3. Formulir Permohonan Pulang Sementara ke Indonesia

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN PULANG SEMENTARA KE INDONESIA
KARYASISWA/MAHASISWA/PELAJAR INDONESIA DI PERANCIS
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: _______________________________________________
N I P.
: _______________________________________________
Pekerjaan di Indonesia
: _______________________________________________
Instansi di Indonesia
: _______________________________________________
Nama sekolah di Perancis
: _______________________________________________
Nomor Paspor Dinas/Biasa
: _____________________
Alamat di Perancis
: _______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________ Telpon __________________
E-mail pribadi:
Alamat di Indonesia
@
: _______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________ Telpon __________________
mengajukan permohonan Surat Keterangan Pulang Sementara ke Indonesia untuk keperluan
(sesuai nomor yang dilingkari di bawah ini):
1. Berlibur/keperluan keluarga dari tanggal _________________ s/d __________________
2. Menyelesaikan masalah studi dari tanggal ________________ s/d __________________
3. Penelitian dari tanggal ________________________________ s/d _________________
4. Lain-lain (sebutkan) _______________________________________________________
dari tanggal _________________________________________ s/d _________________
Dibuat di ________________, tanggal _____________ 20__
Pemohon,
( _____________________________)
Catatan:
Formulir ini harus diserahkan ke Fungsi Pendidikan KBRI Paris dengan disertai Surat
Keterangan izin dari Dosen/Lembaga Studi atau melalui email : [email protected]
Fdikkbri/ra/2011