BAB II PENGELOLAAN KASUS A. KONSEP DASAR ASUHAN
advertisement
BAB II PENGELOLAAN KASUS A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI 1. Pengertian Kebutuhan Oksigenasi Oksigenasi adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel- sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernafas.(Wartonah & Tarwoto, 2006). Pada masalah kebutuhan oksigen meliputi: ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung dan tenggorokan), seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada system peredaraan darah, dan kanker), obstruksi nasal (kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernafasan.Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal- hal yang perlu diperhatikan adalah keadaan infeksi kronis pada hidung, sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar 38,5 derajat celcius, sakit kepala, lemas, skit perut hingga muntah-muntah(pada anak-anak), faring berwana merah, dan adanya edema ( Alimul Aziz. A, 2006). Kebutuhan oksigen merupakan masalah utama dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh. Oksigen dibutuhkan untuk mempertahankan kehidupan.Perawat seringkali menemukan klien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigennya.Fungsi sistem pernapasan dan jantung adalah menyuplai kebutuhan oksigen tubuh (Potter & Perry, 2006). Masalah kebutuhan oksigen merupakan masalah utama dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Hal ini terbukti pada sesorang yang kekurangan oksigen akan mengalami hipoksia dan akan terjadi kematian. Proses pemenuhan kebutuhan oksigen pada manusia dapat dilakukan dengan cara pemberian oksigen melalui saluran pernafasan, membebaskan saluran pernafasan dari sumbatan yang 3 Universitas Sumatera Utara menghalangi masuknya masuknya oksigen, memulihkan dan mamperbaiki organ pernapasan agar berfungsi secara normal (Aziz & Musrifatul, 2004). 2. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigen Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya faktor fisiologis, perkembangan, perilaku dan lingkungan (Tarwoto & Wartonah, 2010). 1) Faktor Fisiologi a. Menurunnya kapasitas O2 seperti anemia. b. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas. c. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor O2 terganggu. d. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain. e. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskuloskeletal yang abnormal, serta penyakit kronis seperti TB paru. 2) Faktor Perkembangan a. Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan. b. Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut. c. Anak usia sekolah dan remaja: risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok. d. Dewasa muda dan pertengahan: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stres yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru. e. Dewasa tua: adanya proses penuan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspansi paru menurun. 3) Faktor Perilaku a. Nutrisi: misalnya pada obsesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis. b. Latihan: dapat meningkatkan kebutuhan oksigen. 4 Universitas Sumatera Utara c. Merokok: nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan koroner. d. Penyalahgunaan substansi (alkohol dan obat-obatan): menyebabkan intake nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernafasan. e. Kecemasan: menyebabkan metabolisme meningkat. 4) Faktor Lingkungan a. Tempat kerja (polusi) b. Temperatur lingkungan. c. Ketinggian tempat dari permukaan laut. 3. Tipe Kekurangan Oksigen dalam Tubuh Jika oksigen dalam tubuh berkurang, maka ada beberapa istilah yang dipakai sebagai manifestasi kekurangan oksigen tubuh, yaitu hipoksemia, hipoksia, dan gagal napas.Status oksigenasi tubuh dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) dan oksimetri (Tarwoto & Wartonah, 2010). 1) Hipoksemia Hipoksemia merupakan keadaan di mana terjadi penurunan konsentrasi oksigen dalam darah arteri (PaO2) atau saturasi O2 arteri (SaO2) di bawah normal (normal PaO2 85-100 mmHg, SaO2 95%).Pada dewasa, anak, dan bayi, PaO2 60 mmHg atau SaO2 90%. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan ventilas, perfusi, difusi, pirau (shunt), atau berada pada tempat yang kurang oksigen. Pada keadaan hipoksemia, tubuh akan melakukan kompensasi dengan cara meningkatkan pernapasan, meningkatkan stroke volume, vasodilatasi pembuluh darah, dan peningkatan nadi. Tanda dan gejala hipoksemia di antaranya sesak napas, frekuensi napas 35 x/menit, nadi cepat dan dangkal, serta sianosis. 5 Universitas Sumatera Utara 2) Hipoksia Hipoksia merupakan keadaan kekurangan oksigen di jaringan atau tidak adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat defisiensi oksigen yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen pada tingkat seluler. Hipoksia dapat terjadi setelah 4-6 menit ventilasi berhenti spontan.Penyebab lainnya adalah menurunnya hemoglobin, berkurangnya konsentrasi oksigen, menurunnya difusi oksigen dari alveoli ke dalam darah, menurunnya perfusi jaringan, dan kerusakan atau gangguan ventilasi. Tanda-tanda hipoksia di antaranya kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam, sianosis, sesak napas, serta clubbing. 3) Gagal napas Gagal nafas merupakan keadaan di mana terjadi kegagalan tubuh memenuhi kebutuhan oksigen karena pasien kehilangan pertukaran gas karbon dioksida dan oksigen. Gagal napas ditandai oleh adanya peningkatan CO2 dan penurunan O2 dalam darah secara signifikan. Gagal napas dapat disebabkan oleh gangguan sistem saraf pusat yang mengontrol sisterm pernapasan, kelemahan neuromuskular, keracunan obat, gangguan metabolisme, kelemahan otot pernapasan, dan obstruksi jalan napas. 4) Perubahan pola napas Pada keadaan normal, frekuensi pernafasan pada orang dewasa sekitar 18-22 x/menit, dengan irama teratur, serta inspirasi lebih panjang dari ekspirasi.Pernapasan normal disebut eupnea. Perubahan pola napas dapat berupa: dispnea, apnea, takipnea, bradipnea, kussmaul, cheyne-stokes, dan biot. 4. Perubahan Fungsi Pernapasan Menurut Tarwoto dan Wartonah (2006), perubahan fungsi pernapasan terbagi dua, yaitu: 1) Hiperventilasi Hiperventilasi adalah upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi disebabkan karena: kecemasan, infeksi/ sepsi, keracunan obat-obatan dan 6 Universitas Sumatera Utara ketidakseimbangan asam basa. Tanda dan gejala hiperventilasi adalah takikardia, napas pendek, nyeri dada (chest pain), menurunnya konsentrasi, disorientasi, dan tinnitus. 2) Hipoventilasi Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup.Biasanya terjadi pada keadaan atelektasis (kolaps paru). Tanda dan gejala pada hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, kardiakdisritmia, keseimbangan elektrolit, kejang, dan kardiak arrest. 5. Terapi Oksigen Terapi oksigen adalah pemberian oksigen lebih dari udara atmosfer atau FiO2 21%.Tujuan terapi oksigen adalah mengoptimalkan oksigenasi jaringan dan mencegah asidosis respiratorik, mencegah hipoksia jaringan, menurunkan kerja napas dan kerja otot jantung, serta mempertahankan PaO2 60% mmHg atau SaO2 90% (Tarwoto & Wartonah, 2010). Indikasi terapi okseigen diberikan pada: perubahan frekuensi atau pola napas, perubahan atau gangguan pertukaran gas atau penurunan, hipoksemia, menurunnya kerja napas, menurunnya kerja miokard, dan trauma berat (Tarwoto & Wartonah, 2010). Pemberian oksigen/ terapi oksigen dapat dilakukan melalui dua metode yaitu: sistem aliran rendah dan sistem aliran tinggi menurut (Tarwoto & Wartonah, 2010). 1) Sistem aliran rendah Pemberian oksigen dengan menggunakan sistem ini ditujukan pada pasien yang membutuhkan oksigen tetapi masih mampu bernapas normal, karena teknik sistem ini menghasilkan FiO2 yang bervariasi atau tidak konstan, sangat dipengaruhi oleh aliran, reservoir, dan pola napas pasien. Contoh pemberian oksigen dengan aliran rendah adalah dengan menggunakan nasal kanula, sungkup muka sederhana (simple mask), sungkup muka dengan kantong rebreathing, dan sungkup muka dengan kantong non-rebreathing. 7 Universitas Sumatera Utara 2) Sistem aliran tinggi Sistem ini memungkinkan pemberian oksigen dengan FiO2 lebih stabil dan tidak terpengaruholeh tipe pernapasan, sehingga dapat menambah konsentrasi oksigen yang lebih tepat dan teratur. Contoh dari sistem aliran tinggi adalah dengan ventury maskatau sungkup muka dengan ventury. Prinsip pemberian ventury adalah oksiegen yang menuju sungkup diatur dengan alat yang memungkinkan konsentrasi dapat diatur sesuai dengan warna alat, misalnya: warna biru 24%, putih 28%, jingga 31%, kuning 35%, merah 40%, dan hijau 60% (Tarwoto & Wartonah, 2010). B. Asuhan Keperawatan Asuhan keperawatan dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.Pengkajian ini dilakukan dengan auto anamnesadan allo anamnesa, pengamatan, observasi langsung, pemeriksaan fisik menelaah catatan medis dan catatan perawat (Hidayat, 2006). 1. Pengkajian a. Riwayat keperawatan Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen meliputi: ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung dan tenggorokan) seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguanpada sistem peredaran darah dan kanker), Obstruksi nasal (Kondisi akibatpolip, hipertropi tulang hidung, tumor dan influenza), dan keadaan lainyang menyebabkan gangguan pernapasan (Hidayat, 2006). b. Pemeriksaan Fisik 1. Mata: konjungtiva pucat (anemia), konjungtiva sianosis (hipoksemia), konungtiva terdapat pethecial (karena emboli lemak atau endokarditis). 2. Kulit: sianosis perifer, sianosis secara umum, penurunan turgor, edema, dan edema periorbital. 8 Universitas Sumatera Utara 3. Jari dan Kuku a) Sianosis b) Clubbing finger 4. Mulut dan Bibir a) Membran mukosa sianosis b) Bernapas dengan mengerutkan bibir 5. Hidung a) Pernapasan dengan cuping hidung b) Vena Leher c) Adanya distensi/bendungan 6. Dada a) Retraksi otot bantu pernapasan b) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan c) Suara napas normal (vesikuler, bronkovesikular, bronchial) d) Suara napas tidak normal (crakles, ronchi, wheezing) e) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness) 7. Pola Pernapasan a) Pernapasan normal (eupnea) b) Pernapasan cepat (takipnea) c) Pernapasan lambat (bradipnea) 8. Pemeriksaan penunjang a. Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung 1) EKG 2) Exercise stress test b. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah 1) Echocardiography 2) Kateterisasi jantung 3) Angiografi c. Tes untuk mengukur ventilasi dan oksigenasi 1) Tes fungsi paru-paru dengan spirometri 2) Tes astrup 3) Oksimetri 9 Universitas Sumatera Utara 4) Pemeriksaan darah lengkap d. Melihat struktur system pernapasan 1) X-Ray thoraks 2) Bronkoskopi 3) CT Scan paru e. Menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan 1) Kultur apus tenggorok 2) Sitologi 3) Specimen sputum (BTA) 2. Analisa data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.Data fokus adalahdata tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan danmasalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakanterhadap klien. Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yangdilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhankeperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahapawal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapatkan datadasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalahmasalahpasien.Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (Intialassessment), selama klien dirawat secara terus menerus (Ongoing assasment) sertapengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi data (reassesment). Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien, menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien, menilai keadaan kesehatan klien, membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkahberikutnya 10 Universitas Sumatera Utara Tipe data terbagi dua, yaitu data subjektif dan data objektif. Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh perawat,mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya.Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/ raba) selama pemeriksaan fisik.Misalnya frekuensi nadi, pernafasan ,tekanan darah, berat badan dan tingkat kesadaran (Hidayat, 2006). 3. Rumusan masalah a. Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan sekret/ slem sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernapasan dengan tujuan mempertahankan saluran pernapasan. Kemungkinan berhubungan dengan : 1) Menurunnya energi dan kelelahan 2) Infeksi trakeobronkial 3) Gangguan kognitif dan persepsi 4) Trauma 5) Bedah toraks Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Suara napas tidak normal 2) Perubahan jumlah pernapasan 3) Batuk 4) Sianosis 5) Demam 6) Kesulitan bernapas (dispnea) Tujuan yang diharapkan : 1) Saluran pernapasan pasien menjadi bersih 2) Pasien dapat mengeluarkan secret 3) Suara napas dan keadaan kulit menjadi normal 11 Universitas Sumatera Utara b. Tidak efektifnya pola pernapasan Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu mempertahankan pola inhalasi dan ekshalasi karena adanya gangguan fungsi paru. Kemungkinan berhubungan dengan : 1) Obstrusi trakeal 2) Perdarahan aktif 3) Menurunnya ekspansi paru 4) Infeksi paru 5) Depresi pusat pernapasan 6) Kelemahan otot pernapasan Kemungkinan data yang ditemukan: 1) Perubahan irama pernapasan dan jumlah pernapasan 2) Penggunaan otot tambahan pernapasan 3) Suara pernapasan tidak normal 4) Batuk disertai dahak 5) Kecemasan Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1) Penyakit kanker, infeksi pada dada 2) Penggunaan obat dan keracunan alcohol 3) Trauma dada Tujuan yang diharapkan : 1) Pasien dapat mendemostrasikan pola pernapasan yang efektif 2) Menunjukan pola pernapasan yang efektif 3) Pasien merasa lebih nyaman dalam bernapas c. Menurunnya perfusi jaringan tubuh Definisi: kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen akibat menurunnya nutrisi dan oksigen pada tingkat seluler. Kemungkinan yang berhubungan: 1) Vasokonstriksi 2) Hipovolemia 3) Thrombosis vena 12 Universitas Sumatera Utara 4) Menurunnya aliran darah Kemungkinan data yang ditemuakan: 1) Edema 2) Pulsasi perifer kecil 3) Perubahan warna kulit/ pucat 4) Menurunnya sensasi 5) Sianosis Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1) Gagal jantung 2) Infark miokardial 3) Peradangan pada jantung 4) Hipertensi Tujuan yang diharapkan : 1) Menurunnya insufisiensi jantung 2) Suara pernapasan dalam keadaan normal d. Gangguan Pertukaran Gas Definisi : suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengirimanoksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistemvascular. Kemungkinan berhubungan dengan : 1) Penumpukan cairan dalam paru 2) Gangguan pasokan oksigen 3) Obstruksi saluraan pernapasan 4) Edema paru 5) Pembedahan paru Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Sesak napas 2) Penurunan kesadaran 3) Nilai AGD tidak normal 4) Sianosis 13 Universitas Sumatera Utara Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1) Penyakit obstruksi pernapasan kronis 2) Gagal jantiung 3) Asma 4) Pneumonia Tujuan yang diharapkan : 1) Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas 2) Pasien dapat menunjukan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti : tanda vital, nilai AGD dan ekspresi wajah. 4. Perencanaan 1) Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas Tujuan : saluran pernapasan pasien menjadi bersih, pasien dapat mengeluarkan sekret, suara napas dan keadaan kulit menjadi normal. Intervensi Rasional 1. Monitor jumlah, bunyi napas, AGD 1. Peralatan dalam keadaan siap 2. Sediakan alat suction dalam 2. Gangguan saluranpernapasan kondisi baik. 3. Pertahankan intake cairan 3.000 3. Membantu mengencerkan secret ml/hari 4. Terapi inhalasi pernapasan dalam dan latihan dan 4. Mengeluarkan secret batuk efektif. 5. Memberikan rasa nyaman 5. Bantu hygiene oral setiap 4 jam 6. Mempertahankan sirkulasi 6. Mobilisasi pasien setiap 2 jam 14 Universitas Sumatera Utara 2) Tidak efektifnya pola pernapasan Tujuan: pasien dapat menunjukan pola pernapasa yang efektif, pasien merasa lebih nyaman dalam bernapas. Intervensi Rasional 1. Berikan oksigen sesuai program 1. Mempertahankan oksigen arteri 2. Monitor jumlah pernapasan 2. Mengetahui status pernapasan 3. Laksanakan programpengobatan 3. Meningkatkan pernapasan 4. Atur posisi pasien 4. Meningkatkan pengembangan paru 5. Bantu dalam terapi inhalasi 5. Membantu mengeluarkan secret 6. Alat-alat 6. Kemungkinan terjadi kesulitan emergensi disiapkan dalam kondisi baik bernapas yang akut 3) Menurunnya perfusi jaringan tubuh Tujuan : menurunnya insufisiensi jantung, suara pernapasan dalm keadaan normal. Intervensi Rasional 1. Monitor denyut jantung dan irama 1. Mengetahui kelainan jantung 2. Monitor tanda vital, bunyi jantung, 2. Data dasar untuk CVP perkembangan pasien 3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan mengetahui 3. Mengetahui keadaan umum pasien AGD,elektrolit, darah lengkap 4. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan 4. Mengurangi kecemasan dan lebih kooperatif 5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan 5. Meningkatkan perfusi 6. Ukur intake dan output cairan 6. Mengetahui kelebihan atau kekurangan 7. Lakukan perawatan kulit 7. Menghindari integritas kulit 15 Universitas Sumatera Utara 4) Gangguan Pertukaran Gas Tujuan : pasien dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas, pasien dapat menunjukkan peningktan perubahan pertukaran gas. Intervensi 1. Kaji Rasional frekuensi kedalaman pernapasan 1. Berguna dalam evaluasi derajat stress pernapasan/kronisnya proses penyakit. 2. Tinggikan kepala tempat tidur, 2. Pengiriman oksigen dapat bantu pasien untuk memilih posisi diperbaiki dengan posisi duduk yang mudah untuk bernapas tinggi dan latihan jalan nafas untuk menurunkan kolaps jalan napas. 3. Kaji/awasi secara rutin kulit dan 3. Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku, bibir sertadaun warna membrane mukosa. telinga). 4. Auskultasi bunyi napas, catatarea penurunan aliran udara/bunyi 4. Bunyi napas mungkin redup karena penurunan aliran udara. tambahan. 5. Awasi tingkat kesadaran/status 5. Penurunan getaran vibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau mental udara terjebak. 6. Takikartdi, disritmia dan 6. Kaji tanda vital dan iramajantung perubahan TD dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung. 16 Universitas Sumatera Utara C. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1. Pengkajian I. BIODATA IDENTITAS PASIEN II. Nama : An. A Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 3 tahun Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam Pendidikan : Belum sekolah Pekerjaan :- Alamat : Jln. Pimpinan Gg. Tabah No.3 Medan Tanggal Masuk RS : 29 Mei 2014 No. Register : 00.92.73.20 Ruangan/Kamar : Ruang III, Melati I Golongan Darah :- Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014 Tanggal Operasi :- Diagnosa Medis : Asma Bronchial KELUHAN UTAMA Ibu pasien mengatakan An.A sesak nafas yang tidak berhubungan dengan aktivitas dan Ibu pasien mengatakan bahwa An. A tidak tahan terkena debu dan bulu kucing. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/Palliative 1. Apa penyebabnya Ibu pasien mengatakan An.A tidak tahan terkena debu dan bulu kucing. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Ibu pasien mengatakan An.A dibawa berobat dan cukup istirahat. 17 Universitas Sumatera Utara B. Quantity/Quality 1. Bagaimana dirasakan Ibu pasien mengatakan An.A sering mengeluh sakit di dada yang menyebar ke seluruh bagian dada. 2. Bagaimana dilihat Pasien tampak sesak saat bernafas. C. Region 1. Dimana lokasinya Ibu pasien mengatakan sesak nafas yang dialami An.A di bagian dada. 2. Apakah menyebar Ibu pasien mengatakan sesak nafas yang dialami An.A hanya di bagian dada. D. Severity Aktivitas An.A terbatas saat sesaknya timbul E. Time Ibu pasien mengatakan sesak yang dialaami An.A timbul saat terkena debu. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Ibu pasien mengatakan An. A tidak pernah mengalami penyakit terdahulu. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Pengobatan / tindakan yang dilakukan tidak ada karena sebelumya pasien tidak pernah dirawat/dioperasi. C. Pernah dirawat/dioperasi Ibu pasien mengatakan An.A tidak pernah dirawat dirumah sakit ataupun dioperasi. D. Lama dirawat Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat jadi tidak ada lama rawatan yang dilampirkan. E. Alergi Ibu pasien mengatakan An.A tidak memiliki alergi baik makanan ataupun minuman tetapi alergi terhadap debu dan bulu kucing. 18 Universitas Sumatera Utara F. Imunisasi Ibu pasien mengatakan An.A melakukan imunisasi lengkap. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Ibu pasien mengatakan bahwa kedua orang tua An.A tidak mengalami sakit. B. Saudara kandung Ibu pasien mengatakan bahwa saudara kandung dari An.A tidak mengalami sakit penyakit yang sama. C. Penyakit keturunan yang ada Ibu pasien mengatakan keluarga memang ada yang mengalami asma. Dari keluarga suami pertama. D. Anggota keluarga yang meninggal Ibu pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang meninggal VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Ibu pasien mengharapkan bahwa An.A bias sembuh dengan cepat. B. Konsep diri 1. Gambaran diri Ibu pasien mengatakan An.A adalah anak terakhir dari 2 bersaudara. 2. Ideal diri Ibu pasien mengharapkan An.A menjadi kebanggaan orang tuanya. 3. Harga diri Ibu pasien merasa sedih pada anaknya karena tidak dapat bermain bersama anak seusiannya. 4. Identitas Ibu pasien mengatakan An.A adalah anak terakhir dari 2 bersaudara. C. Keadaan emosi Ibu pasien mengatakan An.A masih belum biasa mengontrol emosi. 19 Universitas Sumatera Utara D. Hubungan sosial 1. Orang yang berarti : Ibu An.A mengatakan orang yang berarti bagi anaknya adalah keluarganya. 2. Hubungan dengan keluarga: Ibu An.A mengatakan hubungan An.A dengan keluarga sangat baik. 3. Hubungan dengan orang lain : Ibu An.A mengatakan hubungan An.A dengan orang lain/teman naik. 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Ibu An.A mengatakan tidak memiliki hambatan dengan orang lain. VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Pasien tampak lemas. B. Tanda-tanda vital 1. Suhu tubuh : 36,3˚c 2. Tekanan darah : Tidak diakukan pengkajian 3. Nadi : 160/x menit 4. Pernapasan : 40/x menit 5. Skala nyeri : Ringan (4) 6. Tinggi badan : 75 cm 7. Berat badan : 11 kg C. Pemeriksaan Head to toe Kepala - Bentuk : Oval - Ubun-ubun : Fontanel anterior dan posterior tertutup - Kulit kepala : Tampak Bersih dan wangi. Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut : Menyeluruh dan bersih. - Bau : Tidak berbau - Warna kulit : Sawo matang 20 Universitas Sumatera Utara Wajah - Warna kulit : Sawo matang - Struktur wajah : Simetris dan tidak ada kelainan pada wajah Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan Simetris kiri kanan. - Palpebra : Tidak edema, tidak ada bintitan. - Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterus - Pupil : Ishokor, reflek terhadap cahaya. - Cornea dan iris : Tidak ada peradangan pada mata klien - Visus : Tidak dilakukan pemeriksan - Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal dan simetris - Lubang hidung : Normal dan simetri kiri kanan dan tidak terdapat sekret - Cuping hidung : Terdapat bernafas dengan cuping hidung Telinga - Bentuk telinga : Normal dan simetris - Ukuran telinga : Normal - Lubang telinga : simetris dan terdapat serum di lubang telinga - Ketajaman pendengaran : Terdapat ketajaman pendengaran dengan baik Mulut dan faring - Keadaan bibir : Mukosa lembab dan bibir pucat - Keadaan gusi dan gigi : Keadaan gusi berwarna kemerahan dan Keadaan gigi tampak bersih. - Keadaan lidah : Bersih 21 Universitas Sumatera Utara - Orofaring : Tidak ada kelainan di orofaring Leher - Posisi trachea : Posisi trakea klien normal - Thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar Pada thyroid - Suara : Tidak dilakukan pengkajian - Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe - Vena jugularis : Tidak dilakukan pengkajian - Denyut nadi karotis : Teraba kuat Pemeriksaan integument - Kebersihan : Permukaan kulit tampak bersih - Warna : Kulit sawo matang - Turgor : Cepat kembali - Kelembaban : Kulit terasa lembab - Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit Pemeriksaan thoraks/dada - Inspeksi thoraks : Pernafasan menggunakan otot aksesoris - Pernafasan : tachypnea - Frekuensi : 40/ x menit - Irama : Irreguler - Tanda kesulitan bernafas : Stridor Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara : Tidak dilakukan - Perkusi : Terdapat bunyi dullnes - Auskultasi : Wheezing Suara nafas : Wheezing Suara ucapan : Kurang jelas Suara tambahan : Gallop Pemeriksaan jantung - Inspeksi : Tidak ada pembengkakan - Palpasi : Tidak ada kelainan - Perkusi : Dullness 22 Universitas Sumatera Utara - Auskultasi : Bunyi jantung lup dup Pemeriksaan abdomen - Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris tidak terdapat massa - Auskultasi : Thympani - Palpasi : Tidak dilakukan pengkajian - Perkusi :- Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas - Kesimetrisan : Simetris kanan kiri - Kekutan otot : 6 - Edema : tidak terdapat edema Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) - Nervus Olfaktorius/N I Mampu mengidentifikasi bau farpum dan minyak kayu putih dengan baik. - Nervus Optikus/N II Penglihatan baik. - Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/ N VI Reaksi pupil kecil saat dilakukan pencahayaan. - Nervus Trigeminus/ N V Mampu membedakan panas, dingin, tajam, tumpul dan getaran. - Nervus Fasialis/ N VII Mampu menahan tekanan pada pipi saat melakukan penekanan. - Nervus Vestibulocochleris/ N VIII Mampu berdiri tegak - Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X Pasien mampu mengunyah, menelan dan membuka mulut dengan baik. - Nervus Asesoris/N XI Pasien mampu menggerakkan bahunya. - Nervus Hipoglossus/N XII Pasien mampu menjulurkan dan menggerakkan lidahnya. 23 Universitas Sumatera Utara Fungsi motorik - Identifikasi sentuhan Mampu mengidentifikas sentuhan saat melakukaan pengkajian - Tes tajam tumpul Mampu membedakan tajam tumpul - Panas dingin Mampu membedakan panas dingin - Getaran Dapat mengidentifikasi getaran VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/hari : 3x sehari - Nafsu/selera makan : Nafsu makan pasien biasa - Nyeri ulu hati : Tidak ada - Alergi : Orang tua os tidak ada alergi makanan - Mual dan muntah : Tidak ada - Waktu pemberian makan : Pagi pukul 07.00 siang pukul 12.00 malam pukul 19.00 II. - Jumlah dan jenis makanan : Makan biasa 1 porsi - Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai kebutuhan pasien - Masalah makan dan minum : tidak ada Perawatan diri/personal hygiene - Kebersihan tubuh : Tubuh pasien tampak bersih - Kebersihan gigi dan mulut : kebersihan gigi tampak bersih dan mulut tidak berbau - Kebersihan kuku (kaki dan tangan) : Kuku pasien terlihat panjang dan kotor 24 Universitas Sumatera Utara III. Pola kegiatan/Aktivitas Kegiatan Mandiri Tidak Mandiri IV. Mandi Makan BAB BAK Gantian pakaian Pola eleminasi 1. BAB • Pola BAB : 1-2x/ hari • Karakter feses : padat dan berbau khas • Riwayat pendarahan :- • BAB terakhir : pasien mengatakan BAB terakhir 1 juni 2014 • Diare :- • Penggunaan laksatif :- 2. BAK • Pola BAK : 5-6x/ hari • Karakter urine : kuning dan berbau khas • Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak • Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada riwayat penyakit • Upaya mengatasi masalah :- 25 Universitas Sumatera Utara 2. Analisa Data No. DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN 1. DS: Sesak napas Pola nafas tidak Ibu klien An.A mengatakan sesak efektif Takipnea napas, nyeri di dada, tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari Tarikan interkostal/penggunaan otot napas tambahan DO: Wajah tampak Napas pursed-lip meringis RR : 40 x/menit 2. DS: Pola napas tidak efektif Asma Gangguan pertukaran Gas Ibu klien mengatakan An.A Kontraksi spastik otot polos mudah lelah, nyeri, bronkus sesak napas,dan sering terbangun Hipersensitivitas pada malam hari. bronkhioulus DO: Wheezing ( ) RR : 40 x/menit Spasme otot polos bronkhiolus Dispnea Gangguan Pertukaran gas 26 Universitas Sumatera Utara 3. DS: Bronkhospasme Intoleransi aktivitas Ibu An.A mengatakan An.A Keterbatasan suplai oksigen tidak dapat melakukan aktivitas apapun saat sesak Ketidakseimbangan kebutuhan dan suplai oksigen timbul dan hanya dapat melakukan Kelelahan aktivitas ringan saja. DO : Intoleransi aktivitas Klien tampak terbaring ditempat tidur, aktivitas sehari-hari di bantu oleh keluarga. 27 Universitas Sumatera Utara 3. Rumusan masalah Masalah Keperawatan a. Pola nafas tidak efektif b. Gangguan Pertukaran Gas c. Intoleransi aktivitas 4. Diagnosa keperawatan a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan ditandai dengan mengatakan sesak napas, nyeri di dada, tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari. b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perkusi ventilasi ditandai dengan mudah lelah, nyeri, sesak napas. c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum di tandai dengan tidak dapat melakukan aktivitas apapun saat sesak timbul dan hanya dapat melakukan aktivitas ringan saja. 28 Universitas Sumatera Utara 5. Intervensi Keperawatan Hari/Tanggal No Perencanaan Keperawatan Dx Senin/ 2 juni 2014 1 Tujuan : Mempertahankan pola napas agar kembali efektif Kriteria Hasil : Pernapasan klien normal (30x/menit) tanpa adanya penggunaan otot bantu napas. Tidak terdapat suara nafas tambahan atau wheezing. Status tanda vital dalam batas normal. Nadi 150x /menit RR 30 x/menit. Klien dapat mendemonstrasikan teknik distraksi pernapasan. Tindakan Keperawatan Rasional menurut (NIC): 1. Auskultasi bunyi 1. Untuk mengindenfikasi napas, perhatikan area indikasi ke arah penurunan/ tidak kemajuan atau adanya ventilasi dan penyimpangan dari adanya suara nafas hasil klien. tambahan. 2. Monitor pola nafas 2. Memantau pola pernafasan harus dilakukan terutama pada klien dengan gangguan pernafasan. 3. Pantau pernafasan yang berbunyi mendengkur. ada/tidaknya bunyi wheezing 4. Perhatikan pergerakan dada, 3. Untuk mengidentifikasi amati 4. Untuk pemeriksaan fisik pada paru dapat 29 Universitas Sumatera Utara kesimetrisan, penggunaan mengetahui otot-otot kelainan yang terjadi pada klien. bantu. 5. Posisikan pasien untuk 5. Mengoptimalkan fungsi memaksimalkan paru sesuai ventilasi. kemampuan dengan aktivitas individu. 6. Untuk mengidentifikasi 6. Monitor TTV pernafasannya 7. Pantau peningkatan 7. Ansietas dapat memicu kegelisahan, ansietas pola pernafasan dan tersengal-sengal. seseorang. 8. Jelaskan kepada pasien dan keluarga klien tentang tindakan dan tujuan 8. Teknik distraksi dapat merileksasikan otot– otot pernapasan. latihan teknik relaksasi. Kolaborasi 9. Kolaborasi dokter dengan pemberian bronkodilator 9. Pemberian bronkodilator via inhalasi akan langsung menuju area bronkus yang mengalami spasme sehingga lebih cepat berdilatasi. 30 Universitas Sumatera Utara Hari/ No Tanggal Dx Selasa/ 2. Perencanaan Keperawatan Tujuan : 3 Juni Mempertahankan pertukaran gas 2014 Pertukaran gas kembali efektif Kriteria Hasil : 1) Klien dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi dalam pernapasan. 2) Frekuensi napas 30 x /menit dan tidak sesak napas. 3) Frekuensi nadi 150 x /menit. 4) Kulit tidak terjadi sianosis Tindakan Keperawatan Rasional menurut (NIC): 1) Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan 1) Untuk mengindenfikasi indikasi ke arah kemajuan atau penyimpangan dari hasil klien. 2) Monitor pola napas 2) Untuk mengidentifikasi bradipnea. 3) Monitor TTV. 3) Untuk mengidentifikasi pernafasannya. 4) Posisikan pasien untuk 4) Mengoptimalkan memaksimalkan paru sesuai ventilasi. kemampuan fungsi dengan aktivitas individu. 5) Berikan bronkodilator sesuai indikasi. 5) Pengobatan untuk mengembalikan kondisi bronchus kondisi seperti sebelumnya. 6) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang 6) Untuk kecemasan mengurangi dan lebih 31 Universitas Sumatera Utara persiapan tindakan dan kooperatif. tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction). Kolaborasi 7) Berikan intravem sesuai 7) Untuk memungkinkan anjuran (kolaborasi dehidrasi yang cepat dan dengan dokter). tepat mengikuti keadan vaskuler untuk pemberian obat-obat darurat. 8) Berikan oksigen melaui 8) Pemberian oksigen kanula nasal sesuai mengurangi beban otot-otot kebutuhan klien. pernafasan. 32 Universitas Sumatera Utara Hari / No Tanggal Dx Rabu/ 3 Perencanaan Keperawatan Tujuan : 4 Juni Klien dapat melakukan aktivitas sesuai kebutuhan. 2014 Kriteria Hasil : 1. Klien dapat beraktivitas sesuai kebutuhannya 2. Pernapasan klien normal (30 x/menit) dan tidak sesak napas 3. Frekuensi nadi 150 x /menit. 4. Klien dapat mendemonstrasikan teknik distraksi yang diajarkan Tindakan Keperawatan Rasional menurut (NIC): 1. Jelaskan aktivitas dan 1. Stress menyebabkan faktor yang dapat vasokonstriksi pembuluh meningkatkan darah dan meningkatkan kebutuhan oksigen. beban jantung . 2. Ajarkan progam 2. Mempertahankan, relaksasi memperbaiki pola nafas teratur. 3. Buat jadwal aktivitas 3. Mempertahankan pernapasan harian ,tingkatkan secara lambat dengan tetap bertahap. memperhatikan latihan fisik memungkinkan peningkatan kemampuan otot bantu pernapasan 4. Ajarkan teknik napas efektif. 4. Meningkatkan oksigenasi tanpa membutuhkan banyak energy 5. Pertahan kan terapi oksigen tambahan 5. Mempertahankan, memperbaiki dan meningkatkan konsentrasi oksigen darah. 33 Universitas Sumatera Utara 6. Beri waktu istirahat yang cukup 6. Meningkatkan daya tahan klien, mencegah kelelahan Kolaborasi : 7. Kolaborasikan dengan 7. Latihan /aktivitas harian fisioterapi untuk memungkinkan kemampuan melakukan latihan otot bantu nafas. /aktivitas harian sesuai jadwal. 34 Universitas Sumatera Utara 6. Implementasi dan Evaluasi Hari/ Tanggal No. Implementasi Evaluasi Dx Keperawatan (SOAP) Senin 2 Juni 2014 1. 1. Memposisikan klien S: Ibu klien mengatakan semi fowler An.A sesak napas, 2. Memantau kecepatan, nyeri di dada, tidak irama, kedalaman mampu pernapasan dan usaha respirasi aktivitas sehari-hari O: Wajah klien tampak 3. Memperhatikan meringis pergerakan dada HR: 160 x/menit 4. Mengamatikesimetrisa n,penggunaan otot-otot bantu melakukan napas, RR: 40 x/menit T: 36,20C serta A: Masalah belum retraksi otot supraklavikular dan P: Intervensi dilanjutkan teratasi interkostal. 5. Memerhatikan area penurunan tidak / adanya ventilasi dan adanya bunyi napas tambahan. 6. Memantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal. 35 Universitas Sumatera Utara Selasa 2. 1. Memantau pernapasan S: Ibu mengatakan bahwa 3 Juni 2014 klien memberikan An. A sesak posisi semi fowler 2. Memberikan berkurang. O: Terpasang oksigen pengobatan nebule 1/2liter nacl 0,9%+1 cc + HR: 150 x/menit ventolin 12/msp per 12 RR: 30 x/mrnit jam T : 36,0 0C Terapi O2 ½ - 1 ltr. 3. Mengamati tandatanda toksisitas A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 4. Mengukur TTV 5. peningkatkan aktivitas klien secara bertahap . Rabu 3. 1. Menjelaskan aktivitas 4 Juni 2014 dan faktor yang An.A dapat melakukan meningkatkan aktivitas. kebutuhan oksigen. 2. S: Ibu klien mengatakan O: Ibu klien mengatakan Mengajarkan teknik An.A tampak relaksasi. segar,cerah aktivitas 3. Membuat jadwal sehari-hari sudah aktivitas harian dapat dilakukan 4. Mengajarkan teknik HR: 150 x/menit nafas efektif. 5. Mengkaji respon RR: 30x/menit T: 36,00C abnormal setelah A: Masalah teratasi aktivitas. P: Intervensi dihentikan 6. Memberikan waktu istirahat yang cukup 36 Universitas Sumatera Utara
