ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DI ……………………. Pengkajian secara autoanamnesa / alloanamnesa Hari / tanggal : Jam : A . DATA SUBYEKTIF 1. Identitas pasien : - Nama : - Umur : - Pekerjaan : - Agama : - Alamat : 2. Identitas Penanggung jawab: - Nama : - Umur : - Pekerjaan : - Agama : - Alamat : - Hubungan dengan pasien : 3.Keluhan Utama : 4.Riwayat perkawinan : Usia menikah Lama menikah Banyaknya menikah : : : 5.Riwayat Menstruasi Usia menarche : Lama haid : Banyaknya : ..…..x ganti pembalut / hari Keluhan : Warna : STIKES Muhammadiyah Kudus 1 6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Tempat Lahir UK Jenis Persalinan Penolong persalinan Jenis Kelamin TM II : TM III : 7. Riwayat kehamilan sekarang HPHT : HPL : ANC berapa kali : TM I : Imunisasi TT : Rencana melahirkan : Riwayat Penyakit : Sekarang : Dahulu : Keluarga : 8.Pola kebiasaan sehari – hari POLA SEBELUM HAMIL Nutrisi Makan : Eliminasi Istirahat & Tidur Berat Badan lahir Keterangan (hidup / mati ) SELAMA HAMIL Makan : Minum : Minum BAB : BAB BAK : BAK : Tidur siang : Tidur siang : Tidur malam : Tidur malam : Aktivitas sehari – hari Hubungan Seksual STIKES Muhammadiyah Kudus 2 9. Riwayat KB Sudah berapa lama : Keluhan : metode : 10. Tingkat pengetahuan pasien : 11. Riwayat psikologi pasien : - Kehamilan ini diinginkan / tidak diinginkan - alasan 12. Lain – lain : B. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan umum KU Kesadaran BB sebelum hamil BB selama hamil TB LILA TD N = = = = = = = = RR S = = 2. Pemeriksaan fisik Head to toe - Kepala : - Rambut : - Muka : - Mata : - Hidung : - Mulut : - Leher : STIKES Muhammadiyah Kudus 3 - Dada Ketiak Abdomen Genetalia Ekstremitas Anus : : : : : : 3. Palpasi Leopold I : Leopold II : Leopold III : Leopold IV : TBJ : b. Auskultasi = DJJ frekuensi …../mnt 4.Pemeriksaan Penunjang = Darah : Diagnostik : USG : Rontgen Urin : C. ASSASEMENT Jam ….. Masalah Kebutuhan = = D. PLANNING (termasuk impementasi dan evaluasi) Tgl/jam :......... STIKES Muhammadiyah Kudus 4 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DI ………. Pengkajian secara autoanamnesa / alloanamnesa Hari / tanggal : jam A . DATA SUBYEKTIF 1. Identitas pasien : - Nama : - Umur : - Pekerjaan : - Pendidikan : - Agama : - Alamat : 2. Identitas Penanggung jawab: - Nama : - Umur : - Pekerjaan : - Agama : - Alamat : - Hubungan dengan pasien : 3. Keluhan Utama : 4. Tanda-tanda persalinan : 5. Riwayat kesehatan - Sekarang : - Dulu : - Keluarga : 6. Riwayat Menstruasi Usia menarche : Lama haid : Banyaknya : Keluhan : Warna : x ganti pembalut / hari STIKES Muhammadiyah Kudus 5 7. Riwayat perkawinan : Usia menikah Lama menikah Banyaknya menikah : ….x 8. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Tempat UK Jenis Penolong Lahir Persalinan persalinan 9. Riwayat kehamilan sekarang HPHT = HPL = ANC berapa kali = TM I : TM II : Jenis Kelamin Berat Badan lahir Keterangan (hidup / mati ) TM III : Imunisasi TT = Gerakan janin dalam 24 jam terakhir : 10. Riwayat KB : Jenis KB : Lama penggunaan : Keluhan selama jadi akseptor KB : 11. Pola kebiasaan sehari - hari (dalam 24 jam terakhir) POLA SELAMA PROSES PERSALINAN Nutrisi Makan : Eliminasi Minum: BAB : BAK : Istirahat dan Tidur Tidur siang : Tidur malam : Aktivitas STIKES Muhammadiyah Kudus 6 12. Tingkat pengetahuan pasien : 13. Riwayat psikologi pasien Cemas/tdk B. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan umum KU = Kesadaran = BB = TB = LILA = TTV = a. Pemeriksaan fisik Head to toe ( coret yang tidak perlu ) - Kepala : - Rambut : - Muka : - Mata : - Hidung : - Mulut : - Telinga : - Leher : - Ketiak : - Dada : - Abdomen : Palpasi TBJ : His : - Ekstremitas : - Anus : b. Auskultasi DJJ frekuensi …../mnt Genetalia : VT : 2.Pemeriksaan Penunjang = Darah : Urin : Diagnostik : STIKES Muhammadiyah Kudus 7 C. ASSASEMENT Jam ….. Masalah Kebutuhan = = D. PLANNING Tgl/jam :......... STIKES Muhammadiyah Kudus 8 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS DI RB / BPS ………. Pengkajian secara autoanamnesa / alloanamnesa Hari / tanggal : jam : A . DATA SUBYEKTIF 1. Identitas pasien : - Nama : - Umur : - Pekerjaan : - Pendidikan : - Agama : - Alamat : 2. Identitas Penanggung jawab: - Nama : - Umur : - Pekerjaan : - Pendidikan : - Agama : - Alamat : - Hubungan dengan pasien : 3.Keluhan Utama : 4.Riwayat perkawinan : Usia menikah : Lama menikah : Banyaknya menikah : ….x 5.Riwayat Menstruasi Usia menarche : Lama haid : Banyaknya :.....x ganti pembalut / hari Keluhan : Warna : STIKES Muhammadiyah Kudus 9 6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Tempat UK Jenis Penolong Lahir Persalinan persalinan Jenis Kelamin Berat Badan lahir Ket (hidup / mati ) 7. Riwayat persalinan sekarang Jenis persalinan : Penolong : Lama persalinan sesuai kala I,II,III,IV : Lahir jam : JK : Hidup/mati : 8. Riwayat kesehatan - Sekarang : - Dulu : - Keluarga : 9.Pola kebiasaan sehari – hari a. b. c. d. e. Nutrisi : Eliminasi : Istirahat/tdr : Ambulasi : Pola seksual : Selama nifas sudah/belum? 10.Pola pengetahuan pasien : 11.Riwayat psikologi pasien : STIKES Muhammadiyah Kudus 10 B. DATA OBYEKTIF KU : Kesadaran : TTV : 1. Pemeriksaan fisik Head to toe Kepala : Rambut : Muka : Mata : Hidung : Mulut : Telinga : Leher : Dada : Payudara : Abdomen : Genetalia : Ekstremitas : Anus : Pemeriksaan Penunjang = Jenis pemeriksaan Hb Urin reduksi Protein urin hasil Nilai normal C. ASASSMENT / ANALISA DATA / DIAGNOSA Masalah = D.PLANNING Tanggal/jam : STIKES Muhammadiyah Kudus 11 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR BAYI NY…….. DI ………. Pengkajian secara alloanamnesa Hari / tanggal/jam : A . DATA SUBYEKTIF 1. Identitas pasien : - Nama : - Umur/Lahir jam : - Jenis kelamin : 2. Identitas Penanggung jawab: - Nama ibu : - Umur : - Pekerjaan : - Pendidikan : - Agama : - Alamat : - Hubungan dengan pasien : 3.Keluhan Utama : 4. Riwayat prenatal ibu : 5.. Riwayat intranatal : 6. Pemenuhan kebutuhan sehari – hari Kebutuhan Segera setelah lahir Nutrisi Eliminasi BAB : BAK : STIKES Muhammadiyah Kudus 12 B. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan fisik Head to toe 2. KU : TTV : BB : PB : 3. PEMERIKSAAN FISIK - Kulit : - Kepala : - Rambut : - Muka : - Mata : - Hidung : - Mulut : - Telinga : - Leher : - Dada : - Abdomen : - Genetalia : - Ekstremitas : - Anus : 4. REFLEK - Rooting - Sucking - Swallowing - Tonick neck - Moro - Babinski - Graps LILA : LK : LIDA : : : : : : : : Pemeriksaan Penunjang - darah - urin C. ASSASEMENT Masalah : D. PLANNING Tanggal/jam : STIKES Muhammadiyah Kudus 13 STIKES Muhammadiyah Kudus 14