FORMULIR PELAPORAN PENGANGKATAN ANAK I. DATA ANAK II

Kode . F-2.35
Kode F-2.35
PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA
DINAS / KANTOR
:
:
Kode Wilayah
:
FORMULIR PELAPORAN PENGANGKATAN ANAK
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
DATA ANAK
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Nama Lengkap
:
Tempat/ Tanggal Lahir :
Tgl :
Bln :
Jenis Kelamin
:
1. Laki-laki
2. Perempuan
Alamat :
RT :
Kode Pos :
Telepon :
a. Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Propinsi
Agama/ Kepercayaan:
1. Islam
2. Kristen
3. Katholik
4. Hindu
5. Budha
6. Khonghucu
Nomor Akta Kelahiran :
Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran :
Tgl :
Bln :
Dinas Kab/Kota yang menerbitkan Akta Kelahiran :
Thn :
RW :
7. ………………
Thn :
II. DATA IBU ( kandung )
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) :
Nomor Akta Perkawinan
:
Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Tgl :
Bln :
Thn :
Alamat :
RT :
RW :
Kode Pos :
Telepon :
a. Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Propinsi
Agama/ Kepercayaan:
1. Islam
2. Kristen
3. Katholik
4. Hindu
5. Budha
6. Khonghucu
7. ………………
Pekerjaan :
Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
Kewarganegaraan :
1. WNA
2. WNA
Kebangsaan (bagi WNA) :
III. DATA AYAH ( kandung )
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) :
Nomor Akta Perkawinan
:
Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Tgl :
Bln :
Thn :
Alamat :
RT :
RW :
Kode Pos :
Telepon :
a. Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
b. Kecamatan
d. Propinsi
Agama/ Kepercayaan:
1. Islam
2. Kristen
3. Katholik
4. Hindu
5. Budha
6. Khonghucu
7. ………………
Pekerjaan :
Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
Kewarganegaraan :
1. WNA
2. WNA
Kebangsaan (bagi WNA) :
IV. DATA IBU ( orang yang mengangkat )
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) :
Nomor Akta Perkawinan
:
Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Tgl :
Bln :
Thn :
Alamat :
RT :
RW :
Kode Pos :
Telepon :
c. Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
d. Kecamatan
d. Propinsi
Agama/ Kepercayaan:
1. Islam
2. Kristen
3. Katholik
4. Hindu
5. Budha
6. Khonghucu
7. ………………
Pekerjaan :
Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
Kewarganegaraan :
1. WNA
2. WNA
Kebangsaan (bagi WNA) :
V. DATA AYAH ( orang yang mengangkat )
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) :
Nomor Akta Perkawinan
:
Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Tgl :
Bln :
Thn :
Alamat :
RT :
RW :
Kode Pos :
Telepon :
e. Desa/Kelurahan
c. Kab/Kota
f. Kecamatan
d. Propinsi
Agama/ Kepercayaan:
1. Islam
2. Kristen
3. Katholik
4. Hindu
5. Budha
6. Khonghucu
7. ………………
Pekerjaan :
Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
Kewarganegaraan :
1. WNA
2. WNA
Kebangsaan (bagi WNA) :
VI. DATA ADMINISTRASI
Hanya Diisi oleh petugas
50. Nomor Putusan/Penetapan Pengadilan :
51. Tanggal Putusan/Penetapan Pengadilan :
Tgl :
Bln :
Thn :
52. Nama Lembaga Pengadilan yang memutuskan/menetapkan :
53. Tempat Lembaga Peradilan :
54. Nama Petugas Entri Data :
55. Tanggal Entri Data :
NIP.
Tgl :
Bln :
Thn :
Mengetahui,
Kepala Dinas /Kantor
57.…………………………………………….
56 …………………………, ……………………………
Petugas Pencatat
Pelapor
58_________________________
(Nama Jelas/NIP)
59_________________________
(Nama Jelas/NIP)
60_____________________________
(Nama Jelas)