FORM 1 - Bursa Kerja Depnaker

FORM 1
Kab/Kota, Tgl, Januari 2017
Perihal
:
Permohonan Menjadi Penyuluh
Agama Buddha Non PNS Tahun 2017
Kepada Yth.
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah
UP. Pembimas Buddha Buddha
Di Semarang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Agama
Pendidikan
No, Telp/HP
Alamat Domisili
bawah ini :
: …………………..…………………………………..
: …………………..…………………………………..
: …………………..…………………………………..
: …………………..…………………………………..
: …………………..…………………………………..
: …………………..…………………………………..
…………………..…………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon
Penyuluh Agama Buddha Non PNS tahun 2017 di Lingkungan Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah dan bersedia
mengikuti segala ketentuan sebagaimana yang dipersyaratkan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Curiculum Vitae/biodata;
2. Fotocopi KTP;
3. Fotocopi Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai yang dilegalisir; (Surat
Keterangan dari
Mejelis/Organisasi/
Lembaga
Keagamaan
Buddha, bagi tokoh agama yang tidak memiliki latar belakang
pendidikan formal/tidak Berpendidikan SMA/SI/ tetapi memiliki
kompetensi sebagai penyuluh Agama Buddha);
4.
Pas Foto Ukuran 3X4 sejumlah 4 lembar;
5. Fotocopi Diklat/Kursus dari Organisasi/Majelis Agama Buddha;
6. Surat keterangan dari Majelis/Organisasi/Lembaga Keagamaan
Buddha;
7. Surat Keterangan Kesehatan/Surat Dokter;
8. Surat Pernyataan Bukan pengurus Partai Politik;
9. Surat Pernyataan Bukan PNS atau sebagai pegawai honorer
yang dibiayai oleh APBN/APBD;
10. Surat Pernyataan tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi
Pegawai Negeri Sipil, selama menjadi Penyuluh agama Buddha Non
PNS;
Demikian Permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan Bapak
diucapkan Terima Kasih.
Hormat Kami,
Pemohon
……………………
FORM 2
BIODATA
CALON PENYULUH AGAMA BUDDHA NON PNS
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TENGAH
1. NAMA LENGKAP
:
…………………………………………………….
2. TEMPAT / TGL. LAHIR
:
…………………………………………………….
3. JENIS KELAMIN
:
…………………………………………………….
4. AGAMA
:
…………………………………………………….
5. PENDIDIKAN TERAKHIR
:
…………………………………………………….
6. ALAMAT LENGKAP
: Dusun………………, RT/RW. ………...
Desa/Kelurahan, …… Kecamatan, …. Kabupaten/Kota, ……...
Provinsi Jawa Tengah
7. NOMOR TELP/HP
:
…………………………………………………….
8. STATUS PERKAWINAN
:
KAWIN/BELUM KAWIN*)
9. PENGALAMAN ORGANISASI :
1. …………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………………………..
Kab/Kota…., Januari 2017
Yang Menyatakan
………………………
FORM 3
KOP SURAT MAJELIS/LEMBAGA/ORGANISASI KEAGAMAAN BUDDHA
SURAT KETERANGAN BIMBINGAN DAN PENYULUHAN
Nomor : ……………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
………………………………………………………………………….
Jabatan
:
Ketua
Buddha
Alamat
:
………………………………………………………………………….
Majelis/Lembaga/Organisasi
Keagamaan
………………………………………………………………………….
Menerangkan bahwa :
Nama
:
……………………………………………………..
Tempat/Tgl Lahir
:
……………………………………………………..
Pendidikan Terakhir
:
……………………………………………………..
Alamat
:
……………………………………………………..
Secara nyata dan benar yang namanya tersebut di atas,
melaksanakan kegiatan bimbingan, penyuluhan agama dan
pembangunan pada masyarakat, melalui :
1. Vihara/Cetiya ……………………………………………………………….
2. Majelis/Organisasi/Lembaga ………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
untuk
dapat
Kab/Kota, …., …. Januari 2017
Mengetahui :
Ketua
Majelis/Organisasi/Lembaga
Cap/ttd
……………………….
FORM 4
KOP SURAT MAJELIS/LEMBAGA/ORGANISASI KEAGAMAAN
BUDDHA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : ……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ……………………………………………..………………
Ternpat/ TgI Lahir : ……………………………………………..………………
Jabatan
: Ketua Majelis/Organisasi/Lembaga
Keagamaan Buddha
Alamat
: ……………………………………………..………………
Merekomendasikan bahwa :
Nama
: ……………………………………………..………………
Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………..………………
Alamat
: ……………………………………………..………………
Adalah tokoh/pemuka agama yang sudah dikenal dan
diketahui kiprah, pengalaman dan pengabdiannya dalam
bidang kepenyuluhan di tengah masyarakat. Oleh karena itu,
kami mendukung tokoh/pemuka agama tersebut untuk
mengikuti Rekruitmen Penyuluh Agama Buddha Non PNS Tahun
2017 sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.
Demikian
surat
Keterangan
ini
dibuat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
untuk
dapat
Kab/Kota, ……, … Januari 2017
KETUA
Cap/ttd
……………………
*) catatan
Form 4 ini hanya untuk tokoh/pemuka agama yang diusulkan sebagai calon Penyuluh
Agama Buddha Non PNS yang tidak memiliki pendidikan Formal.
FORM 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………….……………………………………………
Tempat Tgl Lahir : ……………………….……………………………………………
Alamat : ……………………….……………………………………………
Adalah Calon Peserta Seleksi Penyuluh Agama Buddha Non PNS Tahun
2017, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia melaksanakan tugas dengan sungguh-sungguh sebagai
Penyuluh Agama Buddha Non PNS di wilayah kerja Provinsi Jawa
Tengah dengan sasaran Bimbingan dan Penyuluhan atau
wilayah kerja sesuai dengan yang ditetapkan serta mengacu
pada pedoman kerja Penyuluh Agama Buddha Non PNS, apabila
lulus Seleksi Penyuluh Agama Buddha Non PNS;
2. Bersedia mengabdikan keahlian dan keterampilan yang dimiliki
di wilayah kerja/sasaran binaan penyuluhan;
3. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :
a. Bukan Sebagai pengurus partai politik;
b. Bukan sebagai PNS atau pegawai honorer lainnya yang dibiayai
dari APBN/APBD sejenis
4. Bersedia diberhentikan sebagai Penyuluh Agama Buddha Non PNS
di lingkungan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa
Tengah, apabila :
a. Berhalangan tetap;
b. Pindah Domisili ke Provinsi Lain;
tunjangan/honor
lainnya
dari
c. Diketahui mendapatkan
sumber dana APBN/APBD;
d. Diangkat sebagai PNS di Kementerian Agama atau Instansi lainnya;
e. Diketahui terbukti melakukan perbuatan tercela dan terlibat
tindakan melawan hukum;
f. Berkinerja Buruk.
5. Tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dalam keadaan sadar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di .
Pada Tanggal : …. Januari 2017
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
FORM 6
KOP SURAT KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI ATAU
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan :Kakanwil Kemenag Provinsi Ka.Kemanag Kab/kota
Alamat
Menerangkan bahwa :
1. Berdasarkan pemeriksaan berkas Penyuluh Agama Buddha
yang mendaftar di wilayah Provinsi Jawa Tengah tidak
terpenuhi Sumber Daya Manusia yang berpendidikan Strata Satu
( S1).
2. Sdr. , Tempat/Tgl Lahir Salah seorang yang berpendidikan
SMU adalah sebagai Penyuluh/tokoh/pemuka agama yang
dikenal dan diketahui kiprah, pengalaman dan pengabdiannya
dalam
bidang
kepenyuluhan
masyarakat
pada
majelis
PD/PC/PAC.
Demikian
surat
keterangan
ini
dipergunakan sebagaimana mestinya.
dibuat
untuk
dapat
Semarang,
Januari 2017
Kepala Kantor Wilayah Kementerian
Agama Provinsi Jawa Tengah
Cap/ttd
Farhani
*) catatan :
Form 6 ini hanya untuk Calon Penyuluh Agama Buddha yang berpendidikan
SMA/Sederajat yang diusulkan sebagai calon Penyuluh Agama Buddha NonPNS
Karena Quota Strata I tidak Terpenuhi/tidak terdapat sumber daya manusia S1 lagi
yang memenuhi persyaratan
Contoh SK Pengangkatan