BAB I - Universitas Sumatera Utara
advertisement
PERBEDAAN LEUKOPLAKIA DAN HAIRY LEUKOPLAKIA DI RONGGA MULUT SKRIPSI Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi Syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi Oleh: NURUL HIKMAH RANGKUTI NIM : 030600062 FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2007 Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 PERNYATAAN PERSETUJUAN Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan Di hadapan tim penguji skripsi Medan, April 2007 Pembimbing Syuaibah Lubis, drg NIP: 130365329 Tanda tangan …………………. Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 TIM PENGUJI SKRIPSI Sripsi ini telah dipertahankan dihadapan tim penguji Pada tanggal 19 April 2007 TIM PENGUJI KETUA : Syuaibah Lubis, drg ANGGOTA : 1. Arida J. Dallmer, drg 2. Wilda Hafni Lubis, drg., M. Si Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Ilmu Penyakit Mulut Tahun 2007 Nurul Hikmah Rangkuti Perbadaan Leukoplakia dan Hairy Leukoplakia di rongga mulut. vii + 27 halaman Leukoplakia dan hairy leukoplakia merupakan lesi putih rongga mulut. Hairy leukoplakia merupakan salahj satu benuk leukoplakia, hanya saja tidak termasuk lesi praganas. Sejak hairy leukoplakia menjadi ciri utama yang ditemukan pada pasien AIDS, pembedaannya dengan lesi lain terutama leukoplakia yang disebabkan oleh iritasi kronis, yang memiliki gambaran klinis yang mirip menjadi sangat penting. Etiologi dari leukoplakia sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Menurut beberapa klinikus, predisposisi leukoplakia terdiri atas beberapa faktor yang multipel, yaitu: faktor lokal, faktor sistemik dan malnutrisi vitamin, sedangkan hairy leukoplakia kemungkinan besar disebabkan oleh autoinukulasi virus Epstein Bar (EBV) melalui saliva dan ada hubungannya dengan imunosupresi yang biasanya disebabkan oleh infeksi HIV. Gambaran klinis leukoplakia diawali dengan lesi putih bening tidak teraba, yang kemudian menebal dengan pengerasan, dan bentuk permukaan yang bervariasi. Ada yang berbentuk homogenus, bercak, nodul dan veruka. Warna putih dan penebalan jaringan disebabkan oleh penebalan lapisan keratin permukaan (hiperkeratosis) dan penebalan lapisan epitel dibawahnya (akantosis). Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 Gambaran klinis yang khas dari hairy leukoplakia adalah adanya rambut pada permukaan lesi yang disebabkan oleh hiperplasia epitel yang padat disamping adanya keratinisasi. Gambaran seperti rambut inilah yang membedakan gambaran klinis leukoplakia dan hairy leukoplakia. Leukoplakia dan hairy leukoplakia dapat dibedakan dengan penegakan diagnosis yang meliputi : anamnese, pemeriksaan pasien, dan pemeriksaan histopatologis. Kedua lesi tersebut dapat dibedakan berdasarkan etiologi, gambaran klinis dan gambaran histopatologis. Daftar pustaka : 21 (1981 – 2006) Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dalam rangka memenuhi kewajiban untuk diajukan sebagai salah satu syarat untk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran Gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Rasa hormat, cinta dan terimakasih yang dalam penulis persembahkan kepada ayahanda H. Mhd. Nasrun Rangkuti dan ibunda Hj. Murni Nasution, kak Irma, bang Isan, kak Rahmah, bang Irham, kak Uni, bang Hazmin, adik Lukman, serta keponakan-keponakan Amel, Dini, Sopi, Idzil dan Dinda, serta abangda Mohd. Aeiri Abas atas segala doa, kasih sayang, pengertian, dukungan dan kesabarannya kepada penulis. Penulis juga mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada ibu Syuaibah Lubis, drg selaku dosen pembimbing yang telah banyak meluangkan waktunya dan memberikan bimbingan, petunjuk, pengarahan serta saran dalam penulisan skripsi ini. Kepada bapak Prof. Ismet Danial Nasution, drg., Ph.D., Sp. Prosto, ibu Wilda Hafni Lubis, drg, M.Si sebagai Ketua Departemen Ilmu Penyakit Mulut beserta seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Mulut. Kepada bapak Simson Damanik, drg, M. Kes, selaku dosen pembiming akademis atas bimbingan dan motivasinya selama ini. Seluruh staf pengajar dan pegawai Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara yang telah membantu penulis selama perkuliahan di fakultas kedokteran gigi. Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 menjalani Terimakasih yang teristimewa kepada sahabat-sahabat formasi 7 ( Anti, Inoenk, Juni, Lanna, Martine, dan Yustina) dan teman-teman stambuk 2003 ( Vony, Wahyu CS, Syukri, Ayu, Aya, Reni, Desi, Lyoni CS, Imay CS dll), kak Nurul, kak Irni, kak Dewi, kak Marta serta teman-teman yang tidak bisa disebutkan satu persatu. SEMANGAT !!! Spupuku tersayang Rina Yanti. Teman-teman dan anggota HMI komisariat FKG yang telah memberikan dukungan kepada penulis. Penulis menyadari keterbatasan pengetahuan dalam penulisan skripsi ini, karena itu penulis mengharapkan saran atau kritik yang membangun unuk menghasilkan yang lebih baik lagi. Akhirnya semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi fakultas, perkembangan ilmu pengetahuan dan bagi para pembaca. Medan, April 2007 Penulis (Nurul Hikmah Rangkuti) NIM: 030600062 DAFTAR ISI Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 Halaman HALAMAN JUDUL ……………………………………………………… i HALAMAN PERSETUJUAN ………………………………………….. ii HALAMAN TIM PENGUJI ……………………………………………. iii KATA PENGANTAR …………………………………………………… iv DAFTAR ISI …………………………………………………………….. v DAFTAR GAMBAR …………………………………………………….. viii BAB 1. PENDAHULUAN ………………………………………………….. 1 BAB 2. LEUKOPLAKIA 2.1. Definisi ………………………………………………………… 3 2.2. Etiologi …………………………………………………………. 3 2.3. Gambaran Klinis …………………………………………………. 5 2.3.1. Klasifikasi Leukoplakia ……………………………………….. 6 2.4. Gambaran Histopatologis ……………………………………… 9 BAB 3. HAIRY LEUKOPLAKIA 3.1. Definisi ……………………………………………………….. 14 3.2. Etiologi ………………………………………………………. 14 3.3. Gambaran Klinis ……………………………………………… 15 3.4. Gambaran Histopatologis ……………………………………... 15 Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 BAB 4. CARA MEMBEDAKAN LEUKOPLAKIA DAN HAIRY LEUKOPLAKIA ……………………………... 20 BAB 5. KESIMPULAN ……………………………………………….. 24 DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………. 25 DAFTAR GAMBAR Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 Gambar Halaman 1. Leukoplakia Homogenous ……………………………………. 7 2. Eritroleukoplakia ……………………………………………… 7 3. Leukoplakia Nodular …………………………………………. 8 4. Leukoplakia Verukosa ………………………………………… 8 5. Hiperkeratosis ………………………………………………… 9 6. Hiperparakeratosis …………………………………………….. 10 7. Hiperortokeratosis …………………………………………….. 11 8. Akantosis ……………………………………………………… 12 9. Diskeratosis …………………………………………………… 13 10. Karsinoma in situ ……………………………………………… 13 11. Hairy leukoplakia ……………………………………………… 16 12. Hairy leukoplakia ……………………………………………… 16 13. Gambaran histopatologis hairy leukoplakia ………………….. 18 14. Gambaran histopatologis hairy leukoplakia …………………… 19 BAB I Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 PENDAHULUAN Istilah leukoplakia pertama kali digunakan oleh Schimmer pada tahun 1877, untuk menerangkan sebuah lesi putih pada lidah, yang kemungkinan merupakan gambaran klinis glositis sifilis 1,2 . Leukoplakia memiliki gambaran tipis, berupa bercak putih pada gusi, pipi bagian dalam dan kadang - kadang ditemukan pada lidah.. 3 Insiden terjadinya leukoplakia pada suatu populasi sekitar 0,1%.4 Hairy Leukoplakia pertama kali ditemukan pada thun 1981 pda pri homoseksual pengidap HIV.5 Hairy Leukoplakia adalah salah satu bentuk dari leukolakia dengan etilogi khusus.,4 merupakan lesi putih mengombak yang biasanya ditemukan pada bagian lateral lidah pada paien dengan imun rendah.5,6,7 Hairy leukoplakia tidak termasuk lesi praganas, sedangkan leukoplakia yang berasal dari iritasi kronis merupakan lesi praganas.1,6 Hairy leukoplakia ditemukan pada orang dewasa yang terinfeksi HIV sekitar 25% dan pada penderita AIDS memiliki prevalensi yang tinggi yaitu sekitar 80%.7 Sejak Hairy leukoplakia menjadi ciri utama yang ditemukan pada pasien AIDS, pembedaannya dengan lesi lain terutama leukoplakia yang disebabkan oleh iritasi kronis, yang memiliki gambaran klinis yang mirip menjadi sangant penting. 5,9,10 Karena pasien hairy leukoplakia mempunyai virus dalam darah, anti bodi HIV positif yang menular, dan mempunyai resiko tinggi melampaui 75% untuk berkembang menjadi AIDS dalam waktu tiga bulan.8 Dengan demikian dibutuhkan suatu cara bagaimana membedakan leukoplakia dan hairy leukoplakia, sehingga seorang dokter maupun dokter gigi dapat Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 membedakan leukoplakia dan hairy leukoplakia. Untuk keperluan ini diperlukan pengetahuan mengenai etiologi, ciri klinis, maupun histopatologis dari kedua lesi tersebut.6 Dengan mengenali dan mampu membedakan kedua lesi tersebut akan meningkatkan kemampuan para dokter dan dokter gigi dalam menegakkan diagnosis dengan tepat untk melaksanakan prosedur perawatan yang tepat pula terhadap leukoplakia dan hairy leukoplakia. Dalam skripsi ini penulis akan membahas definisi, etiologi, gambaran klinis serta gambaran histopatologis dari leukoplakia dan hairy leukoplakia. Penulis juga membahas cara yang digunakan dalam membedakan kedua lesi tersebut. BAB 2 LEUKOPLAKIA Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 2.1 DEFINISI WHO (1978) mendefinisikan leukoplakia sebagai lesi putih keratosis berupa bercak atau plak pada mukosa muut yang tiak dapat diangkat dari mukosa mulut dengan cara usapan atau kikisan dan secara klinis maupun histopatologis berbeda dengan penyakit lain didalam mulut.2,9,10 Pada seminar WHO 1983, leukoplakia didefinisikan sebagai bercak atau plak putih yang tidak mempunyai ciri khas secara klinis atau patologis seperti penyakit lain dan tidak dapat dihubungkan dengan suatu penyebab fisik atau kimia kecuali penggunaan tembakau.9,11 Secara histopatologis, leukoplakia didefinisikan sebagai bercak putih pada mukosa dengan epitel mengalami hiperkeratosis dengan dasar yang terdiri dari sel spinosum.5 2.2 ETIOLOGI Etilogi leukoplakia belum diketahui dengan pasti sampai saat ini. Menurut beberapa klinikus, predisposisi leukoplakia terdiri atas beberapafaktor yang multipel, yaitu: faktor lokal, faktor sistemik, dan malnutrisi vitamin.12 1. Faktor lokal Fakor lokal biasanya berhubungan dengan segala macam bentuk iritasi kronis, antara lain:12 a. Trauma, trauma dapat berupa gigitan pada tepi atau akar gigi yang tajam, iritasi dari gigi yang malposisi, pemakaian protesa yang kurang baik, serta adanya kebiasaan jelek, seperti mengigit-gigit jaringan mulut, pipi, maupun lidah sehingga menyebabkan iritasi kronis pada mukosa mulut.12 Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 b. Kemikal atau termal, iritan mekanis lokal dan berbagai iritan kimia akan menimbulkan hiperkeratosis dengan atau tanpa disertai perubahan displastik.10 Penggunaan bahan-bahan kaustik kemungkinan akan menyebabkan terjadinya leukoplakia dan perubahan keganasan. Bahan-bahan kaustik tersebut, antara lain adalah tembakau dan alkohol.12 Terjadinya iritasi pada jaringan mkosa mulut tidak hanya disebabkan oleh asap rokok dan panas yang terjadi pda waktu merokok, tetapi dapat juga disebabkan oleh zat-zat yang terdapat didalam tembakau yang ikut terkunyah. Banyak peneliti yang berpendapat bahwa merokok dengan menggunakan pipa dapat menyebabkan lesi yang spesifik pada palatum yang disebut “stomatitis nicotine” . Selanjutnya lesi akan berwarna putih kepucatan, serta terjadi penebalan yang sifatnya merata. Ditemukan pula adanya “multinodulair” dengan bintk kemerahan pada pusat noduli. Kelenjar ludah akan membengkak dan terjadi perubahan didaerah sekitarnya. Banyak peneliti yang kemudian berpendapat bahwa lesi ini merupakan salah satu bentuk dari leukoplakia.12 Alkohol merupakan salah satu faktor yang memudahkan terjadinya leukoplakia. Pemakaian alkohol dalam jangka waktu yang lama dapat menimbulkan iritasi pada mukosa.3,12 c. Faktor lokal lain yang menyebabkan terjadinya leukoplakia adalah infeksi bakteri, penyakit periodontal serta higiene mulut yang jelek, seperti kandida yang sering terdapat dalam preparat hitologis leukoplakia dan sering dihubungkan dengan leukoplakia nodular.10,12 2. Faktor sistemik Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 Selain dari faktor yang terjadi secara lokal diatas,kondisi dari membran mukosa mulut yang dipengaruhi oleh penyakit lokal maupun sistemik berperan penting dalam meningkatkan efektifitas yang bekerja secara lokal.10 a. Penyakit sistemik, penyakit sistemik yang berhubungan dengan leukoplakia antara lain adalah sifilis tertier, anemia sidrofenik, dan xerostomia yang disebabkan oleh penyakit kelenjar saliva. b. Bahan-bahan yang diberikan secara sistemik, seperti: alkohol, obat-obat antimetabolit, dan serum antilimfosit spesifik juga dapat meningkatkan terjadinya leukoplakia.10 c. Defisiensi nutrisi, defisiensi vitamin A diperkirakan dapat meningkatkan metaplasia dan keratinisasi dari susunan epitel, terutama epitel kelenjar dan epitel mukosa respiratorius. Beberapa ahli menyatakan bahwa leukoplakia di uvula merupakan manifestasi dari intake vitamin A yang tidak cukup. Apabila kelainan tersebut parah, gambarannya mirip leukoplakia. Selain itu, pada binatang percobaan dengan menggunakan tikus, dapat diketahui bahwa kekurangan vitamin B kompleks akan menimbulkan perubahan hiperkeratotik.12 2.3 GAMBARAN KLINIS Leukoplakia bervariasi dalam ukuran, bentuk dan gambran klinis.13 Secara klinis lesi ini sukar dibedakan dan dikenal, karena banyak lesi lain memberikan gambaran klinis yang serupa serta tanda-tanda ang hampir sama.12 Lesi ini sering ditemukan pada daerah alveolar, bibir, palatum lunak dan keras, daerah dasar mulut, Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 gingiva, mukosa lipatan bukal, serta mandibular alveoalar ridge dan kadang-kadang lidah.10,12,13 Perubahan patologis mukosa mulut menjadi leukoplakia terdiri dari dua tahap, yaitu tahap praleukoplakia dan tahap leukoplakia. Pada tahap praleukoplakia mulai terbentuk warna plak berwarna abu-abu tipis, bening dan tranlusen, permukaannya halus dengan konsistensi lunak dan datar.1,5,9,14 Tahap leukoplakia ditandai dengan pelebaran lesi kearah lateral dan membentuk keratin yang tebal sehingga warna menjadi lebih putih, berfisura dan permukaan kasar sehingga mudah membedakannya dengan mukosa di sekitarnya.5 2.3.1 KLASIFIKASI LEUKOPLAKIA Banyaknya jenis, warna dan bentuk leukoplakia, serta perbedaan stadium leukoplakia dari jinak menjadi ganas menyebabkan diperlukannya pengklsifikasian leukoplakia agar diagnosis dan rencana perawatan selanjutnya dapat dilakukan dengan tepat.7 Klasifikasi leukoplakia berdasarkan gambaran klinisnya, terdiri dari:4,9,11,13 1. Homogeneous leukoplakias disebut juga leukoplakia simpleks, berupa lesi berwarna keputih-putihan, dengan permukaan rata, licin atau berkerut, dapat pula beralur atau berupa suatu peninggian dengan pinggiran yang jelas (gambar1).1,5,6,10 Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 Gambar 1. Homogenous leukoplakias pada Tidak dapat diangkat mukosa bukal, 2. Non-homogenous atau heterogenous leukoplakias, terdiri dari:1,4,9 a. Eritroleukoplakia merupakan suatu bercak merah dengan daerah-daerah leukoplakia yang terpisah –pisah dan tidak dapat dihapus (gambar 2)13 Gambar 2. Eritroleukoplakia; pada mukosa bukal b. Leukoplakia nodular, berupa lesi dengan sedikit penonjolan membulat, berwarna merah dan putih sehingga tampak granula-granula atau nodul-nodul keratotikyang kecil tersebar pada bercak-bercak atrofik dari mukosa (gambar 3).6 Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 Saat ini lesi sudah dianggap menjadi ganas. Karena biasanya dalam waktu singkat akan berubah menjadi tumor ganas seperti karsinoma sel skuamousa, terutama bila le ini terdapat di lidah dan dasar mulut.12 Gambar 3. Leukoplakia nodular pada tepi bibir. c. Leukoplakia verukosa, berupa lesi yang tumbuh eksofitik tidak beraturan. Leukoplakia ini berasal dari hiperkeratosis yang kemudian meluas multipel, tidak mengkilat dan membentuk tonjolan dengan keratinisasi yang tebal, seringkali erosif yang dinamakan leukoplakia verukosa proliferatif.7 Gambar 4. Leukoplakia verukosa di awah lidah Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 2.4. GAMBARAN HISTOPATOLOGIS Pemeriksaan mikroskopis akan membantu menentukan penegakan diagnosis leukoplakia. Bila diikuti dengan pemeiksaan histopatologis dan sitologi, akan tampak adanya perubahan keratinisasi sel epitel, terutama pada bagian siperfisial.12 Perubahan epitel pada gambaran histopatologis leukoplakia, dibedakan menjadi empat, yaitu: 8 1. Hiperkeratosis Proses ini ditandai dengan adanya suatu peningkatan yang abnormal dari lapisan ortokeratin atau stratum korneum (gambar 5). Dengan adanya sejumlah ortokeratin pada daera permukaan yang normal maka akan menyebabkan permukaan epitel rongga mulut menjadi tidak rata serta memudahkan terjadinya iritasi.10,12 Gambar 5. Gambaran hiperkeratosis yang di biopsi dari lesi Leukoplakia. Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 2. Hiperparakeratosis atau hiperortokeratosis Apabila timbul parakeratosis di daerah yang biasanya tidak terdapat penebalan lapisan parakeratin hiperparakeratosis. maka penebalan Dalam pemeriksaan parakeratin tersebut disebut sebagai histopatologis, adanya ortokeratin, parakeratin dan hiperkeratosis kurang dapat dibedakan antara satu dengan lainnya. Hiperortokeratosis yaitu keadaan dimana lapisan granularnya terihat menebal dan sangat dominan, sedangkan hiperparakeratosis sendiri jarang ditemukan, meskipun pada kasus-kasus yang parah.12,15,16 Gambar 6. Gambaran mikroskopis leukoplakia dengan Hiperparakeratosis dengan displasia. 3. Akantosis Akantosis adalah suatu penebalan dan perubahan yang abnormal dari lapisan spinosum pada suatu tempat tertentu yang kemudian berlanjut disertai pemanjangan, penebalan, penumpukan dan penggabungan dari retepeg (gambar8). Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 Gambar 7. Gambaran mikroskopis leukoplakia dengan hiperortokeratosis tanpa displasia. Terjadinya penebalan pada lapisan stratum spinosum tidak sama atau bervariasi pada tiap-tiap tempat yang berbeda dalam rongga mulut. Bisa saja suatu penebalan tertentu pada tempat tertentu dapat dianggap normal, sedang penebalan pada tempat tertentu lainnya bisa dianggap abnormal. Akantosis kemungkinan berhubungan atau tidak berhubungan dengan suatu keadaan hiperortokeratosis maupun parakeratosis. Akantosis kadang-kadang tidak tergantung pada perubahan jaringan yang diatasnya.12,15 4. Diskeratosis atau displasia Diskeratosis merupakan suati perubahan sel dewasa kearah kemunduran. Apabila ditemukan perubahan disaplasia pada suatu sel maka perubahan tersebut merupakan tanda praganas. Pada diskeratosis, terdapat sejumlah kriteria untuk Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 Mendiagnosis suatu displasia epitel. Meskipun demikian, tidak ada perbedaan yang jelas antara displasia ringan, displasia parah, dan atipia yang mungkin dapat menunjukkan adanya suatu keganasan atau berkembang kearah karsinoma in situ. Kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis adanya displasia epitel adalah : adanya peningkatan yang abnormal dari mitosis ; keratinisasi sel-sel secara individu; adanya pembentukan “epithel pearls” pada lapisan spinosum; perubahan perbandingan antara inti sel dengan sitoplasma; hilangnya polaritas dan disorientasi dari sel; adanya hiperkromatik; adanya pembesaran inti sel atau nekleus; adanya dikariosis atau nuclear atypia dan “giant nuclei”; pembelahan inti tanpa disertai pembelahan sitoplasma; serta adanya basiler hiperplasia dan karsinoma intra epitel atau karsinoma in situ (gambar 9 dan 10).12,15 Pada umumnya antara displasia dan karsinoma ins itu tidak memiliki perbedaan yang jelas. Displasia mengenai permukaaan yang luas menjadi parah, menyebabkan perubahan dari permukaan sampai dasar. Bila ditemukan adanya basiler hiperplasia maka didiagnosa sebagai karsinoma in situ Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 Gambar 9. Gambaran mikroskopis leokoplakia dengan Karatinisasi sel-sel dan diskeratosis. Gambar 10. Gambaran mikroskopis leukoplakia yang telah menjadi karsinoma in situ dan telah kehilangan polaritas. Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 BAB 3 HAIRY LEUKOPLAKIA 3.1 DEFINISI. Hairy leukoplakia merupakan lesi putih yang hampir selalu terjadi unilateral atau bilateral pada tepi lateral lidah, sering tampak menyerupai rambut atau bergelombang, dapat pula seperti plak.8 3.2 ETIOLOGI Hairy leukoplakia disebabkan oleh aoutoinokulasi Virus Epstein Bar (EBV) melalui saliva dan ada hubungannya dengan imunosupresi yang biasanya disebabkan oleh infeksi HIV.8,17,18 EBV yang telah menginfeksi epitel akan menetap secara laten dan secara periodik menjadi aktif.2,10 Hal ini didukung oleh penelitian Hu terdahulu, bahwa pada hairy leukoplakia ditemukan partikel EBV hampir 100%. Genom EBV yang berada pada sel inang umumnya dalam bentuk latent episome. Penelitian membuktikan bahwa replikasi EBV didalam sel-sel lidah hanya dijumpai pada penderita imunosupresi berat.19 EBV merupakan herpes virus gamma yng termasuk dalam herpesviridae dengan besar genom 172 kb.19 Hairy leukoplakia ditemukan setelah terjadi infeksi berat oleh EBV atau oleh karena infeksi laten yang menyebabkan imunosupresi yang tidak diketahui penyebabnya.17 Biasanya infeksi primer EBV terjadi pada awal kehidupan atau selama usia belasan tahun dan umumnya berbentuk infeksi subklinis, dan 50% diantaranya Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 menunjukkan gejala infeksi mononukleosis. Selama infeksi primer, virus disekresikan dalam jumlah yang kecil dan berlangsung dalam jangka waktu yang terbatas dalam orofarings. Virus juga akan dilepaskan kedalam kelenjar liur.8 Pada tubuh yang sehat ada keseimbangan antara replikasi EBV dengan penghancuran EBV oleh sel sistem imun seperti limfosit-T sehingga tidak menimbulkan gejala. Pada penderita AIDS, keseimbangan tidak mungkin tercapai sehingga EBV berubah sifat dari organisme komensial menjadi patogen. Hilangnya kemampuan sel T karena infeksi HIV, menyebabkan EBV mendapat kemampuan untuk menghadapi fase produktif dan siklus kehidupan yang tidak terkendali.8 3.3 GAMBARAN KLINIS Hairy leukoplakia tampak sebagai lesi putih seperti leukoplakia, namun memiliki gambaran klinis yang unik. Bentuk lesi tidak teratur, bercak sedikit menonjol, dan warna putih keabu-abuan, dengan pertumbuhan keratin seperti rambut pada batas lateral lidah, sehingga dinamakan hairy leukoplakia. Bentuk lesi seperti rambut disebabkan oleh hiperplasia epitel yang padat sepanjang 1cm pada permukaan parakeratotik yang terbukti ada secara histologis.8,13 Permukaan lesi terkadang berombak dan bergelombang memberikan gambaran seperti permukaan karpet yang kasar. Pada umumnya lesi tidak dapat hilang dengan diusap atau digosok (gambar 12).8 Hairy leukoplakia menunjukkan adanya lipatan-lipatan tegak vertikal yang putih pada sisi lateral lidah.13 Pada awalnya lesi-lesi tersebut mempunyai lipatanlipatan agak putih dan berlekuk-lekuk merah muda disekitarnya yang saling Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 bergantian sehingga tampak garis vertikal yang khas atau bercak-bercak putih tebal yang luas, sedangkan lesi yang lama dapat menutup seluruh lateral dan permukaan dorsal lidah dan meluas ke mukosa pipi dan palatum.13,20 Gambar 11. Kerut-kerut putih luas dari hairy leukoplakia Pada penderita AIDS. Hairy leukoplakia biasanya ditemukan pada bagian unilateral atau bilateral pada tepi batas lateral lidah (gambar 13). Lesi ini jarang terjadi pada mukosa bukal, labial, dasar mulut, palatum lunak dan orofaring.7,8,13,19 Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 3.4 GAMBARAN HISTOPATOLOGIS Dengan menggunakan mikroskop cahaya, lesi memperlihatkan gambaran histopatologis yang bervariasi pada jaringan epitel seperti infeksi virus lainnya. Tampak hiperkeratosis yang tidak teratur, hiperplasia epitel disertai akantosis, hiperparakeratosis yang menghasilkan permukaan keratin bergelombang atau kerutan.9,10 Lapisan permukaan yang mengelupas meninggalkan pengerasan atau penonjolan dalam bentuk lipatan khas seperti rambut. Istilah “hairy” berasal dari gambaran proyeksi keratin dan epitel skuamosa yang memberi gambaran seperti kulit lunak berwarna putih pada permukaan lidah. Gambaran ini terjadi akibat proliferasi EBV di lapisan epitel skuamosa lidah (gambar 14 dan 15).8 Gambaran akantolitik pada epitel bervariasi dari gelembung, bengkak, atau membentuk sel-sel balon. Biasanya dijumpai setempat atau dapat meliputi hampir seluruh pertengahan lapisan spinosum. Sel-sel balon terlihat sendiri-sendiri atau berkelompok dilapisan spinosum, suprabasal, atau pada permukaan.8 Atipia sel seperti hiperkromatik sel basal dan mitosis abnormal merupakan perubahan displasia yang mengarah terjadinya keadaan prakanker, tetapi hal ini jarang terjadi. Peradangan epitel dan subepitel jarang dijumpai, kadang-kadang terlihat adanya infiltrasi sel-sel mononuklear pada jaringan subepitel. Hal ini disebabkan jamur kandida. Hifa candida albicans dapat meluas ke lapisan permukaan epitel. Sel-sel spinosum menggelembung, menghasilkan degenerasi balon, koilotosis, perpindahan kromatin ke daerah tepi, dan daerah peradangan ringan.8 Menurut Charle dkk, gambaran seperti rambut pada hairy leukoplakia terjadi karena proliferasi virus Epstein-Barr dilapisan epitel skuamosa lidah. Hal senada Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 diungkapkan oleh Silverman (1998) bahwa vakuol sel pada hairy leukoplakia sering dianggap sebagai koilosit yaitu sel-sel yang mengindikasikan adanya infeksi virus. Menurut Greenspan (1998), adanya benda inklusi dalam sel epitel atau adanya homogenisasi pada sel keratinosit dari lesi hairy leukoplakia diyakini sebagai tanda spesifik untuk virus Epstein-Barr dan digunakan sebagai petunjuk adanya infeksi virus disamping tanda-tanda seperti vakuolisasi sitoplasma sel, homogenisasi dan zona perinuklear. Menurut Pindborg (1984), sel epitel mukosa mulut yang membesar dan membalon pada hairy leukoplakia mencerminkan sl epitel yang mengalami hambatan pada tahap awal mitosis.5 Gambar 13. Keratinosit berisi berkas tonofilamen yang berwarna gelap (tanda panah) sepanjang membran inti. Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 Gambar 14. Pembesaran inti memperlihatkan detil partikel cincin virus sebelah luar menggambarkan cruspid virus mengelilingi sebuah inti DNA. Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 BAB 4 CARA MEMBEDAKAN LEUKOPLAKIA DAN HAIRY LEUKOPLAKIA Perbedaan leukoplakia dan hairy leukoplakia sangat penting diketahui untuk keperluan terapi dan pertimbangan biopsi,11 oleh karena itu diperlukan penegakan diagnosis. Untuk mendapatkan diagnosis yang tepat, baik bagi leukoplakia maupun hairy leukoplakia diperlukan data lengkap pasien untuk mengetahui etiologi lesi serta diperlukan pemeriksaan morfologi, warna, dan tekstur klinis dari lesi. Selanjutnya diagnosis yang telah ditegakkan perlu dipastikan dengan pemeriksaan histopatologis.6 Prosedur-prosedur untuk menegakkan diagnosis tersebut meliputi hal-hal sebagai berikut: 1. Melakukan anamnese dan mencatat riwayat pasien. Melakukan anamnese merupakan salah satu bagian terpenting dalam pemeriksaan pasien untuk menegakkan diagnosis penyakit jaringan lunak mulut. Komponen namnese meliputi: identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin, suku, agama, status perkawinan, pekerjaan, dan alamat rumah), keluhan utama, riwayat penyakit yang diderita, riwayat gigi dan mulut masa lalu, riwayat medik, riwayat keluarga.21 Data-data dari identitas pasien sering berkaitan dengan masalah klinik, misalnya: kebiasaan, jenis kelamin, pekerjaan dan penyakit tertentu.21 Tembakau merupakan etiologi utama penyebab leukoplakia.11 Oleh karena itu kebiasaan merokok sangat erat kaitannya dengan leukoplakia, mengingat lebih dari 80% penderita leukoplakia adalah perokok.5 Jika dilihat dari jenis kelamin, leukoplakia Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 hampir selalu ditemukan pada pria, kecuali pada populasi yang wanitanya banyak mengkonsumsi tembakau.14 Pada saat melakukan anamnese dokter gigi meminta pasien untuk menyebutkan satu persatu penyakit yang pernah dideritanya.21 Karena ada beberapa penyakit yang berhubungan dengan terjadinya leukoplakia seperti sifilis tertier, anemia sidrofenik, xerostomia yang disebabkan oleh penyakit kelenjar saliva, sedangkan hairy leukoplakia ditemukan pada pasien dengan Behcet syndrome dan ulcerative colitis. Pada penderita HIV positif, pasien kemotrafi, tranasplantasi organ, dan leukemia dengan imunosupresi.4 2. Melakukan pemeriksaan terhadap pasien Pemeriksaan pada pasien merupakan langkah kedua dari proses diagnosis dan merupakan kontribusi dokter gigi. Dokter gigi mencatat keterangan langsung yang bersifat objektif (tanda-tanda) dari pasien, dan untuk menentukan apakah elemenelemen yang penting dalam data pasien memang sesuai dengan kelainan yang dapat dilihat secara fisik pada diri pasien.21 Dalam pemeriksaan fisik dokter gigi perlu memahami keadaan normal, penyimpangan dari keadaan normal, dapat menggambarkan keadaan yang tidak normal dan menganalisis keadaan yang tidak normal tersebut. Pada pemeriksaan fisik dalam rongga mulut selalu akan diperoleh informasi yang penting, yang mempengaruhi dokter gigi dalam menentukan diagnosis dan keputuisan perawatan21 Pada pemeriksaan fisik dalam rongga mulut akan diperoleh gambaran klinis rongga mulut. Dari gambaran klinis tersebut, leukoplakia dan hairy leukoplakia dapat dibedakan. Bentuk dan ukuran lukoplakia pada setiap individu berbeda. Beberapa Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 diantaranya kecil dan bersifat lokal, dan ada pula yang menyebar, kadangkala ditemukan dengan ukuran yang sangat lebar dan pada beberapa pasien leukoplakia ditemukan dengan lokasi yang terpisah-pisah di rongga mulut. Leukoplakia memiliki gambaran klinis yang bervariasi, mulai dari bentuk homogenus, berupa plak putih tipis yang dapat berubah menjadi tebal dan opak, kemudian menjadi lesi putih dengan bentuk nodular atau lesi putih dengan campuran warna merah,4 sedangkan hairy leukoplakia memiliki gambaran klinis yang tampak unik, tidak teratur, berwarna putih keabuan, dengan penebalan keratin seperti rambut pada tepi lateral lidah. permukaan karpet yang kasar.8 Survei lesi leukoplakia yang dikirim untuk dibiopsi, dan telah dipublikasikan menyebutkan mukosa bukal dan mukosa mandibula sebagai tempat yang paling sering terkena, dan tempat yang jarang terkena adalah bibir dan palatum, mukosa rahang atas, daerah retromolar, dasar mulut dan lidah. Kurang lebih 50% dari lesi ini mengenai pipi, mukosa rahang bawah, dan sulkus,10 sebaliknya lokasi dari hairy leukoplakia yang paling sering ditemukan adalah pada bagian unilateral dan bilateral pada tepi batas lateral lidah. Lesi ini jarang atau tidak terjadi pada mukosa bukal, labial, dasar mulut, palatum unak dan orofarings.5,8 3. Melakukan pemeriksaan histopatologis Pemeriksaan histologis jaringan yang berasal dari kelainan dimulut perlu dilakukan, untuk membantu menegakkan diagnosis yang pasti.21 Pemeriksaan histologis ini penting untuk dapat menegakkan diagnosis yang tepat baik bagi leukoplakia maupun hairy leukplakia, karena secara gambaran histopatologis leukoplakia dan hairy leukoplakia menunjukkan perbedaan.8 Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 Pemeriksaan histologis leukoplakia sering dikaitkan dengan tingkat keganasan leukoplakia.21 Secara histologis diperoleh gambaran histopatologis leukoplakia. Gambaran yang paling sering terlihat adalah hiperkeratosis dan penebalan epitel. Hiperkeratosis dapat berupa hiperortokeratosis atau hiperparakeratosis, atau gabungan keduanya. Pemeriksaan histologis pada leukoplakia juga diperlukan agar dapat mengidentifikasi perubahan sel seperti displasia yang merupakan tanda praganas. Tingkat keganasan leukoplakia didasarkan atas 3 kriteria dasar, yaitu adanya gambaran hiperkeratosis (dapat berupa ortokeratosis atau parakeratosis), displasia epitel (hiperplasia sel basal, hilangnya polaritas sel basal, sel pleomorfik, meningkatnya mitosis, diskeratosis, stratifikasi epitel yang abnormal) dan infiltrasi sel radang (banyak infiltrasi sel limfosit, plasma, histiosit pada jaringan sub mukosa).5,15 Hairy leukoplakia mempunyai gambaran histopatologis yang karakteristik yaitu hiperkeratosis yang tidak teratur dengan gambaran menyerupai rambut, hiperplasia epitel yang disertai akantosis, adanya vakuol sel, sedikit atau tidak adanya edema radang pada jaringan ikat sub epitel. Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 BAB 5 KESIMPULAN Leukoplakia dan hairy leukoplakia merupakan lesi putih rongga mulut. Kedua lesi tersebut dapat dibedakan dengan cara penegakan diagnosis. Leukoplakia dan hairy leukoplakia berbeda pada etiologi, gambaran klinis dan gambaran histopatologisnya. Etilogi yang pasti dari leukoplakia sebenarnya belum diketahui, namun leukoplakia yang disebabkan oleh iritasi kronis sering dikaitkan dengan tembakau, sedangkan hairy leukoplakia erat kaitannya dengan autoinokulasi virus Epstein Barr. Gambaran klinis yang membedakan kedua lesi tersebut adalah adanya rambut pada permukaan lesi hairy leukoplakia, sedangkan pada leukoplakia yang disebabkan oleh iritasi kronis tidak ada. Selanjutnya dengan pemeriksaan histopatologis dapat ditegakkan diagnosis leukoplakia dan hairy leukoplakia secara pasti. Pada gambaran histopatologis hairy leukoplakia yang diyakini sebagai tanda spesifik untuk virus Epstein-Barr sedangkan pada gambaran histopatologis leukoplakia yang disebabkan iritasi kronis tidak ditemukan gambaran dan virus tersebut. Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 DAFTAR PUSTAKA 1. Neville WB, Day AT. Oral cancer and precancerous lesions. In CA Cancer J Clin. 2002; 52:195. 2. Agus P. Diagnosa dini dan prevensi kanker rongga mulut. Dalam Majalah Kedokteran Gigi, Dental Journal. Edisi khusus temu Ilmiah Nasional IV Agustus 11-13, 2005 : 1-7. 3. Staff MC. Leukoplakia (08 Nop 2004). <http:www.mayoclinic.com/health/ leukoplakia/DS00458>. (16 Agustus 2006) 4. Scully C. Erytroplakia, leukoplakia, keratosis, and another potentially malignant lesions. In Oral and Maxillofacial Medicine, The Basis of Diagnosis and Treatment. Sidney, Toronto. 2004: 287-305. 5. Sudiono J. Perbedaan gambaran klinis dan histopatologis leukoplakia dan hairy leukoplakia. Dalam Seintific Journal in Dentistry Majalah Ilmiah Kedokteran Gigi. 2005; 59 :450-5. 6. Melrose JR. Premalignant Oral Mucosal Disease. In California Dent Ass. 2001. <http://www. cda. org/cda member/pubs/journal/jour0801/premalignant. htm>. (16 Agustus 2006). 7. Burket, LW. Red and White lesions of the oral mucosa. In Burket’s Oral Medicine, Diagnosis and treatmen. Tenth edition. Philadelpia: Lippincott. 2003: 93-4, 2001-2. 8. Sudiono Janti. Leukoplakia hairy pada infeksi HIV yang progresif. Dalam Majalah Kedokteran Gigi, FKG USAKTI. 1995; 28: 11-6. Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 9. Axell T, Pinborg JJ, Smith CJ, et all. Oral white lessions with special reference to precancerous and tobacco-related lessions: conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden, May 18-21 1994. In J Oral pathol Med. 1996: 25:49-54. 10. Burket. Lesi merah dan lesi putih pada mukosa mulut. Dalam Ilmu Penyakit Mulut, Diagnosis dan terapi. Alih Bahasa : Drg. P. P. Sianita Kurniawan. Edisi kedelapan. 1994: 299-316. 11. Sayuti H, Aliyah S. Status klinis leukoplakia mulut setelah berhenti merokok dan responnya terhadap vitamin A topical (laporan kasus). Dalam Dentika Den J. 2004:9:1:33-8. 12. Budiasuri AM. Leukoplakia: lesi praganas rongga mulut yang sering dijumpai. (Sept 2002). <http://www.tempo.co.id/medika/arsip/092002/pus>. (16 Agustus 2006). 13. Langlais PR, Miller SC. Atlas berwarna rongga mulut yang lazim. Alih bahasa: Budi Susetyo. 1992. 44,54,62,63,06. 14. Anonymus. Leukoplakia. <http://www.maxillofacialcenter.com/BondBook/ mucosa/leukoplakia.htm>. (16 Agustus 2006). 15. Burkhardt A, Maerker R. Acolour Atlas of Oral cancers. The diagnosis and clasification of leukoplakias, precancerous condition and carcinomas. Wolfe Medical Pulb., London. 1981. 16. Pinborg JJ. Kanker dan pra kanker rongga mulut. Alih bahasa : Lilian Yuwono. Penerbit buku kedokteran EGC. 1991. Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009 17. Sams HH, Hairy Leukoplakia. In Medicine. (11 April 2004). <http://www. emedicine.com/med/topic.938.htm>. (17 Oktober 2006). 18. Ngan V. Hairy leukoplakia. (20 Nop 2005). <http://www.dentalgentlecare com/mouthsores.htm>. (17 oktober 2006) 19. Sumaryono B dan Budhy IT. Persentase karsinoma sel skuamosa rongga mulut yang terinfeksi Epstein-Barr virus. Dalam Majalah Kedokteran Gigi, Dental Journal. Edisi Khusus Temu Ilmiah Nasional IV Agustus 11-13. 2005: 405-7. 20. Sciubba JJ, Regezi AJ, Rogers III SR. Hairy Leukoplakia. In PDQ Oral Disease, Diagnosis and Treatment. Hamilton, London. 2002: 12-13. 21 Sayuti H. Proedur-prosedur untuk menegakkan diagnosa penyakit jaringan lunak mulut. Dalam Penuntun Prosedur Diagnosa Penyakit Mulut. Bina Teknik Press. 2005: 28-62. Nurul Hikmah Rangkuti : Perbedaan Leukoplakia Dan Hairy Leukoplakia Di Rongga Mulut, 2007. USU Repository © 2009