UNIVERSITAS INDONESIA
KADAR DAN ASUPAN VITAMIN C PLASMA DENGAN KETEBALAN KOMPLEK
INTIMA MEDIA ARTERI KAROTIS PADA PENDERITA STROKE ISKEMIK AKUT
TESIS
YUDHISMAN IMRAN
0906565122
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS NEUROLOGI
JAKARTA
JANUARI 2015
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
UNIVERSITAS INDONESIA
KADAR DAN ASUPAN VITAMIN C PLASMA DENGAN KETEBALAN KOMPLEK
INTIMA MEDIA ARTERI KAROTIS PADA PENDERITA STROKE ISKEMIK AKUT
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar
SPESIALIS-1 NEUROLOGI
YUDHISMAN IMRAN
0906565122
DEPARTEMEN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
JAKARTA
2015
i
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
ii
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
iii
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
iv
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
v
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
UCAPAN TERIMAKASIH
Segala puji syukur kepada Allah SWT, karena atas berkat dan rahmat-Nya, saya dapat
menyelesaikan seluruh tahapan pendidikan spesialis dan penulisan tesis ini. Penulisan tesis ini
dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat kelulusan Program Pendidikan Dokter
Spesialis-I Departemen Neurologi FKUI/RSCM.
Saya menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari masa
perkuliahan sampai pada penyusunan tesis ini, sangatlah sulit bagi saya untuk menyelesaikan
tesis ini. Oleh karena itu, saya mengucapkan terima kasih kepada:
(1) Rektor Universitas Indonesia, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Direktur
Utama RSCM, Direktur Instalasi Rawat Jalan RSCM, Koordinator Pendidikan Dokter
Spesialis FKUI/RSCM beserta seluruh jajarannya, atas kesempatan yang telah diberikan
kepada saya untuk menempuh pendidikan spesialis di FKUI/RSCM.
(2) Ketua Departemen Neurologi dr. Diatri Nari Lastri, SpS(K) dan Ketua Program Studi PPDS
Neurologi dr. Eva Dewati, SpS(K) untuk bimbingan dan kesempatan yang diberikan bagi
saya untuk belajar di Departemen Neurologi FKUI/RSCM.
(3) Para pembimbing dan moderator tesis saya: dr. Salim Harris, Sp.S(K) FICA, dr. Mohammad
Kurniawan, Sp.S (K) FICA, DR. dr Joedo Prihartono, MPH dan dr. Rakhmad Hidayat, Sp.S,
untuk inspirasi, bimbingan, waktu, tenaga dan pikiran yang telah diberikan dalam
mengarahkan saya pada penyusunan tesis ini.
(4) Para penguji saya: dr. Freddy Sitorus, Sp.S (K), dr. Jan Purba, PhD dan dr. Riwanti
Estiasari, SpS(K) untuk segala saran dan pemikiran yang telah diberikan dalam tiap tahap
ujian tesis ini.
(5) Koordinator penelitian, yaitu Dr.dr. Tiara Aninditha, SpS(K); untuk inspirasi, waktu,
bimbingan dan arahan dalam penyusunan tesis ini.
(6) Kepala ruangan, perawat serta staf Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan Departemen
Neurologi dan Instalasi Gawat Darurat, serta seluruh pihak untuk segala bantuannya dalam
usaha memperoleh data yang saya perlukan.
vi
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
(7) Seluruh guru saya di Departemen Neurologi FKUI, terima kasih atas semua ilmu dan teladan
yang telah diberikan selama saya menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis
Neurologi, kiranya ilmu yang saya miliki dapat saya terapkan dengan sebaik-baiknya dalam
kehidupan profesi saya.
(8) Dosen pembimbing akademik saya dr. Manfaluhty Hakim, SpS(K), terima kasih untuk
bimbingan yang telah diberikan kepada saya selama saya menjadi PPDS di Departemen
Neurologi.
(9) Seluruh Dokter, staf dan pegawai Laboraturium Biokimia FKUI atas kesediaannya
membantu dalam pemeriksaan kadar vitamin C plasma.
(10)
Ibu Quthrotur Rodliyah,S.Si.T dan rekan rekan selaku dietisan RSCM terima kasih atas
bantuannya dalam evaluasi dan analisis gizi
(11)
Kedua orang tua saya, Imran Ismail, SH dan dr. Martiem Mawi, MS atas segala kasih
sayang, dukungan, bimbingan, semangat, motivasi dan doa yang tidak putus kepada saya.
Terima kasih juga untuk kakak- kakakku, Ranti Yustisia, SH, Mkn, Fikri Permaya ST, dan
keponakanku Almer Karim Atharauf atas perhatian, doa dan dukungan selama ini.
(12)
Sahabat dan rekan satu angkatan: dr. Ni Nengah Rida Ariarini, Sp.S, dr. Luh Ari
Indrawati Sp.S, dr. Deddy Hermawan, dr. Pricilla Gunawan, Sp.S, dr. Hadet Prisdhiany,
Sp.S, dr. Yusi Amalia, Sp.S, dan dr. Marlon Tua, Sp.S, terima kasih atas suka duka dalam
menempuh pendidikan.
(13)
Sahabat sahabat OSCE Makassar September 2014: dr. Hadet Prisdhiany, Sp.S, dr.Andini
Aswar, Sp.S dan dr. M. Arief Rachman Kemal,Sp.S terima kasih atas kebersamaaan,
perjuangan, suka dan duka yang sudah kita lalui bersama selama masa pendidikan ini,
khususnya menjelang OSCE hingga kelulusan.
(14)
Rekan rekan Senior dan teman teman PPDS, dr.Pukovisa Prawiroharjo, Sp.S, dr. sucipto
Lie, dr. Puri Ayu, dr. Dameria Panjaitan, dr. Viola Maharani, dr. Dyah Tunjungsari, dr.
Wiwit Ida, dr. Anastasia Maria Loho, dr. Andre Chiang, dr. Mirna Iskandar, dr. Anyeliria
Sutanto, dr. Fika tiara, ,dr. Andriani Putri Bestari, dr. Indah Citra, dr. Yuhyi Fajrina, dan
seluruh rekan rekan PPDS terima kasih atas bantuan dan dukungannya.
vii
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
Akhir kata, saya berharap Allah SWT membalas segala kebaikan semua pihak yang telah
membantu. Semoga tesis ini dapat membawa manfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan dan
dunia kesehatan.
Jakarta, Januari 2015
Penulis
viii
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
ABSTRAK
Nama
: Yudhisman Imran
Program Studi : Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi
Judul
: Kadar dan asupan vitamin C dengan ketebalan komplek intima media karotis
pada penderita stroke iskemik akut.
Latar Belakang. Aterosklerosis merupakan salah satu penyebab stroke iskemik yang diawali
dengan terjadinya disfungsi endotel akibat dari peningkatan stress oksidatif oleh reactive oxygen
species (ROS). Proses ini mengakibatkan penebalan komplek intima media (KIM) pada
pembuluh darah karotis. Vitamin C (antioksidan) berperan dalam proteksi terhadap stress
oksidatif dengan mencegah oksidasi LDL. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kadar dan
asupan vitamin C dengan ketebalan komplek intima-media, sehingga konsumsi makanan yang
tinggi vitamin C diharapkan dapat menghambat perjalanan aterosklerosis.
Metode. Desain penelitian adalah potong lintang untuk mengetahui gambaran kadar dan asupan
vitamin C dengan komplek intima media penderita stroke iskemik onset sampai dengan 2
minggu. Subjek penelitian sejumlah 40 orang didapatkan di ruang rawat inap, poli neurologi dan
IGD RSCM. Dilakukan wawancara pola maka melalui metode food recall, pemeriksaan
laboraturium kadar vitamin C plasma dan USG carotis doppler.
Hasil. Didapatkan kadar rerata vitamin C plasma sebesar 0,13 ± 0,11mg/dl dan rerata asupan
vitamin C yang dikonsumsi pasien perhari dalam 1 minggu terakhir SMRS adalah 102 ±74mg.
Rerata ketebalan komplek intima media pada subyek penelitian adalah 0,98 ± 0,23mm. Tidak
terdapat hubungan antara rerata kadar Vitamin C plasma dengan ketebalan komplek intima
media dan asupan vitamin C. Terdapat hubungan antara asupan vitamin C dengan ketebalan
komplek intima media (p = 0,05).
Simpulan. Kadar rerata vitamin C plasma pada penderita stroke iskemik lebih rendah dari nilai
normal. Rerata ketebalan komplek intima media pada pasien stroke lebih tinggi dibandingkan
nilai normal. Asupan vitamin C yang tinggi memiliki kemungkinan ketebalan kompleks intima
media yang tidak menjadi semakin tebal.
Kata Kunci. Kadar Vitamin C, asupan vitamin C, ketebalan komplek intima media
ix
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
ABSTRACT
Name
: Yudhisman Imran
Study Program: Neurology Specialization Educational Programme
Title
: Concentration and vitamin C intake with complex intima media thickness of
carotid artery in acute ischaemic stroke patients
Background. Atherosclerosis is one of the cause of ischemic stroke that is initiated by
endothelial dysfuncion caused by increased oxidative stress from reactive oxygen species (ROS).
This process leads to the thickening of intima media complex within the carotid arteries. Vitamin
C, an antioxidant, plays a protective role against oxidative stress by preventing LDL oxidation.
This research is aimed to study the level and intake of vitamin C in relation to intima media
complex thickness so that high vitamin C intake is expected to decelerate the atherosclerotic
process.
Method. This research is a cross-sectional study to know the level and intake of vitamin C in
relation to the thickness of intima media complex in ischemic stroke patients at the time of onset
until 2 weeks after the onset. This study recruited 40 patients from the inpatient, outpatient, and
emergency deparments of Cipto Mangunkusumo hospital. Daily food consumption was assessed
using food recall interview method. The serum vitamin C level was measured in the laboratorium
and the intima media thickness was assessed using carotid doppler sonogram.
Result. The mean serum vitamin C level was 0.13 ± 0.11mg/dL and the mean daily vitamin C
intake within the last week before hospital admission was 102 ±74mg. The mean intima media
thickness was 0.98 ± 0.23mm. There was no relation between the mean serum vitamin C level
with the thickness of intima media complex and vitamin C intake. There was a significant
relation between vitamin C intake and the intima media thickness (p = 0.05).
Conclusion. The mean serum vitamin C level in ischemic stroke patient was lower than normal
level. The mean inima media complex thickness in stroke patients was higher than normal
thickness. High vitamin C intake may have a preventive relation in intima media complex
thickening.
Keyword. Concentration vitamin C,intake vitamin C, complex intima media thickness
x
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .......................................................................................
i
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ............................................
ii
HALAMAN PENGESAHAN .........................................................................
iii
UCAPAN TERIMAKASIH.............................................................................
v
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS
AKHIRUNTUKKEPENTINGANAKADEMIS .............................................. viii
ABSTRAK .......................................................................................................
ix
ABSTRACT .....................................................................................................
x
DAFTAR ISI ....................................................................................................
xi
DAFTAR TABEL............................................................................................ xiv
DAFTAR GAMBAR .......................................................................................
xv
DAFTAR SINGKATAN ................................................................................. xvi
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... xviii
1. PENDAHULUAN .....................................................................................
1.1. Latar Belakang Penelitian .................................................................
1.2. Rumusan Masalah .............................................................................
1.3. Tujuan Penelitian ..............................................................................
1.4. Manfaat Penelitian ............................................................................
1
1
4
4
4
2. TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................
2.1. Aterosklerosis .....................................................................................
2.1.1. Definisi aterosklerosis .........................................................
2.1.2. Faktor risiko aterosklerosis ..................................................
2.1.2.1. Usia .......................................................................
2.1.2.2. Jenis kelamin ........................................................
2.1.2.3. Hipertensi..............................................................
2.1.2.4. Diabetes mellitus ..................................................
2.1.2.5. Merokok................................................................
2.1.2.6. Dislipidemi ...........................................................
2.1.2.7. Obesitas ................................................................
2.1.2.8. Alkohol .................................................................
2.1.3. Patogenesis aterosklerosis ....................................................
2.2. Ultrasonografi karotis........................................................................
2.2.1. Anatomi dan pemeriksaan ultrasonografi karotis .................
2.2.2. Pemeriksaan ultrasonografi ..................................................
2.3. Vitamin C ..........................................................................................
2.3.1. Rumus bangun vitamin C .....................................................
2.3.2. Sumber vitamin C .................................................................
2.3.3. Metabolisme vitamin C.........................................................
2.3.4. Asupan vitamin C .................................................................
2.3.5. Fungsi vitamin C ..................................................................
2.3.6. Hubungan antara vitamin C dan aterosklerosis ....................
6
6
6
6
6
7
7
8
9
9
9
9
10
12
12
13
16
16
16
17
19
23
24
xi
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
2.3.7 Hubungan kadar vitamin C dengan faktor risiko stroke .......
2.4.
Kerangka teori .................................................................................
2.5.
Kerangka konsep .............................................................................
29
31
32
3. METODE PENELITIAN ......................................................................
3.1. Desain penelitian..............................................................................
3.2. Tempat dan waktu penelitian ...........................................................
3.3. Subjek penelitian..............................................................................
3.4. Kriteria penelitian ............................................................................
3.4.1.Kriteria inklusi ........................................................................
3.4.2.Kriteria ekslusi .......................................................................
3.5. Teknik pemilihan sampel .................................................................
3.6. Besar sampel ....................................................................................
3.7. Identifikasi variabel .........................................................................
3.8. Bahan dan alat..................................................................................
3.9. Cara kerja .........................................................................................
3.10. Batasan operasional .........................................................................
3.11. Pengolahan data ...............................................................................
3.12. Kerangka operasional ......................................................................
33
33
33
33
33
33
34
34
34
35
35
35
36
38
39
4. HASIL PENELITIAN ............................................................................
4.1. Pelaksanaan penelitian ......................................................................
4.2. Normalitas variabel ...........................................................................
4.3. Karakteristik demografi ....................................................................
4.4. Sebaran subyek berdasarkan kadar Vit C .........................................
4.5. Kadar vitamin C plasma, asupan vitamin C dan komplek ketebalan
Intima media .....................................................................................
4.6. Hubungan antara kadar vitamin C plasma dengan komplek ketebalan
Intima media, asupan vitamin C plasma dngan ketebalan komplek
Intima media dan kadar vitamin C dengan asupan vitamin C ..........
4.7. Hubungan antara faktor risiko dan ketebalan komplek intima media
4.7. Hubungan anatara faktor risiko dan kadar vitamin C .......................
4.8 Hubungan antara Kelompok kadar vitamin C dengan faktor risiko .
4.8 Hubungan antara Asupan Vitamin C dengan faktor risiko ...............
40
40
40
41
44
5. PEMBAHASAN .......................................................................................
51
6. KESIMPULAN DAN SARAN51
6.1.Kesimpulan ..........................................................................................
6.2.Saran ....................................................................................................
DAFTAR REFERENSI .................................................................................
58
58
59
LAMPIRAN....................................................................................................
Lampiran 1 Formulir data pasien .....................................................................
Lampiran 2 Jadwal penelitian ..........................................................................
64
64
66
xii
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
44
45
46
47
48
50
Universitas Indonesia
Lampiran 3 Anggaran penelitian .....................................................................
Lampiran 4 Surat keterangan lolos kaji etik ....................................................
Lampiran 5 Surat keterangan persetujuan izin penelitian ................................
xiii
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
67
68
69
Universitas Indonesia
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Sumber makanan dan minuman dari vitamin C............................
22
Tabel 2.2. Recommended dietary allowances (RDAs) untuk vitamin C .......
23
Tabel 4.1. Deskripsi variabel numerik ...........................................................
41
Tabel 4.2. Sebaran subjek menurut kharakteristik subjek .............................
42
Tabel 4.3. Nilai mean, SD, median karakteristik subjek ...............................
43
Tabel 4.4. Sebaran subjek berdasarkan kadar Vitamin C .............................
44
Tabel 4.5. Nilai mean, SD, median kadar vitamin C dan komplek ketebalan
Intima media .................................................................................
44
Tabel 4.6. Nilai median dan range komplek ketebalan intima media menurut
faktor risiko ....................................................................................
47
Tabel 4.7. Nilai median dan range kadar vitamin C menurut faktor risiko ....
48
Tabel 4.8. Hubungan antara kelompok kadar vitamin C plasma dengan faktor
risiko ...............................................................................................
49
Tabel 4.9. Hubungan antara Asupan Vitamin C dengan faktor risiko ............
51
xiv
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1.
Gambar 2.2.
Gambar 2 3.
Gambar 2.4.
Gambar 4.1.
Gambar 4.6.
Aterosklerosis............................................................................
Rumus kimia vitamin C (C6H8O6............................................
Radikal bebas...............................................................................
Vitamin C sebagai antioksidan....................................................
Persentase faktor risiko aterosklerosis........................................
Scatter diagram antara kadar vitamin C dan ketebalan lomplek
Intima media .............................................................................
Gambar 4.7. Scatter diagram antara asupan vitamin C dan ketebalan komplek
Intima media ..............................................................................
Gambar 4.8. Scatter diagram antara asupan vitamin C dan kadar vitamin C......
xv
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
12
16
25
26
43
45
45
46
Universitas Indonesia
DAFTAR SINGKATAN
AGEs
: advanced glycation and products
AI
: adequqte intake
ASAP
: antioxidant supplementation in atherosclerosis preventation
CLAL
: cholesterol lowering atherosclerosis study
DHA
: dehydro ascorbic acid
DRI
: dietary reference intakes
FNB
: food and nutrition board
GE
: general electric
GLUT
: glucose transporters
HDL
: high- density lipoprotein
ICAM-1
: intracellular adhesion
IOM
: institute of medicine
KIM
: komplek intima media
LDL
: low-density lipoprotein
MCFC
: monocyte colony-stimulating factor
MCP-1
: monocyte chemo attractan prot
Mg
: magnesium
NO
: nitric oxyde
PECAM-1
: platelete-endothelial adhesion molecules-1
PF4
: platelete factors
PKC
: protein kinase C
RDA
: recommmended dietary allowance
xvi
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
Riskesdas
: Riset kesehatan dasar
RSCM
: Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
ROS
: Reactive oxygen species
SOD
: superoxyde dismutase
SVCT
: sodium vitamin C coltransportersell muscle
TNF-a
: tumor necrosis factor a
UL
: tolerable upper intake level
VCAM-1
: vascular cell adhesion molecule-1
VSCM
: vascular smooth cell muscle
xvii
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Formulir data pasien .....................................................................
Lampiran 2 Jadwal penelitian ..........................................................................
Lampiran 3 Anggaran penelitian .....................................................................
Lampiran 4 Surat keterangan lolos kaji etik ....................................................
Lampiran 5 Surat keterangan persetujuan izin penelitian ................................
xviii
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
64
66
67
68
69
Universitas Indonesia
1
BAB I
PENDAHULUAN
1. 1. Latar Belakang Masalah
Stroke iskemik adalah yang terbanyak yaitu 80% dari total kasus stroke,
sedangkan stroke perdarahan adalah sisanya.1 Berdasarkan data nasional stroke
Riset Kesehatan Dasar 2013 (Riskesdas 2013) penderita stroke di Indonesia terus
meningkat. Prevalensi stroke di Indonesia terdapat 12,1 per 1000 penduduk. 2
Pada 1056 pasien stroke yang dirawat di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
(RSCM) Tahun 2006-2010 terdapat 804 pasien (76%) mengalami stroke untuk
pertama kalinya, sedangkan 252 pasien (24%) mengalami stroke yang berulang. 3
Aterosklerosis adalah salah satu dari berbagai faktor penyebab stroke
iskemik. Aterosklerosis diawali dengan terjadinya disfungsi endotel. Disfungsi
endotel merupakan akibat dari berkurangnya bioavibilitas dari nitrix oxide (NO),
yang dikenal sebagai vasodilator, yang diakibatkan oleh peningkatan degradasi
NO oleh reactive oxygen species (ROS). Disfungsi endotel yang dapat terjadi
akibat terpapar satu atau lebih agen yaitu partikel oksidasi LDL, radikal bebas,
peningkatan homosistein, maupun infeksi kronis. Selain itu juga terdapat faktor
risiko yang dapat meningkatkan kerusakan endotel antara lain diabetes mellitus,
hipertensi, merokok, dan dislipidemia yang akan meningkatkan stres oksidatif.4
Salah satu mekanisme proteksi terhadap stres oksidatif yaitu antioksidan.
Antioksidan berperan dengan mendonorkan elektronnya sehingga mencegah
oksidasi LDL. Vitamin C (asam askorbat) adalah antioksidan kuat yang dapat
menghambat kerusakan endotel pembuluh darah. Vitamin C juga diperlukan
untuk berbagai fungsi metabolik normal dan mudah dijumpai dalam makanan
sehari hari.5
Stres oksidatif dapat mengakibatkan berbagai kerusakan, termasuk pada
endotel pembuluh darah. Proses ini mengakibatkan penebalan komplek intima
media (KIM) pada pembuluh darah karotis. Untuk mendeteksi ketebalan komplek
intima media dapat melalui teknik noninvasif dapat menggunakan ultrasonografi.
1
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
2
Teknik ultrasonografi ini merupakan teknik yang spesifik untuk mendeteksi
ketebalan komplek intima media pada arteri karotis. Penebalan komplek intima
media karotis yang melebihi normal dihubungkan sebagai faktor risiko
aterosklerosis.6
Berbagai penelitian sudah menunjukkan hubungan kadar vitamin C plasma
dengan ketebalan komplek intima media pada populasi sehat. Penelitian dari Gale
(2001) menunjukkan rerata ketebalan komplek intima media 0,004mm lebih tipis
pada populasi yang memiliki kadar rata rata plasma vitamin C lebih tinggi 20%.6
Penelitian
lain
yang
dilakukan
oleh
Antioxidant
Supplementation
in
Atherosclerosis Prevention (ASAP) study, yang melakukan pemeriksaan terhadap
520 pria dan wanita, kemudian diberikan 91mg (136IU) d-alpha-tocopherol dan
250mg vitamin C, kombinasi keduanya dan plasebo selama 3 tahun kemudian
dilakukan penilaian ketebalan komplek intima media karotis menggunakan
ultrasonographi. Kombinasi penggunaan kedua supplemen tersebut berhubungan
dengan perlambatan penebalan komplek intima media pada laki laki sebesar
0,011mm dibandingkan plasebo 0.020mm/tahun,(p=0.008). Studi tersebut
menyimpulkan supplementasi vitamin E dan C memperlambat aterosklerosis pada
arteri karotis.7
Berbagai penelitian juga menilai hubungan kadar vitamin C pada pasien
stroke iskemik akut. Penelitian yang dilakukan Moreno (2004) mengatakan pada
pasien stroke memiliki kadar vitamin C plasma yang lebih rendah (39±6μmol/L)
secara signifikan (p=0,003) dibandingkan kontrol (61±4μmol/L).8
Penelitian yang sudah ada menunjukkan kadar vitamin C yang rendah
pada populasi sehat dihubungkan dengan peningkatan ketebalan komplek intima
media karotis, kadar vitamin C pada pasien stroke akut lebih rendah dibandingkan
normal dan peningkatan ketebalan komplek intima media berhubungan dengan
terjadinya stroke iskemik. Penelitian yang dilakukan oleh Polak (2011) pada 5028
subyek penelitian selama 3,2 tahun didapatkan 42 subyek mengalami stroke untuk
pertama kalinya dengan rata rata mengalami peningkatan ketebalan komplek
intima media sebesar 0,05mm/tahun. Hal ini menunjukkan peningkatan ketebalan
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
3
komplek intima media berhubungan dengan insiden stroke dan penyakit
kardiovaskular9
Hingga saat ini belum ada penelitian mengenai kadar vitamin C plasma
dengan ketebalan komplek intima media pada pasien stroke iskemik dengan
ketebalan komplek intima media sebagai faktor risiko aterosklerosis. Dengan
mengetahui kadar vitamin C dapat mempengaruhi ketebalan komplek intimamedia, maka konsumsi makan makanan yang tinggi vitamin C diharapkan dapat
menghambat perjalanan aterosklerosis.
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
4
1. 2. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang penelitian, maka dirumuskan masalah yang akan
diteliti, yaitu:
1. Berapakah rerata kadar vitamin C plasma pada penderita stroke iskemik akut?
2. Berapakah rerata asupan vitamin C plasma pada penderita stroke iskemik
akut?
3. Berapakah rerata ketebalan komplek intima media pada pasien stroke iskemik
akut?
4. Bagaimana sebaran rerata kadar vitamin C plasma dan asupan vitamin C
dengan ketebalan komplek intima media pada pasien stroke iskemik akut?
1. 3. Tujuan Penelitian
1. 3. 1 Tujuan Umum
Diketahuinya sebaran rerata kadar dan asupan vitamin C pada penderita stroke
iskemik akut dengan ketebalan komplek intima media
1. 3. 2 Tujuan Khusus
1. Diketahuinya rerata kadar vitamin C plasma pada penderita stroke
iskemik akut.
2. Diketahuinya rerata asupan vitamin C plasma pada penderita stroke
iskemik akut?
3. Diketahuinya rerata ketebalan komplek intima media pada pasien
stroke iskemik akut
4. Diketahuinya Hubungan rerata kadar dan asupan vitamin C dengan
berbagai faktor resiko pada pasien stroke iskemik akut dengan
ketebalan komplek intima media
1. 4. Manfaat Penelitian
1. 4. 1. Manfaat Bidang Penelitian
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
5
Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menjadi data awal mengenai
gambaran sebaran kadar vitamin C plasma dan asupan vitamin C pada penderita
stroke iskemik akut dengan komplek intima media.
1. 4. 2. Manfaat Bidang Pendidikan
1. Meningkatkan pengetahuan dokter tentang hubungan kadar vitamin C
plasma, asupan vitamin C dengan ketebalan komplek intima media
pada penderita stroke iskemik.
2. Meningkatkan pengertian, pemahaman, dan aplikasi metode penelitian
yang dipergunakan.
1. 4. 3. Manfaat Bidang Pelayanan Masyarakat
Menjadi salah satu data pendukung yang dapat dipergunakan untuk
mengetahui peranan makanan tinggi vitamin C sebagai upaya pencegahan
aterosklerosis
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2. 1. Aterosklerosis
2.1.1 Definisi Aterosklerosis
Aterosklerosis adalah suatu penyakit progresif yang dicirikan terjadinya
penebalan komplek intima media, akumulasi kolesterol pada pembuluh darah,
jaringan fibrosa dan muskular di subintima. Komplek intima media merupakan
biomarker penting pada aterosklerosis subklinik. Pada usia anak anak hingga
dewasa muda komplek intima media merupakan satu satunya penanda
aterosklerosis, sementara plak terjadi pada usia yang lebih tua. Kedua parameter
tersebut memiliki kontribusi independen dalam risiko terjadinya penyakit jantung
dan stroke. 10.
2.1.2 Faktor risiko aterosklerosis
Pada aterosklerosis terdapat faktor risiko yang dibedakan menjadi faktor
risiko yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi..Faktor risiko yang
tidak dapat dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin,dan riwayat keluarga.
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi sebagian besar berkaitan dengan
aterosklerosis antara lain hipertensi, diabetes mellitus, merokok, dislipidemia, dan
obesitas yang akan meningkatkan stress oksidatif yang disebabkan oleh ROS.10
2.1.2.1 Usia
Pada usia yang melebihi 10 tahun setelah usia 55 tahun, rata rata kejadian
stroke meningkat lebih dari 2 kali baik pada laki laki maupun perempuan. Insiden
terjadinya stroke 1,25 kali lebih tinggi pada laki laki, namun karena perempuan
memiliki kecenderungan hidup lebih lama daripada laki laki, lebih banyak
perempuan meninggal karena stroke pada setiap tahunnya.11
6
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
7
2.1.2.2 Jenis kelamin
Kejadian stroke lebih sedikit terjadi pada perempuan dibandingkan lakilaki. Perempuan memiliki risiko yang lebih rendah terhadap aterosklerosis yang
berkaitan dengan stroke dibanding laki laki. Risiko terhadap stroke ini akan
menjadi sama setelah perempuan mengalami menopause. Perempuan memiliki
hormon estrogen yang memiliki mekanisme protektif pada disfungsi endotel
pembuluh darah dan reperfusi serebral paska iskemik. Mekanisme yang tidak
spesifik terhadap tipe sel kemungkinan sama pentingnya karena banyak estrogen
memiliki aktivitas antioksidan lipid yang kuatnya tergantung kadarnya. 12
2.1.2.3 Hipertensi
Peningkatan tekanan darah mengawali proses cedera endotel, melalui stres
mekanik pada pembuluh darah, tekanan transmural, dan pengaruhnya pada
pertumbuhan otot polos yang menyebabkan inflamasi akibat dari peningkatan
kadar intracellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) dan interleukin 6 (IL-6). Shear
stress berperan pada endotel pada cabang arteri. Peningkatan shear stress
menyebabkan gangguan ekspresi vasokonstriktor, growth factor, dan mediator
inflamasi. dan secara langsung merusak endotel pembuluh darah.13
Peningkatan tekanan darah mengawali proses cedera endotel yang
dimodulasi oleh stimulus biomekanikal dari pulsasi aliran darah, seperti
peningkatan hidrostatik atau cyclic strain yang mempengaruhi ekspresi dan fungsi
sel endotel. Kejadian ini akan meningkatkan ekspresi ICAM-1 sehingga
menyebabkan adhesi monosit semakin besar terhadap sel endotel. Peningkatan
cylic strain juga mengatur ekspresi mRNA dan sekresi Monocyte chemoattractant
protein-1 (MCP-1). MCP-1 berperan dalam pengambilan monosit dan proses
inflamasi pada cedera endotel. Stimulus angiotensin II menghasilkan aktifasi
inflamasi yang akan meningkatkan ekspresi dan pelepasan IL-6 dan stimulus
peningkatan ICAM-1. Angiotensin II yang terdapat pada monosit berpotensi
menstimulasi Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NAD(P)H) oksidase
yang akan menstimulasi superoxide. Superoxide dan Reactive Oxigen Species
(ROS) dapat menginaktifkan NO, vasodilator yang diproduksi oleh endothelial
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
8
NO synthase (eNOS) sehingga bioavaibilitas menurun yang menyebabkan
terjadinya disfungsi endotel. Peningkatan angiotensin II bersama dengan
peningkatan shear stress menyebabkan terjadinya remodeling pembuluh darah
yang mengawali cedera endotel melalui jalur : peningkatan regulasi cytokines,
growth factor, molekul adhesi, perubahan metabolism lipid,dan peningkatan
produksi ROS13
2.1.2.4 DM tipe 2
Aterosklerosis pada DM tipe 2 dapat terjadi melalui aktivasi jalur polylol,
resistensi insulin dan peningkatan asam lemak bebas. Pada diabetes mellitus tipe 2
terjadi resistensi insulin sehingga glukosa tidak dapat dipakai sebagai sumber
energi. Energi dihasilkan dari pemecahan lemak sehingga kadar lemak darah
meningkat dan terjadi pengendapan lemak terutama LDL di endotel pembuluh
darah. Peningkatan produksi radikal bebas menyebabkan aktivasi jalur jalur
yang terlibat seperti aktivasi jalur polyol, resistensi insulin, dan peningkatan asam
lemak bebas. Pada DM tipe 2 juga terjadi pelepasan berlebihan asam lemak bebas
dari jaringan adiposa dan penurunan ambilan pada otot skletal yang akan
meningkatkan meningkatkan kadar asam lemak bebas sehingga memperkuat
stress oksidatif. 14
Pada jalur polyol, terdapat enzim aldose reduktase yang dalam keadaan
normal berperan untuk mengurangi toksisitas alkohol dalam sel. Pada keadaan
hiperglikemia, enzim aldose reduktase juga bekerja dalam mengubah glukosa
menjadi sorbitol yang kemudian teroksidase menjadi fruktosa. Dalam proses
merubah kadar glukosa intrasel yang tinggi menjadi sorbitol, enzim aldose
reduktase ini mengkonsumsi kofaktor NADPH yang berguna dalam proses
regenerasi antioksidan intrasel yaitu glutation yang tereduksi (GSH). Akibat
berkurangnya jumlah GSH, aktivasi dari
jalur polyol meningkatkan kejadian
stress oksidatif intrasel. 14
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
9
2.1.2.5. Merokok
Pada perokok, nikotin, tar dan zat-zat toksik lain yang terdapat dalam
rokok merusak endotel pembuluh darah. Pada orang yang terpapar asap rokok
dapat menyebabkan penurunan bioavibilitas NO melalui penurunan ekspresi dan
aktivitas enzim endotelial NO sintetase (eNOS). Merokok meningkatkan
modifikasi oksidatif dari LDL dan dapat menyebabkan reaksi inflamasi melalui
peningkatan penanda inflamasi seperti C- reaktif protein , interluekin 6, dan tumor
nekrosis faktor α. 15
2.1.2.6. Dislipidemia
Dislipidemia adalah gangguan metabolisme lipoprotein yang meliputi
kelebihan ataupun defisiensi lipoprotein. Manifestasi dari dislipidemi meliputi
peningkatan kolesterol darah total, low-density lipoprotein (LDL), trigliserida dan
penurunan high-density lipoprotein (HDL). Lesi awal dari aterosklerosis berawal
dari akumulasi LDL subendotel yang mengalami oksidasi sehingga meningkatkan
sitokin proinflamasi dan chemokine yang kemudian ditangkap oleh monosit, yang
menjadi awal terjadi nya aterosklerosisesis. 16
2.1.2.7. Obesitas
Obesitas berkaitan dengan disfungsi endotel dan kekakuan pembuluh
darah yang dapat terjadi sejak dekade pertama dalam kehidupan. Dampak obesitas
terhadap sistem vaskular disebabkan oleh inflamasi dan resistensi insulin. Pada
Obesitas, jaringan adiposa mensekresikan
sejumlah besar sitokin sehingga
menyebabkan kerusakan dari endotel yang merupakan awal dari aterosklerosis. 17
2.1.2.8. Alkohol
Konsumsi alkohol meningkatkan pembentukkan ROS dan mengganggu
mekanisme pertahanan tubuh melawan stress oksidatif, terutama pada hepar.
Alkohol menstimulasi aktivitas enzim citokrom P450s, yang mengakibatkan
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
10
peningkatan ROS yang akhirnya menurunkan kadar antioksidan. Pada tingkat
sellular terjadi stres oksidatif yang dapat menyebakan kerusakan sel. 18
2.1.3. Patogenesis aterosklerosis
Secara anatomis lapisan endotel berada di antara darah dan dinding
pembuluh
darah.
Endotel
mempunyai
peranan
dalam
mempertahankan
homeostasis pembuluh darah, mengontrol tonus pembuluh darah dan aliran darah,
serta
mediator inflamasi, penghantaran nutrien dan pembuangan hasil
metabolisme, pertumbuhan sel otot polos pembuluh darah dan migrasinya. Usia,
jenis kelamin, obesitas, merokok, hipertensi, DM, dislipidemi, obesitas dan
alkohol adalah faktor faktor risiko yang akan meningkatkan kerusakan fungsi
endotel, fungsi otot polos dan metabolisme dinding pembuluh darah. Faktor risiko
tersebut meningkatkan produksi radikal bebas ROS.10
ROS memiliki efek yang merugikan melalui beberapa mekanisme.
Pertama ROS menyebabkan kerusakan langsung pada membran sel dan nukleus.
Kedua ROS berinteraksi dengan mediator vasoaktif endogen yang dibentuk sel
endotel sehingga memodulasi proses aterogenik. Ketiga ROS
menyebabkan
pembentukkan oxLDL, yang merupakan mediator penting dalam aterosklerosis.
OxLDL melibatkan mekanisme potensial yang menyebabkan perkembangan
aterosklerosis seperti sitotoksik atau reaksi kemotaktik pada monosit dan
menghambat motilitas makrofag. ROS merupakan metabolisme oksigen yang
berperan dalam reaksi reduksi oksidasi. Sejumlah studi menunjukkan stress
oksidatif berperan dalam patogenesis aterosklerosis terutama disfungsi pembuluh
darah endotel.10
Pada aterosklerosis terjadi kerusakan pada endotel, hal ini menyebabkan
penurunan produksi nitrit oxide (NO), peningkatan ekspresi faktor protrombotik,
molekul adhesi proinflamasi, sitokin dan faktor kemotaktik, serta peningkatan
permeabilitas endotel. Sitokin menurunkan bioavailabilitas NO dan meningkatkan
reactive oxygen species (ROS). Bioavailabilitas NO yang rendah meningkatkan
ekspresi molekul adhesi yaitu vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) dan
intracellular adhesion molecule-1 (ICAM-1), platelete-endothelial adhesion
molecules-1 (PECAM-1), integrin, dan selektin. Selanjutnya molekul-molekul
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
11
adhesi tersebut menyebabkan terjadinya rekrutmen dan adhesi monosit, limfosit T,
dan trombosit pada endotel.10
Aktivasi pada endotel menyebabkan pelepasan reseptor permukaan, enzim
proteinase, sitokin (interleukin, interferon, monocyte chemoattractant protein1/MCP-1). Monocyte chemoattractant protein-1 merekrut monosit ke daerah
endotel yang rusak. Trombosit yang menempel teraktivasi, merangsang pelepasan
faktor-faktor inflamasi, protease, substansi vasoaktif, dan growth factors
kemudian terjadi inflamasi. Trombosit yang menempel mengeluarkan platelet
factors (PF4). Inflamasi yang berlanjut menyebabkan pelepasan faktor-faktor
pertumbuhan (monocyte colony-stimulating factor, M-CSF) dan sitokin (tumor
necrosis factor-α, TNF-α dan interferon-γ, interleukin), bersama dengan PF4
menyebabkan diferensiasi monosit menjadi makrofag di dalam intima. 10
LDL kemudian menempel pada endotel yang rusak dan mengalami
oksidasi sehingga terjadi akumulasi LDL pada endotel. Peristiwa ini terutama
karena kadar LDL yang tinggi pada sirkulasi dan berkurangnya kadar high-density
Lipoprotein (HDL) yang berfungsi untuk membawa kolesterol dari jaringan ke
hati. LDL mengalami modifikasi oksidatif pada ruang subendotel menjadi
oxidized LDL (ox LDL). oksidasi LDL memiliki aktivitas proinflamasi tapi masih
dapat dikenali oleh reseptor LDL. Pada awalnya endothelium berusaha
memperbaiki sendiri dengan menarik Limfosit T, monosit dan platelet ke tempat
injuri. Saat proses perbaikan gagal endotel menjadi lebih permeable, limfosit dan
monosit bermigrasi melalui proses adhesi keruang subendotel. Monosit berubah
menjadi makrofag dan mengekspresikan reseptor scavenger sehingga terjadi
pengambilan oxLDL melalui reseptor scavenger menyebabkan pembentukan sel
busa (foam cell).3 Peristiwa modifikasi oksidatif ini meliputi reactive oxygen
species (ROS) yang dihasilkan oleh sel endotel dan makrofag. Peningkatan ROS
ini menyebabkan menurunnya produksi dan bioavibilitas Nitric oxide (NO) yang
menyebabkan vasokonstriksi dan agregasi platelet. 10
Sel otot polos bermigrasi kelapisan medial dan masuk ke intima atau ruang
subendotel. Sel otot polos kemudian akan berproliferasi dan menangkap
lipoprotein, membentuk sel busa dan mensintesis matriks ekstrasellular yang akan
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
12
menyebabkan terbentuknya fatty streak dan ditutupi oleh penutup fibrosa (fibrous
cap). 10
Gambar 2.1. aterosklerosis.
Dari : Atherosclerosis protection protocol (internet) 2014 Jan (cited 2014 march
28) available from : http://healthyprotocols.com/2 athero.htm.
2.2.. Ultrasonografi karotis
2.2.1 Anatomi dan pemeriksaan ultrasonografi karotis
Percabangan arteri karotis biasanya terjadi setinggi kartilago tiroid tapi
dapat pula berbeda beberapa sentimeter. Arteri karotis interna biasanya
posteriolateral dari arteri .karotis eksterna. Arteri karotis interna berjalan di
belakang faring dan tidak memberikan cabang di leher. Arteri karotis interna
masuk tengkorak melalui kanal karotis dalam tulang petrosa dan membentuk
kurva S. Arteri karotis eksterna memiliki cabang cabang dimana cabang tersebut
dapat menjadi suplai darah kolateral jika arteri karotis interna tersumbat 20
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
13
Aterosklerosis karotis dapat dilihat dengan menggunakan tehnik
ultrasound sejak tahun 1970, dengan kemajuan teknologi yang terus berkembang.
Dua proses utama yang berhubungan dengan proses atherosklerosis telah
diidentifikasikan yaitu 1), penebalan komplek intima media, yang dapat
digunakan sebagai faktor risiko independen dari stroke dan miocard infark. 2),
perkembangan dari plak.21
Carotid duplex ultrasound adalah tehnik noninvasif untuk memperkirakan
risiko stroke aterotroemboli dari bifurkasio arteri karotis berdasarkan gambaran
dan kriteria velosimetri. Pada carotid Duplex ultrasound mengkombinasikan
analisis
spektrum Doppler dan B-mode yang dapat memberikan gambaran
morfologi, lesi arteri serta aliran darah dalam pembuluh darah. 21
Tujuan evaluasi arteri karotis adalah untuk mengidentifikasi faktor risiko
pasien terhadap kejadian stroke dan pencegahan terhadap individu dengan risiko
tinggi stroke. 21
Indikasi dilakukan pemeriksaan dupleks adalah sebagai berikut :

Evaluasi diagnostik pada pasien dengan stenosis karotis yang
asimtomatis dengan gambaran tanda aterosklerosis pada
penyakit jantung

Pasien yang akan dilakukan tindakan operatif pada stenosis
karotis, dengan gambaran plak disertai stenosis

Evaluasi diagnostik pada pasien diseksi tunika intima yang
traumatik

Evaluasi penyakit inflamasi

Evaluasi diagnostik gangguan perfusi fossa posterior
2.2.2. Pemeriksaan ultrasonografi
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
14
Pemeriksaan Carotid duplex ultrasound dilakukan dengan memeriksa
bifurkasio karotis pada bidang axial dan sagital untuk memeriksa lokasi serta
perjalanan arteri carotis interna dan eksterna. Variasi yang bisa didapatkan pada
90 % populasi, arteri karotis interna berjalan posterolateral pada arteri karotis
eksterna, pada 10 % kasus, arteri karotis interna terlihat pada tingkat yang sama
pada bagian medial arteri karotis eksterna dan pada kasus yang jarang arteri
karotis interna terdapat pada bagian depan arteri karotis eksterna. Kemudian
pemeriksa menggerakkan transduser untuk untuk mendapatkan bifurkasio karotis
seperti garpu. 21
Terdapat tiga pendekatan untuk gambaran sagital yaitu dengan posisi
transduser diantara laring dan otot sternokleidomastoid untuk bagian sagital
anteroposterior, pendekatan lateral melalui otot sternokleidomastoid dan
pendekatan posterolateral dengan transduser dibelakang sternokleidomastoid.
Posisi transduser posterolateral akan nampak pada bifurkasio pada hampir semua
individu dengan gambaran normal pada arteri karotis interna. Pada posisi ini
arteri karotis interna nampak terlihat dekat dengan transduser. 21
Pada kondisi normal arteri karotis interna dan eksterna mudah dibedakan
berdasarkan hubungan mereka secara sonoanatomik. Adanya percabangan
pembuluh darah menunjukkan arteri karotis eksterna dan dan pelebaran bulbus
berasal dari arteri karotis interna.20
Dinding arteri karotis terdiri dari 3 lapis : intima, media dan adventisia.
Intima terdiri atas satu lapis sel endotel yang membentuk barier secara terus
menerus antara dinding arteri dan sirkulasi darah. Endotel terletak pada basal
membran yang dipisahkan dari lamina elastika interna dan media dengan ruang
yang berisi matriks non selular yang mengandung kolagen, elastin, dan
glikoprotein.20
Lamina elastika interna tebal merupakan lapisan elastin yang memisahkan
intima dari media. Media merupakan komponen yang paling tebal dari dinding
arteri dan tersusun dari otot polos, jaringan elastin, dan matriks ekstraselular.
Lamina elastik eksternal memisahkan media dan adventitia. Lapisan dinding arteri
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
15
yang paling luar adventitia tersusun dari jaringan penyambung jarang dan sel
lemak. Pembuluh darah dan saraf yang disebut vasa vasorum menembus
adventitia dan meluas ke media.20
Arteri intrakranial secara morfologi berbeda dari arteri ekstrakranial.
Arteri intrakranial tidak mempunyai membran elastik eksternal dan mempunyai
lapisan intimal yang lebih tipis. Media dan adventitia merupakan serabut yang
kurang elastis apabila dibandingkan dengan ukuran yang sama. 20
Struktur dinding pembuluh darah memiliki karakteristik refleksi ganda
dengan zona hipoechoik terletak diantaranya, yang disebut sebagai kompleks
intima media dan digunakan sebagai parameter pengukuran ketebalan tunika
intima media. Pada pemeriksaan Carotid duplex ultrasound hasil yang didapat
bergantung pada alat ultrasound dan keahlian pemeriksa.Pengukuran tunika intima
media serial harus selalu dilakukan pada tempat yang sama, kebanyakan
pemeriksa lebih suka pada dinding 2-3cm proksimal dari bifukasio karotis dengan
meggunakan tranduser frekuensi tinggi (lebih dari 10MHz).Pada pemeriksaan B
mode ketebalan tunika intima (mulai dari permukaan lumen intima, garis
hiperecho yang pertama kali terlihat, menuju ke permukaan adventitia media, dan
menuju ke garis hiperecho yang kedua), didapatkan nilai normal 0.5-0.6mm. Pada
gambaran ketebalan komplek intima media lebih dari 1mm dicurigai menjadi lesi
pada gangguan lipid ataupun diabetes mellitus, dan plak diasumsikan bila
ketebalan lebih dari 2mm.21
Penelitian yang dilakukan oleh Sahoo dkk (2009) pada 60 pasien stroke
iskemik dan 50 kontrol dilakukan pemeriksaan carotid doppler ultrasound. Pada
penelitian ini didapatkan rata rata ketebalan komplek intima media pada pasien
stroke sebesar 0,789±0,19mm dan pada kontrol sebesar 0,594± 0,098mm dengan
p<0,0001. Pasien dangan karotis plak memiliki ketebalan tunika media intima
yang lebih tebal
(0.95±0.22mm) dibandingkan dengan pasien yang tidak
memiliki plak (0.71±0.12mm) dengan p < 0.05. Pada studi ini ketebalan komplek
intima media
karotis berhubungan dengan peningkatan usia dan keberadaan
plak.22
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
16
Pada studi PARC-AALA (Paroi arte´ rielleet Risque Cardiovasculaire in
Asia Africa/ Middle East and Latin America) pada 2634 subyek didapatkan rata
rata ketebalan komplek intima media pada orang asia lebih tipis (0.683 ±
0.003mm ) dibandingkan ketebalan komplek intima media orang timur tengah,
afrika dan Amerika latin (0.699 ± 0.004mm) dengan hipertensi merupakan faktor
risiko terbanyak (54%)23
2.3 Vitamin C
2.3.1 Rumus bangun vitamin C
Vitamin C (asam askorbat) adalah mikronutrien penting yang dibutuhkan
tubuh yang diperlukan untuk fungsi metabolik tubuh normal. L-ascorbic acid
(C6H8O6) adalah nama dari vitamin C, nama lainnya adalah 2-oxo-L-threohexono-1,4-lactone-2,3-enediol. Vitamin C
termasuk
antioksidan yang larut
dalam air, yang ditemukan dalam tubuh adalah dalam bentuk askorbat anion.
Manusia, tidak mampu mensintesis vitamin C secara endogen, sehingga vitamin C
di butuhkan dalam komponen diet.24
Gambar 2.2.
Rumus kimia Vitamin C (C6H8O6).
Dari : Ascorbic acid (internet) 2014 Jan (citied 2014 March 1) available from:
http://pubchem.n.cbi.nlm.nih.gov/summmary/summary.cgi?cid54670067.
2.3.2. Sumber Vitamin C
Vitamin C terutama dijumpai pada buah-buahan dan sayur-sayuran. Buah
buahan yang mengandung vitamin C antara lain buah anggur, kiwi, mangga,
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
17
jeruk, pepaya, stroberi dan semangka. Sayur-sayuran kaya akan vitamin C antara
lain brokoli, kentang, kol kubis bayam dan tomat24
Kadar vitamin C dalam makanan dapat berkurang dengan penyimpanan
yang terlalu lama dan pemasakan yang terlalu panas, disebabkan karena asam
askorbat adalah vitamin yang larut dalam air dan rusak dengan pemanasan.
Untungnya banyak makanan yang mengandung vitamin C tinggi seperti buah dan
sayuran biasanya dimakan dalam keadaan mentah. 24
2.3.3. Metabolisme vitamin C
Kadar vitamin C dalam plasma diatur dengan ketat agar berada dalam
dosis fungsional. Kadar vitamin C normal dalam plasma adalah 0,2-2mg/dl.
Konsentrasi dalam plasma < 4µM akan menimbulkan gejala klinis seperti
sariawan. Dosis 30mg perhari membuat kadar dalam plasma stabil yaitu 7µM
untuk laki-laki dan 12 µM untuk perempuan.26
Vitamin C sebagai sebuah campuran dengan berat molekul yang besar,
tidak dapat menyeberangi membran sel dengan difusi sederhana. Aliran vitamin C
kedalam dan ke luar sel diatur oleh mekanisme yang spesifik, meliputi fasilitasi
difusi dan transpor aktif, yang diperantarai oleh golongan dari protein membran
seperti facilitated glucosa transporters (GLUT) dan sodium vitamin C
cotransporters (SVCT) secara berurutan.5
Difusi yang dibantu melalui GLUT transporters.
Transpor
melalui
gradien
dalam
bentuk
oksidasi
vitamin
C,
dehydroascorbic acid (DHA), dimediasi oleh GLUT yang tidak mempunyai
afinitas dan tidak dapat dideteksi selama direduksi, reduksi vitamin C, DHA,
dapat secara tidak langsung melalui 3 tahap mekanisme yaitu : 1. oksidasi
ekstraselular dari askorbat menjadi DHA, 2. transpor DHA oleh GLUT
transporter dan 3. reduksi intraselular dari DHA menjadi askorbat. 5
GLUT transporters memediasi absorbsi DHA dalam satu mekanisme
independen energi.
GLUT1 dan GLUT3 adalah transporter utama untuk
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
18
masuknya DHA. DHA transporter yang lain, GLUT4 yang terakhir diidentifikasi.
GLUT1 dan GLUT3 sebagian besar terdapat dalam osteoblas, otot, dan sel retina
dan memediasi masuknya DHA kedalam sel. GLUT1 juga terdapat pada sel
endotelial pada sawar darah otak dan dapat memberikan respons terhadap
akumulasi vitamin C dalam otak5
Mekanisme transpor yang diasilitasi oleh GLUT telah diimplikasikan
dalam proteksi melawan kerusakan oksidatif. Pemberian DHA diperlihatkan
untuk melindungi sel saraf dari stroke iskemik dengan meningkatnya kadar
antioksidan melalui akumulasi vitamin C yang dimediasi oleh GLUT. Hal ini
dapat juga sebagai proteksi melawan pembentukan ROS dari respirasi
mitokondria, terutama
dalam nutrisi manusia, oleh karena respirasi oksidatif
dalam mitokondria merupakan sumber utama ROS biologik dalam sel. Kerusakan
oksidatif merupakan kunci kontributor terhadap penyakit degeneratif yang
berhubungan dengan usia, penemuan ini menyokong kepentingan terapi vitamin C
intraselular dan implikasi DHA, dalam gabungan dengan sistem transpor GLUT,
sebagai target potensial dalam pengobatan penyakit. 5
Mekanisme transport aktif
Mekanisme yang difasilitasi pada vitamin C juga melalui transpor aktif
SVCT, dimana terjadi transport askorbat kedalam sel. SVCT memiliki afinitas
terhadap askorbat dibandingkan dengan GLUT untuk DHA dan memiliki afinitas
transpoter vitamin C yang tinggi. Sistem Transpor SVCT diklasifikasikan sebagai
transport aktif sekunder. Terdapat 2 isoform dari transporter SVCT yaitu SVCT1
dan SVCT2 , dimana SVCT 2 memiliki afinitas yang lebih tinggi tetapi kapasitas
yang lebih rendah dibandingkan dengan SVCT1. SVCT 1 dihasilkan di sel epitel
meliputi usus, ginjal dan hepar, yang dapat menstransport sejumlah asam askorbat
melebihi kebutuhan internal dari sel.. Sebaliknya SVCT2 terdapat pada sel yang
aktif secara metabolik dan khusus seperti otak, mata dan plasenta dan berguna
untuk mempertahankan kadar vitamin c intrasellular untuk fungsi vital saraf dan
proteksi terhadap stress oksidatif. Kedua isoform dari SVCT dapat berfungsi
sebagai umpan balik inhibisi oleh askorbat. Ekspressi dari SVCT1 dihambat oleh
konsentrasi asam askorbat yang tinggi dalam in vitro. SVCT 1 dihambat secara
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
19
efektif oleh asam askorbat oral. SVCT2 sesnsitif terhadap perubahan kadar asam
askorbat intrasellular, yang berperan dalam mempertahankan hemostasis asam
askorbat dalam sel. 5
Bioaviabilitas Vitamin C
Bioavibilitas atau konsentrasi efektif dari vitamin C bergantung kepada
absorbsi usus dan eksresi ginjal. Vitamin C dikonsumsi bersama diet dan
suplemen, diabsorbsi oleh sel epitel usus halus dengan SCVT transporter dan
berdifusi kedalam kapiler disekitarnya,
kemudian ke sistem sirkulasi. Dalam
ginjal, vitamin C difiltrasi dari kapiler glomerulus kedalam kapsul Bowman
melalui mekanisme filtrasi secara umum. Vitamin C berjalan melalui tubulus
konvultus proksimal, direabsorbsi kedalam kapiler disekitar tubulus renalis
melalui sel epitel ginjal oleh SVCT transporter. Perbedaan antara jumlah vitamin
C yang difiltrasi dan yang diabsorbsi menggambarkan eksresi dari ginjal.
Vitamin C disimpan di seluruh tubuh dengan konsentrasi tertinggi pada sel
darah putih, mata, kelenjar adrenal, kelenjar pituitari dan otak. Konsentrasi
vitamin C dalam otak adalah 10x lebih tinggi dibandingkan dengan kadar di
dalam darah. Hal ini mengindikasikan mempunyai peran yang potensial sebagai
agen protektif cerebri.Bentuk kimia dari vitamin C tidak dapat menembus sawar
darah otak, namun bentuk oksidasi dari vitamin C yaitu dehydroascorbic acid
dapat masuk ke otak dan bertahan dalan bentuk asam ascorbat 26,27,28. Sumber
vitamin C dapat dilihat pada table 1.
2.3.4. Asupan Vitamin C
Asupan zat makanan, merupakan variabel yang berperan dalam
menentukan status gizi sehingga diperlukan survei diet atau untuk menilai
konsumsi makanan.
Metode pengukuran konsumsi makanan untuk individu
anatra lain dengan menggunakan food recall dan estimated food record.29
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
20
Metode food recall dilakukan dengan mencatat jenis dan jumlah makanan
yang dikonsumsi pada periode tertentu, biasanya dimulai dari saat bangun tidur
hingga malam sebelum tidur. Jumlah konsumsi makanan individu ditanyakan
secara teliti dengan menggunakan alat ukur rumah tangga ( sendok, gelas, piring
dan lain lain) atau ukuran lain yang biasa digunakan sehari hari. Kemudahan
metode ini adalah mudah pelaksanaannya dan tidak membebani responden, biaya
yang murah karena tidak memerlukan ruangan dan alat khusus, cepat dilakukan,
dapat digunakan untuk respomden yang buta huruf dapat memberikan gambaran
nyata yang benar benar dikonsumsi individu sehingga dapat dihitung asupan zat
gizi. Kekurangannya adalah ketepatannya bergantung dengan daya ingat
responden, The flat slope, yaitu kecenderungan responden kurus untuk
melaporkan konsumsinya lebih banyak dan responden gemuk melaporkan lebih
sedikut, membutuhkan tenaga yang terampil dan berpengalaman dalam
nenggunakan alat bantu dan alat bantu yang dipakai menurut kebiasaan
masyarakat, responden harus diberi motivasi dan penjelasan tentang tujuan
penelitian, dan hendaknya tidak dilakukan pada hari panen, hari besar ataupun
hari raya. Beberapa penelitian menunjukan bahwa minimal 2 kali recall 24 jam
tanpa berturut-turut, dapat menghasilkan gambaran konsumsi zat gizi lebih
optimal dan memberikan variasi yang lebih besar tentang intake harian individu. 29
Metode kedua yaitu metode estimated food record, pada metode ini
responden diminta untuk mencatat makanan dan minuman yang dikonsumsi
dalam ukuran rumah tangga selama periode tertentu, termasuk cara persiapan dan
pengolahannya. Keuntungan metode ini adalah metode ini relatif mudah dan
cepat, dapat menjangkau sampel dalam jumlah besar, dapat diketahui jumlah
konsumsi gizi sehari, dan hasilnya lebih akurat. Kekurangan metode ini adalah
terlalu
membebani
responden
sehingga
responden
merubah
kebiasaan
makanannya, tidak cocok untuk pasien yang buta huruf, dan sangat bergantung
pada kejujuran dan kemampuan responden dalam memperkirakan jumlah
konsumsi. 29
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
21
Asupan Vitamin C
Dietary Reference Intakes (DRI) yang dikembangkan oleh The Food and
Nutrition Board (FNB) pada Institute of Medicine (IOM) National Academies
mengembangkan rekomendasi kebutuhan vitamin C dan nutrien lain. DRI
membuat nilai nilai untuk perencanaan dan penilaian konsumsi nutrien pada orang
sehat. Penilaian ini bervariasi berdasarkan usia dan jenis kelamin, meliputi:
Recommended Dietary Allowance (RDA):
kebutuhan rata rata harian
untuk mencukupi kebutuhan nutrisi hingga 97–98% individu sehat. Adequate
Intake (AI): ditetapkan saat bukti belum mencukupi untuk menerapkan RDA dan
digunakan sebagai asumsi untuk menjamin nutrisi adekuat. Tolerable Upper
Intake Level (UL): kebutuhan maksimal perhari yang tidak akan menyebabkan
efek samping yang merusak kesehatan.30
Di Amerika, RDA merekomendasikan kebutuhan vitamin C perharinya
yaitu sebesar 75mg perhari untuk wanita dan 90mg hari untuk pria, sedangkan
pada wanita hamil, menyusui dan usia tua kebutuhannya sebesar 120mg/hari.
Angka kebutuhan ini meningkat pada perokok.
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
22
Tabel 1. Sumber makanan dan minuman dari vitamin C
Sumber Vitamin C
Kadar Vitamin C
(mg)
Buah
Anggur (1buah)
Melon ((1/8 buah)
Kiwi (1buah)
Mangga
Jeruk
Pepaya
Strawberri (1 cangkir)
semangka (1 cangkir)
40
40
75
45
70
85
95
15
Jus
anggur (1/2 cangkir)
jeruk (1/2 cangkir)
apel (1/2 cangkir)
120
50
50
Sayuran
Kol (mentah / matang 1/2
cangkir)
merica (mentah) (1/2 cangkir)
merica (matang) (1/2 cangkir)
Kentang bakar
Kentang manis bakar
Tomat
25
65
50
25
30
35
Dari : Agus DB, Ghambir SS, Pardridge WM, Spielholz C, Baselga J, Vera JC, et
al. Vitamin C crosses the Blood-Brain Barrier in the oxidized form through the
glucose transporters The Journal of the Clinical investigation 2014:1-7
Daftar kebutuhan vitamin C menurut RDA dapat dilihat pada tabel 2.
Angka dari RDA untuk kebutuhan vitamin C berdasarkan kepada kondisi
fisiologis dan fungsi antioksidan dalam sel darah putih lebih tinggi dari pada
jumlah yang dibutuhkan untuk proteksi dari defisiensi vitamin C. Untuk bayi dari
usia 0 sampai 12 bulan, FNB merekomendasikan kebutuhan angka konsumsi
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
23
adekuat terhadap vitamin C yang ekivalen dengan rata - rata konsumsi vitamin C
pada bayi menyusui yang sehat.30
Tabel 2: Recommended Dietary Allowances (RDAs) untuk vitamin C
Usia
Pria
Wanita
Hamil
Menyusui
0–6 bulan
40 mg*
40 mg*
7–12 bulan
50 mg*
50 mg*
1–3 tahun
15 mg
15 mg
4–8 tahun
25 mg
25 mg
9–13 tahun
45 mg
45 mg
14–18 tahun
75 mg
65 mg
80 mg
115 mg
19+ tahun
90 mg
75 mg
85 mg
120 mg
Perokok
Individu yang merokok memerlukan tambahan vitamin C
35 mg/hari dibandingkan yang bukan perokok.
Dari : Vitamin C in: Vitamin and mineral requirement as in human nutrition.
(citied2014march1).Available.from:http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9
241546123chap7.pdf
2.3.5 Fungsi Vitamin C.
Sejumlah kecil vitamin C dapat melindungi molekul penting ditubuh,
seperti protein, lemak, karbohidrat dan asam nukleat (DNA/RNA). Vitamin C
juga berfungsi untuk sintesis kolagen, yang merupakan komponen penting pada
struktur pembuluh darah, tendon, ligamen dan tulang. Selain itu Vitamin C
dibutuhkan untuk transformasi sintesis carnitin yaitu suatu molekul kecil yang
penting untuk transfer lemak ke dalam organel seluler (mitokondria) dimana
lemak diubah menjadi energi. Fungsi penting lain dari vitamin C adalah untuk
regenerasi vitamin E.31
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
24
2.3.6 Hubungan antara vitamin C dan aterosklerosis
Sel secara normal memiliki mekanisme pertahanan terhadap kerusakan
yang disebabkan oleh radikal bebas dan ROS. Masalah terjadi ketika produksi
radikal bebas dan ROS melebihi pembuangannya oleh sistem proteksi antioksidan
Ketidakseimbangan ini produksi ROS sellular dan ketidakmampuan sel untuk
melawan radikal bebas dinamai dengan sterss oksidatif. Peningkatan stres
oksidatif disebabkan oleh radikal bebas dan ROS menjadi dasar penyebab
terjadinya aterosklerosis. Radikal bebas adalah gabungan bahan kimia yang berisi
satu atau lebih elektron yang tidak berpasangan diluar orbitnya, sementara ROS
adalah ion yang sangat reaktif dan merupakan radikal bebas yang mengandung
molekul oksigen. Karakteristik dari radikal bebas adalah usianya singkat, tidak
stabil dan bereaksi dengan molekul lain agar stabil. 32,33
Elektron yang tidak berpasangan pada radikal bebas menurunkan
reaktivitas atom atau
molekul yang biasanya membuat hubungan yang
nonradikal dikarenakan elektron yang tidak berpasangan ini berfungsi sebagai
akseptor elektron yang akan mencuri elektron dari molekul lainnya. Elektron yang
hilang ini disebut sebagai oksidasi dan radikal bebas dimaksudkan sebagai agen
oksidasi.33
Radikal bebas merupakan produksi dari metabolisme aerobik yang normal
dan merupakan respons inflamasi. Oksidan secara kimiawi terdiri dari beberapa
kelompok yang keberadaannya tidak diketahui, dan jika ada merupakan suatu hal
yang penting terhadap proses penyakit. Sebagian besar molekul di dalam tubuh
dapat menjadi target dari radikal bebas, namun lemak merupakan molekul tubuh
yang paling sering menjadi target dari radikal bebas. Membran sel merupakan
sumber dari asam lemak tidak jenuh dan sangat mudah diserang oleh radikal
bebas. Proses perusakan asam lemak tidak jenuh oleh radikal bebas dikenal juga
sebagai proses peroksidasi lipid. 33
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
25
Gambar 2.3. Radikal bebas
Dari : Antioxidants vitamin C (updated 2009:citied 2014 MARCH 28) available
from:http://www.augustatech.edu/chemistry/titration of vitamin c.htm.
Antioksidan adalah campuran zat, baik berupa endogen maupun eksogen
(natural ataupun sintetik) yang berfungsi untuk memindahkan radikal bebas O2,
memisahkan reactive oxygen species (ROS) dari prekursornya, menghambat
pembentukkan ROS dan pengikatan ion-ion logam yang diperlukan untuk
mengkatalisis turunan dari ROS. Selain itu antioksidan juga berfungsi
menghambat pembentukkan oksidan, menginterupsi oksidan segera setelah
terbentuk dan memperbaiki kerusakan yang diakibatkan oleh oksidan tersebut.
Penghambatan oksidasi LDL merupakan karakteristik yang paling baik dan juga
meliputi pengaruh terhadap konsentrasi atau reaktivitas dari oksidan yang dapat
memodifikasi LDL32
Vitamin C merupakan antioksidan yang penting untuk menjaga supaya
LDL tidak dioksidasi oleh radikal bebas, oleh karena modifikasi oksidatif dari
LDL dapat meningkatkan potensi aterogenik. Vitamin C merupakan anti oksidan
yang larut dalam air, yang ditemukan dalam tubuh adalah dalam bentuk askorbat
anion. Vitamin C merupakan donor elektron dan disebut sebagai reducing agent.
Vitamin C mendonorkan dua elektron dari ikatan ganda antara karbon kedua dan
ketiga dari enam molekul karbon. (Gambar 4 dan 5). Vitamin C disebut sebagai
anti oksidan oleh karena dengan mendonorkan elektronnya akan mencegah
senyawa lain teroksidasi. Secara alamiah dari reaksi ini vitamin C akan teroksidasi
sendiri.32
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
26
Hal yang perlu diperhatikan pada saat vitamin C mendonorkan
elektronnya, dia akan berubah menjadi radikal bebas sebagai semidehidroasam
askorbat atau radikal askorbil. Jika dibandingkan dengan radikal bebas lainnya,
radikal askorbil relatif stabil dengan waktu paruh 10-5 detik dan menjadi tidak
reaktif. Keadaan ini menjelaskan mengapa asam askorbat lebih dianggap sebagai
antioksidan, dan radikal askorbil dapat direduksi kembali menjadi asam askorbat.
28
Gambar 2.4. Vitamin C sebagai antioksidan
Dari
antioxidants vitamin c (updated 2009:citied 2014 march 28) available
from:http://www.augustech.edu/chemistry/titration of vitamin c.htm
Stres oksidatif yang disebabkan oleh ROS berperan dalam proses awal dan
progesifitas dari aterosklerosis. Efek dari stres oksidatif pada sistem vaskular
meliputi : ROS meningkatkan apoptosis sel endotel, menginduksi inflamasi oleh
modifikasi oksidatif yang diekspresikan oleh gen proinflamasi dan sel adhesi,
mengurangi bioavibilitas dari vasodilator nitric oxide (NO) dan modifikasi LDL.
Semua hal tersebut berkontribusi pada terjadinya aterosklerosis. 5
Vitamin C melindungi oksidasi LDL dengan memakan radikal bebas dan
ROS lainnya. Pada studi invitro menunjukkan konsentrasi fisiologi dari vitamin C
merupakan penghambat oksidasi LDLyang kuat oleh sel endotel pembuluh darah.
Adhesi leukosit ke endotelium merupakan langkah penting dalam proses awal
aterosklerosis. Studi in vivo menunjukkan bahwa vitamin C menghambat interaksi
leukosit endotel yang dirangsang oleh rokok maupun oxLDL.Lebih lanjut derivat
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
27
lipofilik dari vitamin C memperlihatkan efek protektif terhadap peroksidasi lipid
yang disebabkan oleh kerusakan endotel. Vitamin C juga meningkatkan nitric
oxide (NO) endotel dengan melindungi dari oksidasi.33
Penelitian yang dilakukan oleh Yokoyama dkk (Shibata study) pada 2112
masyarakat di distrik Shibata, jepang yang merupakan daerah agrikultiral dimana
masyarakatnya mengkonsumsi sayuran dan buah buahan yang banyak
mengandung vitamin C, sehingga masyarakat didistrik tersebut memiliki kadar
rerata vitamin C plasma yang tinggi. Rerata kadar vitamin C plasma pada 880
masyarakat laki laki adalah 42,8±18,4μmol/L dan pada 1241 perempuan adalah
sebesar 54±16,4μmol/L. Selama observasi 20 tahun didapatkan 196 (91 pada laki
laki dan 105 pada perempuan) angka kejadian stroke. Penelitian ini juga membagi
subyek berdasarkan frekuensi mengkonsumsi sayuran perminggunya, menjadi 02, 3-5 dan 6-7 hari perminggu, menunjukkan subyek yang memiliki frekuensi
makan sayuran lebih sering perminggunya memiliki Hazard ratio terhadap stroke
yang lebih rendah (1;0,56;0,42) dengan p=0,008
hal ini memperlihatkan
konsentrasi vitamin C plasma berhubungan terbalik dengan insiden stroke.
Berbagai hipotesis pada studi ini menyatakan adanya hubungan protektif dari
vitamin C dengan angka kejadian stroke.35
Pada penelitian
yang dilakukan oleh Ullegaddi dkk (2005) mengenai
pemberian antioksidan segera setelah stroke iskemik akut. Pada penelitian ini
kelompok grup yang diberikan tatalaksan antioksidan berupa a-tocopherol 727 mg
dan vitamin C 500mg of vitamin C mengalami peningkatan kadar vitamin C
plasma pada pemeriksaan dilakukan pada hari ke-0,7 dan 14 memiliki rerata kadar
vitamin C plasma (28;71,7;74,4μmol/L ) lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol
(33,6; 30,2 dan 33,6μmol/L) dengan p<0,001, dan tidak terdapat perbedaan kadar
vitamin C pada kelompok kontrol pada hari ke-0 hingga hari ke-14. Pada
penelitian ini juga didapatkan penurunan kadar malonaldehyde
plasma pada
kelompok perlakuan (0,64; 0,52 dan 0,54μmol/L) dibandingkan dengan kelompok
kontrol (0,58;0,68 dan 0,70μmol/L) dengan p<0,01 Pada penelitian ini
memperlihatkan
bahwa
pemberian
antioksidan
meningkatkan
kapasitas
antioksidan dan mengurangi kerusakan oksidatif, dan terdapat hubungan yang
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
28
kuat secara tidak langsung antara pembentukan radikal bebas dan injuri otak
setelah terserang iskemia dan referfusi.36
Pada penelitian yang dilakukan oleh Galan menunjukkan merokok,
obesitas dan konsumsi alkohol mempengaruhi kadar antioksidan dalam darah.
Pada subyek laki laki yang memiliki BMI >30 memiliki kadar rerata vitamin C
yang lebih rendah (8.174.3μmol/ml) dibandingkan dengan subyek yang memiliki
BMI < 25 (9.273.8μmol/ml). Hal yang sama pada rerata kadar vitamin C plasma
pada perokok (8.773.7μmol/ml) maupun peminum alkohol (8.874.4μmol/ml)
lebih rendah dibandingkan yang bukan perokok (9.273.9μmol/ml) dan bukan
peminum alkohol 8.873.5μmol/ml.
Penelitian yang dilakukan oleh Cherubini dkk menunjukkan bahwa kadar
antioksidan plasma rata rata pada pasien stroke iskemik akut (21,4 ±7μmol/L)
lebih rendah daripada control (50,2 ± 16μmol/L)
dan pasien dengan hasil
keluaran terburuk memiliki kadar vitamin C yang lebih rendah dibandingkan
pasien yang kondisinya stabil.37
Hasil penelitian yang dilakukan Srikrisna dan Suresh menunjukkan bahwa
rerata kadar vitamin C pada pasien stroke lebih rendah (0,52±16mg/dL)
dibandingkan dengan kontrol (1,16±0,13mg/dL). Pada pasien yang memiliki
infark luas (0,45±0,08mg/dL) memiliki rerata kadar vitamin C plasma yang lebih
rendah
dibandingkan
dengan
pasien
yang
memiliki
infark
lakunar
(0,8±0,10mg/dL)38
Penelitian yang dilakukan oleh Gariballa dkk (2002) terhadap 31 pasien
stroke iskemik akut dan 23 kontrol, dilakukan pemeriksaan kadar vitamin C
plasma pada 24 jam pertama, 48-72 jam dan 7 hari setelah onset (setelah
perawatan bagi pasien yang bukan stroke). Pada penelitian ini didapatkan
didapatkan kadar vitamin C pada pasien stroke (39; 33,3 dan 32,1μmol/L) lebih
rendah dibandingkan kontrol (66,6μmol/L) dan bermakna secara statistik
(p=0,013)39
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
29
Studi yang dilakukan oleh Ellingsen dkk (2009) pada 563 laki laki berusia
tua menunjukkan grup yang mendapat intervensi diet memiliki progresifitas
ketebalan media intima dibanding kontrol (0,044±0,091mm) dibandingkan
0,062mm±0,105mm dengan p=0,047). Grup dengan intervensi diet dan buah
terdapat peningkatan vitamin C yang berbanding terbalik dengan progresifitas
ketebalan tunika intima (p= 0,006 dan p= 0,056). Pada studi ini menyimpulkan
makanan yang mengandung vitamin C memiliki efek protektif terhadap
progresifitas ketebalan intima media pada laki laki tua. 40
Risiko aterosklerosis dapat meningkat dikarenakan adanya faktor risiko
yang merusak pembuluh darah secara kronik.. Pengukuran kadar vitamin C
dikarenakan Vitamin C merupakan antioksidan plasma yang paling efektif
mencegah pembentukkan peroksidasi lipid pada kerusakan endotel akut maupun
kronik, penghambat radikal bebas dan dapat meregenerasi tocopherol dari radikal
tocopherol, mengurangi risiko penyakit serebrovaskular dengan merangsang
pembentukkan prostasiklin endotel, yang merupakan antiagregasi dan vasodilator
yang paling kuat.41
2.3.7 Hubungan kadar vitamin C dengan faktor risiko stroke
Faktor risiko aterosklerosis seperti hipertensi, diabetes mellitus, merokok,
dislipidemia, obesitas dan alkohol akan meningkatkan stres oksidatif. Pencegahan
terjadinya aterosklerosis akibat faktor risiko tersebut dapat dihambat dengan
adanya antioksidan yang menghambat oksidasi LDL.42
Pada hipertensi terjadi peningkatan aktivitas NAD(P)H oxidase yang
ditandai dengan peningkatan hidrogen peroksida plasma. Kejadian ini
menyebabkan stres oksidatif sehingga menurunkan kadar vitamin C plasma dan
Kadar vitamin C plasma yang rendag dihubungkan dengan peningkatan
aterosklerossis. Penelitian yang dilakukan oleh Kurl menunjukkan pria dengan
kadar vitamin C yang rendah memiliki risiko terjadinya stroke sebesar 2,4 kali
dibandingkan pada pria dengan kadar vitamin C yang tinggi terutama pada pria
yang menderita hipertensi. 43
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
30
Pada DM tipe 2 terpapar hiperglikemi secara kronik dan resistensi insulin
menimbulkan peningkatan radikal bebas, meliputi peningkatan pembentukkan
ROS terutama dari glycation atau proses lipoksidasi, autooksidasi glukosa dan
penurunan mekanisme sistem pertahanan antioksidan. Konsentrasi plasma vitamin
C pada DM lebih rendah dari normal hal ini disebabkan karena kecepatan
perubahan vitamin C yang lebih tinggi dengan peningkatan oksidasi yang dengan
membentuk dehydroascorbat. Kemungkinan lain penghambatan secara kompetitif
antara glukosa dan vitamin C. 44
Merokok meningkatkan radikal bebas, serta nikotin memberi kontribusi
dalam hal terjadinya disfungsi endotel. Merokok dapat meningkatkan eksresi
vitamin C melalui urin, terjadi gangguan absorbsi dan mempercepat
metabolismenya sehingga menurunkan kadar vitamin C plasma. 45
Pada obesitas terjadi peningkatan kadar total cairan tubuh. Hal ini akan
menyebabkan efek dilusi pada konsentrasi vitamin ekstrasellular sehingga pada
obesitas memiliki konsentrasi vitamin yang lebih rendah dibandingkan dengan
orang dengan BMI normal. 46
.
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
31
2.4 Kerangka Teori
DM
Resistensi
insulin
Obesitas
Alkohol
Usia
Laki laki
FFA
Hipertensi
Hiperglikemia
MCP-1
Sorbitol
Migrasi Monosit
Makrofag
Rokok
Aldolase reduktase
Dislipidemia
degeneratif
Estrogen
<<
LDL
GSH 
alkohol
Nikotin
TAR
CO
Asupan
Vitamin
C
Vitamin C
NO  ,ROS 
Stres Oksidatif
Cedera Endotel
KIM
Stenosis
Stroke
Variabel Dependen
------- : Variabel perancu
Variabel Independen
: Variabel yang akan diteliti
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
32
2.5 Kerangka konsep
Usia
Jenis kelamin
Hipertensi
DM
Dislipidemia
Merokok
obesitas
Alkohol
VITAMIN C
(CO INSIDENCE)
KOMPLEK INTIMA
MEDIA PADA
STROKE ISKEMIK
AKUT
Variabel dependent
Variable independent
------- : Variabel perancu
: Variabel yang akan diteliti
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
33
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1 Desain penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian dengan disain crossectional
untuk
mengetahui gambaran rerata kadar dan asupan vitamin C plasma dengan komplek
intima media penderita stroke iskemik onset sampai dengan 2 minggu. Data
penelitian adalah data primer yang didapat dari pasien stroke iskemik dalam 2
minggu onset yang
didiagnosis secara klinis, dan radiologis dengan
menggunakan CT scan tanpa kontras. Komplek intima media didapatkan dengan
dengan pemeriksaan ultrasonografi karotis dan hasil laboratorium kadar vitamin C
plasma.
3.2 Tempat dan waktu penelitian
Penelitian dilakukan di ruang rawat inap dan poli Neurologi , instalasi gawat
darurat (IGD) dan laboratorium Biokimia FKUI pada bulan Oktober – Desember
2014.
3.3 Subjek penelitian
Penderita stroke iskemik sampai dengan onset 2 minggu di ruang rawat inap,
poli Neurologi dan IGD RSCM yang didiagnosis berdasarkan anamnesis, klinis
dan radiologis menggunakan CT scan tanpa kontras yang memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusinya.
3.4 Kriteria penelitian
3.4.1 Kriteria inklusi
Kriteria masukan penelitian ini adalah :
1.
Penderita dewasa berusia > 40 tahun
2.
Bersedia ikut serta dalam penelitian.
33
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
34
3.4.2 Kriteria eksklusi
1.
Mengkonsumsi supplemen vitamin C
selama 2 hari
sebelum
pengambilan sample vitamin C
2.
Penyakit jantung kardioemboli
3.
Penyakit katup jantung
3.5 Teknik Pemilihan Sampel
Metode pemilihan sampel yang digunakan adalah nonrandom consecutive
sampling. Setiap pasien stroke iskemik onset sampai dengan 2 minggu yang
memenuhi kriteria inklusi dan bersedia mengikuti penelitian akan disertakan
sampai jumlah minimal sampel terpenuhi.
3.6. Besar sampel penelitian
Untuk menentukan besarnya sampel pada penelitian ini menggunakan rumus
deskriptif numerik
N=(Zα x S/d)2
=(1,96x 6/(0,05x39) 2
= 36,4
Digenapkan menjadi 40
SD =6
D= 0,05 tingkat ketepatan kadar vitamin c yang diinginkan oleh peneliti
Z = kesalahan tipe 1 ditetapkan sebesar 5%, hipotesis satu arah sehingga Zα =
1,96
Diambil dari studi, antioxidant profile and early outcome in stroke patient oleh
Chaerubini A, Polidori MC, Bregnocchi M, Pezzuto S, ceccheti R, Inggegni T,
pada tahun 2000
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
35
3.7 Identifikasi Variabel
Variabel bebas
: kadar vitamin C plasma
Variabel tergantung
: Komplek intima media
3.8 Bahan dan Alat
Bahan yang akan dipakai:
-
Sampel darah penderita stroke iskemik.
Alat yang akan digunakan:
-
Alat uji laboratorium kadar vitamin C plasma.
-
Alat ultrasonografi.
3.9 Cara Kerja
1. Pasien stroke iskemik onset sampai dengan 2 minggu di rawat inap , IGD dan
Poli Neurologi RSCM, Dilakukan penapisan populasi penelitian untuk
mendapatkan sampel penelitian dengan anamnesis, klinis dengan gambaran
radiologis (CT scan dan MRI).
2. Subyek yang memenuhi kriteria inklusi dan telah dinyatakan tidak didapatkan
adanya kriteria eksklusi diminta untuk mengisi kesediaannya mengikuti
penelitian.
3. Pada seluruh subjek penelitian dilakukan pemeriksaan kadar Vitamin C
plasma. Sebelum pengambilan darah, pada lokasi pengambilan darah
dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis (pemakaian sarung tangan dan swab
alkohol pada area pengambilan sampel). Sampel yang digunakan untuk
pemeriksaan kadar vitamin C plasma adalah darah vena yang diambil dari
vena sebanyak 3cc, menggunakan spuit 3cc disimpan dalam tube yang sudah
diisi dengan heparin sebanyak 2ml dan disimpan dalam kotak pendingin suhu
40C. Subyek diambil sampel vitamin C plasma, sampel darah dikirim ke
Laboratorium Biokimia FKUI.. Kadar vitamin C diukur dengan menambahkan
cairan tricloro asetat TCA 6% kemudian dilakukan centrifuge
5000rpm
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
36
selama 10 menit. Setelah selaesai ambil supernatant 2ml ke tabung lain,
diberikan pewarna 50µL (CuSO4 0,6% + Thiowen 10% + DNPH 2% dengan
perbandingan 1:1:20), kemudian dilakukan inkubasi pada suhu 37º C, angkat
setelah 3 jam dipindahkan ke kotak es campur dengan H2SO4 65% 300µl,
inkubasi selama 45 menit pada suhu ruang kemudian baca pada panjang
gelombang 520nm Hasil pemeriksaan kadar Vitamin C plasma dilaporkan
dalam satuan mg/L.
4. Subyek yang bersedia mengikuti penelitian, dilakukan USG carotid dupleks.
Pengukuran ketebalan komplek intima media dengan menggunakan alat USG
B-mode merk General Electric (GE) Logic-Q. Pasien tidur dengan posisi
supine, leher ekstensi ringan dan sedikit berputar menjauhi sisi yang akan
diperiksa. Transducer linear 10MHz diletakkan di leher, digerakkan mulai dari
daerah supraklavikula sampai daerah sudut madibula untuk masng-masing sisi
kanan dan kiri. Pemeriksaan tebal Komplek intima media dilakukan pada
bagian distal dari arteri karotis komunis yaitu pada segmen sepanjang 1cm
dari bulbus. Pada layar harus tampak tanda double-line yaitu didapatkannya
near wall dan far wall secara simultan. Setelah itu dilakukan pengukuran.
Tebal komplek intima media diukur dari garis hiperekoik yang pertama
(bagian perbatasan lumen dan lapisan intima) sampai garis hiperekoik yang
kedua (bagian perbatasan antara lapisan media dan adventisia). Hasil
penelitian tebal komplek intima media dilaporkan dalam satuan millimeter.
5. Hasil yang didapat dikomputasikan untuk penghitungan kemaknaan dengan
nilai p < 0.05 dianggap bermakna.
3.10
Batasan Operasional
1. Pasien adalah penderita Stroke iskemik akut yang didiagnosis berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan klinis dan radiologis (brain Ct scan atau MRI)).
2. Usia adalah usia > 40 tahun saat ikut serta dalam penelitian, dihitung dalam
tahun sesuai dengan tanggal kelahiran pasien. Di klasifikasikan <40- 60 thn
dan > 60 Thn
3. Jenis kelamin : laki laki atau perempuan
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
37
4. Stroke iskemik akut adalah stroke iskemik dengan onset sampai dengan 2
minggu
5. Status gizi: berdasarkan Indeks Massa Tubuh (Body mass Index / BMI): berat
badan dalam kilogram dibagi tinggi kuadrat dalam meter): Underweight : BMI
<18, Normoweight: BMI 18-23, Overweight : 23-25 dan Obesitas: BMI > 25
6. Ketebalan kompleks intima media adalah jarak antara dua garis ekhoik dan
dipisahkan oleh area hipoekhoik pada pemeriksaan USG dupleks B-mode dan
dianggap menebal apabila >0,7mm. Pada penelitian ini akan dilakukan
penilaian ketebalan intima media pada bagian distal masing-masing arteri
komunis kanan dan kiri dan diambil sisi dengan Komplek intima media karotis
yang paling tebal.
7. Hipertensi adalah peningkatan penyakit tekanan darah, yang ditandai tekanan
darah sistolik ≥ 140 mmHg dan atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg, atau
sedang terkontrol dengan obat anti hipertensi. Berdasarkan rekam medis
8. Diabetes mellitus ditegakkan berdasarkan hasil evaluasi bagian penyakit
dalam RSCM
9. Dislipidemia adalah apabila pada pasien didapatkan salah satu dari
pemeriksaan kadar lipid di atas normal, yaitu kolesterol total > 200 mg/dL,
LDL >130 mg/dL, HDL < 40 mg/dL, dan trigliserida > 150 mg/dL.
10. Kebiasaan merokok dibagi menjadi perokok aktif, bekas perokok dan bukan
perokok. Perokok aktif bila pasien masih sedang merokok dalam 1 bulan
terakhir, bekas perokok bila sebelumnya memiliki riwayat merokok dan sudah
tidak merokok dalam 1 bulan terakhir, bukan perokok bila sama sekali tidak
punya riwayat merokok.
11. Kebiasaan minum alkohol dibagi menjadi alkoholik, bekas alkoholik dan non
alkoholik. Alkoholik bila pasien masih sedang minum alkohol dalam 1 bulan
terakhir, bekas alkoholik bila sebelumnya memiliki riwayat minum alkohol
dan sudah tidak minum alkohol dalam 1 bulan terakhir, non alkoholik bila
sama sekali tidak punya riwayat minum alkohol.
12. Asupan vitamin C adalah rata rata kadar vitamin C (mg) yang dikonsumsi
oleh subyek perhari dalam 1 minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit.
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
38
Pengambilan data dilakukan oleh dietisen RSCM dengan menggunakan
metode food recall.
Pengolahan data:
Seluruh data dari sampel penelitian dicatat pada formulir penelitian untuk
diedit dan dikoding. Dilakukan perekaman data. Pada data yang sudah bersih
dilakukan tabulasi dan diolah secara statistik menggunakan program SPSS 17.
Pada data numerik akan dihitung nilai mean dan SD. Pada analisa variabel
kategorik 2 kelompok tidak berpasangan akan dilakukan uji anova one way jika
sebaran datanya normal dan sudent T tidak berpasangan jika sebaran data tidak
normal. Hubungan antara dua variabel numerik akan dilakukan dengan analisa
korelasi regresi dengan uji Pearson, sedangkan bila tidak memenuhi syarat maka
dilakukan pengujian dengan uji rangking Spearman. Pengambilan kesimpulan
statistik dilakukan dengan batas kepercayaan sebesar 5%.
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
39
3.13. Kerangka Operasional
Pasien stroke iskemik akut sampai
dengan 2minggu di rawat inap dan
Poli Neurologi RSCM
Kriteria Inklusi :
Kriteria masukan penelitian ini adalah :

Penderita dewasa berusia >40 tahun

Bersedia ikut serta dalam penelitian.
Kriteria eksklusi :
1.Mengkonsumsi supplemen vitamin C selama
2 hari sebelum pengambilan sample vitamin C
2. Penyakit jantung kardioemboli
3. Penyakit katup jantung

Subyek penelitian
Informed consent
Tidak bersedia
Bersedia
Pengumpulan sampel
Pencatatan data klinis
Pemeriksaan USG karotis
Analisa data
Laboratorium kadar vit C
plasma
Penyajian hasil penelitian
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
40
BAB IV
HASIL PENELITIAN
4.1. Pelaksanaan penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian dengan desain kasus comparative
cross sectional. Sampel pada penelitian ini diambil dari populasi pasien stroke
iskemik
di ruang rawat, instalasi gawat darurat (IGD) dan Poliklinik Saraf
RSUPNCM periode Oktober – Desember 2014. Terdapat 40 pasien stroke iskemik
akut (onset kurang dari 2 minggu) yang sesuai dengan kriteria penelitian, seluruh
pasien tersebut dilakukan pemeriksaan kadar vitamin C plasma dan Carotid
Duplex
4.2.Normalitas variabel
Pada tabel 4.1 memperlihatkan deskripsi variabel numerik. Sebagian
besar varibel numerik pada penelitian ini memiliki distribusi yang tidak normal
kecuali pada usia, BMI, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik dan
ketebalan komplek intima media.
40
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
41
Tabel 4.1. Deskripsi variabel numerik
Variabel numerik
Coeff.of Variance
Normalitas
Usia
18.1 %
Normal
BMI
12.6 %
Normal
Sistolik
15.9 %
Normal
Diastolik
17.0 %
Normal
Onset
53.9 %
Tidak Normal
Vit C mg
79.7 %
Tidak Normal
KIM
23.5 %
Normal
Choles
25.7 %
Tidak Normal
LDL
33.7 %
Tidak Normal
HDL
31.2 %
Tidak Normal
Trigli
54.0 %
Tidak Normal
GDS
42.4 %
Tidak Normal
HbA1C
29.5 %
Tidak Normal
Asupan
72.5 %
Tidak Normal
4.3 Karakteristik demografi
Empat puluh pasien stroke iskemik akut menjadi sampel pada studi ini.
Sebaran karakteristik subyek dapat dilihat pada tabel 4.2. Sebagian besar subyek
berusia antara 40-60 tahun (60%) dan didominasi oleh jenis kelamin laki laki
(65%), status gizi pada sampel ini didapatkan 32,5 % obesitas dan 35%
overweight. Nilai rerata, nilai tengah dan standar deviasi dapat dilihat pada tabel
4.3.
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
42
Pada gambar 4.1. terdapat diagram dari faktor risiko atherosklerosis. Dari
sebaran faktor risiko vaskular, yang terbanyak adalah subjek dengan riwayat
hipertensi, sebesar 92,5% sedangkan faktor risiko terkecil adalah alkohol 5%.
Karakteristik subyek
Tabel 4.2. Sebaran subyek menurut karakteristik subyek (n=40)
Jumlah
Persen
Laki-laki
26
65.0
Perempuan
14
35.0
40-60 tahun
24
60.0
60+ tahun
16
40.0
Under weight (BMI<18)
1
2.5
Normo weight (BMI 18-23)
12
30.0
Over weight (BMI 23-25)
14
35.0
Obesitas (BMI>25)
13
32.5
Karakteristik subyek
Jenis kelamin
Usia subyek
Status gizi
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
43
Tabel 4.3. Nilai mean, SD, median karakteristik subjek (n=40)
Karakteristik
Mean
SD
Range
Med
Min
Max
Usia subyek (tahun)
59.3
10.7
57.0
41.0
84.0
BMI (kg/m2)
24.2
3.0
24.0
17.3
31.2
Sistolik (mmHg)
160.6
25.5
160.0
110.0
220.0
Diastolik (mmHg)
91.8
15.6
90.0
65.0
140.0
Onset pengambilan (hari)
4.7
2.5
4.0
1.0
10.0
Kolesterol total (mg/dL)
182.6
47.0
176.0
113.0
296.0
LDL (mg/dL)
112.7
37.9
104.5
54.0
212.0
HDL (mg/dL)
42.8
13.3
40.0
21.0
79.0
Trigliserida (mg/dL)
129.7
69.0
123.5
32.0
354.0
7.1
2.1
6.3
4.2
13.5
HbA1C ( %)
Keterangan : BMI = body mass index, LDL= low density lipoprotein, HDL= High
density lipoprotein.
Gambar 4.1 Persentase faktor risiko aterosklerosis
Gambar 4.1. Persentase faktor risiko aterosklerosis (n=40)
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
44
Tabel 4.4 Sebaran subjek berdasarkan kadar Vit C (n=40)
Pada tabel 4.4. menunjukkan kadar vitamin C plasma sebaran subyek
berdasarkan kadar Vitamin C plasma. Dengan memakai nilai refferensi kadar
vitamin C plasma 0,2-2mg/dl didapatkan 31 pasien (77,5%) dibawah nilai
0.2mg/dl.
Tabel 4.4. sebaran subjek berdasarkan kadar vitamin C plasma
Kekurangan kadar Vit C
Kurang dari 0.2 mg/dl
Lebih dari 0.2 mg/dl
Total
Jumlah
31
9
40
Persen
77.5
22.5
100,0
4.5.Kadar Vitamin C plasma, asupan vitamin C dan komplek ketebalan
intima media
Pada tabel 4.5. menunjukkan kadar vitamin C plasma, asupan
vitamin C dan komplek ketebalan intima media. Rerata kadar vitamin C
adalah 0,13±0,11mg/dl. Asupan vitamin C plasma merupakan kadar rerata
vitamin C yang dikonsumsi pasien perhari dalam 1 minggu terakhir
SMRS. Dengan memakai nilai refferensi kadar vitamin C plasma 0,22mg/dl didapatkan 31 pasien (77,5%) dibawah nilai 0.2mg/dl.
Tabel 4.5. Nilai mean, SD, median kadar vitamin C dan ketebalan KIM
(n=40)
Karakteristik
Mean
SD
Range
Med
Min
Max
Kadar Vit C (mg/dL)
0.13
0.11
0.11
0.01
0.43
Asupan Vitamin C (mg)
102.0
74.0
89.6
0.0
310.0
Ketebalan KIM (mm)
0.98
0.23
1.00
0.60
1.40
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
45
4.6 Hubungan antara Kadar vitamin C plasma dengan Komplek ketebalan
intima media, asupan vitamin C plasma dengan ketebalan komplek intima
media dan kadar vitamin C dengan asupan vitamin C
Gambar 4.2 menunjukkan tidak terdapat hubungan antara kadar vitamin C plasma
dengan ketebalan komplek intima media p= 0,209 dan R=0,20.
R = 0.20
p = 0.209
Gambar 4.2. Scatter diagram antara kadar vitamin C dan ketebalan komplek
intima media (n=40).
Gambar 4.3. menunjukkan hubungan antara asupan vitamin C plasma dengan
ketebalan komplek intima media, p=0,05 dan R=-0,31
R= – 0.31
p = 0.050
Formula regresi : KIM = 1.07 – 0.001 x Asupan Vit C
Gambar 4.3. Scatter diagram antara asupan vitamin C dan ketebalan komplek
intima media (n=40)
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
46
Gambar 4.4 menunjukkan tidak terdapat hubungan antara kadar vitamin C plasma
dengan
asupan
vitamin
C
plasma,
p=0,541
R = 0.10
p = 0.541
Gambar 4.4. Scatter diagram antara asupan vitamin C dan kadar vitamin C (n=40)
4.7 Hubungan antara faktor risiko dan ketebalan komplek intima media
Pada penelitian ini juga dilakukan analisis berbagai faktor risiko stroke
terhadap ketebalan komplek intima media, data hubungan tersebut dapat dilihat
pada tabel 4.6. Dari tabel tersebut tidak didapat hubungan faktor risiko stroke
terhadap ketebalan komplek intima media.
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
47
Tabel 4.6. Nilai median dan range komplek ketebalan komplek intima media
menurut faktor risiko
Faktor risiko
Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
Usia subjek
40-60 tahun
60+ tahun
Hipertensi
Ada
Tidak ada
Diabetes
Ada
Tidak ada
Obesitas
Ada
Tidak ada
Kebiasaan merokok
Ada
Tidak ada
Minum alkohol
Ada
Tidak ada
Dislipidemia
Ada
Tidak ada
N
Ketebalan KIM
Mean
SD
P
26
14
0.97
0.99
0.22
0.25
0.832
24
16
0.99
0.95
0.24
0.21
0.581
37
3
0.97
1.07
0.24
0.06
0.479
22
18
0.96
1.00
0.22
0.25
0.540
13
27
1.05
0.94
0.27
0.20
0.133
24
16
0.97
0.98
0.23
0.24
0.890
2
38
0.80
0.98
0.00
0.23
0.274
19
21
0.98
0.97
0.24
0.23
0.813
Ket: Uji Student t tidak berpasangan
4.8. Hubungan antara faktor risiko dan kadar vitamin C
Pada penelitian ini juga dilakukan analisis berbagai faktor risiko stroke
terhadap kadar vitamin C, data hubungan tersebut dapat dilihat pada tabel 4.7.
Dari tabel tersebut tidak didapat hubungan faktor risiko stroke terhadap vitamin C.
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
48
.Tabel 4.7. Nilai median dan range kadar vitamin C menurut faktor risiko
Faktor risiko
N
Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
Usia subjek
40-60 tahun
60+ tahun
Hipertensi
Ada
Tidak ada
Diabetes
Ada
Tidak ada
Obesitas
Ada
Tidak ada
Kebiasaan merokok
Ada
Tidak ada
Minum alkohol
Ada
Tidak ada
Dislipidemia
Ada
Tidak ada
Kategori KIM
< 0.7 mm
> 0.7 mm
Ket: Uji Mann Whitney rank
Kadar Vitamin C
Median
Range
P
26
14
0.08
0.15
0.01-0.27
0.04-0.43
0.055
24
16
0.08
0.15
0.01-0.33
0.01-0.43
0.754
37
3
0.12
0.04
0.01-0.43
0.03-0.15
0.211`
22
18
0.15
0.09
0.01-0.33
0.01-0.43
0.840
13
27
0.08
0.15
0.01-0.43
0.01-0.33
0.977
24
16
0.08
0.15
0.01-0.27
0.01-0.43
2
38
0.13
0.11
0.06-0.20
0.01-0.43
0.741
19
21
0.15
0.08
0.01-0.43
0.01-0.32
0.320
9
31
0.05
0.15
0.03-0.26
0.01-0.43
0.113
0.525
4.9. Hubungan antara kelompok kadar vitamin C dengan faktor risiko
Tabel 4.8 membandingkan kelompok kadar vitamin C plasma dengan
faktor risiko menunjukkan subyek penelitian yang memiliki faktor risiko memiliki
rerata kadar vitamin C plasma dibawah normal. Pada tabel ini tidak didapatkan
hubungan yang bermakna antara kelompok kadar vitamin C dengan faktor risiko
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
49
Tabel 4. 8 Hubungan kelompok kadar vitamin C plasma dengan faktor risiko
Faktor risiko
Vitamin C
<0.2 mg/dl
>=0.2mg/dl
21 (80.8%)
5 (19.2%)
10 (71.4%)
4 (28.6%)
22 (84.6%)
4 (15.4%)
9 (64.3%)
5 (35.7%)
28 (75.7%)
9 (24.3%)
3 (100%)
0
17 (77.3%)
5 (22.7%)
14 (77.8%)
4 (22.2%)
11 (84.6%)
2 (15.4%)
20 (74.1%)
7 (25.9%)
21 (87.5%)
3 (12.5%)
10 (62.5%)
6 (37.5%)
2 (100%)
0
29 (76.3%)
9 (23.7%)
13 (68.4%)
6 (31,6%)
18 (85.7%)
3 (14.3%)
P value
Usia


<= 60 tahun
> 60 tahun
0.694**
Jenis kelamin


laki-laki
perempuan
0.234**
Hipertensi


Ya
Tidak
1.000**
Diabetes Melitus


Ya
Tidak
1.000**
Obesitas


Ya
Tidak
0.690**
Merokok


Ya
Tidak
0.120**
Alkohol


Ya
Tidak
1.000**
Dislipidemia


Ya
Tidak
0.265**
** uji fisher
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
50
4.10. Hubungan antara Asupan Vitamin C dengan kelompok faktor risiko
Tabel 4.9 membandingkan asupan vitamin C dengan kelompok faktor
risiko. Pada tabel ini menunjukkan subyek yang tidak memiliki faktor risiko
hipertensi, DM, obesitas, merokok dan alkohol memiliki rerata asupan vitamin C
yang lebih rendah dibandingkan dengan yang memiliki faktor risiko, namun tidak
didapatkan hubungan yang bermakna.
.
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
51
Tabel 4.9. Hubungan asupan vitamin C dengan kelompok faktor risiko
Faktor risiko
Asupan vitamin C
P value
0.682***
Usia

<= 60 tahun
105.6275.59

> 60 tahun
95.473.17
Jenis kelamin

laki-laki
93.07  72.09

perempuan
118.71  77.21
0.302***
Hipertensi

Ya
105.05  75.60

Tidak
64.939.81
0.373***
Diabetes Melitus

Ya
103.25  80.57

Tidak
100.56  67.31

Ya
110.69  66.54

Tidak
97.88  78.16
0.911***
Obesitas
0.614***
Merokok

Ya
94.41  72.82

Tidak
113.49 76.58

Ya
105  1.41

Tidak
101.89  75.94
0.431***
Alkohol
0.955***
Dislipidemia

Ya
104.27  66.94

Tidak
100.02  81.42
0.859***
* uji student t tes
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
52
BAB V
PEMBAHASAN
Penelitian adalah ini mengambil subjek pasien stroke iskemik akut (yang
datang ke RSCM dalam waktu kurang dari 2 minggu) dan mencari hubungan
antara kadar vitamin C plasma dengan ketebalan intima media. Berdasarkan hasil
penelitian, diperoleh karakteristik demografi yakni rerata usia 59,3±10,7 tahun
dengan 60% berusia < 60 tahun dan jenis kelamin dengan dominasi laki-laki. Pada
penelitian yang dilakukan Wawo mengenai perubahan kadar vitamin C plasma
dan faktor-faktor yang berhubungan pada pasien stroke iskemik, memiliki subjek
penelitian dengan rerata usia yang tidak bebeda yaitu 60±10,1 tahun serta
distribusi jenis kelamin yang juga didominasi laki-laki.47
Pada penelitian ini diperoleh persentase faktor risiko stroke yang dapat
dimodifikasi yang paling tinggi yakni hipertensi (92,5%), diikuti oleh merokok
(60%) DM (55%) dislipidemi (47,5%) dan obesitas (32,5%) serta paling kecil
yakni alkohol (5%).
Ketebalan komplek intima media adalah penanda indipenden terhadap
stroke karena merupakan penanda awal dari proses aterosklerosis
yang
mencerminkan perubahan dinding pembuluh darah yang salah satunya merupakan
respon dari shear stress, mekanisme ini dapat sesuai pada subjek pada penelitian
ini dikarenakan 92,5% dari subyek menderita hipertensi. Hasil ini sesuai dengan
penelitian PARC-AALA (Paroi arte´ rielleet Risque Cardiovasculaire in Asia
Africa/ Middle East and Latin America) pada didapatkan rata rata ketebalan
komplek intima media pada orang asia lebih tipis (0.683 ± 0.003 ) dibandingkan
ketebalan komplek intima media orang timur tengah, afrika dan Amerika latin
(0.699 ± 0.004) dengan hipertensi merupakan faktor risiko terbanyak (54%)23.
Merokok menyebabkan disfungsi endotel pembuluh darah karotis yang
merupakan akibat dari penurunan kadar NO akibat peningkatan radikal bebas.
Pada penelitian yang dilakukan oleh Mahmoud (2012) terdapat terdapat hubungan
yang yang linier antara jumlah konsumsi rokok perhari (1-5, 5-9, 10 batang rokok
atau lebih) dengan ketebalan komplek intima media (0,08 ; 0,09 ; 0,10cm) dengan
p<0,0001. Penelitian ini juga menunjukkan rerata ketebalan komplek intima
Universitas Indonesia
52
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
53
media perokok lebih tinggi dibandingkan non perokok (0,07 ± 0,01cm). Pada
penelitian ini merokok merupakan faktor risiko terbanyak kedua pada subjek yang
berperan dalam penebalan komplek intima media. 48
Faktor risiko terbanyak ketiga pada penelitian ini adalah DM (55%). Pada
penelitian
the Chennai Urban Population Study (CUPS) didapat
ketebalan
intima media pasien DM (0.95±0.31mm) lebih tinggi dibandingkan pasien yang
tidak mederita DM (0.74 ± 0.14mm) dengan p<0,001, dan ketebalan ini semakin
meningkat seiring dengan pertambahan usia pada ke dua grup49.
Hubungan mengenai faktor risiko stroke dengan ketebalan komplek intima
media telah banyak dilaporkan pada berbagai penelitian. Pada penelitian ini
didapatkan rerata ketebalan komplek intima media pada subjek penelitian adalah
0,98± 0,23mm, dengan mengambil batas ketebalan komplek intima media pada
populasi normal Asia sebesar 0,7mm maka rerata yang didapat pada penelitian ini
lebih tinggi dibandingkan dengan populasi normal. Pada penelitian ini didapatkan
31 subjek memiliki ketebalan komplek intima media lebih dari 0,7 mm. Hasil ini
sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Shovan Kumar Das (2013) bahwa
ketebalan komplek intima media pada pasien stroke lebih tinggi dibandingkan
dengan populasi normal (0.849 ± 0.196 dengan 0.602 ± 0.092mm; p < 0.001),
50
hasil serupa juga didapatkan oleh Sahoo (0,798 dengan 0,6 mm, p<0,0001). 22
Pada penelitian ini, hubungan antara faktor risiko stroke dengan ketebalan
komplek intima media tidak ditemukan perbedaan yang bermakna apabila dilihat
berdasarkan faktor risiko (usia, jenis kelamin, hipertensi, dislipidemia, merokok,
DM, jantung, obesitas dan alkohol). Hal ini dapat disebabkan karena subjek yang
homogen yaitu seluruh subyek yang diambil adalah pasien stroke dimana masing
masing subjek memiliki lebih dari satu faktor risiko yang meningkatkan ketebalan
komplek intima media. Hal lain adalah tidak meratanya jumlah subjek
(berdasarkan gambar 4.5), terutama terlihat pada faktor risiko hipertensi dan
minum alkohol, dikarenakan metode yang digunakan dalam pengambilan data
adalah konsekutif. Selain itu, penelitian ini menggunakan desain potong lintang
yang hanya menggambarkan kondisi pada satu waktu.
Proses iskemik cerebral dan reperfusi menyebabkan kerusakan yang fatal
dan irreversibel terhadap neuron akibat terbentuknya stress oksidatif. Selama
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
54
proses iskemik sejumlah besar radikal bebas dibentuk melalui berbagai
mekanisme. Peningkatan pembentukan radikal bebas ini menyebabkan terjadinya
penurunan kadar vitamin C, sebagai antioksidan dalam menetralisir radikal bebas
yang terbentuk.37
Pada pengukuran kadar vitamin C plasma didapatkan rerata 0,13 ± 0, 11
mg/dl, dan dari 40 subyek ini terdapat 31 pasien yang memiliki kadar vitamin C
yang lebih rendah dari normal (<0,02 mg/dl). Hasil rerata kadar vitamin C pada
penelitian ini lebih rendah jika dibandingkan dengan rerata kadar vitamin C pada
populasi normal yang dilakukan oleh Khairani di Jakarta didapatkan rerata kadar
vitamin C plasma 0,2119 ± 0,119 mg/dl.51 Hasil ini sesuai dengan penelitian yang
dilakukan oleh Gariballa (2002) yang mengatakan bahwa kadar vitamin C plasma
pada pasien stroke iskemik akut lebih rendah dibandingkan kontrol (p=0,01)
penelitian serupa juga dilakukan oleh Moreno (2003) dengan p=0,03. 8,40
Beberapa penelitian yang telah ada menjelaskan mengenai kadar vitamin C
pada pasien stroke iskemik, maupun kadar vitamin C yang dihubungkan dengan
ketebalan komplek intima media pada populasi normal, namun belum didapatkan
adanya penelitian yang menghubungkan kadar vitamin C pada pasien stroke
iskemik dengan ketebalan komplek intima media. Penelitian
ini merupakan
penelitian awal yang menilai hubungan antara kadar vitamin C plasma dengan
ketebalan komplek intima media pada pasien stroke iskemik.
Pada penelitian ini tidak diapatkan hubungan antara kadar vitamin C
plasma dengan ketebalan komplek intima media (p=0,209). Tidak terdapatnya
hubungan ini dapat disebabkan karena hampir seluruh subjek (92,5%) memiliki
faktor risiko hipertensi yang secara independen dapat meningkatkan ketebalan
komplek intima media. Penelitian yang dilakukan oleh Puato menunjukkan rata
rata ketebalan komplek intima media pasien hipertensi (0,46± 0,08mm) lebih
tinggi dibandingkan dengan kontrol (0,41 ± 0,08mm) baik pada ketika dilakukan
pada awal pengukuran (p=0,003) maupun pada pengukuran 5 tahun kemudian
(hipertensi: (0,57±0,09 dan normotensi (0,46±0,10mm) dengan p<0,0005.52
Disamping itu, pada 60% subjek merokok dan 55% menderita diabetes, dimana
kedua kondisi diatas juga berkontribusi pada penebalan ketebalan komplek intima
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
55
media. Hal ini mengakibatkan pada seluruh subjek, gambaran ketebalan komplek
intima media nya cenderung homogen yakni menebal.
Pada tabel 4.8 didapatkan kelompok subyek penelitian tanpa faktor risiko
memiliki rerata kadar vitamin C plasma yang lebih rendah dibandingkan
kelompok dengan faktor risiko. Berdasarkan tabel 4.9 asupan vitamin C terhadap
kelompok faktor risiko didapatkan rerata asupan vitamin C pada subjek dengan
faktor risiko hipertensi, DM, obesitas, merokok dan alkohol lebih tinggi
dibandingkan dengan subjek tanpa faktor risiko. Hal ini disebabkan karena subjek
dengan faktor risiko tersebut cenderung untuk memperbaiki pola makannya untuk
menghindari efek lebih lanjut dari faktor risiko yang dideritanya. Hal ini diduga
berperan terhadap didapatkannya korelasi positif antara ketebalan komplek intima
media dengan kadar vitamin C plasma.
Hal lain yang menjadi pertimbangan lain adalah kadar vitamin C dapat
berfluktuasi tergantung dari konsumsi diet dan pengambilan hanya dilakukan satu
kali tanpa adanya penyeragaman waktu pengambilan darah. Pada penelitian ini
subjek yang masuk IGD RSCM sejak perawatan hari pertama di IGD
telah
mendapatkan diet yang telah disesuaikan oleh dietisen dimana masing masing
subjek mendapat makanan 3x1 sehari. Menu yang diberikan mengandung minimal
237mg vitamin C perporsinya53. Sehingga subjek mengkonsumsi makanan yang
mengandung 711mg vitamin C perhari. Konsumsi ini jauh lebih tinggi
dibandingkan dengan konsumsi rata rata subyek sebelum masuk RSCM yaitu
sebesar 102 ±74mg dengan konsumsi tertinggi pada salah satu subjek adalah
310mg perhari. Onset pengambilan darah juga berperan pada subjek penelitian
rata rata diambil pada onset 4,7 ± 2,5 hari. Pengambilan darah tidak dilakukan
saat subjek datang namun bisa beberapa hari kemudian, hal ini menyebabkan
subjek sudah mengkonsumsi diet yang telah disediakan oleh RSCM sehingga
dapat terjadi peningkatan kadar vitamin C akibat konsumsi makanan yang
mengandung vitamin C tinggi selama beberapa hari.
Pada berbagai literatur dibahas mengenai berbagai penanda antioksidan
dengan keluaran pasien stroke. Salah satu penanda antioksidan darah yang sering
memiliki hubungan yang bermakna dengan keluaran pasien stroke iskemik akut
adalah kapasitas total antioksidan (TAC). Pada kepustakaan dikatakan pengukuran
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
56
TAC
merupakan pemeriksaan antioksidan yang secara fisiologis paling
representatif dibandingkan kadar antioksidan lain, namun pemeriksaan ini tidak
dapat dilakukan dikarenakan keterbatasan fasilitas. 38
Pada penelitian ini terdapat hubungan antara asupan vitamin C dengan
ketebalan komplek intima media (p=0,050) dan memiliki korelasi lemah (r= 0,31). Pada penelitian ini digunakan metode food recall 24jam Beberapa
penelitian menunjukan bahwa minimal 2 kali recall 24 jam tanpa berturut-turut,
dapat menghasilkan gambaran konsumsi zat gizi lebih optimal dan memberikan
variasi yang lebih besar tentang intake harian individu. 29
Hasil ini sesuai dengan literatur pada studi kohort Antioxidant
Supplementation in Atherosclerosis Prevention (ASAP) dimana subyek diberikan
supplemen antioksidan (mengkonsumsi antioksidan lebih tinggi) memiliki rata
rata ketebalan komplek intima media yang lebih tipis dibandingkan
kontrol
7
(p=0,008) . Pada penelitian epidemiologi menunjukkan hubungan konsumsi diet
yang tinggi sayuran dan buah menurunkan risiko terjadinya stroke. Hubungan ini
menunjukkan kepada peran antioksidan seperti vitamin C dan vitamin E pada
makanan yang memberikan perlindungan terhadap kerusakan oksidatif yang
disebabkan oleh ROS.35
Penelitian ini juga mencari hubungan kadar vitamin C plasma dengan
faktor risiko stroke. Kadar vitamin C menurun pada berbagi faktor risiko stroke
hal ini juga terjadi pada penelitian ini, namun. Pada penelitian ini tidak didapatkan
hubungan antara kadar vitamin C plasma dengan berbagai faktor risiko stroke, hal
ini dapat disebabkan onset pengambilan vitamin C sehingga pasien telah
konsumsi makanan dari RSCM, pasien pada penelitian ini adalah pasien stroke
dimana pada stoke
terjadi penurunan kadar vitamin C serta masing masing
subyek memiliki lebih dari satu faktor risiko yang juga menyebabkan rendah
kadar vitamin C dalam darah.
Hal lain yang dinilai adalah tidak adanya hubungan kadar vitamin C
plasma dengan asupan vitamin C (p=0,541). Hal ini berbeda dari penelitian yang
dilakukan Wawo yang menyatakan terdapat korelasi positif bermakna antara
kadar vitamin C plasma dengan asupan vitamin C (r:1,42 -0,43, p<0,05). Onset
pengambilan darah beperan dalam perbedaan ini dimana pada penelitian yang
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
57
dilakukan Wawo seluruh sampel dilakukan pengambilan darah kurang dari 48 jam
dari onset.47 Hal lain yang, memungkinkan adalah metode yang digunakan untuk
mengetahui konsumsi harian vitamin C adalah dengan menggunakan food recall,
metode ini memiliki kelemahan yaitu ketepatannya sangat bergantung dengan
daya ingat responden, oleh karena itu subjek dan keluarganya harus memiliki daya
ingat yang baik.29
Berdasarkan hasil yang didapatkan pada penelitian ini, maka didapatkan
adanya kelemahan pada penelitian ini, yakni tidak seragamnya onset pengambilan
kadar vitamin C plasma, metode penelitian yang digunakan adalah bersifat potong
lintang sehingga tidak dapat dilakukan kontrol terhadap faktor faktor perancu lain
yang dapat mempengaruhi vitamin C dan pengambilan sampel berupa konsekutif
sehingga distribusi sampel menjadi tidak normal.
Terkait dengan penelitian ini, rerata kadar vitamin C dari hasil penelitian
ini dapat dimanfaatkan sebagai nilai rujukan sebagai rerata kadar vitamin C pada
pasien stroke iskemik akut. Meskipun demikian penelitian ini dapat merupakan
penelitian awal yang mencari hubungan kadar vitamin C dengan ketebalan KIM
pada penderita stroke iskemik, diperlukan penelitian lanjutan untuk membuktikan
kadar vitamin C plasma yang rendah dapat dijadikan faktor risiko ketebalan KIM
serta konsumsi diet tinggi antioksidan sebagai preventif penebalan KIM. Dengan
adanya penelitian awal ini, dapat dipikirkan potensi penelitian lanjutan dengan
desain analitik. Manfaatnya akan lebih dirasakan apabila turut disertakan
perbandingan faktor risiko vaskular tradisional serta beberapa biomarker
antioksidan lain. Manfaat lain dari studi ini secara garis besar menunjukkan kadar
antioksidan yang rendah dibandingkan populasi normal dan konsumsi diet tinggi
antioksidan menghambat ketebalan KIM.
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
58
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Dari penelitian ini dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut :
1. Didapatkan rerata kadar vitamin C pada pasien stroke iskemik akut
0,13 ± 0,11 mg/dl.
2. Didapatkan rerata asupan vitamin C 102 ± 74 mg
3. Didapatkan rerata ketebalan komplek intima media pada pasien stroke
iskemik adalah 0,98 ± 0,23 mm
4. Subjek dengan faktor risiko hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia,
obesitas dan alkohol memiliki kadar vitamin C plasma yang lebih rendah
namun memiliki asupan vitamin C yang lebih tinggi dibandingkan dengan
subjek tanpa faktor risiko tersebut.
6.2. Saran
Dari penelitian ini disarankan hal-hal sebagai berikut :
1. Diperlukan penelitian lebih lanjut dengan desain analitik.
2.
Diperlukan pengayaan untuk meningkatkan wawasan klinisi terhadap vitamin
C ataupun antioksidan lainnya.
3. Mendorong kesadaran masyarakat Indonesia untuk konsumsi vitamin C.
58
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
59
DAFTAR PUSTAKA
1. Truelsen T, Begg S, Mathers C. The global burden of cardiovascular disease.
Global burden. 2000;1-67.
2. Soendoro T, Riset Kesehatan Dasar dalam: laporan Nasional 2013. Balai
Penelitian Pengembangan Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2014.
3. Imran Y. Sitorus F and Mesiano T. Factors that influence recurrent and non
recurrent stroke in RSCM period January 2006 – December 2010
dipresentasikan dalam acara the 7th Scientific Meeting on Hypertension.
Jakarta, Feb 22nd-24th 2013.
4. Dawis NE, Atherosclerosis an inflamntory process. Journal of insurance
medicine. 2005;37:72-5.
5. Li Y,Schellhorn HE, New developments and novel therapeutic perceptive for
vitamin C. The journal nutrition. 2007;2171-85.
6. Gale Cr, Ashurt HE, Powers HJ, Martyn CN. Antioxidant vitamin status and
carotid atherosclerosis in the elderly. Am J Clin Nutrition. 2001; 74:402-8.
7. Salonen JT, Nyyssonen K, Salonen R, Lakka Hm, Kaikkonen J, Sarataho EP,
et all. Antioxidants supplementation in atherosclerosis prevention (ASAP)
study: a randomized trial of the effect of Vitamins E and X on 3 year
progression of carotid atherosclerosis. Journal of internal medicine 2000.
248;377-86.
8. Moreno S, Daeshe JF, Sott T, Thaler D,Folstein MF, Martin A. Decreased
levels of plasma vitamin C and increased consentration of inflamatory and
oxidative stress markers after stroke. Stroke. 2004;163-8.
9. Polak JF, Pencina MJ,O”Leary DH, D”Agustino RB common carotid artery
intima media thicknessprogression as a predictor in multy ethnic study of
atherosclerosis. Stroke. 2011: 3017-21.
10. Markus H. Pathophysiology. In : Chaturvedi S, Rothwell PM, editor. Carotid
artery stenosis : current and emerging treatments. Taylor & Francis group.
2005:26-34.
59
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Universitas Indonesia
60
11. Sacco RL, Benyamin EJ, Broderick JP, Mark D, Easton JD, Feinberg WM, et
al. Risk Factors. Stroke. 1997:1-31
12. Hurn PD, Brass LM, Estrogen and stroke 2014: 338-341
13. Quyyumi AA. Patel RS.Endothelial Dysfunction and Hypertension.journal of
The American heart assoc.201;55:1092-1094
14. Beckman JA, Pathophysiology of vascular dysfunction in diabetes. Cardiology
rounds 2004: 296-302.
15. Mahmoud MZ. Effects of cigarettes smoking on common carotid arteries
intima-media thickness in current smokers. Ozean journal of applied sciences
2012: 259-270.
16. Sunga MNS, Pascual A. Effect of ascorbic acid on dyslipidemia ( a study
among Phillipine heart center employes), Phil Heart center J. 2012:7-11.
17. Wang Z, Nakoyama T, Inflamation, a link between obesity and cardiovascular
disease. Handawi Publishing Corporation Mediators of inflamation. 2010 : 218.
18. Kiechi S, Willeit J, Runger G, Egger G, Oberhollenzer F, Bonora E. Alcohol
consumption and atherosclerosis: What is the relation?. Stroke 1998: 900907
19. Atherosclerosis protection protocol (internet) 2014 Jan (cited 2014 march 28)
available from: http://healthyprotocols.com/2_athero.htm
20. Caplan LR. Basic pathology, anatomy, and pathophysiology of stroke in :
Stroke a clinical approach. Saunders Philadelphia. 2009; 22-63
21. Schaberle W. Extracranial serebral arteries in : Ultrasonography in vascular
diagnosis. Springerverlag Berlin Heidelberg. 2011;292-300.
22. Sahoo R, Krishna MV, Suprrahmanian DKS, Dutta TK, Elangovan S.
Common Carotid Intima media thickness in acute ischaemic stroke: a case
control study. Neurology India. 2009;627-30
23. Touboul PJ, Hernandez RH, Kucukoglu S, Woo KS, Vincount E, Labreuche J,
et al Carotid artery intima thickness, plaque and Framinham cardiovasua
score in Asia, Africa/Middle East latin America: the PARC-AALA Study. Int
J Cardiovasc Imaging 2007:557-67
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
61
24. Tribble DL. Antioxidant comsumption and risk of coronary heart disease :
Emphasis on Vitamin C, Vitamin E, and Beta-carotine : A statement for
healthcare professionals from American Heath Association. Circulation
1999;99:591-5
25. Ascorbic acid (internet)2014Jan (citied 2014 March 1)
available from:
http://pubchem.n.cbi.nlm.nih.gov/summary/summary.cgi?cid54670067
26. Padayatty SJ, Wang J, Katz A, Eck P, Kwon O, Lee JH, et al. Vitamin C as
antioxidant : Evaluation of its role in disease prevention. Journal of the
American collage nutrition. 2003;22:18-35.
27. Naidu KA. Vitamin C in human health and disease is still mystery? An
overview. Nutritional Journal 2003;1-10.
28. Agus DB, Ghambir SS, Pardridge WM, Spielholz C, Baselga J, Vera JC, et al.
Vitamin C crosses the
Blood-Brain Barrier in the oxidized form through the
glucose transporters. The Journal of clinical investigation 2014 : 1-7
29. Supariasau
IDN, Bahri B, Fajar I. Survei konsumsi makanan. Dalam :
penilaian statatus gizi. EGC 2001 : 87-118.
30. Stanley P, Qian D, Mack WJ, Sevanian A, Selzer R,Liu C R and Hodis HN.
Effect of supplementary Vitamin C in : Vitamin and mineral requirement as
in
human
nutrion.
(citied
2014
march1).
Available
from:
http://whqlibdoc.who.int/publications/ 2004/9241546123chap7.pdf
31. Vitamin C. fact sheet for health professionals. National institutes of health
(citied
2014
march
2)
available
from:
http://ods.od.nih.gov/factsheets/vitamin.health professional
32. Huang CJ, Nutrition and stroke. Asia Pac J Clin Nutr 2007.16;266-74.
33. Shaerki JG, Rossenbaum Z, Melamed E, Offen D. Antioxidant therapy in acut
central nervous system injury: Current state. American Society of
Farmacology and experimentaltherapeutic. 2002; 1-14.
34. Antioxidants vitamin c (updated 2009:citied 2014 march 28) available from:
http://www.augustatech.edu/chemistry/titration_of_vitamin_c.htm
35. Yokoyama T, Date C, Kokubo Y, Yoshiike N, Matsumura Y, and Tanaka H,
SerumVitamin C Concentration Was Inversely Associated With Subsequent
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
62
20-Year Incidence of Stroke in a Japanese Rural Community: The Shibata
Study. 2000. 31;2287-94.
36. Ullegaddi R, Powers HJ, and Gariballa SE. Antioxidant supplementation and
enhances antioxidant capacity and mitigates oxidative damage following
acute ischemic stroke. European journal of Clinical Nutrition. 2005; 1367-73.
37. Galan P, Viteri FE, Bertais S, Czernichow S, Faure H,Arnaud J,et al. Serum
concentrations of beta caroten, vitamin C, Ezinc and selenium are influenced
by sex, age, diet, smokin status, alcohol consumtion and corpulence in a
general French adult populatio. European Journal of clinical nutrition (@005)
59,1181-1190
38. Chaerubini A, Polidori MC, Bregnocchi M, Pezzuto S, ceccheti R, Inggegni T,
et all antioxidant profile and early outcome in stroke patient. Stroke. 2000.
31;2295-300.
39. Srikishna R and Suresh DR. Biochemical study of antioxidant profile in acute
ischemic stroke. BJMP 2009. 2(1);35-7.
40. Gariballa S, Hutchin TP, Sinclair AJ. Antioxidants capacity after acut iskemik
stroke.QJMed 2002;685-90
41. Ellingsen I, Seljeflot I, Arnesen H, Tonstad S, Vitamin C consumption is
ascociated with less progression in carotid intima media thickness in elderly
men: A 3 year intervention study. Elsevier Inc.2009:19:8-14
42. Alexandrova ML, Bochev P. Oxidative stress during the chronic phase after
stroke. Free Radical Biology and medicine. Free Radic Biol Med.
2005.39(3);297-316
43. Block G, Yensen CD, Norkus EP, Hu changedes M, Crawford PB. Vitamin C
in plasma is inversely related to blood pressure and change in blood pressure
during the previous year in young blackand white women. Nutrition ournal.
2008: 1-9
44. Hisalkar PJ, Patne AB, Fawadi MM. Assessment of plasma antioxidant levels
in type 2 diabetes patients. Int J Biol Med Res 2012: 1796-1800
45. Sunga MNS, Pascual A. Effect of ascorbic acid on dyslipidemia ( a study
among Phillipine heart center employes), Phil Heart center J. 2012:7-11
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
63
46. Jhonson CS, Beezhold BL, Mostow B, Swan PD. Plasma vitamin C is
inversely related to body mass index and waist circumference but not to
plasma adiponectin in no smoking adults. The Journal of nutrition. 2015:
1757- 1762.
47. Wawo SS. Perubahan kadar vitamin C plasma dan faktor-faktor yang
berhubungan pada pasien stroke iskemik. Tesis. Deskripsi Dokumen
:http://lontar.ui.ac.id/opac/themes/libri2/detail.jsp?id=108499&lokasi=lokal
48. Mahmoud MZ. Effects of cigarettes smoking on common carotid arteries
intima-media thickness in current smokers. Ozean journal of applied sciences
2012: 259-270.
49. Mohan V, Ravikumar R, Rani SS, Deepa R. Intimal medial thickness of the
carotid arter in South Indian diabetic and non-diabetic subjects : the Chennai
Urban Population study (CUPS) Diabetologia 2000: 494-99
50. Das SK, Sarkar A, Pramanik S, Bandyopadhyay A, Mondal K, Singh SK.
Carotid artery intima media thickness in patients with acute ischemic stroke
and its correlation with risk factors fo artherosclerosis and/ or stroke . Asian
Journal of medical sciences 2015:22-28.
51. Khaerani R, Mawie M. Hubungan antara kadar vitamin C dan penurunan vo
ekspirasi paksa satu detik pertama (VEP1) pada usia 50 – 70 tahun. Bagian
Penyakit Dalam Fakultas kedokteran Universitas Trisakti 2013;20-27
52. Puato M, Palatini P, Zanardo M, Doregatti F, Tirrito C, Rattazzi M, et al.
Increase incarotid intima-media thickness in grade 1 hypertensive subjects.
Hypertension 2008 :1300-1305.
53. Almatsier S. Penuntun Diet. PT Gramedia Pustaka Utama. Jakarta 2004 : 27-4
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
64
LAMPIRAN 1
DATA PASIEN PENELITIAN
Nama
:
Jenis kelamin
:
No RM
:
No telp
:
TB
:
TD
:
N:
Onset
:
Pertama / berulang
CT scan/ MRI
:
cm
BB :
Kg
BMI:
:
rpd:
ht
: ya/ tidak
DM
: ya /tidak
Penyakit jantung
: ya /tidak
AF
: ya /tidak
R.,sos
alkohol
: ya / tidak
Merokok
: ya/ tidak
Konsumsi supplemen / vitamin C
Vitamin C
:
KIM kanan
:
Carotid dupplex
:
TCD
:
Ro thorax
:
Kiri
:
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
65
Sirrirraj
:
NIHSS
:
Laboratorium
:
Cholesterol total
:
mg/dl
Trigliseride
:
mg/dl
LDL
:
mg/dl
HDL
:
mg/dl
:
mg/dl
GDP
:
mg/dl
PT
:
detik
aPTT
:
detik
D-dimer
:
mg/dL
INR
:
Asam Urat
:
mg/dl
Albumin
:
g/dl
Ureum
:
creatinin
:
mg/dl
Hb
:
Leukosit
:
Ht
:
Trombosit
:
LED
:
MCV
:
MCH
:
MCHC
:
GDS
:
HbA1C
%
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
66
LAMPIRAN 2
JADWAL PENELITIAN
Bulan
Mei
2014
Juni
2014
Juli Oktober November Desember
2014
2014
2014
2014
Januari
2014
Refrat
Penelitian
Inisiasi
rencana
penelitian
Proposal
penelitian
Pengurusan
etik
penelitian
Pengumpulan
data
Pengolahan
data
Seminar hasil
penelitian
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
67
LAMPIRAN 3
Anggaran Penelitian
1.
Pemeriksaan kadar vitamin C 40 pasien @100.000
Rp. 4.000.000
2.
Pemeriksaan USG karotis 40 pasien @400.000
Rp. 16.000.000
3.
Pemriksaan asupan makanan 40 pasien @ 35.000
Rp.
1.400.000
4.
Penggandaan referat penelitian 30 eks @ Rp. 5.000
Rp.
150.000
5.
Penggandaan praproposal penelitian 10 eks @ Rp. 10.000
Rp.
100.000
6.
Penggandaan proposal penelitian 10 eks @ Rp. 10.000
Rp. 100.000
7.
Penggandaan hasil penelitian 10 eks @ Rp. 20.000
Rp. 200.000
8.
Penggandaan tesis dengan hard cover 10 eks @ Rp. 50.000
Rp. 500.000
9.
Penggandaan formulir isian penelitian 40 eks @ Rp. 1.000
Rp.
40.000
10. Administrasi dan penggandaan untuk perizinan komite etik
Rp. 250.000
11. Biaya presentasi referat penelitian
Rp. 100.000
12. Biaya presentasi praproposal penelitian
Rp. 700.000
13. Biaya presentasi proposal penelitian
Rp. 700.000
14. Biaya presentasi seminar hasil penelitian
Rp. 600.000
15. Biaya konsultasi ahli statistik
Rp. 3.000.000
Total
Rp. 27.340.000
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
68
LAMPIRAN 4
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
69
LAMPIRAN 5
Universitas Indonesia
Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015
Download

KADAR DAN ASUPAN VITAMIN C PLASMA DENGAN KETEBALAN