Form Permohonan

FORMAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP)
(KOP SURAT PERUSAHAAN)
Nomor :
Perihal :
Yang terhormat,
Gubernur Sulawesi Selatan
cq. Kepala BKPMD Provinsi Sulawsi Selatan
di –
…………………
Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi,
Operasi Produksi *) dengan keterangan sebagai berikut :
A. Pemohon :
1. Nama pemohon
2. Jabatan/Pekerjaan
: ..............................................................................
: …………………………………………………..
B. Data Perusahaan :
1. Nama perusahaan
: ………………………………..............................
2. Alamat dan Nomor Telepon/ : …………………………………………………..
Faksimile
3. NPWP
: …………………………………………………..
4. Susunan Direksi, Komisaris dan Pemegang Saham :
a. Direksi :
NO.
1
2
3
4
5
NAMA
JABATAN
b. Komisaris :
NO.
1
2
3
4
5
NAMA
JABATAN
c. Pemegang saham :
NO.
1
2
3
4
5. Nomor dan tanggal :
NAMA
JABATAN
Akte pendirian
a. Nomor dan tanggal
Pengesahan Kementerian
Hukum & HAM
b. Nomor dan tanggal
Perubahan Akte terakhir
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
2. Laporan keuangan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik tahun terakhir :
a. Jumlah Net Aset
: Rp. ………………………………………………
(…………………………………………………)
b. Jumlah utang
: Rp. ………………………………………………
(…………………………………………………)
3. Nama Induk/Grup Perusahaan :
C. Jenis Komditas Tambang dan Lokasi yang dimohon
No.
Jenis
IUP
Komoditas
Tambang
Kec.
Lokasi
Kab.
Prov.
Luas
(Ha)
Ket.
D. Lampiran permohonan :
1. Peta lampiran
2. Data kordinat
3. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan
Demikian permohonan ini kami ajukan, apabila ternyata keterangan tidak benar,
maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
……………….., …………………..
ttd.
Meterai Rp.6.000,-
Nama pemohon
Tembusan
1.
2.
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
PENINGKATAN KP EKSPLORASI/PRODUKSI
(KOP SURAT PERUSAHAAN)
Yang terhormat,
Menteri/Gubernur/Bupati/Kalikota *)
………………………………………
di –
……………………
Yang bertanda tangan di bawah ini,
1. Nama pemohon
2. Jabatan dalam perusahaan
3. Nama perusahaan
4. Alamat perusahaan
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
Dengan ini, mengajukan permohonan Pengingkatan Kuasa pertambangan.
No.
Kode Wilayah
(KW)
Tahapan
IUP
Ditingkatkan
Menjadi IUP
Keterangan
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Peta wilayah Unit Pelayanan Informasi Wilayah Pertamabangan (UPIWP)
Propinsi/Kabupaten/Kota **) ***);
2. Laporan lengkap penyelidikan umum;
3. Tanda bukti pelunasan iuran tetap;
4. Rencana kerja dan biaya;
5. Laporan lengkap eksplorasi ***);
6. Laporan studi kelayakan ***);
7. Laporan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) yang kerangka acuannya telah
disetujui oleh Komisi AMDAL atau UKL dan UPL ***).
Atas perhatian dan persetujuan bapak, kami ucapkan terima kasih.
………………,……………………….
ttd.
Meterai Rp.6.000,-
Nama pemohon
Tembusan :
1.
2.
Catatan :
1. Diisi dengan huruf cetak
2. *)
Coret yang tidak perlu
3. **) Untuk peningkatan ke IUP Eksplorasi
4. ***) Untuk peningkatan ke IUP Produksi
PERPANJANGAN IUP
(KOP SURAT PERUSAHAAN)
Yang terhormat,
Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota *)
………………………………………
di –
……………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini,
1. Nama pemohon
2. Jabatan dalam perusahaan
3. Nama perusahaan
4. Alamat perusahaan
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
Dengan
ini
mengajukan
permohonan
Perpanjangan
Kuasa
Pertambangan
Eksplorasi/Eksploitasi/Pengangkutan dan Penjualan/Pengolahan dan Pemurnian *).
Kode Wilayah
(KW)
Tahapan
IUP
Diperpanjang
selama
Keterangan
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Peta wilayah dari Unit Pelayanan Informasi Wilayah Pertambangan
Propinsi/Kabupaten Kota **) ***);
2. Laporan kegiatan, Rencana Kerja dan Biaya;
3. Tanda bukti pelunasan iuran tetap;
4. Tanda bukti pelunasan iuran produksi **) ***);
5. Penyempurnaan/perbaikan laporan studi kelayakan **) ***);
6. Penyempurnaan/perbaikan laporan AMDAL atau UKL dan UPL **);
7. Persetujuan/kesepakatan dari pemegang IUP ***).
Atas perhatian dan persetujuan bapak, kami ucapkan terima kasih.
(UPIWP)
…………………., …………………………
ttd.
Meterai Rp.6.000,-
Nama pemohon
Tembusan :
1.
2.
Catatan :
1. Diisi dengan huruf cetak
2. *)
Coret yang tidak perlu
3. **) Pemohon IUP Produksi
4. ***) Pemohon IUP pengolahan/pemurnian dan IUP pengangkutan dan IUP penjualan berdiri
sendiri
5. ***) Penyelidikan umum, eksplorasi dan eksploitasi.