Are all Alpha Blocker the Same for BPH Drug Management ?

Are all Alpha Blocker the Same
for BPH Drug Management ?
Peran Apoteker
Apoteker memiliki peran vital dalam rasionalisasi obat, pengetahuan
akan obat yang diresepkan menjadi sangat penting dalam konsultasi,
edukasi ke pasien
Pentingnya Edukasi, Konsultasi yang benar untuk pasien
• Di dalam PP 51 tahun 2009, tercantum bahwa Apoteker sebagai salah satu
tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat
mempunyai peranan penting karena terkait langsung dengan Pelayanan
Kefarmasian.
• PP 51 tahun 2009 pasal 24(b) juga dicantumkan bahwa apoteker
diperbolehkan untuk mengganti obat merek dagang dengan obat generik
yang sama komponen aktifnya atau obat merek dagang lain atas
persetujuan dokter dan/atau pasien.
• Oleh karena itu, kompetensi apoteker diperlukan disini dalam menilai baik
buruknya pergantian obat satu dengan yang lain, apoteker juga harus
mempertimbangkan efikasi dan toleransi obat, misal obat yang sudah
digunakan sejak lama dan cocok bagi pasien, perlu dipertimbangkan apakah bila
diganti dengan obat baru akan sama efikasi/toleransinya sedangkan obat sudah lama
memberikan efek dalam tubuh pasien
• Oleh sebab itu, perlu mengetahui profil farmakologi dan
farmakokinetik dari obat yang diresepkan, selain itu perlu juga
memperhatikan aspek farmakoekonomi suatu obat sehingga
apoteker dapat menilai rasionalisasi peresepan suatu obat
Apa itu Farmakoekonomik?
• Farmakoekonomik merupakan salah satu cabang bidang farmakologi
yang mempelajari pembiayaan pelayanan kesehatan, merupakan
metode untuk mendapat pengobatan dengan biaya yang lebih
efisien
• Biaya yang efisien maksudnya ialah biaya yang dibutuhkan pasien
sejak menerima terapi hingga pasien sembuh
• Dengan memperhatikan aspek farmakokinetik, aspek yang
diperhatikan bukan hanya berhubungan dengan upaya mendapat
biaya obat yang murah, namun berhubungan dengan seluruh proses
efisiensi obat, alat kesehatan, penyediaan, monitoring obat, lama
terapi ataupun proses yang berhubungan dengan pemberian obatobatan
• Jadi pemberian item obat yang murah bila dilihat dari aspek
farmakoekonomi bisa saja tidak “cost effective” karena lamanya
pemberian, ataupun adanya tambahan pemberian obat lain karena
efek samping, dll
Pentingnya pengetahuan
tentang Penyakit BPH dan
obat-obatannya
• Saat ini banyak tersedia obat-obat untuk terapi BPH (Benign
Prostat Hyperplasia
• Golongan yang sering digunakan adalah alpha blocker dan 5ARI
Treatment Options for BPH - Drug therapy
Class of Drug
Generic Name
Brand name
Alpha Blocker
drug
Alfuzosin
Xatral
Terazosin
Hytrin
Doxazosin
Cardura
Prazosin
Minipress (not available
in Indonesia)
Tamsulosin
HARNAL
Silodosin
Urief
Finasteride
Proscar
Dutasterid
Avodart
Anti androgen
drug ( 5-ARI)
Phytofarmaka
Serenoa repens
Pygeum africanum
Jenis Alpha Blocker
• Nonselective alpha
blockers
• Phenoxybenzamine
(Dibenzyline)
• Nicergoline
• Thymoxamine
• Selective alpha1
blockers
• Prazosin
• Alfuzosin (XatralSanopi)
• Long-acting alpha1
blockers
• Terazosin (HytrinAbbot)
• Doxazosin (CarduraPfizer)
• Super-selective alpha1
blockers
• Tamsulosin (Harnal)
• Silodosin
Jenis Reseptor Alpha adrenergic
1 dominan di prostate
2 ada di pembuluh
darah & otot polos
Lepor E, Saphiro E. J Urol 1984; 132: 1226-9
Non selective adrenergic akan memblok : blocks 1 dan 2 receptors
Selective adrenergic : akan memblocks hanya 1 receptor
Terapi oral
Doxazosin
Terazosin
Finasterid / Dutasterid
Tamsulosin
Farmakologi
•Menurunkan tekanan darah
•Memperbaiki gejala BPH
Mekanisme
kerja
Menghambat reseptor alfa 1 di uretra
& prostat
Menghambat kerja enzim
5 alfa reduktase
sehingga konsentrasi
DHT dalam prostat
menurun
Efek terapi : 3 – 6 bulan
Hanya efektif untuk
prostat ukuran besar
(>40 ml)
Selektif
Menghambat
reseptor alfa 1a &
1d di uretra &
prostat
Farmako
kinetik
Kadar tertinggi
didalam plasma
setelah 2 jam
Penurunan kadar
dehidrotestosteron
setelah 24 jam
Kadar tertinggi di
dalam darah
setelah 7 – 8 jam
Cara
pemakaian
Efek
samping
Kadar tertinggi
didalam plasma
setelah 1 jam
Dengan titrasi
Hipotensi
Memperbaiki gejala BPH
Tanpa titrasi
Menurunkan kadar PSA
Libido menurun
impotensi
Hipotensi Minimal
(khususnya
Harnal OCAS)
Mekanisme kerja α blockers
Nerve ending
Causes prostatic
relaxation
Menghambat alfa 1a & 1d
pada otot polos di uretra &
prostat
Norepinephrine
(Blockade)
Harnal
α1C
α1B
α1A
α1A α1A
α1A
α1A
prostate
α1D
α1A
Relaksasi / menurunkan
tekanan uretra d bagian
prostat
Nerve ending
Norepinephrine
α1D
α1C
α1B α1B
α1B
Blood Vessel
α1B α1B
(causes vascular contraction)
Blood Vessel
= α1B
Memperbaiki gangguan
buang air kecil yg
disebabkan oleh BPH
α-blockers for the treatment of
BPH/LUTS
Terazosin
Doxazosin
Alfuzosin
Tamsulosin
Naftopidil
Silodosin
Non subtype
selective
Non subtype
selective
Non subtype
selective
Subtype
selective
Subtype
selective
Subtype
selective
Pharmacological
selectivity
No
No
No
Yes
Yes
Yes
Clinical selectivity
No
(α1A=α1b=α1d)
No
(α1A=α1b=α1d)
No
(α1A=α1b=α1d)
Yes
(α1A=α1b>α1d)
Yes
(α1A≥α1b>α1d)
Yes
(α1A>α1b>α1d)
Usual daily dose
(mg)
1-10
1-8
7.5-10
0.4 (US)
0.2 (Asia)
25-75
4
1
1
1-3
1
1-2
2
No
Yes
No-Yes
Yes
No
No
α1-AR subtype
selectivity
Regimen
(doses/d)
Modified-release
formulation
Schwinn DA and Roehrborn CG. Int J Urol 2008;15:193-9
SELEKTIFITAS TERHADAP RESEPTOR  1 a &  1 d
(1)
PADA KELAS ALFA BLOKER
25
Alfa 1 a
Alfa 1 b
Alfa 1 d
selektivitas reseptor
20
15
10
5
0
Tamsulosin
Terazosin
Alfuzosin
Doxazosin
Studi reseptor 1a dilakukan pada manusia, untuk reseptor 1b secara invivo
pada hamster,1d tikus
Foglar R.et.al.,Eur J.Pharmacol Mol Pharmacol Section 288,
201,1995
12
Dibuktikan pada penelitian meta analisa bahwa Tamsulosin memperlihatkan safety data
yang lebih aman dibandingkan alpha bloker lainnya
Nickel.JC, et al. Int J Clin Pract, October 2008, 62, 10, 1547–1559
Tamsulosin sangat minimal memberikan resiko drop out
(berhenti) pengobatan dibandingkan alpha bloker lainnya
Vallancien G. Eur Urol 2003;38 (suppl 1)
Tamsulosin memberikan resiko progresifitas untuk
operasi paling kecil dibandingkan alpha bloker lainnya
Berges R. Eur Urol Suppl.2003(2):19-24
Berapa lama Tamsulosin
memberikan
hasil terapi?
Harnal signifikan memperbaiki gejala BPH
Dalam waktu 4 hari
Narayan, et al. The Journal of Applied Research • Vol. 5, No. 2, 2005
Tamsulosin 0.2 mg vs other α-blockers - safety
• Meta-analysis; N=10 RCTs including 1,418 men
• N=722 tamsulosin
• N=696 other α-blockers (terazosin, doxazosin, naftopidil, silodosin)
• Study duration (range): 4-24 wk
Tamsulosin 0.2 mg efek samping lebih kecil dibandingkan dengan α-bloker yang lain
Shim SR et al. Yonsei Med J 2016;57:407-18
Tamsulosin tidak meningkatkan resiko dari
kardiovaskular - terkait efek samping
Vasodilatation-related
adverse events
T e r a z o s in
3 .7 1 ( 9 5 % C I: 2 .4 8 , 5 .5 3 )
D o x a z o s in
3 .3 2 ( 9 5 % C I: 2 .1 0 , 5 .2 3 )
D o x a z o s in G IT S
3 .8 6 ( 9 5 % C I: 1 .8 6 , 8 .0 2 )
1 .4 2 ( 9 5 % C I: 1 .0 0 , 2 .0 5 )
1
0
T a m s u lo s in
5
1 .6 6 ( 9 5 % C I: 1 .1 7 , 2 .3 6 )
0
A lfu z o s in
O d d s r a t io (9 5 % C I )
Oelke M et al. Expert Opin Drug Saf 2014;13:1187-97
Kejadian efek samping Tamsulosin 0.2 mg lebih kecil
dibandingkan dengan Silodosin
P<0.0001
3 pts treated with silodosin discontinued treatment due to adverse events:
diarrhoea (N=2) and difficult urination (N=1)
Watanabe T et al. J Int Med Res 2011;39:129-42
Only Tamsulosin have study for 6 years Therapy (remains effective
in the long term)*
Narayan P et al. J Urol 2003;170:498-502
* The other alpha blockers have 52 weeks (approximately 1 year) long term treatment
study
All changes relative to baseline P<0.05
N=
600
600
573
516
461
418
109
Alasan untuk memilih Obat BPH
Alasan
Tamsulosin 0.2
mg
(% of pts)
Silodosin
(% of pts)
Efikasi yang bagus
27%
13%
Tidak ada/sedikit efek
samping
20%
2%
Memilih dosis 1 x sehari
17%
0%
Alasan lain
6%
6%
Total
70%
21%
Neither
(% of pts)
8%
Proporsi lebih tinggi pada pasien laki-laki memilih Tamsulosin 0.2 mg/hari
diatas Silodosin dan memilih menggunakan Tamsulosin untuk pengobatan
lanjutan
Tamsulosin 0.2 mg/d dilaporkan pasien efektif dan aman
Watanabe T et al. J Int Med Res 2011;39:129-42
5α-REDUCTASE INHIBITORS
5α-Reductase Inhibitors
Mekanisme Kerja
5α-Reductase Inhibitor
Testis
Testosterone
Chlormadinone
(Prostal)
Finasteride
(Proscar)
Testosterone
5α -reductase
Dihydrotestosterone (DHT)
Androgen receptors
Protein synthesis
Prostate
5α-Reductase Inhibitors
Keuntungan
•
•
•
•
•
•
Menurunkan ukuran prostat 2030%
memperbaiki I-PSS ~15%
Memperbaiki secara moderat
urinary flow rates
Menurunkan risiko retensi urin
Menurunkan risiko operasi
Efikasi jangka panjang
Disadvantages
•
•
•
Tidak direkomendasikan untuk
ukuran prostat <40ml
Efek samping menurunkan fungsi
seksual hingga 12% dari pasien
Menurunkan serum levels PSA,
sehingga dapat menutupi deteksi
dari kanker prostat
• Perlu waktu 6
untuk mencapai
efikasi maksimal
•
Tidak ada efek terhadap
komponen otot halus dari BPH
de la Rosette J, et al, 2002. EAU guidelines on benign prostatic hyperplasia.
5α-reductase Inhibitors: Tolerabilitas
• AE yang dilaporkan terkait dengan disfungsi seksual
termasuk:
• Penurunan libido
• Disfungsi ereksi
• Kelainan ejakulasi (lebih jarang)
• Ginekomasti muncul di ~ 1-2 % pasien
Treatment of non-neurogenic male LUTS. European Association of Urology, 2010
Results : Sexual AEs are reported in clinical
trials at rates of 2.1% to 38%. The most
common sexual AE is ED, followed by EjD and
decreased libido
J Sex Med 2008;5:2917–2924
5- Alpha Reductase Inhibitor
related with ED
The true fact about 5ARI
Efek samping berupa keluhan seksual dilaporkan sekitar
2.1% to 38% pada terapi mengunakan obat golongan 5ARI
Disfungsi ereksi -ED merupakan efek penting mempengaruhi yg kualitas
hidup pasien, kepercayaan dirinya dan kemampuan membina hubungan
relasi yang intim
Eldemir.F, et al. J Sex Med 2008;5:2917–2924
Differentiation from Anti-androgen Drugs
Anti-androgen drugs
Tamsulosin
Diminum 3-6 bulan untuk
Hanya 4 hari pengobatan terjadi
menimbulkan efikasi
peningkatan perbaikan dan
(menurunkan volume prostat) urodinamik
Perbaikan gejala dan
urodinamik yang tidak cukup
Perbaikan gejala dan
urodinamik terlihat
Kejadian impotensi dan
penurunan libido lebih tinggi
Tidal ada kejadian dari
impotensi atau penurunan libido
29
TAKE HOME MESSAGE
• Obat-obat yang biasa diberikan untuk terapi BPH adalah
alpha blocker dan 5-ARI
• Tamsulosin salah satu golongan alpha-blocker yang memiliki
efikasi dan toleransi yang baik untuk pasien-pasien BPH
• Tamsulosin dengan nama dagang Harnal-D dan Harnal OCAS
adalah satu-satunya jenis tamsulosin yang terdaftar dalam ecatalogue BPJS
TAKE HOME MESSAGE
• Obat-obat yang biasa diberikan untuk terapi BPH adalah
alpha blocker dan 5-ARI
• Tamsulosin salah satu golongan alpha-blocker yang memiliki
efikasi dan toleransi yang baik untuk pasien-pasien BPH
• Tamsulosin mempunyai “safety profile” yang baik
dibandingkan dengan non sub type α-blocker selektif . Efek
samping kardiovaskular lebih kecil dibandingkan α-blocker
yang lain
• Ejakulasi abnormal pada Silodosin lebih tinggi dibandingkan
Tamsulosin
• 70% pasien memilih menggunakan Tamsulosin untuk
pengobatan BPH .
THANK YOU FOR YOUR
ATTENTION