BAHAN AJAR III CARPAL TUNNEL SYNDROME Nama Mata Kuliah

BAHAN AJAR III
CARPAL TUNNEL SYNDROME
Nama Mata Kuliah/Bobot SKS
: Sistem Neuropsikiatri / 8 SKS
Standar Kompetensi
: area kompetensi 5: landasan ilmiah
kedokteran
Kompetensi Dasar
: menerapkan ilmu kedokteran klinik pada
sistem neuropsikiatri
Indikator
: menegakkan diagnosis dan melakukan
penatalaksanaan awal sebelum dirujuk
sebagai kasus emergensi
Level Kompetensi
: 3A
Alokasi Waktu
: 1 x 50 menit
1. Tujuan Instruksional Umum (TIU)
Mampu
mengenali
:
dan
mendiagnosis
penyakit-penyakit
neuromuskular dan neuopati serta melakukan penangan sesuai dengan
tingkat kompetensi yang ditentukan, dan melakukan rujukan bila perlu.
2. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)
:
a. Mampu menyebutkan patogenesis terjadinya carpal tunnel syndrome
b. Mampu melakukan penapisan / penegakan diagnosis carpal tunnel
syndrome
c. Mampu melakukan promosi kesehatan dan pencegahan carpal tunnel
syndrome
d. Mampu melakukan managemen / terapi awal carpal tunnel syndrome
Isi Materi;
1
BAB I
PENDAHULUAN
Carpal tunnel syndrome (CTS) atau sindroma terowongan karpal
adalah salah satu gangguan pada lengan tangan karena terjadi penyempitan
pada terowongan karpal, baik akibat edema fasia pada terowongan tersebut
maupun akibat kelainan pada tulang-tulang kecil tangan sehingga terjadi
penekanan terhadap nervus medianus di pergelangan tangan. Carpal tunnel
syndrome diartikan sebagai kelemahan pada tangan yang disertai nyeri pada
daerah distribusi nervus medianus.1
Carpal tunnel syndrome merupakan neuropati tekanan terhadap
nervus medianus terowongan karpal di pergelangan tangan dengan kejadian
yang paling sering, bersifat kronik dan ditandai dengan nyeri tangan pada
malam hari, parestesi jari-jari yang mendapat inervasi dari saraf medianus,
kelemahan dan atrofi thenar.2
Terowongan karpal terdapat di bagian depan dari pergelangan tangan
dimana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang
dilalui oleh beberapa tendon dan nervud medianus. Tulang-tulang karpalia
membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan
atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum yang kuat dan melengkung di atas
tulang-tulang karpalia tersebut. Setiap perubahan yang mempersempit
terowongan ini, akan menyebabkan penekanan terhadap struktur yang paling
rentan di dalamnya yaitu nervus medianus.1
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Gambar 1. Struktur anatomi nervus medianus
Carpal tunnel syndrome adalah kumpulan gejala khas dan tanda-tanda
yang terjadi termasuk kompresi saraf medianus dalam terowongan karpal.
Gejala yang termasuk adalah mati rasa, parestesia, dan nyeri pada distribusi
saraf medianus. Gejala ini mungkin atau tidak disertai dengan perubahan
obyektif dalam sensasi dan kekuatan struktur medianus yang diinervasi
tangan.1
Sindroma ini juga dulu dikenal sebagai acroparesthesia, median
thenar neuritis, atau partial thenar atrophy. Diagnosis carpal tunnel syndrome
berupa adanya nyeri, mati rasa dan kesemutan yang dapat menjalar hingga
pundak dan leher, gangguan ini sering terjadi di malam hari saat tidur dengan
3
posisi tidur berbaring ke satu sisi. Untuk mencegah terjadinya carpal tunnel
syndrome akibat aktivitas repetitif yang menimbulkan mati rasa dan nyeri,
perlu dilakukan gerakan pergelangan tangan, tangan dan jari tangan. Selain
itu, pengobatan yang efektif bagi penderita carpal tunnel syndrome dengan
menggunakan splint (balut tangan), injeksi kortikosteroid dan pembedahan.
Mayoritas kasus carpal tunnel syndrome di diagnosis tanpa disertai dengan
penyebab yang khusus dan pada beberapa penderita diartikan oleh faktor
genetik.7
2.2 EPIDEMIOLOGI
Epidemiologi carpal tunnel syndrome di USA 1-3 kasus dari 100
populasi per tahun. Insiden mungkin meningkat menjadi 150 per 1000 subyek
per tahun dengan prevalensi rata-rata 500 kasus per 1000 subyek di populasi
yang resiko tinggi. Berdasarkan mortalitas dan morbiditas, carpal tunnel
syndrome tidaklah fatal tetapi bisa menyebabkan kerusakan saraf medianus
yang irreversibel dengan konsekuensi kehilangan fungsi tangan yang berat
dan tidak bisa diterapi lagi. Untuk perbandingan rasionya, wanita dan laki-laki
10:1. Berdasarkan usia, carpal tunnel syndrome rentan terjadi pada usia 4560 tahun. Hanya 10% pasien yang menderita CTS pada umur di bawah 30
tahun.2
2.3 ETIOLOGI
Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh saraf medianus juga
dilalui beberapa tendon flexor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin
padatnya terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekan pada saraf
medianus sehingga timbul carpal tunnel syndrome.
Pada sebagian kasus, etiologinya tidak diketahui terutama pada
penderita usia lanjut. Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang
4
berulang-ulang pada pergelangan tangan dengan bertambahnya resiko
menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk carpal tunnel
syndrome
Pada kasus yang lain, etiologinya adalah:1
1. Herediter
: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure
palsy, misalnya HMSN (hereditary motory and sensory neuropathies)
tipe III
2. Trauma
: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah,
pergelangan tangan. Sprain pada pergelangan tangan. Trauma
langsung terhadap pergelangan tangan.
3. Pekerjaan
tangan
: gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan
yang
berulang-ulang.
Seorang
sekertaris
yang
sering
mengetik, pekerjaan kasar yang sering mengangkat benda berat dan
pemain musik terutama pemain piano dan peamin gitar yang banyak
menggunakan tangannya juga merupakan penyebab yang mendasari
carpal tunnel syndrome.
4. Infeksi
: tenosinovitis, tuberkulosis tulang, sarkoidosis
5. Metabolik
: amiloidosis dan gout artritis
6. Endokrin
: akromegali, terapi estrogen atau androgen, DM,
Hipotiroid, dan kehamilan
7. Neoplasma : kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase dan mieloma
8. Penyakit kolagen vaskular : reumatoid artritis, polimialgia reumatika,
skleroderma, dan SLE
9. Degeneratif : osteoartritis
10. Iatrogenik
: punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk
dialisis, hematoma, komplikasi dan terapi anti koagulan
11. Faktor stress
5
12. Inflamasi
: inflamasi dari membran mukosa yang mengelilingi
tendon yang menyebabkan saraf medianus tertekan
2.4 GEJALA KLINIS
Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja.
Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal
biasanya berupa parestesia, hilangnya sensasi atau rasa seperti terkena
aliran listrik pada jari dan setengah sisi radial jari walupun kadang-kadang
dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesi biasanya lebih
menonjol di malam hari.
Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat
pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya.
Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau
menggerak-gerakan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada
posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih
banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat
bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan
dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terus terasa sampai ke
lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah
distal pergelangan tangan.
Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari,
tangan, dan pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan
berkurang setelah penderita mulai mempergunakan tangannya. Hipestesia
dapat dijumpai pada daerah yang impuls sensoriknya di inervasi oleh nervus
medianus.
Pada tahap yang lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi
kurang terampil misalnya saat menyulam atau memungut benda-benda kecil.
6
Pada penderita carpal tunnel syndrome pada tahap lanjut dapat dijumpai
atrofi otot-otot thenar dan otot-otot lainnya yang di inervasi oleh saraf
medianus.4
2.5 PATOGENESIS
Ada beberapa hipotesa mengenai patogenesis dari carpal tunnl
syndrome. Umumnya carpal tunnel syndrome terjadi secara kronis dimana
terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap
nervus
medianus.
Tekanan
yang
berulang-ulang
dan
lama
akan
menyebabkan peningkatan tekanan intravaskuler. Akibatnya aliran darah
vena intravaskular melambat. Kongesti yang terjadi akan mengganggu nutrisi
intravaskular lalu diikuti oleh anoksia yang merusak endotel. Kerusakan
endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema
epineural. Keadaan ini menyebabkan keluhan nyeri dan bengkak yang
terutama timbul pada malam hari. Pada pagi hari akan terasa berkurang
setelah tangan digerak-gerakan atau di urut. Apabila keadaan ini terus
berlanjut maka akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf.
Lalu
saraf
menjadi
atrofi
dan
digantikan
oleh
jaringan
ikat
yang
mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh.
Pada carpal tunnel syndrome akut biasanya terjadi penekanan yang
melebihi tekanan perfusi kapiler hingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan
timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peningkatan
tekanan intravaskular yang menyebabkan berlanjutanya gangguan aliran
darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga
aliran darah ke saraf terganggu. Akibatnya kerusakan pada saraf tersebut.
Tekanan langsung pada saraf perifer dapat pula menimbulkan
invaginasi nodus ranvier dan demielinisasi lokal sehingga konduksi saraf
terganggu.8
7
2.6 DIAGNOSIS
Diagnosis carpal tunnel syndrome ditegakkan berdasarkan gejalagejala yang ada dan didukung oleh beberapa pemeriksaan:
1. Pemeriksaan fisik
Haruslah dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan
perhatian khusus pada fungsi motorik, sensorik, dan otonom tangan.
Beberapa
pemeriksaan
tes
provokasi
yang
dapat
membantu
menegakkan diagnosis carpal tunnel syndrome adalah sebagai
berikut:4
a. Flick’s sign
Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerakgerakan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan
menyokong diagnosa.
b. Thenar wasting
Pada inspeksi dan palpasi terdapat atrofi otot-otot thenar
c. Wrist extension test
Penderita
melakukan
ekstensi
secara
maksimal,
sebaiknya
dilakukan secara serentak pada kedua tangan sehingga dapat
dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti
carpal tunnel syndrome, maka tes ini mendukung diagnosa.
d. Phalen’s test
Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam
waktu 60 detik timbul gejala seperti carpal tunnel syndrome, tes ini
menyokong diagnosa.
e. Torniquet test
Dilakukan pemasangan torniquet dengan menggunakan tensimeter
diatas siku dengan tekanan sedikit diatas sistolik. Bila dalam 1
8
menit timbul gejala carpal tunnel syndrome, maka tes ini
menyokong.
f. Tinel’s sign
Tes ini mendukung diagnosis bila timbul parestesia atau nyeri pada
daerah distribusi nervus medianus apabila dilakukan perkusi pada
terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.
g. Pressure test
Nervus
medianus
ditekan
di
terowongan
karpal
dengan
menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik
timbul gejala seperti carpal tunnel syndrome, tes ini menyokong.
h. Luthy’s sign
Penderita diminta melingkari ibu jari dan jari telunjuk pada botol
atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh
dindingnya dengan rapat maka tes ini menyokong diagnosa.
i.
Pemeriksaan fungsi otonom
Diperhatikan adalah perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin
yang terbatas pada daerah inervasi nervus medianus.
j.
Pemeriksaan sensibilitas
Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point
discrimination) pada jarak lebih dari 6mm di daerah nervus
medianus, tes dianggap positif.
9
Gambar 2. Pemeriksaan fisis Carpal Tunnel Syndrome
2. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)
a. Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik,
gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otototot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada
otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31% kasus carpal tunnel
syndrome.
b. Kecepatan hantar saraf pada 15-20% kasus bisa normal. Pada
yang lainnya, KHS akan menurun dan masa laten distal dapat
memanjang, menunjukkan ada gangguan pada konduksi saraf di
pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa
laten motorik.
3. Pemeriksaan radiologis
10
Pemeriksaan foto rontgen pada pergelangan tangan dapat membantu
melihat apakah penyebab dari carpal tunnel syndrome terdapat
penyebab lain seperti fraktur atau artritis.
4. Pemeriksaan laboratorium
Bila etiologi dari carpal tunnel syndrome belum jelas seperti pada usia
muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan
beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah, kadar hormon tiroid
ataupun darah lengkap.
2.7. TERAPI
Terapi yang ditujukan pada carpal tunnel syndrome adalah terapi
terhadap penyakit yang mendasari keadaan tersebut atau penyakit yang
menyebabkan terjadinya carpal tunnel syndrome. Oleh karena itu sebaiknya
terapi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu:7
1. Terapi langsung terhadap carpal tunnel syndrome
a. Terapi konservatif
-
Istirahatkan pergelangan tangan
-
Obat anti inflamasi non steroid
-
Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai
dapat dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari
selama 2-3 minggu.
11
Gambar 3. Manu hand brace
-
Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg atau hidrokortison 10-25
mg atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke
dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23
atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan
tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Bila
belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau
lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi
belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.
-
Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretik
-
Viatmin B6. Beberapa hipotesis menyatakan bahwa carpal
tunnel syndrome terjadi karena adanya defisiensi vitamin B6
sehingga dianjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari
selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berrpendapat
bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat
menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar.
-
Fisioterapi. Dianjurkan untuk perbaikan vaskularisasi tangan.
b. Terapi operatif
Tindakan operasi pada carpal tunnel syndrome disebut neurolisis
nervus medianus pada pergelangan tangan. Operasi hanya
dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan
12
terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat
atau adanya atrofi otot-otot thenar. Indikasi relatif tindakan operasi
adalah hilangnya sensibilitas persisten.
2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari carpal tunnel
syndrome
Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya carpal tunnel
syndrome harus ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan
kekambuhan Carpal tunnel syndrome kembali. Pada keadaan dimana
Carpal tunnel syndrome terjadi karena adanya gerakan tangan yang
repititif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan.
Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah
terjadinya Carpal tunnel syndrome atau mencegah kekambuhannya
antara lain:
-
Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral
-
Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda.
Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam
sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan
telunjuk.
-
Batasi gerakan tangan yang repetitif
-
Istirahatkan tangan secara periodik
-
Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan
tangan memiliki waktu untuk beristirahat.
-
Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan
peregangan secara teratur.
Disamping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering
mendasari terjadinya carpal tunnel syndrome seperti: trauma akut
maupun kronik pada pergelangan tangan dan daerah sekitarnya, gagal
13
ginjal, penderita yang sering hemodialisa, myxedema akibat hipotiroid,
akromegali akibat tumor hipofise, kehamilan atau penggunaan pil
kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular, artritis, tenosinovitis, infeksi
pergelangan
tangan,
obesitas
dan
penyakit
lain
yang
dapat
menyebabkan retensi cairan atau menyebabkan bertambahnya isi
terowongan.
2.8. PENCEGAHAN
Salah satu cara menghindari carpal tunnel syndrome adalah dengan
cara jika melakukan aktivitas yang banyak menimbulkan pergerakan pada
pergelangan tangan dianjurkan untuk berhenti sejenak setiap 15-20 menit
dengan melakukan stretching agar pergelangan tangan tidak terekspos terusmenerus. Menjaga tangan tetap hangat karena tangan lebih mudah terasa
sakit bila dalam suhu dingin. Perbaiki postur tubuh, karena postur tubuh yang
salah dapat menyebabkan posisi bahu sedikit ke depan sehingga pada posisi
ini otot leher dan bahu akan memendek dan menekan saraf-saraf leher yang
dapat mempengaruhi pergelangan dan jari tangan.7
2.9. PROGNOSIS
Pada kasus Carpal tunnel syndrome ringan maka prognosisnya adalah
baik. Apabila pada kasus yang membutuhkan tindakan operasi, secara umum
prognosisnya juga baik tetapi penyembuhan post operatifnya bertahap.
Keseluruhan proses perbaikan carpal tunnel syndrome setelah operasi ada
yang mencapai 18 bulan.
Bila setelah operasi tidak mengalami perbaikan, kemungkinan yang
terjadi adalah:
1. Kesalahan menegakkan diagnosis, mungkin penekanan terhadap
nervus medianus terletak lebih proximal.
14
2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.
3. Terjadi carpal tunnel syndrome yang baru sebagai akibat komplikasi
operasi seperti akibat edema, infeksi, hematom atau jaringan
hipertrofik.
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Jeffrey n. Katz, et al. Carpal Tunnel Syndrome. N Engl J Med, 2002.
Vol. 346, No. 23.
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Clinical Practice
Guideline On The Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. 2007.
3. Reed P. Carpal Tunnel Syndrome. The Medical Disability Advisor :
Workplace Guidelines For Disability Duration. 2005.
4. Simpson MA, Day B, et al. Clinical Focus : Painful Numb Hands.
Practical Neurology – 2. 2011.
5. Durkan JA. A New Diagnostic Test For Carpal Tunnel Syndrome. J
Bone Joint Surg Am. 1991;73;535-538.
6. Wipperman J, Potter L. Carpal Tunnel Syndrome : Try These
Diagnostic Maneuvers. The Journal Of Family Practice. 2012. Vol.61,
No.12
7. Viera AJ. Management of Carpal Tunnel Syndrome. American Family
Physician. 2003. Vol.68, No.2.
8. Ablove RH. PrevalenceS of Carpal Tunnel Syndrome in Pregnant
Women. Wisconsin Medical Journal. 2009. Vol.108, No.4.
16