LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Daisy Elvida Sari, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “ Kecemasan Suami Dalam Hubungan Seksual Pada Suami Ibu Hamil Trimester III “. Pemahaman tentang berhubungan seks selama kehamilan seperti apa itu hubungan seksual, dan frekuensi berhubungan seks dalam kehamilan, Secara singkat tidak dapat diramalkan bagaimana seseorang suami akan bereaksi, setelah dia merasa cemas tetapi secara umum dapat dikatakan Bahwa semakin tinggi tingkat pengetahuan dan pemahaman mengenai hubungan seks selama kehamilan maka dapat menurunkan kecemasan mengenai dampak berhubungan seks sehingga frekuensi seks dalam normal. Begitu juga sebaliknya, semakin tidak memahami bagaimana berhubungan seks selama kehamilan akan menimbulkan kecemasan, kebingungan dan kekhawatiran sehingga menurunnya aktivitas seksual atau frekuensi seks dalam kehamilan (Close, Sylvia, 1998). Tujuan penelitian ini adalah faktor-faktor penyebab kecemasan suami dalam hubungan seksual pada ibu hamil trimester III dan untuk mengetahui factor penyebab kecemasan, tingkat kecemasan suami dan hubungan seksual pada ibu hamil trimester III. Saya akan mewawancarai bapak tentang : a. Data demografi seperti umur, pekerjaan dan pendidikan. b. Mengisi kusioner sesuai petunjuk Universitas Sumatera Utara Partisipasi Bapak bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk penelitian ini Bapak tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Bapak membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya : Nama : Daisy Elvida Sari Alamat : Jln. Susuk II No. 9A No. HP : 082369797792 Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Bapak bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan. Medan, 2014 Peneliti ( ) Universitas Sumatera Utara LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Alamat : Telp/HP : Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang “ Kecemasan Suami Dalam Hubungan Seksual Ibu Hamil Trimester III”. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, ( 2014 ) Universitas Sumatera Utara Koesioner Kecemasan Suami Dalam Hubungan Seksual Pada Ibu Hamil Trimester III Petunjuk : Checklist salah satu kotak dibawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. A. Data Demografi : No. Responden : Umur : 1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun Pekerjaan :1. Pegawai negeri 2. Pegawai swasta 3. Petani 4. Pedagang Pendidikan : 1. Dasar 2. Menengah 3. Atas Universitas Sumatera Utara B. Faktor penyebab kecemasan Terjadi perdarahan 1. Bapak merasa cemas terjadi perdarahan saat melakukan hubungan suami istri? ( ) Ya ( ) Tidak 2. Istri bapak merasakan nyeri pada saat melakukan hubungan suami istri? ( ) Ya ( ) Tidak 3. Apakah istri bapak pernah mengeluh adanya bercak darah saat melakukan hubungan suami istri? ( ) Ya ( ) Tidak 4. Istri pernah mengalami perdarahan selama kehamilan? ( ) Ya ( ) Tidak 5. Apakah keluarga bapak memiliki riwayat terjadinya perdarahan pada kehamilan? ( ) Ya ( ) Tidak Terjadi ketuban pecah dini 1. Saat melakukan hubungan, apakah bapak merasa takut ketuban pecah secara spontan? ( ) Ya ( ) Tidak 2. Apakah bapak tahu, jika ketuban pecah sebelum waktunya akan terjadi persalinan? ( ) Ya ( ) Tidak 3. Istri pernah mengalami gangguan selama kehamilan? ( ) Ya ( ) Tidak 4. Bapak merasa cemas ketika istri mengeluh dengan kehamilannya? ( ) Ya ( ) Tidak 5. Istri bapak pernah mengeluh adanya cairan atau flek darah saat melakukan hubungan? ( ) Ya ( ) Tidak Terjadi kelahiran bayi prematur 1. Apakah bapak merasa cemas bayi bapak lahir prematur? ( ) Ya ( ) Tidak 2. Bapak takut akan ada kecacatan pada bayi? ( ) Ya ( ) Tidak 3. Bapak merasa takut akan kematian bayi bapak, jika lahir prematur? ( ) Ya ( ) Tidak 4. Apakah bapak merasa takut akan kematian istri bapak ketika melahirkan? ( ) Ya ( ) Tidak 5. Apakah keluarga bapak memiliki riwayat bayi prematur? ( ) Ya ( ) Tidak Universitas Sumatera Utara C. Tingkat kecemasan suami Berilah tanda checklist (√) pada salah satu tanda kurung sesuai dengan jawaban responden kemudian lingkarilah nilai pada kotak dengan kriteria : Nilai 1 = tidak cemas 2 = cemas ringan 3 = cemas sedang 4 = cemas berat Gejala Kecemasan 01. Perasaan cemas (ansietas) ( ) cemas ( ) firasat buruk akan terkena janin ( ) gelisah takut istri merasa tidak nyaman 02. Ketegangan ( ) merasa tegang ( ) gemetaran ketika melakukan hubungan 03. Ketakutan ( ) berkeringat berlebihan ( ) jantung berdebar-debar ( ) merasa ngeri saat melakukan hubungan 04. Gangguan tidur ( ) tidur tidak nyenyak ( ) banyak mimpi-mimpi aneh akan terjadi pada janin nanti 05. Gangguan kecerdasan ( ) sukar berkonsentrasi ( ) kebanyakan berfikir masalah kehamilan istri dan janinnya 06. Perasaan defresi ( ) hilangnya minat melakukan hubungan seksual ( ) merasa sedih 07. Gejala somatik/fisik(otot) ( ) sakit dan merasa nyeri ketika melakukan hubungan seksual ( ) kaku ( tidak seperti melakukan hubungan saat istri tidak hamil) 08. Gejala somatik ( ) muka merah atau pucat setelah melakukan hubungan seksual ( ) merasa lemas 09. Gejala kardio vascular ( ) denyut jantung cepat ketika Nilai Angka (score) 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Universitas Sumatera Utara melakukan hubungan ( ) nyeri didada 10. Gejala pernafasan ( ) rasa menekan perut istri ( ) sering menarik nafas ( ) sesak 11. Gejala perkemihan dan kelamin ( ) ejakulasi dini ( ) menjadi dingin tidak bergairah ( ) ereksi hilang ( ) impotensi 12. Tingkah laku saat wawancara ( ) gelisah ( ) tidak tenang ( ) muka tegang Total nilai (score) : < 12 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 = kecemasan ringan 12-36 = kecemasan sedang > 36 = kecemasan berat D. Hubungan seksual selama kehamilan trimester III 1. Apakah bapak masih melakukan hubungan suami istri selama istri bapak hamil di trimester III ini? ( ) Ya ( ) Tidak 2. Bapak melakukan hubungan suami istri seminggu sekali? ( ) Ya ( ) Tidak 3. Setiap ingin melakukan hubungan suami istri, apakah bapak yang menginginkannya? ( ) Ya ( ) Tidak 4. Apakah bapak merasa nyaman saat melakukan hubungan suami istri saat istri hamil di trimester III ini? ( ) Ya ( ) Tidak 5. Apakah istri bapak pernah merasa kesakitan saat berhubungan suami istri pada bagian perut bawah? ( ) Ya ( ) Tidak Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara Master Tabel Kecemasan Suami Dalam Hubungan Seksual Pada Ibu Hamil Trimester III Faktor penyebab kecemasan N o Umur Pe k Pe n Terjadi perdarahan 1 2 3 4 5 Jlh 1 2 4 2 1 0 1 0 1 3 2 1 4 1 1 1 0 0 1 3 3 2 2 3 1 1 1 0 1 4 4 2 3 2 0 1 1 0 1 3 5 3 4 2 0 0 1 1 0 2 6 2 1 3 1 1 1 1 1 5 7 1 4 1 1 0 0 0 0 1 8 2 1 3 1 1 1 0 1 4 9 2 1 3 0 0 0 1 1 2 10 2 3 1 0 1 0 0 0 1 11 2 4 2 1 1 0 0 0 2 12 3 2 3 0 1 0 1 1 3 13 2 2 2 1 1 1 0 0 3 14 1 4 2 1 0 1 1 1 4 15 2 4 2 0 1 1 0 0 2 16 2 1 3 1 1 1 1 1 5 17 2 1 3 1 0 0 1 0 2 18 1 4 2 0 0 1 0 0 1 19 2 1 3 1 1 0 0 1 3 20 2 2 3 0 1 1 0 0 2 code 2 Terjadi KPD Kategori 1 2 3 4 5 Jlh Berpengaruh 1 1 1 1 0 4 2 Berpengaruh 1 0 1 1 0 3 3 Sangat berpengaruh Berpengaruh 1 1 0 0 0 2 0 0 1 1 1 3 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 2 0 1 1 1 0 3 1 1 1 1 1 5 Berpengaruh 0 0 1 1 1 3 Tidak berpengaruh 0 0 0 0 0 0 Berpengaruh 0 0 0 1 0 1 2 2 Berpengaruh 1 1 1 0 0 3 Berpengaruh 0 1 1 0 0 2 3 Sangat berpengaruh 0 0 0 0 0 0 Berpengaruh 1 1 0 0 0 2 Sangat berpengaruh 1 0 0 0 0 1 Berpengaruh 0 0 1 0 1 2 Tidak berpengaruh 1 0 0 0 0 1 Berpengaruh 1 0 0 1 1 3 Berpengaruh 0 0 0 1 0 1 2 2 3 1 3 2 1 2 2 3 2 1 2 2 Berpengaruh Sangat berpengaruh Tidak berpengaruh Sangat berpengaruh Terjadi kelahiran prematur Code 3 Kategori Sangat berpengaruh 1 2 3 4 5 Jlh 0 0 1 1 1 3 2 Berpengaruh 1 1 0 0 1 3 Berpengaruh 1 0 0 0 0 1 Berpengaruh Tidak berpengaruh 0 1 1 1 0 3 1 1 0 0 0 2 Berpengaruh 0 1 1 1 1 4 Berpengaruh 0 1 1 0 0 2 Sangat berpengaruh 1 1 0 0 0 2 Berpengaruh 1 0 1 1 1 4 1 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 3 Berpengaruh 1 1 1 1 1 5 Tidak Berpengaruh 0 1 1 0 0 2 Berpengaruh 1 1 1 0 1 4 Tidak Berpengaruh 0 1 1 0 0 2 Berpengaruh 1 1 1 1 1 5 Tidak Berpengaruh 1 1 0 0 0 2 Berpengaruh 0 1 1 1 1 4 Tidak 1 0 0 1 1 3 2 2 1 2 2 3 2 1 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 Tidak berpengaruh Tidak berpengaruh Berpengaruh Code 2 Kategori Berpengaruh 2 Berpengaruh 1 Tidak Berpengaruh Berpengaruh 2 2 3 2 2 3 2 1 2 3 2 3 2 3 2 3 2 Berpengaruh Sangat Berpengaruh Berpengaruh Berpengaruh Sangat Berpengaruh Berpengaruh Tidak Berpengaruh Berpengaruh Sangat Berpengaruh Berpengaruh Sangat Berpengaruh Berpengaruh Sangat Berpengaruh Berpengaruh Sangat Berpengaruh Berpengaruh Universitas Sumatera Utara Berpengaruh 21 3 3 1 0 0 0 0 0 0 22 1 4 1 0 1 1 1 0 3 23 3 1 3 1 1 1 1 0 4 24 2 2 3 1 1 0 0 1 3 25 2 1 3 0 0 0 0 0 0 26 1 3 1 0 0 1 0 1 2 27 3 4 3 1 1 1 1 1 5 28 3 2 3 1 1 0 0 1 3 29 3 4 2 0 1 1 0 0 2 30 2 1 3 1 1 1 0 1 4 31 2 1 3 1 1 1 1 1 5 32 2 3 1 1 0 0 0 0 1 1 2 3 2 1 2 3 2 2 3 0 1 1 1 0 3 Berpengaruh 1 0 1 1 1 4 Sangat berpengaruh 0 0 0 1 0 1 Berpengaruh 1 1 1 1 1 5 Tidak berpengaruh 1 1 1 0 0 3 Berpengaruh 0 1 1 1 1 4 Sangat berpengaruh 1 1 0 0 0 2 Berpengaruh 0 0 0 0 0 0 Berpengaruh 0 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 3 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 0 4 Sangat berpengaruh Sangat berpengaruh Tidak berpengaruh 3 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 Tidak berpengaruh 2 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 3 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 4 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 1 Hubungan seksual 5 Jlh 0 3 0 2 0 4 0 0 0 3 0 0 1 5 0 1 1 3 1 4 0 3 0 3 0 0 0 2 2 Berpengaruh 3 1 0 0 1 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 Berpengaruh 1 1 1 1 1 5 Sangat Berpengaruh 0 1 1 0 0 2 Berpengaruh 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 4 1 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 3 0 0 1 1 0 2 1 1 0 0 1 3 Sangat Berpengaruh Tidak Berpengaruh Sangat Berpengaruh 1 3 2 3 2 1 Tidak Berpengaruh Tidak Berpengaruh 1 2 Berpengaruh 3 Sangat Berpengaruh Sangat Berpengaruh 3 code 2 2 3 1 2 1 3 1 2 3 2 2 1 2 2 1 1 1 3 2 1 3 1 2 2 2 Berpengaruh Tidak Berpengaruh Tidak Berpengaruh Tidak Berpengaruh Sangat Berpengaruh Berpengaruh Tidak Berpengaruh Sangat Berpengaruh Tidak Berpengaruh Berpengaruh Berpengaruh Berpengaruh Kategori Pernah Pernah Sering Tidak pernah Pernah Tidak Pernah Sering Tidak Pernah Pernah Sering Pernah Pernah Tidak Pernah Pernah Universitas Sumatera Utara 0 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 2 1 5 3 2 2 3 1 0 1 0 3 2 0 1 1 0 1 2 1 3 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 Tidak Pernah Pernah Tidak Pernah Sering Pernah Pernah Pernah Pernah Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak Pernah Pernah Pernah Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak Pernah Universitas Sumatera Utara Master Tabel Tingkat Kecemasan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 P1 1 3 2 0 2 0 3 0 3 0 0 1 2 1 1 1 2 2 0 2 3 1 4 1 0 3 0 1 2 2 4 1 P2 4 3 2 1 2 1 2 1 3 2 1 1 4 0 2 2 1 1 1 0 4 0 2 2 2 4 0 1 1 4 4 2 P3 2 2 1 1 2 0 3 2 3 0 1 0 1 1 2 2 0 2 0 1 3 0 1 2 0 2 1 1 2 3 3 3 P4 1 1 2 1 1 1 3 0 3 2 1 1 1 0 2 1 2 2 2 2 3 1 1 2 1 2 1 0 3 3 3 3 P5 3 1 1 1 3 0 3 1 3 1 0 0 3 1 3 1 2 3 0 1 2 0 2 3 3 1 0 0 4 3 2 2 P6 1 2 1 1 3 1 3 0 4 2 2 1 3 2 4 3 0 3 0 1 3 2 3 2 0 3 1 3 2 3 4 3 P7 1 2 1 1 2 1 3 2 2 1 1 1 1 0 3 1 0 3 1 2 2 2 3 3 0 1 1 1 2 3 2 1 P8 2 2 2 1 2 1 3 2 4 2 1 2 2 0 1 4 1 1 3 0 3 2 2 2 1 1 1 0 2 2 3 2 P9 2 2 1 1 1 0 3 0 2 2 1 0 1 2 1 2 1 2 0 0 1 0 1 3 1 3 1 1 3 2 3 3 P10 1 2 2 1 1 1 3 0 4 0 1 0 2 1 1 1 0 3 0 2 3 1 3 2 0 3 0 0 0 2 3 3 P11 4 3 2 1 1 1 2 1 3 0 2 1 3 2 2 3 0 1 1 1 1 0 3 2 0 1 1 2 1 2 4 2 P12 2 3 2 1 1 1 2 2 3 1 0 1 3 1 2 2 2 3 1 2 4 1 1 2 1 3 0 0 2 3 4 3 Total 24 24 19 11 21 8 33 11 37 13 11 10 26 11 24 23 11 26 9 14 32 10 25 26 9 27 7 10 24 32 39 28 Kode 2 2 2 1 2 1 2 1 3 2 1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 2 3 2 Universitas Sumatera Utara Frequencies [DataSet0] C:\Users\Windows7\Documents\spss echy 2.sav Statistics terjadi_perdaraha umur N Valid pekerjaan pendidikan n terjadi_kelahiran_ tingkat_kecemasa hubungan_seksu terjadi_KPD prematur n al 32 32 32 32 32 32 32 32 0 0 0 0 0 0 0 0 Missing Frequency Table umur Cumulative Frequency Valid <20 Percent Valid Percent Percent 6 18.8 18.8 18.8 19 59.4 59.4 78.1 >35 7 21.9 21.9 100.0 Total 32 100.0 100.0 20-35 Universitas Sumatera Utara pekerjaan Cumulative Frequency Valid pegawai negri Percent Valid Percent Percent 10 31.2 31.2 31.2 pegawai swasta 6 18.8 18.8 50.0 petani 5 15.6 15.6 65.6 pedagang 11 34.4 34.4 100.0 Total 32 100.0 100.0 pendidikan Cumulative Frequency Valid Percent Valid Percent Percent dasar 7 21.9 21.9 21.9 menengah 9 28.1 28.1 50.0 atas 16 50.0 50.0 100.0 Total 32 100.0 100.0 Universitas Sumatera Utara terjadi_perdarahan Cumulative Frequency Valid tidak berpengaruh berpengaruh Valid Percent Percent 6 18.8 18.8 18.8 17 53.1 53.1 71.9 9 28.1 28.1 100.0 32 100.0 100.0 sangat berpengaruh Total Percent terjadi_KPD Cumulative Frequency Valid Percent Valid Percent Percent tidak berpengaruh 10 31.2 31.2 31.2 berpengaruh 15 46.9 46.9 78.1 7 21.9 21.9 100.0 32 100.0 100.0 sangat berpengaruh Total Universitas Sumatera Utara terjadi_kelahiran_prematur Cumulative Frequency Valid tidak berpengaruh berpengaruh Valid Percent Percent 7 21.9 21.9 21.9 17 53.1 53.1 75.0 8 25.0 25.0 100.0 32 100.0 100.0 sangat berpengaruh Total Percent tingkat_kecemasan Cumulative Frequency Valid Percent Valid Percent Percent kecemasan ringan 12 37.5 37.5 37.5 kecemasan sedang 18 56.2 56.2 93.8 2 6.2 6.2 100.0 32 100.0 100.0 kecemasan berat Total Universitas Sumatera Utara hubungan_seksual Cumulative Frequency Valid Percent Valid Percent Percent tidak berpengaruh 14 43.8 43.8 43.8 berpengaruh 14 43.8 43.8 87.5 4 12.5 12.5 100.0 32 100.0 100.0 sangat berpengaruh Total Universitas Sumatera Utara