Kantor Pusat

Kop Surat Perusahaan
FORMULIR DATA KEMAMPUAN USAHA PENUNJANG MIGAS
BIDANG JASA
Petunjuk pengisian :
a. Isilah sesuai pertanyaan dengan benar
b. Jika tabel dalam kuesioner tidak cukup , dapat dibuat lampiran tabel tersendiri
I. Kantor Pusat
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat Kantor
No. Telepon
No. Faksimili
E-mail
Website
Penanggung Jawab
:
:
:
:
:
:
:
:
II. Pabrik/Workshop
Alamat
Telepon
Faksimili
E-Mail
Penanggung Jawab
:
:
:
:
:
III. Kantor Cabang
NO
NAMA KANTOR
CABANG
ALAMAT
NO. TELEPON
NO. FAX
CONTACT
PERSON
1.
2.
3.
4.
5.
IV. Status Perusahaan
Status perusahaan
Saham Dalam Negeri
Saham Luar Negeri
Akta Pendirian Perusahaan
Akta Perubahan Terakhir Perusahaan
Surat Izin Usaha Perdagangan
Surat Izin Usaha Industri (khusus barang)
Surat Izin Jasa Konstruksi (khusus jasa)
SKT Migas terakhir
SKUP Migas terakhir
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
(Dalam Negeri/ Nasional)
…….%
…….%
No__ Tanggal ___ oleh Notaris ____ di _____
No__ Tanggal ___ oleh Notaris ____ di _____
No__ Tanggal ___ oleh ____ di _____
No__ Tanggal ___ oleh ____ di _____
No__ Tanggal ___ oleh ____ di _____
No ______________ tanggal ______
No ______________ tanggal ______
V. Struktur Organisasi
Komisaris Utama
Komisaris
Direktur Utama
Direktur
:
:
:
:
1
Kop Surat Perusahaan
VI. Sistem Manajemen
Sistem Manajemen Mutu
Sistem Manajemen Lingkungan
Sistem Manajeman Keselamatan Kerja
:
:
:
ISO ___ No. _____ tanggal ____ oleh ____ berlaku s.d. __
ISO ___ No. _____ tanggal ____ oleh ____ berlaku s.d. __
ISO ___ No. _____ tanggal ____ oleh ____ berlaku s.d. __
VII. JUMLAH TENAGA KERJA TETAP
Tenaga Kerja Inti/terlatih (WNI)
Tenaga Kerja Inti/terlatih (WNA)
Tenaga Administrasi/Pendukung
Jumlah total pegawai tetap
:
:
:
:
VIII. JUMLAH/NILAI INVESTASI
Nilai Investasi Awal
Nilai Investasi Sekarang
:
:
IX. KEMAMPUAN PRODUKSI DALAM NEGERI
1. Produksi Jasa
KELOMPOK
JASA
BIDANG JASA
TENAGA KERJA
KUALIFIKASI
JUMLAH
KEMAMPUAN BIDANG
JASA
WNI
WNA
Tenaga Ahli:
- Ahli Madya ...
- Ahli Utama ...
Konstruksi
atau Non
Konstruksi
X.
Sesuai permen
ESDM No. 27 Tahun
2013
Detil kemampuan
Tenaga Terampil:
(diisi
background
pendidikan
atau
kemampuan
terampil
yang
menunjang
langsung
kegiatan)
Jalur Pemasaran
NAMA AGEN
ALAMAT
TELEPON
FAKSIMILI
CONTACT PERSON / E-MAIL
2
Kop Surat Perusahaan
XI. KEMAMPUAN PRODUKSI DALAM NEGERI
1. Jasa Fabrikasi
HASIL
PRODUKSI
JENIS
PRODUK
SPESIFIKASI
STANDAR
PRODUK
SERTIFIKAT
PRODUK
TKDN
KAPASITAS
3
Kop Surat Perusahaan
XII.
LAMPIRAN DOKUMEN
NO
DOKUMEN
1
2
3
4
5
6
7
Surat Permohonan
Surat Kuasa
Formulir Data Kemampuan Usaha Penunjang
Akta Perusahaan
Surat Ijin Usaha Perdagangan
Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi
SKT Migas
8
SKUP Migas (yang lama)
9
Daftar Tenaga Ahli dan Pendukung
10
Daftar Peralatan & Software
11
Pengalaman Pekerjaan
12
Sertifikat Manajemen Mutu, lingkungan, K3, dan produk
13
Struktur Organisasi Perusahaan
14
Persetujuan Amdal/UKL dan UPL (Jasa Konstruksi)
15
Bukti Kepemilikan Fasilitas Kerja
16
Bukti Kepemilikan Peralatan
17
Flow Proses Kegiatan Jasa
18
Profil Perusahaan
19
Roadmap TKDN Perusahaan
20
Sertifikat Tenaga Kerja Ahli dan Terampil
21
Bukti Permodalan di Bank BUMN (Performance Bond)
22
Program CSR (Corporate Social Responsibility)
23
Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan Fabrikan dalam Negeri
24
Bukti Audit Keuangan Tahunan dan SPT Tahun Terakhir
Bukti Alih Teknologi (Program Training Pegawai dan Bukti
Pelaksanaan)
NPWP Perusahaan
25
26
27
28
ADA
TIDAK ADA



Formulir Keberpihakan Dalam Negeri
Soft Copy Semua Kelengkapan Dokumen dalam CD/Flash
Disk
Catatan khusus :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini kami menyatakan bahwa seluruh isian dalam Formulir Data Kemampuan ini adalah benar. Apabila
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------dalam pelaksanaan produksi terbukti tidak dapat memenuhi ketentuan dalam SKUP Migas, kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Perusahaan
Tanda Tangan
Direksi dan
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Stempel Diatas Materai Rp.
6000,--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Lengkap
Jabatan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kop Surat Perusahaan
LAMPIRAN DAFTAR PERALATAN DAN PENGALAMAN DAN TENAGA KERJA (KHUSUS
JASA)
1. Daftar Peralatan
NO.
NAMA ALAT
MEREK / TIPE
JUMLAH
TAHUN
PEMBUATAN
KONDISI
ALAT
STATUS
KEPEMILIKAN
2. Daftar Peralatan Software
NO.
DISCIPLINE
SOFTWARE NAME
VER SOFT
LIC.QTY
3. Daftar Pengalaman
NO.
NAMA PROYEK
LINGKUP
PEKERJAAN
LOKASI
PERIODE
PELANGGAN
CAPAIAN
TKDN
4. Daftar Tenaga Kerja Tetap
AHLI (YANG MEMILIKI SERTIFIKASI)
NO.
NAMA
JABATAN
SERTIFIKASI
INSTANSI YANG
MENERBITKAN
SERTIFIKAT
LAMA
PENGALAMAN
SESUAI DENGAN
KOMPETENSINYA
PENDIDIKAN
FORMAL
TERAKHIR
WNI/WNA
JABATAN
SERTIFIKASI
INSTANSI YANG
MENERBITKAN
SERTIFIKAT
LAMA
PENGALAMAN
SESUAI DENGAN
KOMPETENSINYA
PENDIDIKAN
FORMAL
TERAKHIR
WNI/WNA
TERAMPIL
NO.
NAMA
5