pt. gamata utama - gamata utama official website

Halaman 1/4
PTGU
PT. GAMATA UTAMA
Jl. Gunung Sahari Raya 1 Mangga Dua Square
Lantai 2 Blok A No. P31 - P38 Jakarta Indonesia 14120
Telpon : (021) 51 345 345 Fax. (021) 29618535
eMail : [email protected]
Website : www.gamatagesb.com
PT. GAMATA UTAMA
Halaman 2/4
Jl. Gunung Sahari Raya 1 Mangga Dua Square
PTGU
Lantai 2 Blok A No. P31 - P38 Jakarta Indonesia 14120
Telpon : (021) 51 345 345 Fax. (021) 29618535
eMail : [email protected], Web : gamatagesb.com
PERMOHONAN STOKIS / STOKIS APPLICATION FORM
** GUNAKAN HURUF BESAR / USE CAPITAL LETTER
PEMOHON / APPLICANT
NAMA LENGKAP PEMOHON / APPLICANT FULL NAME
ALAMAT / ADDRESS
KODE POS / POS CODE
KOTA / TOWN
PROVINSI / STATE
PEKERJAAN / ACCUPATION
WARGA NEGARA / NATIONALITY
NO. DISTRIBOTUR / MEMBER CODE NO.
NO TELEPON / TELEPHONE NO
KANTOR / OFFICE
RUMAH / HOUSE
NOMOR KTP / NRIC NO
TANGGAL LAHIR / DATE OF BIRTH
JENIS KELAMIN / SEX
LAKI /
PEREMPUAN
MALE
HP / HANDPHONE
WARGA NEGARA / NATIONALITY
AGAMA / RELIGION
/ FEMALE
STATUS PERKAWINAN
KAWIN
BELUM KAWIN
LAIN-LAIN, Sebutkan ________________________________
PASANGAN /SPOUSE
NAMA PASANGAN / SPOUSE NAME
NOMOR KTP / NRIC NO
TANGGAL LAHIR / DATE OF BIRTH
PEKERJAAN / ACCUPATION
AGAMA / RELIGION
WARGA NEGARA / NATIONALITY
LOKASI STOKIS / STOKIS LOCATION
ALAMAT / ADDRESS (Sertakan 2 lembar gambar lokasi)
KODE POS / POS CODE
KOTA / TOWN
NO TELEPON / TELEPHONE NO
KANTOR / OFFICE
TEMPAT USAHA
LUAS RUANGAN
FASILITAS LAIN
(SEBUTKAN)
RUMAH / HOUSE
PROVINSI / STATE
HP / HANDPHONE
RUMAH TINGGAL
X
i. _____________________________________________
ii. _________________________________________________
iii. _____________________________________________
iv. _________________________________________________
PT. GAMATA UTAMA
PTGU
Halaman 3/4
Jl. Gunung Sahari Raya 1 Mangga Dua Square
Lantai 2 Blok A No. P31 - P38 Jakarta Indonesia 14120
Telpon : (021) 51 345 345 Fax. (021) 29618535
eMail : [email protected], Web : gamatagesb.com
PERMOHONAN STOKIS / STOKIS APPLICATION FORM
DEPOSIT STOKIS
RP. 25.000.000
RP. 50.000.000
LAIN-LAIN
DUKUNGAN / SUPPORTING
NAMA LENGKAP / FULL NAME
NO. ID DISTRIBUTOR / MEMBER CODE NO.
ALAMAT / ADDRESS
KODE POS / POS CODE
KOTA / TOWN
NO TELEPON / TELEPHONE NO
KANTOR / OFFICE
PROVINSI / STATE
RUMAH / HOUSE
HP / HANDPHONE
NOMOR KTP / NRIC NO
TANGGAL LAHIR / DATE OF BIRTH
PERNYATAAN / DECLARATION
Saya _____________________________________________________
No. ID Distribution _________________________________________________
beralamat di _________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Memohon untuk menjadi Stokis dan saya berjanji akan patuh pada syarat dan peraturan yang ditetapkan oleh perusahaan
Saya menjamin bahwa segala keterangan yang saya berikan adalah benar dan pihak perusahaan berhak menolak permohonan saya jika
ditemukan data yang saya berikan adalah tidak benar.
We hereby deciare that the information given above is true and correct, and this applicant shall be efective upon acceptance by PT. Gamata Utama
TANDA TANGAN / SIGNITURE
NO. ID DISTRIBUTOR
TANGGAL / DATE
UNTUK DIPERGUNAKAN KANTOR / FOR OFFICE USE
MASA PERCOBAAN
TANGGAL KEPUTUSAN
DIPERIKSA OLEH
TIGA BULAN
ENAM BULAN
LULUS
TIDAK LULUS
DISAHKAN OLEH
TANDAN TANGAN
TANDAN TANGAN
NAMA
NAMA
NO. KARTU ID
NO. KARTU ID
TANGGAL
TANGGAL
PERSENTASE
%
PT. GAMATA UTAMA
PTGU
Jl. Gunung Sahari Raya 1 Mangga Dua Square
Lantai 2 Blok A No. P31 - P38 Jakarta Indonesia 14120
Telpon : (021) 51 345 345 Fax. (021) 29618535
eMail : [email protected], Web : gamatagesb.com
RENCANA LOKASI / LOCATION PLAN
GAMBARKAN PETA LOKASI DENGAN PETUNJUK :
A. JALAN UTAMA
B. IBU KOTA PROVINSI DAN KABUPATEN
C. PETUNJUK
i. SEKOLAH
ii. MASJID
iii. GEDUNG
iv. POM BENSIN
Halaman 4/4