BAB III KESIMPULAN Kesimpulan

iii"
"
BAB III KESIMPULAN
Kesimpulan…..…………………………………………………
12
DAFTAR PUSTAKA……………………………………………..……..
13
"
1"
"
BAB 1
PENDAHULUAN
1.
Latar Belakang
Rheumatoid disease atau biasa disebut rematik adalah penyakit yang
menyerang persendian dan struktur di sekitarnya. Masyarakat pada umumnya
menganggap rematik adalah penyakit sepele karena tidak menimbulkan kematian.
Padahal, jika tidak segera ditangani rernatik bisa membuat anggota tubuh berfungsi
tidak normal, mulai dari benjol-benjol, sendi kaku, sulit berjalan, bahkan kecacatan
seumur hidup. Rasa sakit yang timbul bisa sangat mengganggu dan membatasi
aktivitas kegiatan sehari-hari.
Menurut Arthritis Foundation 2006, jumlah penderita rheumatoid atau gangguan
sendi kronis lain di Amerika Serikat terus meningkat. Pada tahun 1990 terdapat 38
juta penderita dari sebelumnya 35 juta pada tahun 1985. Data tahun 1998
memperlihatkan hampir 43 juta atau 1 dari 6 orang di Amerika menderita gangguan
sendi, dan pada tahun 2005 jumlah penderita arthritis sudah mencapai 66 juta atau
hampir 1 dari 3 orang menderita gangguan sendi. Sebanyak 42,7 juta di antaranya
telah terdiagnosis sebagai arthritis dan 23,2 juta sisanya adalah penderita dengan
keluhan nyeri sendi kronis. Sedangkan prevalensi penyakit sendi di Indonesia
berdasarkan Riskesdas 2013 adalah 24,7 persen.
Penyakit rematik itu sebenarnya terdiri lebih dari 100 jenis, tetapi bagi orang
awam, setiap gejala nyeri, kaku, bengkak, pegal-pegal, atau kesemutan itu semua
sering disebut rematik dan dianggap sama saja. Penyakit rematik yang paling banyak
ditemukan pada golongan usia lanjut di lndonesia adalah osteoarthritis (OA) yang
mencapai 50-60%. Penyakit asam urat (gout arthritis) sekitar 6-7%. Sementara
penyakit rheumatoid arthritis (RA) di Indonesia hanya 0,l% (1 di antara 1000-5000
orang),
Pada dasarnya tidak ada makanan yang spesifik untuk mengobati Rheumatoid
disease atau penyakit rematik ini. Namun, jenis makanan yang sehat dapat menolong
penderita penyakit ini. Misalnya, pada penderita rheumatoid arthritis (RA), konsumsi
omega-3 dapat mengurangi inflamasi. Selain itu, pada beberapa kondisi tertentu,
pembatasan makanan menjadi terapi yang sangat baik, seperti pada penyakit gout
arthritis, makanan yang tinggi akan kandungan purin harus dibatasi atau dihindari.
2"
"
Selain pola makan yang seimbang, gaya hidup yang sehat menjadi sangat
penting. Aktivitas fisik dapat mempertahankan berat badan yang ideal. Hal ini
bermanfaat bagi penderita rematik dengan obesitas.
Berdasarkan uraian di atas, penulis tertarik untuk menjelaskan terapi nutrisi
pada penderita rheumatoid disease, khususnya pada osteoarthritis, gout arthritis, dan
rheumatoid arthritis. Terapi ini meliputi jenis makanan apa yang dibutuhkan dan
makanan apa yang harus dibatasi. Penulis mengharapkan agar makalah ini dapat
digunakan sebagai referensi dalam terapi rheumatoid disease.
2.
Tujuan
Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah:
a.
Untuk mengetahui terapi nutrisi pada osteoarthritis, gout arthritis, dan
rheumatoid arthritis.
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
3"
"
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
2.1.1
Osteoarthritis (OA)
Definisi
Osteoarthritis (OA) adalah arthropati kronis yang ditandai dengan gangguan
dan resiko hilangnya kartilago dari persendian yang disertai dengan perubahan pada
sendi, yaitu hipertrofi dari tulang atau pembentukan osteofit.
2.1.2
Klasifikasi
OA dapat diklasifikasikan menjadi OA primer (idiopatik) dan OA sekunder.
OA primer biasanya terlokalisir pada satu persendian, misalnya sendi di tangan, kaki,
dan lutut. Sedangkan OA primer yang melibatkan berbagai persendian disebut dengan
OA primer generalisata (Primarily Generalized OA).
2.1.3
Manifestasi Klinis & Patofisiologi
Perjalanan penyakit biasanya bersifat gradual dan melibatkan satu atau beberapa
sendi. Nyeri merupakan salah satu gejala yang paling awal dan biasanya dirasakan
sebagai suatu nyeri dalam. Nyeri diperparah dengan pembebanan dan berkurang
dengan istirahat. Kekakuan pada sendi pada saat bangun tidur atau inaktivitas yang
lamanya kurang dari 30 menit dan berkurang seiring dengan pergerakan sendi. Seiring
dengan progresivitas penyakit, pergerakan sendi menjadi sangat terbatas dan krepitus
atau suara saat sendi bergerak mulai muncul. Proliferasi dari kartilago, tulang,
ligamen, tendon, kapsul sendi dan synovium yang disertai dengan efusi pada sendi
akhirnya menyebabkan pembesaran pada sendi yang menjadi karatkeristik utama
penyakit OA. Nyeri pada saat palpasi dan pada saat pergerakan pasif adalah biasanya
adalah tanda dan gejala akhir dari penyakit OA. Nyeri semakin diperparah dengan
adanya spasme dan kontraktur dari otot disekitar persendian.
2.1.4
Diagnosis
Diagnosis biasanya ditegakkan secara radiologi dengan menggunakan sinar X. Pada
gambaran sinar X biasanya akan tampak osteofit marginal, penyempitan dari ruang
sendi, peningkatan densitas dari tulang subchondral, pembentukan kista subchondral,
remodeling dari tulang dan efusi di sekitar sendi.
4"
"
2.1.5
Penatalaksanaan Gizi pada Osteoarthritis
"
Penelitian menunjukkan bahwa obesitas dan injury adalah dua faktor utama
terjadinya osteoarthritis. Untuk itu, program penurunan berat badan dikombinasikan
dengan diet seimbang dapat mengurangi efek penyakit osteoarthritis (Woolsey, 2008)
Menurut The Arthritis Society (2008), untuk mencapai berat badan ideal yang
sehat dapat dilakukan dengan:
1. Mengurangi konsumsi lemak
Diet yang dianjurkan adalah konsumsi lemak tidak jenuh dalam jumlah sedikit
dan batasi konsumsi lemak jenuh. Jumlah dan tipe lemak berpengarug dalam
mengurangi inflamasi pada osteoarthritis dan dapat mempertahankan berat
badan ideal. Lemak tak jenuh yang ganda (PUFA) seperti omega-3 yang
terdapat pada ikan salmon, ikan tuna, dan minyak ikan dapat membantu
menangani inflamasi pada osteoarthritis, omega-6 yang terdapat pada jagung
atau biji bunga matahari dapat meningkatkan inflamasi pada tubuh. Sedangkan
asam lemak tak jenuh tunggal (MUFA), seperti minyak zaitun, kedelai dan
alpukat tidak berpengaruh pada proses inflamasi.
Lemak jenuh yang banyak terdapat pada daging dapat meningkatkan inflamsi
dalam tubuh.
2. Mengurangi asupan gula
3. Mengonsumsi banyak sayuran dan buah
Sayuran dan buah mengandung bayak serat yang akan membantu dalam
mengatur berat badan. Kandungan vitamin dan mineral dapat membuat tubuh
tetap sehat dan mengurangi stress penyakit. Selain itu, juga mengandung
antioksidan yang dapat meningkatkan system imun dan mempertahankan agar
kartilago tetap sehat.
4. Meningkatkan ativitas fisik sehari-hari
Aktivitas fisik tidak hanya dapat membakar kalori tetapi juga dapat
mengurangi lemak, meningkatkan kekuatan dan fleksibilitas tubuh. Pada
penderita osteoarthritis, aktivitas yang dipilih adalah yang ringan seperti jalan
santai.
Selain penurunan berat badan dan diet yang seimbang, penambahan
multivitamin atau suplemen mungkin dibutuhkan. Hal ini didasarkan karena
5"
"
pada keadaan inflamasi, proses absorbsi dan metabolisme vitamin yang
didapatkan dari makanan berkurang. Pada penderita OA, vitamin yang dapat
berperan adalah sebagai berikut:
a.
Vitamin C : diperlukan untuk sintesis kartilago. Contoh makanan jeruk
b.
Vitamin E : diperlukan untuk meningkatkan sintesis glukosaminoglikan,
menurunkan katabolisme kolagen, dan sebagai anti inflamasi untuk
mengurangi gejala OA.
c.
Vitamin B : diperlukan untuk stimulasi osteoblast. Pada pasien OA, selain
kartilago yang rusak, tulang juga ikut rusak (Sanghi, 2009).
2.2
Gout Arthritis
2.2.1
Definisi
Menurut Wijayakusuma dalam Rina (2013), gout arthritis adalah penyakit
asam urat yang biasa digunakan di masyarakat awam. Penyakit ini merupakan
gangguan metabolik karena asam urat (uric acid) menumpuk dalam jaringan tubuh,
yang kemudian dibuang melalui urin. Pada kondisi gout, terdapat timbunan atau
defosit kristal asam urat didalam persendian.
Menurut Tehupeiory (2009), gout arthritis merupakan kelompok penyakit
heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau
supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraselular. Gangguan metabolisme yang
mendasarkan gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan sebagai peningkatan kadar
asam urat lebih dari 7,0 ml/dl dan 6,0 mg/dl.
Secara umum asam urat adalah sisa metabolisme zat purin yang berasal dari
makanan yang kita konsumsi. Purin sendiri adalah zat yang terdapat dalam setiap
bahan makanan yang berasal dari tubuh makhluk hidup. Berbagai sayuran dan buahbuahan juga terdapat purin (CDC, 2015).
2.2.2
Faktor Risiko
Gout arthritis dapat terjadi karena peningkatan produksi asam urat atau dapat
terjadi karena ketidakmampuan ginjal untuk mengeluarkan asam urat dari tubuh.
Beberapa jenis makanan, minuman dan obat-obatan bisa meningkatkan kadar asam
urat dan memicu serangan gout, seperti:
a. Kerang (shellfish) dan daging merah (redmetys)
b. Alkohol
6"
"
c. Makanan dan minuman yang tinggi kandungan fruktosa
d. Beberapa obat yaitu:
e. Low-dose aspirin (biasa diberikan kepada pasien yang mendapat serangan
jantung dan stroke)
1. Diuretik seperti HCT
2. Imunosupresan yang digunakan dalam transplantasi organ seperti
siklosporin dan takrolimus (Schumacher, 2012).
Menurut CDC (2015), faktor risiko yang dapat memicu gout arthritis, adalah:
a. Overweight atau obesitas
b. Konsumsi alcohol yang berlebihan (bir dan anggur)
c. Penggunaan diuretik
d. Makanan yang kaya akan daging dan seafood
e. Pada keadaan dimana fungsi ginjal yang menurun
f. Pasien-pasien hipetensi
2.2.3
Patogenesis
Gout arthritis disebabkan karena adanya gangguan metabolik yang tidak
terkontrol yaitu hiperurisemia yang memicu deposisi kristal monosodium urat di
jaringan (CDC, 2015).
Gambar 2.1 Patogenesis Gout Arthritis (Choi, 2005)
7"
"
Gout arthritis dipicu oleh supersaturasi dan kristalisasi asam urat di bagian
sendi. Kadar asam urat di dalam tubuh tergantung pada keseinbangan antara
pemasukan, sintesis, dan pengeluaran. Hiperurisemia 10% diakibatkan karena
produksi asam urat yang berlebihan sedangkan 90% lagi diakibatkan karena
pengeluaran yang tidak baik. Eliminasi asam urat
1
/3 nya melalui saluran
gastrointestinal dan 2/3 lagi melalui urin.
Peradangan atau inflamasi merupakan reaksi yang penting pada gout arthritis.
Penumpukan kristal monosodium urat pada sendi akan memicu reaksi inflamasi
sebagai pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari kerusakan jaringan. Tujuan
dari proses inflamasi tersebut adalah:
Menetralisir dan menghancurkan kristal monosodium urat
Mencegah perluasan kristal monosodium urat ke jaringan yang lebih luas
( Tehupeiory, 2009).
2.2.4
Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik gout arthritis terdiri dari artritis gout akut, intekritikal gout,
dan gout menahun dengan tofi.
1. Stadium artritis gout akut
Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan singkat. Biasanya bersifat
monoartikular dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah
dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Lokasi paling
sering pada MTP-1 yang biasaya disebut podagra.
2. Stadium interkritikal
Stadium ini merupakan kelajuntan stadium akut dimana terjadi periode interkritik
asimtomatik. Namun, pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat yang berarti proses
peradangan masih tetap berlanjut. Hal ini dapat terjadi satu atau beberapa kali per
tahun, atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut.
3. Stadium artritis gout menahun
Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular.
Tofi sering pecah dan sulit sembuh, kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder.
Lokasi tofi paling sering pada cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon achiles dan
8"
"
jari tangan. Pada stadium ini, kadang-kafang disertai batu saluran kemih sampai
penyakit ginjal menahun (Tehupeiory, 2009).
2.2.5
Penatalaksanaan Gizi pada Gout Arthritis
Gout arthritis mempengaruhi kualitas hidup karena adanya manifestasi klinik
yang bisa timbul mendadak (akut) dan adanya kemungkinan menjadi menahun
(kronik). Untuk itu diperlukan rencana pengobatan yang tepat. Perubahan gaya hidup
dapat menjadi salah satu cara yang dapat mengontrol penyakit ini (Schumacher, 2012).
Gaya hidup dalam pengaturan pola makanan menjadi bagian yang sangat
penting. Pola makan yang sehat menjadi prioritas yang utama. Diet yang seimbang
akan mencapai nutrisi yang tepat dan membantu tubuh dalam memetabolisme obat
(Choi, 2008).
Diet pada gout arthritis adalah rendah purin, rendah lemak, cukup vitamin dan
mineral. Tujuan diet ini untuk mencapai dan mempertahankan status gizi optimal serta
menurunkan kadar asam urat dalam darah dan urin. Adapun syarat-syarat diet pada
penyakit gout arthritis ini adalah:
1. Energi sesuai dengan kebutuhan tubuh. Bila berat badan berlebih atau
kegemukan, asupan energi sehari dikurangi secara bertahap sebanyak 5001000 kkal dari kebutuhan energi normal hingga tercapai berat badan normal.
2. Protein cukup, yaitu 1-1,2 g/kg BB atau 10-15% dari kebutuhan energi total.
3. Hindari bahan makanan sumber protein yang mempunyai kandungan
purin>150 mg/100g.
4. Lemak sedang, yaitu 10-20% dari kebutuhan energi total. Lemak berlebih
dapat menghambat pengeluaran asam urat atau purin melalui urin.
5. Karbohidrat dapat diberikan banyak, yaitu 65-75% dari kebutuhan energi total.
Karena kebanyakan pasien gout arthritis mempunyai berat badan lebih, maka
dianjurkan untuk menggunakan sumber karbohidrat kompleks.
6. Vitamin dan mineral cukup sesuai kebutuhan.
7. Cairan disesuaikan dengan urin yang dikeluarkan setiap hari. Rata-rata asupan
cairan yang dibutuhkan adalah 2-21/2 liter/hari. Cairan yang cukup dapat
membantu pengeluaran asam urat dan mencegah pengedapan asam urat pada
ginjal (Almatsier, 2006).
9"
"
Diet yang tinggi akan purin akan berpengaruh dalam perkembangan penyakit.
Untuk itu, makanan yang tinggi purin harus dihindari. Berikut ini pengelompokan
bahan makanan menurut kadar purin dan anjuran makanannya:
1. Kelompok I
:
Kadungan purin tinggi (100-1000 mg purin/100 gr
bahan makanan), sebaiknya dihindari.
Otak, hati, jantung, ginjal, jeroan, ekstrak daging/kaldu, bebek, ikan sardin,
remis, kerang.
2. Kelompok II :Kadungan purin sedang (9-100 mg purin/100 gr bahan
makanan), dibatasi: maksimal 50-75g(1-11/2 ptg) daging, ikan atau unggas, dan
1 mangkuk (100g) sayuran sehari.
Daging sapi dan ikan, ayam, udang, kacang kering dan hasil olahan seperti
tahu dan tempe, aparagus, bayam, daun singkong, kangkung, daun dan biji
melinjo.
3. Kelompok III :Kadungan purin rendah (dapat diabaikan), dapat dimakan
setiap hari.
Nasi, ubi, jagung, roti, mi, bihun, tepung beras, cake, roti
kering,
susu, keju, telur, lemak dan minyak, gula, sayuran dan buah-
puding,
buahan
(kecuali sayuran dalam kelompok 2) (Almatsier, 2006).
Selain itu, alkohol dan bir dapat memicu serangan gout. Alkohol dapat
menghambat pengeluaran asam urat dari ginjal, sedangkan bir adalah sumber purin.
Untuk itu, minuman ini harus dihindari. Makanan yang asam tidak berpengaruh
terhadap kadar asam urat sehingga aman untuk dikonsumsi (The Arthritis Society,
2008).
2.3
2.3.1
Rheumatoid Arthritis
Definisi
Artritis reumatoid (RA) penyakit autoimun sistemik yang menyebabkan rasa
sakit, ngilu, kaku, dan bengkak sekitar sendi yang menyebabkan terbatasnya
pergerakan dari beberapa sendi. Hal ini ditandai dengan inflamasi, baik lokal maupun
sistemik, yaitu adanya peningkatan konsentrasi plasma pro-inflamasi sitokin.
Inflamasi tersebut kadang-kadang dapat mengenai beberapa organ seperti mata dan
paru-paru (American college of rheumatology)
10"
"
Kekakuan yang terjadi pada RA sering memburuk pada pagi hari, yaitu dapat
terjadi selama 1-2 jam atau mungkin sepanjang hari. Kekakuan yang terjadi dalam
jangka waktu cukup lama di pagi hari merupakan suatu tanda bahwa seseorang
terkena RA. Gejala-gejala lain yang muncul pada RA antara lain : kehilangan energi,
demam, kehilangan nafsu makan, adanya benjolan padat yang disebut nodul
reumatoid (American college of rheumatology)
2.3.2. Faktor Risiko
Faktor risiko dalam peningkatan terjadinya arteritis reumatoid antara lain jenis
kelamin perempuan, ada riwayat keluarga, umur lebih tua, paparan salisilat dan
merokok. Selain itu obesitas juga menjadi faktor resiko (American college of
rheumatology)
Status nutrisi yang buruk sering dilaporkan terjadi pada pasien yang
didiagnosa arteritis reumatoid, antara lain kurangnya masukan energi karbohidrat dan
tingginya konsumsi lemak jenuh. Akan tetapi belum jelas penyebab buruknya status
nutrisi pada pasien dengan arteritis reumatoid. Prevalensi arteritis reumatoid di dunia
yaitu 2%, dan umumnya terjadi pada wanita dengan gejala muncul pada usia
pertengahan (Rennie, 2003).
2.3.3
Patogenesis
RA merupakan penyakit autoimun, hal ini menunjukkan bahwa sel-sel tertentu
dari sistem imun tidak berkerja dengan benar dan mulai menyerang sel-sel yang sehat,
dalam hal ini persendian.
Penyebab RA belum diketahui secara pasti, akan tetapi penelitian terbaru telah
memberikan gambaran yang lebih baik mengapa sistem imun menyerang tubuh dan
menyebabkan inflamasi. Pada RA, fokus inflamasi terjadi pada sinovium, yaitu
jaringan yang melapisi persendian. Sel imun melepas bahan-bahn kimia penyebab
inflamasi, dimana bahan-bahan kimia tersebut akan merusak tulang rawan dan tulang
(American college of rheumatology)
2.3.4
Penatalaksanaan Gizi Rheumatoid Arthritis
Menurut Webster (2006), nutrisi pada rheumatoid arthritis yang dipaparkan sebagai
berikut:
11"
"
1. Pasien RA tidak membutuhkan batasan nutrisi tapi seharusnya tetap
menargetkan asupan nutrisi yang adekuat dan seimbang.
Diet sayur-sayuran (vegetarian diet) sangat memberikan perubahan yang dapat
mengurangi gejala penyakit ini (ACR,2002).
2. Sebaliknya, peningkatan asupan seperti daging dan meningkatnya konsentrasi
kolesterol akan meningkatkan risiko terjadinya penyakit ini
3. Tingginya asupan makanan alergen (food allergen) akan meningkatkan sitokin
pro-inflamasi yang menjadi masalah utama di RA. Jadi hindari makanan
seperti produk susu, jagung,daging merah, telur, kentang, tomat,kacang,kopi.
4. Berdasarkan beberapa penelitian memberikan hasil bahwa diet yang
mengandung minyak zaitun (olive oil), kaya minyak ikan (rish-fish oil), buahbuahan, dan sayur-sayuran menjadi faktor protektif menderita rheumatoid
arthritis.
5. Regulasi berat badan untuk mempertahankan status gizi normal.
6. Diet yang mengandung asam lemak, khususnya omega-3 . Diet ini akan
memberikan efek anti inflamasi yang terjadi pada penyakit ini. Sumber
makanan mengandung omega 3 yaitu ikan salmon,tuna,sardine yang kayak
akan minyak ikan.
7. Antioxidan
Kurang nya asupan mengandung antioxidant dapat menjadi faktor risiko RA
(Helioovara,et al.,1994). Nutrisi mengandung karoten pada buah dan sayur
dapat mengurangi risiko berkembangnya rheumatoid arthritis.
8. Suplemen asam folat
Ini diberikan untuk pasien yang diberi pengobatan antagonis folat seperti
methotrexate
12"
"
BAB 3
KESIMPULAN
1. Untuk penderita osteoarthritis, kombinasi pengaturan berat badan ideal dan
diet seimbang dapat membantu pengobatan osteoarthritis. Omega 3 dapat
mengurangi reaksi inflamasi.
2. Untuk penderita gout arthritis, perubahan pola makan dan gaya hidup
memegang peran penting. Hindari makanan yang kaya akan purin, hindari
konsumsi alkohol dan bir.
3. Nutrisi pada penderita rheumatoid arthritis adalah dengan menghindari food
allergen, meningkatkan asupan asam lemak omega-3 kaya minyak ikan, diet
vegetarian, tinggi antioxidan,dan konsumsi suplemen asam folat bagi
pengguna metothrexate.
13"
"
DAFTAR PUSTAKA
The Arthritis Society, 2008. Nutrition and Arthritis.
Tehupeiory, E. 2009.Artritis Pirai (Artritis Gout). In: Sudoyo, Setiyohadi. Setiati.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing. Halaman 2556.
Choi, H., Mount, D. 2005. Pathogenesis of Gout, American College of Physicians.
Schumacher, H, 2012. Gout, American Collage of Rheumatology.
Almatsier, 2006. Penuntun.
CDC, 2015. Gout
Pangesti, R. 2013. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan Diet pada
Penderita Asam Urat di Puskesmas Mandiraja, Kabupaten Banjarnegara,
Provisi Jawa Tengah, Universitas Muhammadiyah Purwokerto.
American college of rheumatology
Nutritional management of rheumatoid arthritis: a review of the evidence
K. L. Rennie,* J. Hughes,† R. Lang* and S. A. Jebb*
The British Dietetic Association Ltd 2003 J Hum Nutr Dietet, 16, pp. 97–109
Sanghi. 2009. Nutritional Factors and Osteoarthritis;Internet Journal of Medical
Update, Vol. 4, No. 1, January 2009
Woolsey. 2008. Krause Food and Nutrition Therapy. 12th edition
Merck Manual of Osteoarthritis Professional Edition
American College of Rheumatology, 2002. Guidelines for The Management of
Rheumatoid Arthritis:2002 update. Arthritis Reum;46:328
14"
"
Heliovaara M, Aho K, Knekt P,Reunanen A,Aromaa A,1994. Serum antioxidant and
risk of Rheumatoid Arthritis. Ann Rheum Dis,53:51-53.
Webster,J.,Madden A.,Holdsworth,M.,2006. Oxford Handbook of Nutrition and
Dietetics Chapter Rheumatology and Bone Health. New York: Oxford Univ.
Press.
"
"