000
136.000
320.000
240.000
72.000
120.000
200.000
240.000
136.000
136.000
136.000
176.000
136.000
176.000
116.800
11.250
11.250
7.250
7.000
32.000
35.000
40.000
7.250
17.000
17.000
27.000
35.000
34.000
35.000
45.000
34.000
80.000
60.000
18.000
30.000
50.000
60.000
34.000
34.000
34.000
44.000
34.000
44.000
29.200
45.000
45.000
29.000
28.000
160.000
175.000
200.000
29.000
85.000
85.000
135.000
175.000
170.000
175.000
225.000
170.000
400.000
300.000
90.000
150.000
250.000
300.000
170.000
170.000
170.000
220.000
170.000
220.000
146.000
19.600
21.000
19.600
19.600
60.000
8.400
9.000
8.400
8.400
40.000
28.000
30.000
28.000
28.000
100.000
198.900
317.650
610.700
153.900
61.500
97.850
203.800
54.000
260.400
415.500
814.500
207.900
JUMLAH
60.000
33.000
33.000
150.000
55.000
175.000
70.000
23.000
PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH
NO
A
B
JENIS PELAYANAN
PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH
1 Pelayanan Rohaniawan *)
PERAWATAN & PEMAKAMAN
1 Perawatan dan pemulasaraan jenazah
2 Perawatan dan pemulasaraan jenazah pasien infeksi
3 Penyimpanan Jenazah per hari
4 Pemakaman / Penguburan *)
5 Surat Keterangan Kematian *)
6 Surat Keterangan Untuk Asuransi *)
7 Pengawetan Jenazah
*)
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
0
300.000
JUMLAH
300.000
900.000
600.000
1.500.000
1.250.000
600.000
1.850.000
30.000
20.000
50.000
600.000
400.000
1.000.000
9.000
6.000
15.000
12.000
8.000
20.000
250.000
150.000
400.000
NO.
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
XI PELAYANAN GIZI
NO
A
B
PELAYANAN KONSULTASI GIZI
1 Konsultasi Gizi Pasien Rawat Jalan *)
2 Asuhan Gizi Pasien Rawat Inap *)
1
2
3
4
PELAYANAN DIET PASIEN (Per Hari)
Diet VIP
Diet kelas I
Diet kelas II
Diet kelas III
15.000
15.000
10.000
10.000
25.000
25.000
38.000
31.000
28.000
26.000
11.400
9.300
8.400
7.800
49.400
40.300
36.400
33.800
XII PELAYANAN FARMASI
NO
A
JENIS PELAYANAN
1
2
3
4
PELAYANAN KONSULTASI FARMASI
Petunjuk Informasi Obat
Konseling/Konsultasi Obat *)
Visite Apoteker *)
Pemantauan Terapi Obat *)
1
2
3
4
5
6
7
PELAYANAN RESEP / OBAT APOTEK (TIAP RESEP + HARGA
OBAT)
Pelayanan Resep Obat Jadi/Alkes
Pelayanan Resep Obat Racik < 30 Bungkus
Pelayanan Resep Obat Racik > 30 Bungkus
Pelayanan Resep Obat Dikapsul < 30 Kapsul
Pelayanan Resep Obat Dikapsul > 30 Kapsul
Pelayanan Resep Racik Sirup
Pelayanan Resep Racik Salep
B
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
9.000
6.000
15.000
15.000
6.000
4.000
10.000
10.000
15.000
10.000
25.000
25.000
1.200
3.000
3.300
3.000
3.300
1.800
1.800
800
2000
2200
2000
2200
1200
1200
2.000
5.000
5.500
5.000
5.500
3.000
3.000
XIII PELAYANAN DIKLAT LITBANG
NO
A
B
C
D
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
JENIS PELAYANAN
PRAKTEK KLINIK (PER ORANG PER MINGGU)
SMU/Sederajat
DI-DIII
DIV-S1
Program Profesi Dokter
Program Profesi Non Dokter
S2 / PPDS
Mahasiswa Asing
Catatan : Tarif PPDS dihilangkan dengan pertimbangan PPDS
ikut melakukan pelayanan
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
21.600
25.200
33.600
82.800
45.000
86.400
144.000
14.400
16.800
22.400
55.200
30.000
57.600
96.000
36.000
42.000
56.000
138.000
75.000
144.000
240.000
PENELITIAN / PRA PENELITIAN / SURVAY (PER ORANG PER BULAN)
DI- III/Sederajat
57.000
DIV-S1
84.000
Program Profesi (dr, Apt, Ns, dll)
96.000
S2
96.000
S3
114.000
Mahasiswa Asing
360.000
Karyawan/Instansi
120.000
3.000
Peminjaman BRM (Berkas Rekam Medis) Untuk Penelitian, Per
Rekam Medis
38.000
56.000
64.000
64.000
76.000
240.000
80.000
2.000
95.000
140.000
160.000
160.000
190.000
600.000
200.000
5.000
14.000
14.000
20.000
30.000
40.000
20.000
40.000
35.000
35.000
50.000
75.000
100.000
50.000
100.000
WAWANCARA (PER KALI KEDATANGAN)
SMU/sederajat
DI-DIII/Sederajat
DIV-S1/Sederajat
S2/Sederajat
S3/Sederajat
Umum
Instansi/Perusahaan
KUNJUNGAN SEHARI (PER ORANG)
21.000
21.000
30.000
45.000
60.000
30.000
60.000
NO.
1
2
3
4
5
6
E
1
2
3
4
5
JENIS PELAYANAN
SMU/Sederajat
DI-DIII/Sederajat
DIV-S1/Sederajat
S2/Sederajat
Program Prof (dr, apt, psi, akt)
Organisasi sosial
(Kunjungan minimal 25 org, jika kurang dari 25 orang dihitung
25 org)
ORIENTASI (PRA KLINIK) PER ORANG
SMU/Sederajat
DI-DIII/Sederajat
DIV-S1/Sederajat
S2/Sederajat
Program Prof (dr, apt, psi, akt)
F
STUDI BANDING
1 Paket 1 (1 - 10 orang)
Catatan : 1 - 10 orang dikenakan biaya 1 paket, jika lebih dari
10 orang perorang dikenakan biaya Rp 280.000 / orang
G
OBSERVASI AKREDITASI
1 Paket Per-Orang observasi akreditasi
H
J
1
2
3
4
5
6
MAGANG/ON THE JOB TRAINING (PER ORANG PER MINGGU)
SMU/sederajat
D3
S1
Profesi
Mhs asing
Karyawan/Instansi
1
2
3
4
5
KEGIATAN DIKLAT LAINNYA
Ujian Akhir Program (Per orang/hari)
Program Pengenalan Klinik (perorang per hari)
Seminar/Lokakarya dll (per orang)
Pelatihan (per orang) *)
Pembuatan MOU
JASA
SARANA
8.400
10.800
12.000
13.200
13.200
3.000
JASA
PELAYANAN
5.600
7.200
8.000
8.800
8.800
2.000
18.000
18.000
18.000
18.000
18.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
30.000
30.000
30.000
30.000
30.000
1.680.000
1.120.000
2.800.000
177.000
118.000
295.000
30.000
45.000
75.000
90.000
180.000
150.000
20.000
30.000
50.000
60.000
120.000
100.000
50.000
75.000
125.000
150.000
300.000
250.000
60.000
14.400
120.000
1.800.000
360.000
40.000
9.600
80.000
1.200.000
240.000
100.000
24.000
200.000
3.000.000
600.000
4.000.000
1.000.000
5.000.000
6.000
30.000
4.000
20.000
10.000
50.000
30.000
500.000
20.000
100.000
50.000
600.000
180.000
120.000
300.000
30.000
900.000
20.000
600.000
50.000
1.500.000
300.000
120.000
200.000
80.000
500.000
200.000
6.000
4.000
10.000
24.000
16.000
40.000
24.000
16.000
40.000
JUMLAH
14.000
18.000
20.000
22.000
22.000
5.000
XIV PENGGUNAAN FASILITAS RUMAH SAKIT LAINNYA
A
1
2
3
4
5
6
7
8
B
C
SEWA GEDUNG / LAHAN
Sewa Gedung Diklat Grha Ganesha (kapasitas 400 Orang), Hari
Sabtu, Minggu dan Hari Libur Nasional per hari *) termasuk biaya
kebersihan, AC, dan genset kecuali BBM untuk genset
Sewa 1 kamar (rumah dinas) per hari per orang *)
Sewa Gedung Terapi Grha Garuda untuk olahraga (per bulan
maksimal 4 kali pemakaian @ 2 jam) *)
Sewa Lapangan sepak bola (per pemakaian @ 2 jam) *)
Sewa Ruang Pertemuan kapasitas s.d 30 orang, Per hari,
termasuk Biaya kebersihan, AC dan Genset. *)
Sewa Gd. Pemulasaraan Jenazah / Ruang Duka bagi masyarakat
umum perhari *)
Sewa Gedung Futsal (per jam) *)
Sewa Kantin per bulan *)
SEWA KENDARAAN
1 Sewa Bis tanggung ber AC per hari (Tanpa sopir dan BBM)
2 Sewa mobil ambulans dan mobil jenazah dalam kota jauh atau
dekat < 10 km
3 Sewa mobil ambulans dan mobil jenazah luar kota
( Tarif dalam kota lebih dari 10 km ditambah biaya per km Rp
10.000 )
PENGOLAHAN LIMBAH
1 Sampah non medis penyewa gedung Grha Ganesha per kegiatan
*)
2 Sampah non medis kantin, per meter3 *)
NO.
D
JENIS PELAYANAN
SEWA FASILITAS DAN LAIN - LAIN
1 Legalisir (non karyawan) > 3 lembar, per lembar SKD / Surat
Keterangan Dokter *)
2 Fotokopi dokumen rumah sakit per lembar *)
3 Fotokopi dokumen akreditasi per jenis dokumen *)
4 Biaya Operasional Penggunaan Genset *)
5 Sewa Sound System Gd Diklat perkegiatan/hari *)
6 Sewa alat musik organ per kegiatan/hari *)
7 Sewa alat musik gamelan per kegiatan/hari *)
8 Penjemputan pasien di DIY di luar jam kerja < 25 km *)
9 Penjemputan pasien di DIY di luar jam kerja > 25 km *)
Tiap penjemputan dilakukan oleh 5 orang terdiri dari 1
pengemudi, 1 keamanan dan 3 tenaga kesehatan
10 Biaya Parkir Kendaraan Bermotor Roda Dua *)
11 Biaya Parkir Kendaraan Bermotor Roda Empat *)
12 Biaya Parkir Bus atau Angkutan Berat *)
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
1.200
800
2.000
1.200
60.000
212.500
240.000
120.000
240.000
200.000
200.000
800
40.000
50.000
160.000
80.000
160.000
800.000
1.000.000
2.000
100.000
262.500
400.000
200.000
400.000
1.000.000
1.200.000
400
800
2.000
1.000
2.000
5.000
600
1.200
3.000
*) Tarif Baru
GUBERNUR
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA,
ttd.
HAMENGKUBUWONO X
Salinan Sesuai Dengan Aslinya
KEPALA BIRO HUKUM,
ttd
DEWO ISNU BROTO I.S.
NIP. 19640714 199102 1 001