perpanjangan izin usaha pertambangan (iup) operasi produksi

LEMBAR EVALUASI PERSYARATAN PERMOHONAN
PERPANJANGAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OPERASI PRODUKSI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
NO
NAMA PEMOHON
ATAS NAMA
ALAMAT
LOKASI PENAMBANGAN
- DESA
- KECAMATAN
- KABUPATEN
LUAS LAHAN
KOMODITAS TAMBANG
TANGGAL BERKAS MASUK
HASIL EVALUASI
:
:
:
TELP/HP :
:
:
:
:
:
:
: syarat lengkap / kurang syarat
PERSYARATAN
I. ADMINISTRATIF
URAIAN/BERKAS
BERKAS
TIDAK
ADA
ADA
KETERANGAN
1.
2
3
4
5
Surat Permohonan
Pakta Integritas
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk *1)
Profil Badan Usaha/Koperasi *2) *3) *4)
Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha/Koperasi yang bergerak
di bidang usaha pertambangan dan disahkan oleh Pejabat
yang berwenang *2) *3) *4)
6 Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak
7 Susunan direksi/pengurus dan daftar pemegang saham *2) *3)
*4)
II. TEKNIS
III. FINANSIAL
IV. LINGKUNGAN
*1)
*2)
*3)
*4)
*5)
*6)
8 Surat Keterangan Domisili
9 Surat Kuasa bermeterai cukup (apabila dikuasakan)
1. laporan akhir Operasi Produksi mencakup neraca sumberdaya
dan cadangan
2. Peta dan batas koordinat
3. Rencana kerja dan anggaran biaya
1. bukti pelunasan pembayaran pajak bahan galian;
1. Pernyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan
Peraturan Perundang-Undangan di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup
2. Laporan terakhir pelaksanaan pengelolaan lingkungan hidup
(Disertai legalisir Izin Lingkungan)
untuk permohonan atas nama perorangan
untuk permohonan atas nama perusahaan
untuk permohonan atas nama firma dan komanditer
untuk permohonan atas nama koperasi
untuk permohonan pertambangan mineral logam dan batubara
untuk permohonan pertambangan mineral bukan logam dan batuan
Ctt: Semua Dokumen persyaratan wajib diverifikasi dan dievaluasi Dinas Teknis terkait
Semarang,
Evaluator,
Mengetahui,
(…………………………….…………)
(…………………………….…………)