Appendix

Lampiran 3 :
KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP PENDONOR DARAH
SUKARELA PADA MASYARAKAT PRIBUMI DAN NON PRIBUMI DI UTD PMI KOTA
MEDAN
No. Responden
Golongan Darah
I. Identitas Responden
A. Nama
B. Alamat
II. Sosio Demografi
A. Usia
B. Berat Badan
C. Jenis Kelamin
D. Pendidikan
III. Sosio Budaya
A. Etnik
: …….
: …….
: …………………………………………….
: ……………………………………………………………….
………………………………………………………………..
: .............Tahun
: ............. Kg
: 1. Laki-Laki
2. Perempuan
: 1. Tidak Sekolah/Tamat SD
2. SLTP
3. SLTA
4. Akademi/Perguruan Tinggi
: 1. Pribumi
2. Non Pribumi
IV. Predisposisi
A. Menurut Anda, Donor Darah adalah :
1. Menyumbangkan darah karena memerlukan uang
2. Menyumbangkan darah agar dihargai orang lain
3. Menyumbangkan darah karena dibutuhkan
4. Menyumbang darah tanpa unsur apapun
B. Darimanakah Anda mendapatkan informasi tentang donor darah?
1. Teman
2. Tokoh Agama
3. Tokoh Masyarakat
4. Saudara
5. Media cetak / elektronik
6. Petugas Kesehatan
Universitas Sumatera Utara
7. Orang tua
8. Organisasi
C. Menurut Anda, syarat apa yang harus dipenuhi sebelum mendonorkan darah?
1. BB > 50 kg
2. Hb darah yang dites terapung
3. Tekanan darah 110/70 mmhg
4. Pendonor darah harus istirahat lebih kurang 6 jam
Petunjuk Pengisian
1. Mohon memberi tanda cheklist (√) pada jawaban yang dianggap paling benar.
2. Setiap pertanyaan hanya membutuhkan satu jawaban saja dan mohon memberikan jawaban yang
sebenar-benarnya.
I. PENGETAHUAN
Jawaban
YA
TIDAK
No
Daftar Pernyataan
1
Mendonorkan darah dilakukan karena dibutuhkan dan tanpa unsur apapun
Sebelum melakukan kegiatan mendonor darah, anda sangat memerlukan
informasi penting tentang kegiatan donor darah tersebut
Kegiatan mendonorkan darah sangat berguna bagi anda.
Kegiatan mendonorkan darah dapat membuat badan sehat serta dapat
mengetahui tentang keadaan kesehatan diri sendiri.
Sebaiknya seseorang dapat mendonorkan darahnya ketika berusia 18 tahun.
Kegiatan mendonorkan darah tidak memandang permasalahan gender atau
jenis kelamin.
Kegiatan mendonorkan darah dapat dilakukan apabila beberapa syarat yang
ditentukan dipenuhi oleh si pendonor.
Syarat dan ketentuan untuk mendonorkan darah merupakan hal yang paling
utama sebelum dilakukannya kegiatan donor darah
Mendonorkan darah dapat memelihara dan meningkatkan kesehatan tubuh
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mendonorkan darah merupakan suatu kegiatan peduli sosial yang dilakukan
tanpa pamrih dan hanya tujuan kemanusiaan
Universitas Sumatera Utara
II.
SIKAP
Jawaban
Setuju
Tidak
Setuju
No
Daftar Pernyataan
1
2
Mendonorkan darah harus dilakukan setiap orang
Jadwal mendonorkan darah sesuai dengan aturan kesehatan yang telah
ditentukan
Saya mau mendonorkan darah walaupun tidak ada perintah dari atasan /
seseorang yang membutuhkan
Mendonorkan darah membuat perasaan bahagia karena bisa membantu
menyelamatkan nyawa orang lain
Setelah mendonorkan darah maka badan terasa lebih sehat
Pendonor darah tidak harus mengetahui kepada siapa darahnya diberikan
Saya melakukan donor darah bukan untuk mendapatkan penghargaan dari
orang lain
Saya mendonorkan darah karena memang niat dari hati nurani tanpa paksaan
Saya melakukan donor darah memang ingin membantu sesama manusia
tanpa melihat suku, agama dan ras
Saya melakukan donor darah karena badan saya sehat sehingga dapat
membantu orang yang sakit
3
4
5
6
7
8
9
10
III. KEPERCAYAAN
Jawaban
Setuju
Tidak
Setuju
No
Daftar Pernyataan
1
Saya melakukan donor darah karena mendonorkan darah merupakan
pekerjaan yang mulia
Saya percaya donor darah bermanfaat meskipun belum ada pembuktian
terlebih dahulu
Saya percaya bahwa tidak ada akibat yang timbul setelah mendonorkan darah
Saya melakukan donor darah karena dipengaruhi oleh teman yang telah
melakukan donor darah
Saya percaya bahwa peralatan donor darah steril
Saya percaya darah yang saya donorkan diberikan kepada yang membutuhkan
Saya percaya bahwa mendonorkan darah merupakan pekerjaan yang mulia
karena membantu menyelamatkan nyawa orang lain tanpa memandang suku,
agama dan ras
Saya percaya selain memberikan sumbangan dana, mendonorkan darah
merupakan salah satu ajaran agama dalam menolong orang lain
2
3
4
5
6
7
8
Universitas Sumatera Utara
IV. PERILAKU
Jawaban
YA
TIDAK
No
Daftar Pernyataan
1
2
Saya mendonorkan darah karena ingin membantu orang lain
Saya mendonorkan darah secara rutin sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan
Menolong orang lain tidak hanya dengan memberikan materi, tetapi dapat
juga dengan menyumbangkan darah
Menurut saya, mendonorkan darah merupakan tindakan peduli sosial yang
benar-benar tanpa pamrih dan atas satu tujuan kemanusiaan
Kemauan mendonorkan darah selanjutnya dipengaruhi pengalaman pertama
sekali menjadi pendonor
Saya mengajak orang lain untuk menjadi pendonor karena mendonorkan
darah membantu sesama manusia
Saya tidak pernah menyesal menjadi pendonor darah
Saya bangga menjadi pendonor darah karena telah menyelamatkan nyawa
orang lain
Saya menjadi pendonor darah karena keinginan dari hati nurani tanpa
paksaan
Mendonorkan darah merupakan pekerjaan yang mulia
Saya mendonorkan darah karena ingin membantu menyelamatkan jiwa
seseorang
Saya menjadi pendonor darah sukarela karena badan menjadi lebih sehat
Saya menjadi pendonor darah tidak untuk mendapatkan uang
Saya menjadi pendonor darah tidak untuk dihormati orang lain
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
---terima kasih---
Universitas Sumatera Utara