ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
DI …………………….
Pengkajian secara autoanamnesa / alloanamnesa
Hari / tanggal :
Jam
:
A . DATA SUBYEKTIF
1. Identitas pasien :
- Nama
:
- Umur
:
- Pekerjaan :
- Agama
:
- Alamat
:
2. Identitas Penanggung jawab:
- Nama
:
- Umur
:
- Pekerjaan :
- Agama
:
- Alamat
:
- Hubungan dengan pasien :
3.Keluhan Utama :
4.Riwayat perkawinan :
Usia menikah
Lama menikah
Banyaknya menikah
:
:
:
5.Riwayat Menstruasi
Usia menarche :
Lama haid
:
Banyaknya
: ..…..x ganti pembalut / hari
Keluhan
:
Warna
:
STIKES Muhammadiyah Kudus
1
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Tempat
Lahir
UK
Jenis
Persalinan
Penolong
persalinan
Jenis
Kelamin
TM II :
TM III :
7. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT
:
HPL
:
ANC berapa kali
: TM I :
Imunisasi TT
:
Rencana melahirkan
:
Riwayat Penyakit
:
Sekarang
:
Dahulu
:
Keluarga
:
8.Pola kebiasaan sehari – hari
POLA
SEBELUM HAMIL
Nutrisi
Makan :
Eliminasi
Istirahat & Tidur
Berat
Badan lahir
Keterangan
(hidup / mati )
SELAMA HAMIL
Makan :
Minum :
Minum
BAB :
BAB
BAK :
BAK :
Tidur siang :
Tidur siang :
Tidur malam :
Tidur malam :
Aktivitas sehari – hari
Hubungan Seksual
STIKES Muhammadiyah Kudus
2
9. Riwayat KB
Sudah berapa lama :
Keluhan
:
metode :
10. Tingkat pengetahuan pasien :
11. Riwayat psikologi pasien :
- Kehamilan ini diinginkan / tidak diinginkan
- alasan
12. Lain – lain :
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
KU
Kesadaran
BB sebelum hamil
BB selama hamil
TB
LILA
TD
N
=
=
=
=
=
=
=
=
RR
S
=
=
2. Pemeriksaan fisik Head to toe
- Kepala
:
- Rambut
:
- Muka
:
- Mata
:
- Hidung
:
- Mulut
:
- Leher
:
STIKES Muhammadiyah Kudus
3
-
Dada
Ketiak
Abdomen
Genetalia
Ekstremitas
Anus
:
:
:
:
:
:
3. Palpasi
Leopold I
:
Leopold II
:
Leopold III
:
Leopold IV
:
TBJ
:
b. Auskultasi = DJJ frekuensi …../mnt
4.Pemeriksaan Penunjang =
Darah
:
Diagnostik
:
USG
:
Rontgen
Urin
:
C. ASSASEMENT
Jam …..
Masalah
Kebutuhan
=
=
D. PLANNING (termasuk impementasi dan evaluasi)
Tgl/jam :.........
STIKES Muhammadiyah Kudus
4
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
DI ……….
Pengkajian secara autoanamnesa / alloanamnesa
Hari / tanggal :
jam
A . DATA SUBYEKTIF
1. Identitas pasien :
- Nama
:
- Umur
:
- Pekerjaan
:
- Pendidikan
:
- Agama
:
- Alamat
:
2. Identitas Penanggung jawab:
- Nama
:
- Umur
:
- Pekerjaan
:
- Agama
:
- Alamat
:
- Hubungan dengan pasien :
3. Keluhan Utama
:
4. Tanda-tanda persalinan :
5. Riwayat kesehatan
- Sekarang
:
- Dulu
:
- Keluarga
:
6. Riwayat Menstruasi
Usia menarche
:
Lama haid
:
Banyaknya
:
Keluhan
:
Warna
:
x ganti pembalut / hari
STIKES Muhammadiyah Kudus
5
7. Riwayat perkawinan : Usia menikah
Lama menikah
Banyaknya menikah : ….x
8. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Tempat
UK
Jenis
Penolong
Lahir
Persalinan
persalinan
9. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT
=
HPL
=
ANC berapa kali = TM I :
TM II :
Jenis
Kelamin
Berat
Badan lahir
Keterangan
(hidup / mati )
TM III :
Imunisasi TT
=
Gerakan janin dalam 24 jam terakhir :
10. Riwayat KB :
Jenis KB
:
Lama penggunaan
:
Keluhan selama jadi akseptor KB :
11. Pola kebiasaan sehari - hari (dalam 24 jam terakhir)
POLA
SELAMA PROSES PERSALINAN
Nutrisi
Makan :
Eliminasi
Minum:
BAB :
BAK :
Istirahat dan Tidur
Tidur siang :
Tidur malam :
Aktivitas
STIKES Muhammadiyah Kudus
6
12. Tingkat pengetahuan pasien :
13. Riwayat psikologi pasien
Cemas/tdk
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
KU
=
Kesadaran =
BB
=
TB =
LILA =
TTV
=
a. Pemeriksaan fisik Head to toe ( coret yang tidak perlu )
- Kepala
:
- Rambut
:
- Muka
:
- Mata
:
- Hidung
:
- Mulut
:
- Telinga
:
- Leher
:
- Ketiak
:
- Dada
:
- Abdomen :
Palpasi
TBJ :
His
:
- Ekstremitas :
- Anus
:
b. Auskultasi DJJ frekuensi …../mnt
Genetalia
:
VT
:
2.Pemeriksaan Penunjang =
Darah
:
Urin
:
Diagnostik
:
STIKES Muhammadiyah Kudus
7
C. ASSASEMENT
Jam …..
Masalah
Kebutuhan
=
=
D. PLANNING
Tgl/jam :.........
STIKES Muhammadiyah Kudus
8
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
DI RB / BPS ……….
Pengkajian secara autoanamnesa / alloanamnesa
Hari / tanggal :
jam
:
A . DATA SUBYEKTIF
1. Identitas pasien :
- Nama
:
- Umur
:
- Pekerjaan
:
- Pendidikan
:
- Agama
:
- Alamat
:
2. Identitas Penanggung jawab:
- Nama
:
- Umur
:
- Pekerjaan
:
- Pendidikan
:
- Agama
:
- Alamat
:
- Hubungan dengan pasien :
3.Keluhan Utama :
4.Riwayat perkawinan : Usia menikah
:
Lama menikah
:
Banyaknya menikah : ….x
5.Riwayat Menstruasi
Usia menarche
:
Lama haid
:
Banyaknya
:.....x ganti pembalut / hari
Keluhan
:
Warna
:
STIKES Muhammadiyah Kudus
9
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Tempat
UK
Jenis
Penolong
Lahir
Persalinan
persalinan
Jenis
Kelamin
Berat
Badan lahir
Ket
(hidup / mati )
7. Riwayat persalinan sekarang
Jenis persalinan
:
Penolong
:
Lama persalinan sesuai kala I,II,III,IV :
Lahir jam
:
JK
:
Hidup/mati
:
8. Riwayat kesehatan
- Sekarang
:
- Dulu
:
- Keluarga
:
9.Pola kebiasaan sehari – hari
a.
b.
c.
d.
e.
Nutrisi
:
Eliminasi
:
Istirahat/tdr
:
Ambulasi
:
Pola seksual
:
Selama nifas sudah/belum?
10.Pola pengetahuan pasien :
11.Riwayat psikologi pasien :
STIKES Muhammadiyah Kudus
10
B. DATA OBYEKTIF
KU
:
Kesadaran
:
TTV
:
1. Pemeriksaan fisik Head to toe
Kepala
:
Rambut
:
Muka
:
Mata
:
Hidung
:
Mulut
:
Telinga
:
Leher
:
Dada
:
Payudara
:
Abdomen
:
Genetalia
:
Ekstremitas
:
Anus
:
Pemeriksaan Penunjang =
Jenis pemeriksaan
Hb
Urin reduksi
Protein urin
hasil
Nilai normal
C. ASASSMENT / ANALISA DATA / DIAGNOSA
Masalah =
D.PLANNING
Tanggal/jam
:
STIKES Muhammadiyah Kudus
11
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
BAYI NY……..
DI ……….
Pengkajian secara alloanamnesa
Hari / tanggal/jam
:
A . DATA SUBYEKTIF
1. Identitas pasien :
- Nama
:
- Umur/Lahir jam :
- Jenis kelamin
:
2. Identitas Penanggung jawab:
- Nama ibu
:
- Umur
:
- Pekerjaan
:
- Pendidikan
:
- Agama
:
- Alamat
:
- Hubungan dengan pasien :
3.Keluhan Utama
:
4. Riwayat prenatal ibu
:
5.. Riwayat intranatal
:
6. Pemenuhan kebutuhan sehari – hari
Kebutuhan
Segera setelah lahir
Nutrisi
Eliminasi
BAB :
BAK :
STIKES Muhammadiyah Kudus
12
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan fisik Head to toe
2. KU :
TTV :
BB
:
PB
:
3. PEMERIKSAAN FISIK
- Kulit
:
- Kepala
:
- Rambut
:
- Muka
:
- Mata
:
- Hidung
:
- Mulut
:
- Telinga
:
- Leher
:
- Dada
:
- Abdomen
:
- Genetalia
:
- Ekstremitas :
- Anus
:
4. REFLEK
- Rooting
- Sucking
- Swallowing
- Tonick neck
- Moro
- Babinski
- Graps
LILA :
LK
:
LIDA :
:
:
:
:
:
:
:
Pemeriksaan Penunjang
- darah
- urin
C. ASSASEMENT
Masalah :
D. PLANNING
Tanggal/jam :
STIKES Muhammadiyah Kudus
13
STIKES Muhammadiyah Kudus
14