LAPORAN KASUS
advertisement
LAPORAN KASUS KISTA OVARIUM Pembimbing : Dr. Amuransyah, Sp.OG Penyusun : Lydwina J.C. 030.06.148 Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan Rumah Sakit Otorita Batam Periode 23 Mei – 30 Juli 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti LEMBAR PENGESAHAN Laporan kasus dengan judul: Kista Ovarium Telah diterima dan disahkan oleh : Dr.Amuransyah, Sp.OG Pada Tanggal ….............. Dalam Rangka Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan & Kandungan Di Rumah Sakit Otorita Batam Periode 23 Mei – 30 Juli 2011 Batam,…………………… Pembimbing: ( Dr.Amuransyah, Sp.OG) 2 DAFTAR ISI Judul..........................................................................................................................1 Lembar pengesahan.................................................................................................2 Daftar Isi...................................................................................................................3 Status Pasien.............................................................................................................4 Follow up...................................................................................................................11 Analisa Kasus...........................................................................................................16 Kista Ovarium..........................................................................................................18 Daftar Pustaka.........................................................................................................30 3 LAPORAN KASUS I. IDENTITAS • IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. R.E. Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 40 tahun Pendidikan : SD kelas II Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Katolik Suku/bangsa : Ende Flores Alamat : Kampung Nanas Tgl. Masuk RS : 14 Mei 2011 pukul 17.15 WIB MR : 29-21-71 • IDENTITAS ADIK Nama : K Umur : 38 tahun Pendidikan : SD Pekerjaan : Petani Agama : Katolik Alamat : Kampung Nanas II. ANAMNESIS ( autoanamnesis tanggal 25 Mei 2011 pukul 14.00 WIB) • Keluhan Utama Keluhan sakit pada perut terutama bagian ulu hati sejak 3 bulan yang lalu. • Keluhan Tambahan Sesak, kaki bengkak, mual, dan muntah. • Riwayat Penyakit Sekarang Tujuh tahun yang lalu, os melahirkan anak keduanya. Satu bulan setelah melahirkan os mulai merasakan nyeri di perut kanan bagian bawah, 4 nyeri tidak bertambah berat sehingga os mengabaikannya. Awalnya badan os gemuk tetapi dalam beberapa bulan berat badan os turun kira – kira 10 kg dan meninggalkan perut yang membuncit. Makin lama ukuran perut os makin bertambah besar dan dalam 3 bulan terakhir ini os merasakan nyeri seperti diremas pada seluruh bagian perut terutama pada bagian ulu hati. Nyeri dirasakan menetap. Sesak juga dirasakan seiring bertambah besar ukuran perut os, ketika tidur terlentang. Batuk kadang-kadang karena sesak. Os juga mengalami bengkak pada kakinya. Os masih dapat melakukan aktivitas sehari – hari walau badan terasa lemas. Os mengaku menjadi lebih sering berkemih atau sulit menahan kencing, tidak anyang-anyangan, dan tidak ada darah atau batu. Os juga mengaku menjadi jarang BAB. Os dirawat sejak seminggu yang lalu tetapi os belum merasakan perbaikan. Mual masih dirasa dan muntah cairan kekuningan. Nafsu makan os semakin menurun dan perut terasa penuh walau hanya minum sedikit air. • Riwayat Menstruasi Haid pertama kali umur : 12 tahun Siklus haid : teratur Lamanya : 3 – 4 hari Banyaknya : 2-3 X ganti pembalut/ hari Dismenorea : (-) Selama terdapat benjolan pada perut os, os masih mengalami menstruasi tidak teratur setiap bulan, terkadang semakin banyak jumlahnya, yakni dapat mengganti 4 x pembalut setiap harinya, tidak nyeri, dan tidak menjadi lebih lama. Keputihan juga menjadi lebih lama tetapi tidak berbau, tidak gatal, dan tidak berwarna hijau. • Riwayat Menikah Menikah 2 kali, pada tahun 1992 – 1998 suami meninggal karena demam berdarah. Pernikahan kedua pada tahun 2001 – 2004, cerai. 5 • Riwayat Kehamilan 1. Laki-laki / BBL 2500 gr / tahun 1995 / PN / cukup bulan / bidan / sehat 2. Laki-laki / BBL 3000gr / tahun 2004 / PN / cukup bulan / bidan / meninggal dengan penyebab tidak diketahui. • Riwayat KB Tidak pernah memakai KB • Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asma (-), alergi obat dan makanan (-). Darah cepat terhenti bila terluka. • Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asma (-), alergi obat dan makanan (-), riwayat anggota yang mengalami seperti ini (-). Riwayat keganasan (-). • Riwayat Operasi Os tidak pernah dioperasi apapun sebelumnya. • Riwayat Kebiasaan Merokok (-), minum alkohol (-), minum jamu (-), narkoba (-). III.PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : tampak sakit sedang, lemas dan pucat Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital : TD : 100/70mmHg Berat badan Kepala N : 100x/menit RR : 20 x/m S : 36.3 0C : 80 kg (berat badan rata-rata 50 kg) : Normocephali, rambut hitam, tidak mudah dicabut. 6 Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera tidak kuning. THT : Sekret tidak ada, mukosa tidak hiperemis Leher : Perabaan kelenjar tiroid tidak teraba,perabaan kelenjar getah bening tidak teraba. Thoraks : o Cor : S1-S2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada o Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada o Mammae : sepasang, simetris kanan dan kiri, areola berwarna gelap, dan retraksi puting -/-. Nyeri tekan -/-, tidak teraba massa. Abdomen : o Inspeksi : buncit, terlihat dilatasi vena pada dinding abdomen, stiae (+), umbilicus menonjol o Palpasi : Dinding abdomen tegang Teraba massa memenuhi seluruh abdomen, permukaan rata dan licin, mobile, nyeri tekan (-) Hepar dan lien tidak dapat dinilai Defense (-), undulasi (+) Ukuran lingkar perut = 134 cm Ukuran processus xiphoid ke simphisis pubis = 72 cm o Perkusi : redup pada seluruh abdomen o Auskultasi : bising usus (+) Ekstremitas : Akral hangat +/+, oedema tungkai pitting +/+, pembesaran kelenjar lipat paha -/ Genitalia : o Pemeriksaan luar : keputihan, tidak berbau, tidak hijau o Pemeriksaan dalam : teraba portio kaku, panjang 2 cm, arah posterior, dapat dilewati satu jari longgar, dinding vagina terdorong ke arah luar karena efek tekanan. o Colok dubur : spinchter ani normotonus, mukosa rekti rata, licin, teraba massa pada jam 12 ke arah rektum, besar tidak dapat ditentukan, 7 berjumlah satu dengan batas tegas, permukaan rata. Pada sarung tangan terdapat lendir dan feses. IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 20 Mei 2011 • Hematologi Golongan darah :B Hb : 7,7 g/dL Leukosit : 10.300/mm3 Hematokrit : 24,1% Trombosit : 730.000/mm3 Eritrosit : 4,43 juta/mm3 LED : 61/jam • Kimia Darah Bilirubin total : 0,45 mg/dl Bilirubin Direct : 0.14 mg/dl SGOT : 13 U/l SGPT : 6 U/l Alkali phospatase : 78 U/l Ureum : 21,5 mg/dl Creatinin : 0,38 mg/dl Asam Urat : 3,0 mg/dl Total Protein : 6,1 gr/dl Albumin • • : 3,2 gr/dl Elektrolit Natrium : 134 meq/L (135-147) Kalium : 4,0 meq/L (3,5-5,0) GDS : 107 mg/dL (70-140) Urine Berat jenis 1,015 Sedimen urin 8 PH :6 Leukosit : 5 – 7 / LPB Protein : ++++ Eritrosit : 0 – 1 / LPB Reduksi :– Epithel :+ Benda keton : – Bakteri : negatif Bilirubin Kristal : negatif :– Urobilinogen : – Urobilin :- Darah samar : +++++ Laboratorium 24 Mei 2011 • Hematologi Hb : 7,1 g/dL (12-14) Leukosit : 8.500/mm3 (5000-10000) Hematokrit : 23,4% (37-47) Trombosit : 478.000/mm3 Eritrosit : 4,43 juta/mm3 (4,2-5,4) LED : 59/jam (0-20) Pemeriksaan USG Kesan: - sugestif kista campur padat, dominan kistik intraabdomen disertai hidronefrosis ringan pada ginjal kanan ec penekanan massa. - Tumor abdomen suspek kista ovarium suspek malignancy. V. RESUME Pasien perempuan umur 40 tahun datang dengan keluhan utama nyeri pada seluruh perut terutama ulu hati sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan pada perut yang makin membesar sejak 7 tahun yang lalu. Mual dan muntah serta penurunan nafsu makan. Sesak juga dirasakan seiring bertambah besar ukuran perut os, bertambah berat ketika tidur terlentang. Os juga kadang batuk karena sesak dan kaki os bengkak. 9 Os masih dapat melakukan aktivitas sehari – hari walau badan terasa lemas. Riwayat menstruasi tidak teratur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat, abdomen buncit, terlihat dilatasi vena pada dinding abdomen, umbilicus menonjol, hepar dan lien tidak dapat dinilai, Teraba massa memenuhi seluruh abdomen, permukaan rata dan licin, mobile, nyeri tekan (-), undulasi (+), ukuran lingkar perut 134 cm, dan ukuran processus xiphoid ke simphisis pubis 72 cm, perkusi redup pada seluruh abdomen. Pada ekstremitas oedema tungkai pitting. Pada pemeriksaan hematologi didapatkan Hb 7,1 g/dl. Kesan USG tumor abdomen supek kista ovarium suspek malignancy. VI. DIAGNOSIS - Kista ovarium suspek keganasan - Anemia ec. Penyakit kronik - Hidronefrosis ginjal kanan ec. penekanan massa VII. PENATALAKSANAAN Rencana diagnostik • Observasi tanda vital • Rontgen thoraks, EKG • CT – scan whole abdomen dengan kontras • Pemeriksaan tumor marker CEA dan CA125 • Konsul dokter penyakit dalam dan paru untuk persiapan operasi Rencana Terapi • IVFD RL/12 jam • Injeksi ranitidin 2 x 50 mg • Drip neurobion 1 ampul per hari • Transfusi PRC 4 labu • Diet TKTP 1800 kalori • Rencana tindakan operatif 10 VIII. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam Ad fungsionam : ad malam 11 FOLLOW UP Tanggal Subjektf 26/5/11- Mual Okjektif Assesment Penatalaksanaan T: 100/60, N: 68x/menit, S: - Kista ovarium -IVFD RL/12 jam 27/5/11 36,8˚C, P: 22x/menit berkurang suspek , BAB +, -Injeksi ranitidin 2 x 50 keganasan sesak (-) Konjungtiva pucat +/+ Nafsu Abdomen : Penyakit -KSR 1x1 makan - Ukuran lingkar perut = 134 cm kronik -Drip belum - Ukuran processus xiphoid ke - Hidronefrosis membaik. - Anemia mg simphisis pubis = 72 cm ginjal ec. -Furosemid 1x1 neurobion ampul per hari kanan -Periksa Terasa Ekstremitas : ec. penekanan begah. - Akral hangat +/+, oedema massa 1 darah ulang selesai transfusi -Diet TKTP 1800 kalori tungkai pitting +/+ Hasil EKG: tidak ditemukan 28/5/11 Keluhan kelainan T: 100/60, N: 64x/menit, S: - Kista ovarium -IVFD RL/12 jam sama. 36,5˚C, P: 24x/menit suspek Mual berkurang -Injeksi ranitidin 2 x 50 keganasan Konjungtiva pucat +/+ - Anemia mg ec. -Drip neurobion 1 , BAB -, Abdomen : Penyakit sesak (-) - Ukuran lingkar perut = 135 cm kronik -Diet TKTP 1800 kalori Nafsu - Ukuran processus xiphoid ke perbaikan -Furosemid dan KSR makan simphisis pubis = 74 cm ampul per hari - Hidronefrosis belum Ekstremitas : - Akral hangat +/ ginjal membaik. +, oedema tungkai pitting +/+ ec. penekanan Terasa begah. massa Lab darah: - stop kanan -Konsul anastesi, rencana operasi -Rencana sebelum operasi Hb : 12,1 gr/dl - Ht : 38,2 % - usg Le 12 ulang ukosit: 11.200/mm3 - Tr 29/5/11- Keluhan ombosit: 385.000/mm3 T: 90/60, N: 68x/menit, S: - Kista ovarium -IVFD RL/12 jam 31/5/11- sama. 36,8˚C, P: 24x/menit suspek Mual berkurang keganasan Konjungtiva pucat +/+ mg dengan , BAB -, Abdomen : -Drip perlengketan sesak (-) - Uk. lingkar perut = 133,5 cm Nafsu - Uk. makan -Injeksi ranitidin 2 x 50 processus xiphoid ke simphisis pubis = 73 cm - Anemia Ekstremitas : - Akral hangat +/ membaik. +, oedema tungkai pitting +/+ Penyakit ampul per hari -Furosemid dan KSR teruskan perbaikan -Konsul dokter anastesi, - Hidronefrosis Terasa ginjal begah. ec. penekanan rencana operasi kanan -Rencana massa 1/06/11 usg ulang sebelum operasi -Colon inloop Keluhan -Pemasangan kateter T: 90/60, N: 76x/menit, S: - Kista ovarium -IVFD RL/12 jam sama. 36,3˚C, P: 24x/menit, BB: 80,5 suspek Mual kg keganasan -Injeksi ranitidin 2 x 50 mg berkurang dengan suspek -Drip , BAB +, Konjungtiva pucat +/+ perlengketan sesak (-) Abdomen : Nafsu - Uk. lingkar perut = 133,5 cm Penyakit makan - Uk. kronik belum - Anemia processus xiphoid ke simphisis pubis = 73,5 cm ampul per hari teruskan Ekstremitas : - Akral hangat +/ - Hidronefrosis Terasa +, oedema tungkai pitting +/+ Hasil CT-scan kontras: -Terjadwal operasi tanggal 4 Juni 2011 kanan -Laparotomi rencana ec. penekanan kisterektomy, massa appendiktomi, Kista intrabdomen, sangat besar, ommentektomy, tidak infiltrasi tetapi menekan adhesiolysis organ-organ dokter bedah sekitar ke arah superoposterior dan colon ke 1 -Furosemid dan KSR membaik. begah. neurobion ec. -Diet TKTP 1800 kalori perbaikan ginjal 1 ec. -Diet TKTP 1800 kalori kronik belum neurobion bersama -Sediakan darah 2 labu 13 arah 4/06/11 posterior. Hepar, lien, ginjal tidak pankreas, dan tampak kelainan, hanya penekanan akibat massa. T: 100/60, N: 72x/menit, S: - Kista ovarium -Monitoring tanda vital (operasi) 36,4˚C, P: 20x/menit, BB: 80,5 sinistra -IVFD kg permagna TriDex Asering = 2 : 1, 30 tpm dengan adhesi -Transfusi Laporan operasi: - dijumpai omentum massa kistik -Inj. Metronidazole 3 x dan 500mg drip (untuk 2 salfingooforektomi sinistra hari) - berat total tumor = 30 kg - Supp. Kaltrofen 3 x 50 - oleh dokter bedah dilakukan mg (untuk 2 hari) explorasi, ommentektomi, dan -Inj. Transamin 3 x 500 appendiktomi dijumpai kantong WBC (Hb > (untuk 2 hari) - cairan kista coklat encer - tidak 4 -Inj. Ceftriaxon 3 x 1gr berasal dari ovarium kiri adhesiolysis darah 10gr/dl) menempel ke dinding perut - dilakukan : mg (untuk 2 hari) tanda-tanda -Diet bertahap : cair – malignancy bubur susu – padat - terpasang 3 buah drain -Balance cairan -Rencana jaringan di periksakan (PA) operasi -IVFD TriDex 5/06/11- Sakit pada T: 90/60, N: 68x/menit, S: - post 7/06/11 daerah 36,8˚C, P: 24x/menit laparatomi operasi. KU : TSB kista ovarium -Transfusi Mual +, sinistra : Asering = 2 : 1, 30 tpm darah teruskan muntah -. Konjungtiva pucat +/+ permagna Flatus + Abdomen: dengan adhesi ganti cefadroxil 3 x omentum 500 mg. BAB -. Pusing - terpasang 3 buah drain -. - suhepatic produksi 200 cc darah Pegal serous, subsplenic produksi pada 50cc, dan cavum douglasi 100cc -Inj. Ceftriaxon stop, -Inj. Metronidazole stop, ganti oral 3 x 500 mg. 14 daerah Genitalia: terpasang kateter - Supp. Kaltrofen stop, punggung. Ekstremitas : Akral hangat +/+, ganti oedema tungkai +/+ Mefenamat 3 x 500 dengan as. mg. -Inj. Transamin stop, Lab darah: ganti dengan oral 3x - Hb 500 mg. : 10,4 gr/dl - - Becom 1 x 1 tab. Ht : 32,0% - Le ukosit: 13.400/mm3 8/06/11- Tr ombosit: 243.000/mm3 T: 90/50, N: 60x/menit, S: - post Sakit 10/06/11 berkuran pada KU: TSS kista ovarium - Cefadroxil 3 x 500 mg Konjungtiva pucat -/- Flatus + - Asering = 2 : 1, 30 tpm -Metronidazole 3 x 500 permagna -, Abdomen: muntah -. : laparatomi sinistra operasi. TriDex 36,7˚C, P: 20x/menit daerah Mual operasi -IVFD mg. dengan adhesi - as. Mefenamat 3 x 500 terpasang 3 buah drain omentum - suhepatic produksi 50cc darah - perbaikan BAB +. serous, subsplenic produksi Dapat 50cc, dan cavum douglasi 120cc duduk Ekstremitas : Akral hangat +/+, klinis mg. -Transamin 3x 500 mg. - Becom 1 x 1 tab -Memakai gurita atau kain untuk perut oedema tungkai +/+ berkurang - Cek darah selesai transfusi -Off drain subhepatic dan 11/06/11 Sakit T: 90/60, N: 68x/menit, S: - post subsplenic kateter operasi -IVFD TriDex dan : berkurang 36,8˚C, P: 24x/menit, BB: 51 kg laparatomi pada KU: TSR kista ovarium - Cefadroxil 3 x 500 mg daerah sinistra Asering = 2 : 1, 30 tpm -Metronidazole 3 x 500 15 operasi. Mual Konjungtiva pucat -/- permagna -, Abdomen: mg. dengan adhesi - as. Mefenamat 3 x 500 muntah -. - cavum douglasi kurang dari omentum mg. Flatus + 20cc -Transamin 3x 500 mg. BAB +. Ekstremitas : Akral hangat +/+, - Becom 1 x 1 tab Dapat oedema tungkai +/+ berkurang -Obat duduk diteruskan, habiskan Lab darah: - -Off Hb cavum douglasi : 12,4 gr/dl - drain -Rencana pulang Ht : 39,0% - Le ukosit: 6.200/mm3 - Tr ombosit: 355.000/mm3 12/06/11 Tidak ada T: 100/70, N: 72x/menit, S: - post keluhan 36,8˚C, P: 20x/menit operasi -os boleh pulang laparatomi kista ovarium Konjungtiva pucat -/- sinistra Abdomen: permagna - datar, luka operasi kering -kontol poli 1 minggu atau jika ada keluhan -obat habiskan dengan adhesi Ekstremitas : Akral hangat +/+, omentum oedema tungkai +/+ sedikit dengan perbaikan klinis 16 ANALISA KASUS Pada kasus ini, Ny. R.E., 40 tahun dengan diagnosis kista ovarium sinistra permagna yang merupakan diagnosis pasien yang ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan tindakan operatif. • Anamnesis - Berdasarkan anamnesa didapatkan data pasien berusia 40 tahun, hal ini sesuai dengan presdisposisi pendertita kista ovarium dengan 50% penderitanya berusia antara 30 – 50 tahun. - Tumor yang terjadi kemungkinan ganas karena ukurannya yang semakin membesar dalam 7 tahun, disertai dengan gejala klinis seperti tubuh yang semakin kurus walau perut membuncit, nafsu makan menurun, dan gejala anemia. Dikatakan kemungkinan karena tidak didapatkan tanda perdarahan pergavinam yang biasanya didapat pada keganasan. - Hal ini sesuai dengan gambaran kista ovarii musinosum karena kista ini dapat berukuran sangat besar (sampai mencapai 70 kg) yang seringkali simptomatis atau hanya disertai keluhan abdomen yang tidak khas. Gejala – gejala yang sering ditemukan pada kista ovarium antara lain nyeri abdomen (tumpul atau tajam, mendadak atau perlahan – lahan), mual, muntah, riwayat menstruasi yang tidak teratur, atau disertai dengan perdarahan uterus yang abnormal, nyeri baik selama menstuasi ataupun pada awal dan akhir menstruasi, gejala akibat pertumbuhan tumor (gangguan miksi, obstipasi, oedema tungkai, tidak nafsu makan, dan rasa sesak), serta sinkope atau syok. • Pemeriksaan fisik - Pada abdomen terlihat buncit, tegang, teraba massa intraabdomen berukuran 134 x 72, konsistensi keras, permukaan licin, dapat digerakkan, nyeri tekan (-). 17 - Pada pemeriksaan rectal touche ditemukan massa yang menekan rektum sehingga mengakibatkan susah buang air besar. • Pemeriksaan penunjang - Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal kecuali Hb yang rendah menunjukan adanya anemia, pasien tidak menunjukan gejala syok yang menunjukan anemia terjadi secara kronis, karena penyakit yang dideritanya. - Kesan USG tumor abdomen supek kista ovarium suspek malignancy. - Hasil CT-scan kontras: Kista intrabdomen, sangat besar, tidak infiltrasi tetapi menekan organ-organ sekitar ke arah superoposterior dan colon ke arah posterior. Hepar, lien, pankreas, dan ginjal tidak tampak kelainan, hanya penekanan akibat massa. - Pemeriksaan tumor marker tidak dilakukan karena masalah biaya. • Operatif - Pada operasi terlihat dijumpai massa kistik menempel ke dinding perut berasal dari ovarium kiri, cairan kista coklat encer. - Berat total tumor = 30 kg. - Tidak dijumpai tanda-tanda malignany ditunjukan dengan tidak adanya pembesaran kelenjar – kelenjar. - Tidak dilakukan pemeriksaan patologi anatomi sehingga tidak didapat diagnosis pasti. 18 TINJAUAN PUSTAKA Ovarium mempunyai fungsi yang sangat krusial pada reproduksi dan menstruasi. Gangguan pada ovarium dapat menyebabkan terhambatnya pertumbuhan, perkembangan dan kematangan sel telur. Gangguan yang paling sering terjadi adalah kista ovarium, sindrom ovarium polikistik, dan kanker ovarium. Kista adalah pertumbuhan abnormal berupa kantung (pocket, pouch) yang tumbuh abnormal dibagian tubuh tertentu. Kista ada yang berisi udara, cairan, nanah, atau bahan-bahan lain. Sedangkan kista ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau materi semisolid yang tumbuh dalam indung telur (ovarium). Kista ovarium biasanya tidak bersifat kanker, namun walaupun kista tersebut kecil diperlukan perhatian lebih lanjut untuk memastikan kista tersebut tidak berupa kanker. Berdasarkan tingkat keganasannya, kista dibedakan menjadi dua macam, yaitu kista non-neoplastik dan kista neoplastik. - Kista ovarium non neoplastik • kista folikel • kista korpus lutein • kista teka lutein • kista inklusi germinal • kista endometrium - Neoplasti jinak kistik: • kistoma ovari simpleks • kistadenoma ovarii serosum • kistadenoma ovarii musinosum • kista endometroid • kista dermoid solid: • Fibroma • Leimioma • Fibroadenoma 19 • Papiloma • Angioma • Limfangioma • Tumor brenner • Tumor sisa adrenal Insiden Penyakit Kista Ovarium Pada sebagian besar kanker ovarium berbentuk tumor kistik (kista ovarium) dan sebagian kecil berbentuk tumor padat. Kanker ovarium merupakan penyebab kematian terbanyak dari semua kanker ginekologi. Angka kematian yang tinggi ini disebabkan karena penyakit ini awalnya bersifat asimptomatik dan baru menimbulkan keluhan apabila sudah berada dalam stadium akhir. Kista dermoid yang merupakan bagian dari kista ovarium 80 % didapati pada penderita yang berusia antara 20-30 tahun. Pada wanita usia muda (biasanya kurang dari 40 tahun) resiko tumor menjadi ganas berkurang, oleh karena itu kista dapat dikontrol dengan USG pelvic. Ada beberapa yang menjadi ganas, dengan risiko terjadinya karsinoma terutama pada wanita wanita yang mulai menopause. Pada usia rata-rata 30 tahun, tumor rata-rata berukuran 6 cm dan teratoma bilateral kira-kira 10 %. Sebagian besar wanita dengan teratoma matur bersifat asimptomatik. Pada kista dermoid yang simptomatik,sebagian besar timbul nyeri perut dan perasan yang tidak menyenangkan. Epidemiologi Penyakit Kista Ovarium Keganasan ovarium merupakan 6 kasus kanker terbanyak dan merupakan penyebab kematian oleh karena keganasan ginekologi. Terdapat variasi yang luas insidensi keganasan ovarium, rata-rata tertinggi terdapat di Negara Skandinavia (14,515,3 per 100.000 populasi). Di Amerika insidensi keganasan ovarium semua ras adalah 12,5 kasus per 100.000 populasi pada tahun 1988 sampai 1991. Sebagian besar kista adalah kista fungsional dan jinak. Di Amerika , karsinoma ovarium didiagnosa pada kira-kira 22.000 wanita, kematian sebanyak 16.000 orang. 20 Etiologi Penyakit Kista Ovarium Penyebab terjadinya kista ovarium yaitu terjadinya gangguan pembentukan hormon pada hipotalamus, hipofise, atau indung telur itu sendiri. Kista indung telur timbul dari folikel yang tidak berfungsi selama siklus menstruasi. Kista folikuler secara tipikal kecil dan timbul dari folikel yang tidak sampai saat menopause, sekresinya akan terlalu banyak mengandung estrogen sebagai respon terhadap hipersekresi folikel stimulation hormon (FSH) dan luteinizing hormon (LH) normalnya ditemui saat menopause berdiameter 1 -10 cm (folikel normal berukuran maximum 2,5 cm); berasal dari folikel ovarium yang gagal mengalami involusi atau gagal meresorpsi cairan. Dapat multipel dan bilateral. Biasanya asimtomatik. Kista granulosa lutein yang terjadi di dalam korpus luteum indung telur yang fungsional dan membesar bukan karena tumor, disebabkan oleh penimbunan darah yang berlebihan saat fase pendarahan dari siklus menstruasi. Kista theka-lutein biasanya bersifat bilateral dan berisi cairan bening, berwarna seperti jerami; biasanya berhubungan dengan tipe lain dari tumor indung telur, serta terapi hormon. Faktor resiko terjadinya kista ovarium • Riwayat kista ovarium sebelumnya • Siklus menstruasi yang tidak teratur • Meningkatnya distribusi lemak tubuh bagian atas • Menstruasi dini (usia 11 tahun atau lebih muda) • Tingkat kesuburan • Hipotiroid atau hormon yang tidak seimbang • Terapi tamosifen pada kanker mamma Anatomi Ovarium Wanita pada umumnya memiliki dua indung telur kanan dan kiri, yang dengan mesovarium menggantung di bagian belakang ligamentum latum, kiri dan kanan. Ovarium adalah kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm. 21 Gambar 1. Anatomi Ovarium Pinggir atasnya atau hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut saraf untuk ovarium. Pinggir bawahnya bebas. Permukaan belakangnya pinggir keatas dan belakang , sedangkan permukaan depannya ke bawah dan depan.Ujung yang dekat dengan tuba terletak lebih tinggi daripada ujung yang dekat pada uterus, dan tidak jarang diselubungi oleh beberapa fimbria dari infundibulum. Ujung ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus dengan ligamentum ovarii proprium tempat ditemukannya jaringan otot yang menjadi satu dengan yang ada di ligamentum rotundum. Embriologik kedua ligamentum berasal dari gubernakulum. Gambar 2. Ovarium dan folikel-folikel dalam berbagai tingkat perkembangan 22 Struktur ovarium terdiri atas: 1. korteks disebelah luar yang diliputi oleh epitelium germinativum yang berbentuk kubik dan di dalam terdiri dari stroma serta folikel-folikel primordial ; 2. medulla di sebelah dalam korteks tempat terdapatnya stroma dengan pembuluh-pembuluh darah, , serabut-serabut saraf dan sedikit otot polos. Diperkirakan pada wanita terdapat kira-kira 100.000 folikel primer. Tiap bulan satu folikel akan keluar, kadang-kadang dua folikel, yang dalam perkembangannya akan menjadi folikel de Graff. Folikel-folikel ini merupakan badian terpenting dari ovarium dan dapat dilihat di korteks ovarii dalam letak yang beraneka ragam dan pula dalam tingkat-tingkat perkembangan dari satu sel telur dikelilingi oleh satu lapisan sel-sel saja sampai menjadi folikel de Graff yang matang terisi dengan likuor folikulli, mengandung estrogen dan siap untuk berovulasi. Folikel de Graff yang matang terdiri atas : 1. ovum, yakni suatu sel besar dengan diameter 0,1 mm, yang mempunyai nukleus dengan anyaman kromatin yang jelas sekali dan satu nukleolus pula; 2. stratum granulosum yang terdiri atas sel-sel granulosa, yakni sel-sel bulat kecil dengan inti yang jelas pada pewarnaan dan mengelilingi ovum ; pada perkembangan lebih lanjut terdapat ditengahnya suatu rongga terisi likuor follikuli; 3. teka interna, suatu lapisan yang melingkari stratum granulosum dengan sel-sel yang lebih kecildaripada sel granulosa; 4. teka eksterna, terbentuk oleh stroma ovarium yang terdesak. Pada ovulasi, folikel yang yang matang dan yang mendekati permukaan ovarium pecah dan melepaskan ovum ke rongga perut. Sel-sel granulosa yang melekat pada ovum dan yang membentuk korona radiata bersama-sama ovum ikut dilepas. Sebelum dilepas, ovum mulai mengalami pematangan dalam dua tahap sebagai persiapan untuk dapat dibuahi. Setelah ovulasi, sel-sel stratum granulosum di ovarium mulai berproliferasi dan masuk ke ruangan bekas tempat ovum dan likuor follikuli. Demikian pula jaringan ikat dan pembuluh-pembuluh darah kecil yang ada di situ. Biasanya timbul 23 perdarahan sedikit, yang menyebabkan bekas folikel diberi nama korpus rubrum. Umur korpus rubrum ini hanya sebentar. Di dalam sel-selnya timbul pigmen kuning, dan korpus rubrum menjadi korpus luteum. Sel-selnya membesar dan mengandung lutein dengan banyak kapiler dan jaringan ikat diantaranya. Di tengah-tengah masih terdapat bekas perdarahan. Jika tidak ada pembuahan ovum, sel-sel yang besar serta mengandung lutein mengecil dan menjadi atrofik, sedangkan jaringan ikatnya bertambah. Korpus luteum lambat laun menjadi korpus albikans. Jika pembuahan terjadi , korpus luteum tetap ada, malahan menjadi lebih besar, sehingga mempunyai diameter 2.5 cm pada kehamilan 4 bulan. Patofisiologi Penyakit Kista Ovarium Fungsi ovarium yang normal tergantung kepada sejumlah hormone dan kegagalan pembentukan salah satu hormone tersebut bisa mempengaruhi fungsi ovarium. Ovarium tidak akan berfungsi secara normal jika tubuh wanita tidak menghasilkan hormone hipofisa dalam jumlah yang tepat. Fungsi ovarium yang abnormal kadang menyebabkan penimbunan folikel yang terbentuk secara tidak sempurna di dalam ovarium. Folikel tersebut gagal mengalami pematangan dan gagal melepaskan sel telur, terbentuk secara tidak sempurna di dalam ovarium karena itu terbentuk kista di dalam ovarium. Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang disebut Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan diameter lebih dari 2.8 cm akan melepaskan oosit mature. Folikel yang rupture akan menjadi korpus luteum, yang pada saat matang memiliki struktur 1,5 – 2 cm dengan kista ditengah-tengah. Bila tidak terjadi fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan pengerutan secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus luteum mulamula akan membesar kemudian secara gradual akan mengecil selama kehamilan. Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional dan selalu jinak. Kista dapat berupa kista folikular dan luteal yang kadang-kadang disebut kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk FSH dan HCG. Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin atau sensitivitas terhadap gonadotropin yang berlebih. Kista folikel dan luteal, kelainan 24 yang tidak berbahaya ini berasal dari folikel graaf yang tidak pecah atau folikel yang sudah pecah dan segera menutup kembali. Kista demikian seringnya adalah multipel dan timbul langsung di bawah lapisan serosa yang menutupi ovarium, biasanya kecil, dengan diameter 1- 1,5 cm dan berisi cairan serosa yang bening, tetapi ada kalanya penimbunan cairan cukup banyak, sampai mencapai diameter 4-5 cm, sehingga teraba massa dan menimbulkan sakit pada daerah pelvis. Pada neoplasia tropoblastik gestasional (hydatidiform mole dan choriocarcinoma) dan kadang-kadang pada kehamilan multiple dengan diabetes, HCg menyebabkan kondisi yang disebut hiperreaktif lutein. Pasien dalam terapi infertilitas, induksi ovulasi dengan menggunakan gonadotropin (FSH dan LH) atau terkadang clomiphene citrate, dapat menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovari, terutama bila disertai dengan pemberian HCG. Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan tidak terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasia yang ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium. Sejauh ini, keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan (mesotelium) dan sebagian besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan keganasan ini adalah kistadenoma serosa dan mucinous. Tumor ovari ganas yang lain dapat terdiri dari area kistik, termasuk jenis ini adalah tumor sel granulosa dari sex cord sel dan germ cel tumor dari germ sel primordial. Teratoma berasal dari tumor germ sel yang berisi elemen dari 3 lapisan germinal embrional; ektodermal, endodermal, dan mesodermal. Dari gambaran klinis, kista ovarium yang berukuran kecil biasanya tidak menunjukan gejala atau rasa sakit, kecuali kalau pecah atau terpuntir yang menyebabkan perdarahan intraperitoneum dan gejala akut abdomen ,sakit yang hebat di daerah perut bagian bawah, dan kaku. Kista yang berukuran besar atau berjumlah banyak dapat menimbulkan gejala seperti: • rasa sakit pada panggul, • sakit pinggang, • sakit saat berhubungan seksual, • pendarahan rahim yang abnormal. 25 Gambaran Radiologi Kista Ovarium Gambaran radiologis kista ovarium dapat dilihat pada pemeriksaan foto polos pelvis, ultrasonografi, nuclear medicine, CT-Scan, dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). • Foto Polos Pelvis Gambar 3. Kista Dermoid Ovarium Potongan AP • Ultrasonografi Kista Ovarium o Dapat membantu untuk mengetahui karakteristik dari kista ovarium o Kista unilokuler dan memiliki dinding tipis yang mengelilingi suatu kavitas yang terdiri dari terlihat bintik-bintik echo yang halus-halus (internal echoes) di dalam kista yang berasal dari elemen-elemen darah di dalam kista . Kista ini tidak mungkin menjadi suatu kanker. Sebagian besar kista tersebut adalah folikular fungsional atau kista luteal kistadenoma serosa atau kista inklusi. o Kista kompleks memiliki lebih dari satu ruangan/septa (multiokular) , dinding tebal, proyeksi ke dalam lumen atau pada permukaan atau kondisi abnormal dalam isi kista. Kista maligna biasanya termasuk dalam kategori ini. o Kista hemoragik, endometrioma dan dermoid pada pemeriksaan sonogram memiliki karakteristik yang dapat membantu untuk membedakannya dari kista maligna kompleks. 26 o Sonogram tidak dapat membantu untuk membedakan hidrosalpin, paraovarian, dan kista tuba dari kista ovarium. o Ultrasonografi endovaginal dapat menguraikan secara rinci struktur morfologi pelvis. o Ultrasonografi transabdominal lebih baik daripada endovaginal ultrasonografi untuk evaluasi besarnya massa dan menilai struktur intraabdominal lain seperti ginjal, hati, dan asites. Syarat pemeriksaan transabdominal sonogram dilakukan dalam keadaan vesica urinaria terisi/penuh. Patologi Anatomi Kista Ovarium Kista ovarium yaitu suatu kantong abnormal yang berisi cairan atau setengah cair yang tumbuh dalam indung telur. Kista termasuk tumor jinak yang terbungkus oleh selaput semacam jaringan. Bentuknya kistik dan ada pula yang berbentuk seperti anggur. Kumpulan sel-sel tumor itu terpisah dengan jaringan normal di sekitarnya dan tidak dapat menyebar ke bagian tubuh lainnya. Gambar 4. Kista Ovarium Benigna Ini adalah kista benigna ovarium. Kemungkinan kista ini adalah kista folikuler. Kadang-kadang kista dapat mencapai ukuran tertentu dalam sentimeter dan, jika terjadi ruptur dapat menyebabkan nyeri pada perut. 27 Gambar 5. Teratoma Ovarium Matur Teratoma ovarium atau dermoid cyst terjadi karena jaringan dalam telur yang tidak dibuahi kemudian tumbuh menjadi beberapa jaringan seperti rambut, tulang, lemak. Kista dapat terjadi pada kedua indung telur dan biasanya tanpa gejala. Timbul gejala rasa sakit bila kista terpuntir/pecah. Diagnosis Banding Kista Ovarium Diagnosis pasti tidak dapat dilihat dari gejala-gejala saja. Karena banyak penyakit dengan gejala yang sama pada kista ovarium, adalah : Endometriosis o Pada pemeriksaan endovaginal sonogram tampak karakteristik yang difus, echo yang rendah sehingga memberikan kesan yang padat. Kehamilan Ektopik o Pada pemeriksaan endovaginal sonogram memperlihatkan ring sign pada tuba, dengan dinding yang tebal disertai cairan yang bebas disekitarnya. Tidak ada pembuahan intrauterine. Kanker Ovarium o Pada pemeriksaan transvaginal ultrasound di dapatkan dinding tebal dan ireguler. Penatalaksanaan Penyakit Kista Ovarium Umumnya kista ovarium pada wanita usia subur akan menghilang dengan sendirinya dalam 1 sampai 3 bulan. Meskipun ada diantaranya yang pecah namun 28 tidak akan menimbulkan gejala yang berarti. Kista jenis ini termasuk jinak dan tidak memerlukan penanganan medis. Kista biasanya ditemukan secara tidak sengaja saat dokter melakukan pemeriksaan USG. Kebanyakan pasien dengan kista ovarium simple berdasarkan hasil pemeriksaan USG tidak dibutuhkan pengobatan. Meskipun demikian, pengawasan tetap harus dilakukan terhadap perkembangan kists ampai dengan beberapa siklus menstruasi. Bila memang ternyata tidak terlalu bermakna maka kista dapat diabaikan karena akan mengecil sendiri. Pendekatan Jika wanita usia reproduksi yang masih ingin hamil, berovulasi teratur dan tanpa gejala, dan hasil USG menunjukkan kista berisi cairan, dokter tidak memberikan pengobatan apapun dan menyarankan untuk pemeriksaan USG ulangan secara periodic untuk melihat apakah ukuran kista membesar. Pendekatan ini juga menjadi pilihan bagi wanita pascamenopouse jika kista berisi cairan dan diameternya kurang dari 5 cm. Pil Kontrasepsi o Jika terdapat kista fungsional, pil kontrasepsi yang digunakan untuk mengecilkan ukuran kista. Pemakaian pil kontrasepsi juga mengurangi peluang pertumbuhan kista. Pembedahan o Jika kista ovarium tidak menghilang setelah beberapa episode menstruasi, semakin besar, lakukan pemeriksaan ultrasound, nyeri, pada masa postmenopouse, dokter harus segera mengangkatnya. Ada 2 tindakan bedah yang utama, yaitu: Laparoskopi dan Laparatomy. o Pembedahan dimulai dengan teknik pembedahan atau operasi yang dilakukan dengan membuat lubang kecil 3 buah lubang (berdiameter 510 milimeter) di sekitar perut pasien. Satu lubang pada pusar digunakan untuk memasukkan sebuah alat yang dilengkapi kamera untuk memindahkan gambar dalam rongga perut ke layar monitor, 29 sementara dua lubang yang lain untuk peralatan bedah yang lain, misalnya laser yang akan mengangkat kista ovarium. Prognosis Penyakit Kista Ovarium Kelangsungan Hidup • Prognosis untuk baik jinak baik. Namun untuk kista yang dapat berkembang untuk menjadi kanker ovarium angka kelangsungan hidup 5 tahun (“5 Years survival rate”) penderita kanker ovarium stadium lanjut hanya kira-kira 20-30%, sedangkan sebagian besar penderita 60-70% ditemukan dalm keadaan stadium lanjut. • Walaupun penanganan dan pengobatan kanker ovarium telah dilakukan dengan prosedur yang benar namun hasil pengobatannya sampai sekarang ini belum sangat menggembirakan termasuk pengobatan yang dilakukan di pusat kanker terkemuka di dunia sekalipun. Kelangsungan Organ • Umumnya kista ovarium pada wanita usia subur akan menghilang dengan sendirinya dalam 1 sampai 3 bulan. Meskipun ada diantaranya yang pecah namun tidak akan menimbulkan gejala yang berarti.Kista jenis ini termasuk jinak dan tidak memerlukan penanganan medis. • Kista biasanya ditemukan secara tidak sengaja saat dokter melakukan pemeriksaan USG. Meskipun demikian, pengawasan tetap harus dilakukan terhadap perkembangan kista sampai dengan beberapa siklus menstruasi. Bila memang ternyata tidak terlalu bermakna maka kista dapat diabaikan karena akan mengecil sendiri. 30 Daftar Pustaka 1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Obstetri Williams Edisi ke-21 Vol. 2. Jakarta : ECG; 2004. p. 934, 1035-7. 2. DeChemey AH, Pernoll ML. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment 8th edition. Norwalk : Appleton & Lange; 1994. p. 744-51. 3. Helm, CW. Ovarian Cyst. 19 maret 2008. (Available at : http://.emedecine.com/med/topic1699.htm, accessed on 30 Juni 2011) 4. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Tumor Ovarium Neoplastik Jinak. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000. p. 388-9. 5. Moeloek FA, Nuranna L, Wibowo N, Purbadi S. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2006. p.130-1 6. Ovarian Cyst. 6 April 2008. (Available at : http://en.wikipedia.org/wiki/Ovarian_cyst, accessed on 30 Juni 2011) 7. Sanders M. Mucinous Cystadenocarcinoma. (Available at : http://radiology.uchc.edu/Atlas/GYN/530b.htm, accessed on 30 Juni 2011) 8. Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 1999. p. 346-65. 31