9 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori 1. Kehamilan a
advertisement
9 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori 1. Kehamilan a. Pengertian Kehamilan atau bisa disebut dengan periode antepartum adalah periode kehamilan yang di hitung sejak hari pertama haid terahir (HPHT) hingga dimulainya persalinan sejati, yang menandai awal periode antepartum. Sebaliknya, periode prenatal adalah kurun waktu terhitung sejak hari pertama haid terahir hingga kelahiran bayi yang menandai awal periode pasca natal (Varney, dkk. 2006; h. 492). Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum yang dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi. Kehamilan normal akan berlangsun dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional (Prawirohardjo,2010;h.213). Kehamilan adalah berkembangnya hasil konsespsi yang dihitung dari hari pertama haid terakhir sampai berahirnya kehamilan selama 40 minggu atau lebih. b. Proses Terjadinya Kehamilan Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013) menyatakan bahwa Kehamilan adalah peristiwa yang melewati beberapa tahapan seperti c. Pembuahan / fertilisasi Adalah bertemunya sel telur / ovum wanita dengan sel benih / spermatozoa pria. d. Pembelahan sel (zigot) Adalah hasil dari pembuahan tersebut. e. Nidasi / implantasi Adalah menempelnyazigot tersebut pada dinding saluran reproduksi (pada keadaan normal: implantasi pada lapisan endometrium dinding kavum uteri) f. Pertumbuhan dan perkembangan zigot-embrio-janin menjadi bakal individu baru. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 10 g. Pembagian Kehamilan Periode antepartum dibagi menjadi tiga trimester, yang masing masing terdiri dari 13 minggu atau tiga bulan menurut hitungan kalender. Pembagian waktu ini diambil dari ketentuan yang mempertimbangkan bahwa lama kehamilan diperkirakan kurang leih 280 hari, 40 minggu, 10 bulan sejak hari pertama haid terakhir (HPHT). Pada kenyataannya, kehamilan tidak selama itu. Pembuahan terjadi ketika terjadi ovulasi, kurang lebih 14 hari setelah haid terakhir (dengan perkiraan siklus 28 hari). Hal ini membuat kehamilan berlangsung selama kurang lebih 266 hari atau 38 minggu. Dengan penambahan 14 hari, kehamilan menjadi 280 hari, praktiknya, trimester maka lama bila dihitung dari haid terakhir. Pada pertama secara umum dipertimbangkan berlangsung pada minggu pertama hingga ke -12 (12 minggu), trimester kedua pada minggu ke-13 hingga ke-27 (15 minggu), dan trimester 3 pada minggu ke-28 hingga ke-40 (13 minggu) (Varney, dkk. 2006; h. 492). 1) Trimester pertama Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013; h. 18). Trimester pertama sejak kehamila 0 minggu sampai 12 minggu, merupakan hal penting bagi pertumbuhan fisik janin dan masa ini disebut dengan masa germinal. Karakteristik masa ini adalah pembelahan sel. Sejak pembuahan atau vertilisasi ovum oleh sperma, zigot yang terbentuk membelah diri sampai fase morulablastula. Menjelang akhir minggu pertama terjadi implantasi di endometrium kavum uteri. Pada minggu kedua terjadi diferesiensi massa seluler embrio menjadi dua lapis (stadium bilaminer). Kedua lapisan itu ialah lempeng epiblas (akan menjadi endokterm). Akhir stadium bilaminer ditandai munculnya alur primitif /sederhana. Pada minggu ketiga ini terjadi pembentukan tiga lapis, dan embrio ini terletak pada stadium tiga lapis. Selanjutnya pada minggu ketiga atau awal minggu ke-4 mulai terbentuk ruas ruas badan, sampai minggu ke 8-12 pertumbuhan dan diferensiasi somit terjadi begitu cepat. Beberapa organ melanjutkan pembentukan awalnya sampai akhir minggu ke-2. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 11 2) Trimester dua Trimester kedua ini dimulai pada minggu ke 12-28, karakteristik utama ini perkembangan intrauterine pada trimester adalah penyempurnaan struktur program umum dan mulai berfungsinya berbagai sistem organ. Sistem sirkulasi janin mulai menunjukkan adanya aktifitas denyut jantung dan aliran darah, dengan alat ekokardiografi detak jantung dapat ditemukan pada minggu ke-12, dengan linek dapat didengar setelah 20 minggu (Sukarni dan Elizabeth, 2013; h. 82). Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013) h.83 bahwa terdapat beberapa perubahan yang terjadi selama TM 2 ini seperti : a) Sistem respirasi Pada sistem respirasi janin mulai menunjukan gerak pernafasan sejak usia 18 minggu. Perkembangan system alveoli paru sendiri baru sempurna pada usia 24-26 minggu. Surfaktan mulai di produksi sejak minggu ke-20, tetapi jumlah dan konsistensinya sangat minimal dan baru adekuat untuk survival ekstrauterine pada akhir trimester ketiga. Aliran keluar masuk yang terjad pada pernafasan janin dalam intrauterine adalah amnion, bukan udara. Seluruh struktur saluiran nafas janin sampai alveolus terendam dalam cairan amnion tersebut. b) Sistem gastrointestinal Janin mulai menunjukan aktifitas gerak menelan sejak usia gestasi 14 minggu. Gerakan aktif menghisap tampak pada 26 -28 minggu. Cairan empedu mulai diproduksi sejak akhir trimester pertama, diikuti dengan saluran enzim pencernaan lainnya. Mekonium terjadi pada usia 16 minggu. Mekonium berasal dari sel-sel saluran dinding saluran cerna yang mengalami deskuamasidan rontok, Cairan enzim yang di sekresi sepanjang saluran cerna, mulai dari saliva sampai enzim enzim pencernaan dan cairan amnion yang diminum oleh janin yang mengandung lanugo, dan sel sel dari kulit janin yang rontok. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 12 c) Sistem saraf Pada trimester ini janin sudah mulai bergerak, namun karena pada usia ini janin masih kecil sehingga belum bisa dirasakan oleh Ibunya dan dapat dirasakan jika usianya sudah 13-14 minggu. Secara psikis pada usia ini terdapat hubungan emosionaldengan tingkat aktifitas janin seperti marah dan gembira. (1) Sistem saraf sensorik khusus /indra Pada fase ini mengalami pertumbuhan beberpa saraf indra seperti mata, telinga, hidung, lidah. (2) Sistem urinarius Pada fase ini glomelurus ginjal mulai terbentuk sejak usia 8 minggu, namun ginjal belum sepenuhnya berfungsi, baik system filtrasi maupun eksresi, karena vaskularisasi juga masih relative sedikit. (3) Sistem endokrin Pada usia ini hormone plasenta mulai di distribusikan dan kelenjar reproduksi pria (testis) dapat menghasilkan testosterone dan androstenedion, namun pada wanita (ovum) tidak ditemukan sekresi estrogen dan progesterone, kemungkinan karena belum terjadi pematangan teka dan granulose folikel lebih lanjut (sukarni dan Elizabeth, 2013; h. 83). 3) Trimester ketiga TM 3 ini dimulai pada minggu ke28-38/42. perkembangan intrauterine pada Karakteristik utama trimester ketiga adalah penyempurnaan struktur organ khusus /detail dan penyempurnaan fungsi berbagai sistem organ ( Sukarni dan Elizabeth 2013; h. 86). h. Perubahan Pada Ibu Hamil 1) Perubahan fisiologis Selama kehamilan terjadi adaptasi anatomis, fisiologis, dan biokimia yang mencolok. Banyak perubahan ini dimulai segera setelah pembuahan dan berlanjut selama kehamilan dan sebagian besar terjadi pada respons terhadap rangsangan fisiologis yang di timbulkan Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 13 oleh janin dan plasenta. Berikut terdapat beberapa perubahan yang terjadi pada ibu hamil selama masa kehamilannya : 2) Saluran Reproduksi (a) Uterus Menurut Varney, dkk (2006) h.112 menyatakan bahwa, selam kehamilan uterus berubah menjadi organ muscular dengan dinding relative tipis yang mampu menampung janin, plasenta, dan cairan amnion. Volume total isi uterus pada aterm adalah sekitar 5 L meskipun dapat juga mencapai 20 L atau lebih. Pada ahir kehamilan uterus mencapai kapasitas 500 sampai 1000 kali lebih besar daripada keeadaan tak hamil. Peningkatan berat uterus juga setara sehingga pada aterm organ ini memiliki berat sekitar 1100 g. Selama hamil, pembesaran uterus terjadi akibat peregangan hipertrofi mencolok sel sel otot, sementara produksi miosit baru terbatas. Peningkatan ukuran sel otot ini diiringi oleh akumulasi jaringan fibrosa, terutama dilapisan otot eksternal, dan peningkatan bermakna jaringan elastic. Anyaman yang terbentuk ikut memperkuat dinding uterus. Meskipun mengalami penebalan yang lebih bermakna selama beberapa bulan pertama kehamilan, dinding korpus sebenarnya menipis seiring dengan kemajuan gestasi. Pada aterm, ketebalan dinding ini hanya 1 atau 2 cm atau kurang. Pada bulan bulan terahir, uterus berubah menjadi suatu kantung berotot dengan dinding yang tipis , lunak, dan lentur sehingga janin dapat teraba dari luar. Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013; h. 66). Perubahan pada uterus bisa terjadi karena hormone estrogen dan progesterone. Hormon estrogen menyebabkan hiperplapsi jaringan, progesterone berperan untuk elastisitas / kelenturan uterus. Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi uterus : Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 14 Gambar 2. 1 : TFU menurut umur kehamilan (Kemenkes, 2013). (b) Serviks Pada 1 bulan setelah konsepsi serviks sudah mulai mengalami perlunakan dan sianosis mencolok. Peningkatan peningkatan ini terjadi karena peningkatan vaskularitas dan edema servik keseluruhan, disertai oleh hipertrofi dan hiperplasi kelenjar servik. Sel mukosa endoserviks menghasilkan suatu mucus lengket dalam jumlah besar yang menyumbat kanalis servivis uteri segera setelah konsepsi. Mukus ini kaya akan imunoglobulindan sitokin serta berfungsi sebagai sawar imunologis untuk melindungi isi uterus terhadap infeksi dari vagina. Selain itu konsistensi mucus servik berubah selama kehamilan, pada sebagian besar wanita hamil, jika mucus servik di sebarkan dan di keringkan dengan kaca objek akan terjadi kristalisasi atau beading akibat adanya progesterone (Cuningham, 2012; h. 114). (c) Vagina dan Perinium Selama kehamilan, terjadinya peningkatan vaskularitas dan hyperemia dikulit dan otot perineum serta vulva disertai perlunakan jaringan ikat dibawahnya. Meningkatnya vaskularitas mempengaruhi vagina dan menyebabkan warnanya menjadi keunguan (tanda Chadwick). Dinding vagina mengalami perubahan mencolok sebagai persiapan untuk meregang sewaktu persalinan. Perubahan perubahan ini mencakup peningkatan bermakna ketebalan mukosa, melonggarnya jaringan ikat, dan Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 15 hipertofi sel otot polos. Papila epitel vagina mengalami hipertrofi sehingga terbentuk gambaran berpaku paku hus (Cuningham, 2012; h. 116). Sedangkan menurut Sukarni dan Elizabeth (2013). Bahwa perubahan pada vulva dan vagina atau servik adalah terjadinya hipervaskularisasi akibat pengaruh dari hormone estrogen dan progesterone sehingga warna servik menjadi merah kebiruan. (d) Kulit Hiperpigmentasi adalah garis tengah yang ada pada kulit abdomen sehingga warnanya menjadi hitam kecoklatan ireguler dengan berbagai ukuran di wajah dan leher, menimbulkan kloasma atau melasma gravidarum, perubahan pigmentasi ini biasanya hilang setelah melahirkan (Cuningham, 2012; h :116) (e) Payudara Pada awal kehamilan wanita sering merasakan parestesia dan nyeri payudara. Setelah bulan kedua payudara membesar dan memperlihatkan vena vena hus di bawah kulit. Puting menjadi lebih besar, berwarna lebih gelap dan lebih tegak. Perubahan besar yang terjadi pada payudara tidak berkaitan dengan air susu yang dilahirkan. (Cuningham, 2012; h.116) (f) Perubahan metabolic Wanita hamil biasanya pertumbuhan yang paling menonjol adalah berat badan hal tersebut menurut Cuningham (2012;h.177) adalah disebabkan adanya penambahan berat pada uterus dan isinya, payudara, dan peningkatan volume darah serta cairan ekstrasel exstravaskuler. (g) Perubahan hematologis (1) Volume darah Setelah 32 atau 34 minggu kehamilan, hipervolemia yang telah diketahui besarnya rerata adalah 40 sampai 45 persendiatas volume darah orang tak hamil. Hipervolemia imbas kehamilan ini memiliki fungsi penting : (i) Memenuhi kebutuhan metabolic uterus yang membesar dengan system vaskuler yang mengalami hipertrofi hebat. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 16 (ii) Menyebabkan nutrient dan elemen secara berlimpah untuk menunjang pertumbuhan pesat plasenta dan janin. (iii) Melindungi ibu dan janin terhadap efek buruk gangguan aliran balik vena pada posisi terlentang dan berdiri (iv) Melindungi ibu terhadap efek buruk kehilangan darah selama proses kehamilan. Volume darah ibu akan mulai meningkat selama trimester pertama. Pada minggu ke-12 volume plasma bertambah sebesar 15 persen dibandingkan dengan keadaan sebelum hamil (Cuningham,2012; h. 120). (2) Sistem kardiovaskuler Menurut Varney(2006;h.498) bahwa perubahanhemodinamik memudahkan system kardiovaskuiler pada ibu memenuhi kebutuhan janin sambil mempertahankan status kardiovaskulernya sendiri. Perubahan perubahan ini di sebabkan oleh peningkatan kadar estrogen dan progesterone serta prostaglandin, dan perubahan ini akan kembali normal setelah kehamilan berakhir. Volume darah total ibu akan meningkat sekitar 30 hingga 50 % pada kehamilan tunggal dan 50% pada kehamilan kembar. Volume darah total merupakan kombinasi volume plasma yang meningkat 75% dan volume sel darah merah yang juga meningkat 33% dari nilai sebelum hamil. Semua ini menyebabkan hemodilusi, yang terlihat pada hematokrit rendah, yang dikenal dengan anemia fisiologis pada kehamilan dan sering terjadi pada usia kehamilan 24 hingga 32 minggu. Peningkatan volume darah total dimulai pada awal trimester pertama, yang kemudian meningkat pesat hingga pertengahan kehamilan dan kemudian melambat hingga menjelang minggu ke-32. Setelah itu voluime darah kembali stabil meski masa eritrosit tetap meningkat (Varney, 2006; h. 498). (3) Sistem Kemih Menurut Sukarni dkk(2013;h.70). Perubahan yang terjadi pada Ibu hamil yaitu tentang ketidaknyamanan seperti sering kencing Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 17 hal tersebut karna disebabkan oleh uterus yang membesar, tonus otot otot saluran kemih menurun akibat pengaruh estrogen dan progesterone. Kencing lebih sering (polinuria), laju filtrasi meningkat sampai 60%-150%. Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh pembesaran uterus, menyebabkan hidroureter dan mungkin hidronefrosis sementara. Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun, namun hal ini dianggap normal. (4) Saluran pencernaan Perubahan ini juga menjadi salah satu ketidaknyamanan pada ibu hamil yaitu hormone estrogen yang menyebabkan peningkatan aliran darah kemulut sehingga gusi menjadi rapuh dan dapat menimbulkan gingivitis. Hal ini juga dapat mendorong ibu untuk memperhatikan perawatan gigi dan mulut, berarti bukan karna akan kehilangan kalsium yang dialirkan ke janin. Janin memperoleh kalsium dari cadangan kalsium didalam tubuh ibu, bukan dari gigi ibu . Saliva menjadi lebih asam, tetapi jumlahnya tidak meningkat (Varney,2006; h. 501). 3) Perubahan psikis Selain dari perubahan fisik yang terjadi, ibu hamil juga dapat mengalami perubahan psikis, yaitu pada sikap penerimaan ibu terhadap keadaan hamilnya, hal tersebut juga sangat mempengaruhi kesehatan dan keadaan umum ibu serta keadaan janin dalam kandungannya. Umumnya kehamilan yang diinginkan akan disambut dengan gembira, diiringi dengan pola makan yang baik, perawatan tubuh dan upaya memeriksakan diri secraa teratur dengan baik. Kadang timbul gejala yang lazim disebut dengan ngidam, yaitu keinginnan terhadap hal hal tertentu yang tidak seperti biasanya (misalnya jenis makananan tertentu, tapi mungkin juga hal hal lain). Tetapi kehamilan yang tidak diinginkan keungkinan akan disambut dengan sikap yang tidak mendukung, nafsu makan menurun, tidak mau memeriksakan diri secara teratur, bahkan ibu sampai melakukan usaha usaha untuk menggugurkan kandungannya, hal tersubut apabila sampai terjadi maka akan mempengaruhi kesehatan Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 18 ibu dan janinnya di dalam kandungan. Maka dari itu perubahan psikis yang terjadi harus diperhatikan dan dikondisikan dengan baik, supaya tidak berkelanjutan dan menimbulkan masalah (Sukarni dan Elizabeth,2013; h. 70). a) Pembagian Fase selama Kehamilan (1) Fase Penyesuaian Pada Fase ini merupakan fase penyesuaian bahwa ia sedang mengandung. Penerimaan terhadap kenyataan ini dan arti semua ini bagi dirinya merupakan tugas psikologis yang paling penting. Fokus kehamilan di trimester pertama ini adalah pada dirinya sendiri kehamilan. sehingga Beberapa timbul wanita ambivalensi yang mengenai merencanakan kehamilannya akan melanjutkan kehamilannya dengan suka cita, dan berat badan pada trimester ini juga sangat bermakna karna untuk pertumbuhan janinnya dan sebagai bukti bahwa wanita tersebut sedang mengandung. Hasrat seksual pada trimester ini sangat bervariasi, mengalami hal tersebut, meski beberapa wanita namun secara umum trimester pertama ini merupakan waktu terjadinya penurunan libido da fase ini terjadi pada trimester pertama (varney,2016;h. 501). (2) Fase Kesehatan Pada fase ini dikenal dengan fase periode kesehatan yang baik, yakni bahwa periode ketika ibu hamil merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan yang normal dialami pada saat hamil. Fase ini juga dibagi menjadi dua yaitu fase pra quickening dan pasca quickening. Fase quickening menunjukan menunjukan adanya kehidupan yang terpisah, yang menjadi dorongan bagi wanita yang menjadi tugas psikologis utamanya pada hamilan ini, yakni mengembangkan identitas sebagai ibu bagi dirinya sendiri, yang berbeda dari ibunya Dan pada fase ini terjadi pada trimester kedua (Varney,2006;h. 502). Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 19 (3) Fase Penantian Pada fase ini terjadi pada trimester ketiga, periode ini terjadi dengan penuh kewaspadaan. Pada fase ini ibu mulai menyadari kehadiran bayinya sebagai makhluk yang terpisah sehingga ia tidak sabar menantikan kelahirannya (Varney,2006;h.503). 4) Tanda dan Gejala Dalam kehamilan Selain perubahan yang terjadi pada ibu hamil menurut Sukarni dan Elizabeth (2013), hal yang harus diperhatikan lagi adalah tanda gejala atau diagnostik dalam kehamilan, seperti a) Amenorea, atau tidak menstruasi b) Pembesaran uterus (tampak disertai pembesaran perut atau pada kehamilan muda dapat diperiksa dengan palpasi) c) Adanya kontraksi uterus pada palpasi (braxton hicks) d) Teraba / terasa gerakan janin, dan ballotemen positif e) Terdengar DJJ dengan dopler atau visual tampak jantung berdenyut pada imaging (fetal ultrasound echoscopy) f) Teraba bagian tubuh janin pada palpasi (Leopold) atau tampak pada imaging (ultrasonografi) g) Perubahan serviks uterus(Chadwick/hegar sign) h) Kurva suhu badan meningkat i) Tes urin positif j) Perasaan mual dan muntah berulang (morning sickness) k) Perubahan payudara l) Polinuria Apabila ibu merasakan dan ada tanda gejala seperti yang telah disebutkan diatas dapat terjadi kemungkinan kehamilan, maka dari itu harus segera di perhatikan hal hal yang harus dihindari untuk menjaga kehamilannya. 5) Ketidaknyamanan Pada Kehamilan Menurut Varney (2016) h.536-541, Ketidaknyamanan umum selama kehamilan : Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 20 a) Nausea Nausea dengan atau tanpa muntah muntah, ditafsirkan keliru sebagai morning sickness, tetapi paling sering terjadi pada siang atau sore hari bahkan sepanjang hari. Nausea lebih kerap terjadi pada saat perut kosong sehingga biasanya lebih parah dari pagi hari. Penyebab orning sicknes belum diketahui dengan pasti kendati sejumlah ide telah dikmbngkan. Ide ini mencakup perubahan hormon selama kehamilan, kadar gula darah yang rendah, lambun yang terlalu penuh, peristaltik yang lambat dan faktor faktor emosi lainnya. Hal yang dapat dilakukan untuk mencegah nausea adalah : (1) Makan porsi kecil, sering, bahkan setiap dua jam karena hal ini lebih mudah dipertahankan dibanding makan porsi bsar 3 kali sehari (2) Makan biskuit kering atau roti bakar sebelum beranjak dari tempat tidur sebelum beranjak dari tempat tidur. (3) Jangn menyikat gigi anda segera setelah makan untuk menghindari stimulasi refleks gag. (4) Minumlah minuman yang mengandung karbohidrat. (5) Hindari makanan yang bearoma kuat atau menyengat (6) Batasi lemak dalam diet (7) Istirahat (8) Gunakan obat obatan apabila sudah tidak bisa ditahan lagi. b) Ptialisme Ptialisme merupakan kondisi yang tidak lazim, yang dapat disebabkan oleh peningkatan asupan zat pati, yang menstimulasi kelenjar saliva pada wanita yang rentan mengalami sekresi berlebihan. Pada wanita yag mengalami ptialisme biasanya juga mengalami mual. Kondisi mereka berlangsung terus menerus dan enjadi suatu siklus karena bukan saja saliva yang berlebihan ini membuat rasa mual emakin kuat, tetapi keinginan untuk menghindari nausea juga mengakibatkan pasien menelan lebih sedikit makanan shingga jumlah saliva didalam tubuh meningkat. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 21 c) Keletihan Keletihan dialami pada trimester pertama, namun alasannya belum diketahui. Salah satu dugaan adalah bahwa keletihan disebabkan karena penurunan drastis laju metabolisme dasar pada awal kehamilan, tetapi alasan hal ini terjadi masih belum jelas. Dugaan lain adalah bahwa peningkatan progesteron memiliki efek menyebabkan tidur. Untungnya keletihan merupakan ketidaknyamanan yang tebatas dan biasanya hilang pada ahir trimester pertama. Keletihsn dapat meningkatkan intensitas respon psikologis yang dialami wanita pada saat ini. d) Nyeri punggung bagian atas Terjadi selama trimester pertama akibat peningkatan ukuran payudara, yang membuat payudara menjadi berart. Hal ini merupakan salah satu tanda praduga kehamilan. Pembesarn ini dapat mengakibatkan tarikan otot jika payudara tidak dikosongkan adekuat. Metode untuk mengurangi nyeri ini adalah dengan menggunakan bra yang berukuran sesuai ukuran payudara. mobilitas payudara, Dengan mangurangi bra penyokong yang berukuran tepat juga mengurangi ketidaknyamanan akibat nyeri tekan pada payudara yang timbul karena pembesaran payudara. e) Leukorea Adalah sekresi vagina dalam jumlah besar, dengan konsistensi kental atau cair yang dimulai pada trimester pertama. Sekresi ini besifat asam akibat pengubahan sejumlah besar glikogen pada sel epitel vagina menjadi asam laktat oleh hasil doderlein. Meski hasil ini berfungsi melindungi ibu dan janin dari kemungkinan infeksi yang mengancam, tetapi hasil ini merupakan medium yang dapat mempercepat pertumbuhan organisme yang bertanggungjawab terhadap terjadinya vaginitis. Produktifitas kelenjar serviks dalam menyekresi sejumlah besar lendir pada saat ini guna membentuk sumbat lendir serviks ternyata juga dapat mengakiatkan leukorea. Upaya untuk mengatasi leukorea adalah dengan memperhatikan kebersihan tubuh pada area tersebut dan mengganti panty berbahan katun dan sering. Wanita Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 22 sebaiknya tidak melakukan douch atau menggunakan seprot untuk menjaga kebersihan area genetalia f)Peningkatan frekuensi berkemih Peningkatan frekuensi berkemih sebagai ketidaknyamanan nonpatologis pada kehamilan sering terjadi pada dua kesempatan yang berbeda selama periode antepartum. Frekuensi berkemih selama trimester pertama terjadi akibat peningkat berat pada fundus uterus. Peningkatan berat pada fundus uterus ini membuat instmus menjadi lunak (hegar), menyebabkan anteflesi pada uterus yang membesar. Hal ini menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih. Tekanan ini akan berkurang seiring uterus terus membesar dan keluar dari panggul sehingga menjadi salah satu organ abdomen, sementara kandung kemih tetap merupakan organ panggul. Uterus yang membesar atau bagian presentasi uterus juga mengambil ruang didalam rongga panggul sehingga ruang distensi kandung kemih lebih kecil sebelum wanita tersebut merasa perlu berkemih. Satu-satunya metode yang dapat dilakukan untuk mengurangi frekuensi berkemih ini adalah menjelaskan hal tersebut mengapa terjadi dan mengurangi asupan caira sebelum tidur malam sehingga wanita tidak bolak-balik berkemih. g) Nyeri uluh hati Hal tersebut mulai timbul menjelang akhir trimester kedua dan bertahan hingga trimester ketiga. Penyebab nyeri uluh hati: (1) Relaksiasi svingter jantung pada lambung akibat pengaruh yang ditimbulkan peningkatan jumlah progesteron (2) Penurunan motilitas gastrointestinal yang terjadi akibat relaksasi otot hus yang kemungkinan disebabkan peningkatan jumlah progeteron dan tekanan uterus (3) Tidak ada ruang fungsional untuk lambung akibat perubahan tempat dan penekanan oleh uterus yang membesar. Cara untuk mengurangi nyeri uluh hati adalah. (1) Makan dalam porsi kecil tapi sering untuk menghindari lambung terlalu penuh (2) Pertahankan postur tubuh yang baik Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 23 (3) Hindari makanan berlemak (4) Hindari minum bersama dengan makan karena cairan cenderung menghambat asam lambung (5) Hindari makanan dingin, pedas, atau yang dapat menyebabkan gangguan pencernaan h) Konstipasi Wanita yang sebelumnya tidak mengalami konstipasi dapat memiliki masalah ini pada trimester kedua atau ketiga. Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltis yang disebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesteron. Pergeseran dan tekanan pada usus akibat pembesaran uterus atau bagian presentasi juga dapat menurunkan motilitas pada saluran saluran gastrointestinal sehingga menyebabkan konstipasi. Cara untuk menghindar konstipasi adalah. (1) Asupan cairan yang adekuat (2) Konsumsi buah dan makanan yang seimbang (3) Makanan seimbang serta berserat 6) Memberikan Suplemen dan Pencegahan Penyakit Menurut Mogni dan Ocviyanti (2013) h. 28-30 bahwa, pada wanita hamil harus di berikan : a) Beri ibu 60 mg zat besi elemental segera setelah mual/muntah berkurang, dan 400 μg asam folat 1x/hari sesegera mungkin selama kehamilan. 60 mg besi elemental setara 320 mg sulfas ferosus. Efek samping yang umum dari zat besi adalah gangguan saluran cerna (mual, muntah, diare, konstipasi). Tablet zat besi sebaiknya tidak diminum bersama dengan teh atau kopi karena mengganggu penyerapan. b) Jika memungkinkan, idealnya asam folat sudah mulai diberikan sejak 2 bulan sebelum hamil (saat perencanaan kehamilan). c) Di area dengan asupan kalsium rendah, suplementasi kalsium 1, 5-2 g/ hari dianjurkan untuk pencegahan preeklampsia bagi semua ibu hamil, terutama yang memiliki risiko tinggi (riwayat preeklampsia di kehamilan sebelumnya, diabetes, hipertensi kronik, penyakit ginjal, penyakit autoimun, atau kehamilan ganda) Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 24 d) Pemberian 75 mg aspirin tiap hari dianjurkan untuk pencegahan preeklampsia bagi ibu dengan risiko tinggi, dimulai dari usia kehamilan 20 minggu e) Beri ibu vaksin tetanus toksoid (TT) sesuai status imunisasinya. Pemberian imunisasi pada wanita usia subur atau ibu hamil harus didahului dengan skrining untuk mengetahui jumlah dosis (dan status) imunisasi tetanus toksoid (TT) yang telah diperoleh selama hidupnya. Pemberian imunisasi TT tidak mempunyai interval (selang waktu) maksimal, hanya terdapat interval minimal antar dosis TT. f) Jika ibu belum pernah imunisasi atau status imunisasinya tidak diketahui, berikan dosis vaksin (0, 5 ml IM di lengan atas) sesuai tabel berikut. Tabel 2. 1. Pemberian vaksin TT untuk ibu yang belum pernah imunisasi (DPT/TT/Td) atau tidak tahu status imunisasinya Pemberian TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 Selang Waktu Minimal Saat kunjungan pertama (sedini mungkin pada kehamilan) minggu setelah TT1 (pada kehamilan) 6 bulan setelah TT2 (pada kehamilan, jika selang waktu minimal terpenuhi) 1 tahun setelah TT3 1 tahun setelah TT4 Sumber : Moegni danOctaviany, 2013; h. 29. g) Dosis booster mungkin diperlukan pada ibu yang sudah pernah diimunisasi. Pemberian dosis booster 0, 5 ml IM disesuaikan dengan jumlah vaksinasi yang pernah diterima sebelumnya seperti pada tabel berikut: Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 25 Tabel 2. 2. Pemberian vaksin tetanus untuk ibu yang sudah pernah diimunisasi (DPT/TT/Td) . Pemberian TT1 Selang waktu Berkunjung TT2, 4 minggu setelah TT1 (pada kehamilan) TT3, 6 bulan setelah TT2 (pada kehamilan, jika selang waktu TT2 minimal terpenuhi) TT4, 1 tahun setelah TT3 TT3 TT5, 1 tahun setelah TT4 TT4 Tidak perlu lagi TT5 Sumber : Moegni dan Octaviany, 2013; h. 30. h) Vaksin TT adalah vaksin yang aman dan tidak mempunyai kontra indikasi dalam pemberiannya. Meskipun demikian imunisasi TT jangan diberikan pada ibu dengan riwayat reaksi berat terhadap imunisasi TT pada masa lalunya (contoh. kejang, koma, demam >400C, nyeri/bengkak ekstensif di lokasi bekas suntikan). Ibu dengan panas tinggi dan sakit berat dapat diimunisasi segera setelah sembuh. i) Selalu sedia KIPI Kit (ADS 1ml, epinefrin 1:1000 dan infus set (NaCl 0. 9% jarum infus, jarum suntik 23 G) 7) Kunjungan Kehamilan Menurut Yuni, dkk (2009; h.168) bahwa rencana dan penatalaksanaan selama hamil memerlukan minimal empat kali kunjungan : a) Satu kali kunjungan selama trimester pertama (sebelum 14 minggu) b) Satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14-28) c) Dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara 28-36 dan sesudah minggu ke 36) Bila ibu hamil mengalami masalah, tanda bahaya tau jika merasa khawatir dapat sewaktu waktu melakukan kunjungan. Berikut tabel tindakan bidan untuk setiap kali kunjungan Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 26 Tabel 2. 3 : Kunjungan minimal ibu hamil KN TM I Waktu Sebelum 14 minggu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. TM II Sebelum minggu ke-28 TM III Antara minggu 28 dan 36 Setelah 36 minggu Kegiatan Membina hubungan saling percaya antara bidan dan ibu hamil Mendeteksi masalah dan cara mengatasinya Memberitahuan hasil pemeriksaan dan usia kehamilan Mengajari ibu cara mengatasi ketidaknyamanan Mengajarkan dan mendorong perilaku yang sehat (cara hidup sehat bagi wanita hamil, nutrisi, mengenai tanda tanda bahaya kehamilan) Memberikan imunisasi tetanus toxoid, tablet besi Mulai mendiskusikan mengenai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi kegawatdaruratan Menjadwalkan kunjungan berikutnya Mendokumentasikan kunjungan dan asuhan. 1. Sama seperti diatas di tambahkan 2. Kewaspadaan kasus terhadap preeklamsi (tanya ibu tentang gejala gejala preeklamsi, pantau tekanan darah, evaluasi edema, periksa untuk mengetahui proteinurea) 1. Sama seperti diatas, ditambahkan 2. Palpasi abdominal untuk mengetahui kehamilan ganda 1. Sama seperti diatas ditambahkan 2. Deteksi letak janin dan kondisi lain kontra indikasi bersalin diluar RS Apabila ibu mengalami komplikasi / masalah / kegawatdarura tan 1. Diberikan pertolongan awal sesuai dengan masalah yang timbul . 2. Ibu dirujuk ke SpOG / RSU untuk konsultasi/kolaborasi dan melakukan tindak lanjut Sumber : Yuni, dkk 2009 h. 168. 8) Komplikasi Kehamilan a) Hiperemis Gravidarum Adalah mual dan muntah berlebihan, keluhan ringan atau minor berupa “emesis gravidarum” dapat semakin meningkat menjadi hiperemis gravidarum. Pada keadaan ini sudah terdapat gejala klinis yang memerluka perawatan, seperti muntah yang berlebihan yang menyebabkan dehidrasi, berat badan menurun, keluhan mental dalam bentuk delirium, diplopia, nistagmus, sert terdapat benda keton dalam darah sebagai sebagai akibat metaolisme anaerobik (Manuaba,2007;h.396). Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 27 b) Hipertensi Dalam Kehamilan Terminologi hipertensi dalam kehamilan, mempunyai jangkauan lebih luas, komplikasi ini meliputi 5 bentuk, yaitu: (1) Hipertensi Gestasional Bisanya tekanan darah pada pemeriksaan awal 140/90 mmHg, tidak dijumpai proeinuria, TD akan normal setelah 12 minggu post partum, bisa dijumpai gejala nyeri pada epigastrium, trombositopenia. (2) Preeklamsi TD 140/90 mmHg setelah hamil 20 minggu, proteinuria 300 mg/24 jam (+), dan akan menjadi preeklamsi pasti jika TD160/110 mmHg, proteinuria 2,0 gr/24 jam (++), kreatinin serum diatas 1,2 mg/dl kecuali siketahui sebelumnya telah meningkat, trombosit kurang dari 100.000/mm, sakit kepla, gangguan penglihatan. (3) Eklamsia Kejang yang tidak doiketahui penyebab lainnya pada wanita dengan preeklamsi. (4) Preeklamsi superimpose pada hipertensi menahun (a) Proteinuria mendadak lebih dari 300 mg/24 jam pada hamil dengan hipertensi yang sebelum umur kehamilan 20 minggu tidak dijumpai. (b) Mendadak menjadi pada hipertensi atau proteinuria atau jumlah trombosit dibawah 100.000/mm, pada wanita dengan hipertensi dan proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu. (5) Hipertensi menahun Tekanan darah yang terjadi sebelum hamil dan sebelum umur kehamilan 20 minggu (Manuaba,2007;h.401). c) Inkompatibilitas Rhesus Adalah inkompabilitas kecocokan rhesus yaitu penyebab penyakit hepatolikpaling umum, penyakit hepatolik ini juga bisa disebabkan karena ketidakcocokan golongan darah ABO (Hanretty,2010;104). Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 28 d) Persalinan Prematur Persalinan prematur didefinisikan sebagai persalinan yang terjadi sebelum kehamilan berlangsung lengkap 37 minggu (Hanretty,2014;h.204). e) Ketuban Pecah Dini Istilah ini berarti pecahnya selaput ketuban yang tidak disertai dengan tanda tanda persalinan (Hanretty,2014;h.206). f) Polihidramnion Adalah cairan ketuban yang lebih banyak dari normal atau lebih dari 2 L, cairan air ketuban normalnya adalah 500-1500 ml (Hanretty,2014;h.210). g) Kehamilan serotinus Kehamilan serotinus dimaksudkan dengan usia kehamilan telah lebih dari 42 minggu lengkap mulai dari menstruasi pertama. Untuk kehamilan yang melampaui batas 42 minggu dikemukakan dari beberpa nama lainnya yaitu : (1) Postdate, menunjukan kehamilan telah melaumpau umur kehailan lebih dari 42 minggu sejak hari pertaa menstruasi. (2) Posterm, menunjukan bahwa kehamilan telah melampaui waktu persalinan menurut hari pertama menstruasi. (3) Postmature, menunjukan atau menggambarkan keadaan janin yag lahir telah melampaui batas waktu persalinannya, sehingga dapat menimbulkan bebrapa komplikasi (Cuningham, 2007; h.450). Dampak insufiensi plasenta yang memerlukan perhatian serius adalah Insufiensi kemampuan memberikan nutrisi dan 0 2 yang patofisiologinya plasenta telah mengalami proses penuan sejak kehamilan berumur 28-30 minggu, sehingga fungsinya semakin menurun. Hal ini ikut mendorong proses dimulainya persalinan. oleh karna itu kehamilan postdate proses penuaan plasenta telah berjalan terlalu jauh sehingga menimbulkan janin tumbuh kembang dalam keadaan kekuarangan nutrisi dan 02 (Cuningham, 2007; h.451). Menurut Prawirohardjo (2010; h.690) menyatakan bahwa kehamilan postterm dapat menyebabkan perubahan pada plasenta. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 29 Penurunan fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan kader estriol dan plasenta laktogen. Perubahan yang terjadi pada plasenta sebagai berikut : (1) Penimbunan kalsium, timbunan kalsium plasenta meningkat sesuai dengan progresivitas degenerasi plasenta. (2) Selaput vaskulosinsial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang. Keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transport plasenta. (3) Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervili, dan infark vili. 2. Persalinan a. Pengertian Menurut Varney (2007:672), persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi yang ditandai oleh perubahan pogresif pada serviks, dan diakhiri dengan kelahiran plasenta. Sedangkan menurut Sukarni dan Elizabeth (2013 h.185) persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun kedalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan, lahir spontan dengan presentasi belakang kepala, tanpa komplikasi baik ibu atau janin. Barbara (2009) dalam Siwi Walyani (2016;h.4) mengemukakan bahwa persalinan adalah suatu proses saat janindan produk konsepsi dikeluarkan sebagai akibat kontraksi teratur, progresif, sering dan kuat. Jadi yang dimaksud dengan persalinan adalah pengeluaran hasil konsepsi mulai dari air ketuban, janin, sampai dengan plasenta. Mulai dari kenceng kenceng kala 1 sampai dengan kala 4 setelah 2 jam post partum. b. Teori terjadinya Persalinan Teori terjadinya persalinan yaitu penurun kadar progesteron, teori oxytosin, peregangan otot-otot uterus yang berlebihan, pengaruh janin, teori prostaglandin. Sebab terjadinya persalinan sampai sekarang Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 30 masih masih merupakan teori teori yang komplek, faktor faktor hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi disebut sebagai faktor faktor yang mengakibatkan persalinan. Perubahan yang terjadi seperti penurunan kadar estrogen dan progesteron, seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot otot uterus. Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke-15 hingga aterm meningkat, dan lasenta menjadi tua sehingga vili coeralis mengalami perubahan perubahan dan mengakibatkan kadar estrogen dan progesteron menurun (Sukarni dan Elizabeth, 2013;h:185-186). c. Tanda dan gejala persalinan Menurut Varney (2007 h.672-674), menunjukan bahwa ada sejumlah tanda dan gejala menjelang persalinan antara lain perasaan distensi abdomen berkurang (lightning), perubahan serviks, persalinan palsu, bloody show, lonjakan energi, dan gangguan pada saluran cerna. 1) Lightening Lightining muai dirasa kira kira dua minggu sebelum persalinan, lightining adalah penurunan presentasi bayi kedalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap (enganged) setelah lightening. Dan kabibat dari lightening tersebut adalah : a) Ibu jadi sering berkemih, karena kandung kemih ditekan sehingga ruang yang tersisa untuk ekspansi berkurang b) Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi teus menerus bahwa sesuatu harus perlu dikeluarkan atau didefeksi c) Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan bagian presentasi pada saraf yang menjalar melalui foramen iskiadikum mayor dan menuju ketungkai d) Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat tekanan bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik darah dari ekstremitas bawah. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 31 Lightening menyebabkan tinggi fundus menurun keposisi yang sama dengan posisi fundus pada usia kehamilan 8 bulan. 2) Perubahan Serviks Perubahan serviks diduga terjadi akibat penngkatan intensitas kontraksi braxton hicks. Serviks menjadi matang selama periode berbeda beda sebelum persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan kesiapan untuk persalinan. Setelah menentukan kematangan serviks, bidan dapat meyaknkan ibu bahwa ia akan berlanjut ke proes persalinan. 3) Bloody show Plak lendir disekresi serviks sebagai hasil ploriferasi kelenjar lendi serviks pada awal kehamilan plak ini menjadi sawar pelindung dan menutup jalan lahir selama kehamilan. Pengeluaran plak lendir inilah yang dimaksud dengan bloody show. Bloody show merupakan tanda persalinan ang akan terjadi, biasanya dalam 24 atau 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda persalinan yang bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena rabas lendir yang bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat traauma kecil terhadap atau perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut dilakukan. 4) Lonjakan energi Banyak wanita mengalami lonjakan energi kurang lebih 24 sampai 48 jam sebelum awitan persalinan. Setelah beberpa hari dan minggu merasa letih secara fisik dan lelah karena hamil, mereka terjaga pada suatu hari dan menemukan diri mereka bertenaga penuh. Umumnya, para wanita ini merasa energik selama beberapa jam sehingga mereka semangat melakkan berbagai aktifitas seperti membersihkan rumah dll. Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaskan selain bahwa hal tersebut terjadi alamiah, memungkinkan wanita memperoleh energi yang diperlukan untuk menjalani persalinan. Wanita harus di informasikan tentang kemunkinan lonjakan energi ini dan diarakan Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 32 untuk menahan diri mengunakan dan jutru menghemat energi untuk perslinan. 5) Gangguan saluran cerna Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual, dan muntah, diduga hal hal tersebut merupakan gejala menjelang persalinan walupu belum ada penjelasan untuk hal ini. Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala tersebut. d. Faktor yang mempengaruhi persalinan Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013;h.186-199) Faktor yang mempengaruhi persalinan adalah : 1) Power/tenaga yang mendorong anak Power atau tenaga yang mendorong anak adalah his adalah kontraksi otot otot rahim pada persalinan. His disini ada beberapa yaitu : a) His persalinan yang menyebabkan pendataran dan pembukaan servik terdiri dari : his pembukaan, his pengeluaran dan his pelepasan uri b) His pendahuluan tidak berpengaruh terhadap serviks 2) Tenaga mengejan Tenaga mengejan dapat menyebabkan kontraksi di bagian otot otot dinding perut ini disebabkan karena kepala didasar panggul merangsang mengejan dan tenaga ini paling efektif digunakan untuk mengejan saat persalinan. 3) Passage/panggul a) Bagian bagian tulang panggul Panggul terdiri dri 4 buah tulang yaitu : (1) Dua os coxcae Yaitu Os iscium yang terdiri atas corpus tempat bersatunya ramus inferior dan sperior dan os pubis yang terdiri dari corpus dan dua buah rami, corpus mempunyai permukaan medial yang kasar. Bagian ini menjadi dengan bagian yang sama pada os pubis sisi yang lain sehingga membentuk Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 33 simpisis pubis. Muskulus lefatol ani melekat pada permukan dalam os pubis. (2) Os sacrum Os sacrum berbentuk segitiga,basis diatas, aspek dibawah. Os sacrum ini terdiri dari 5 os veterbra yang tumbuh menjadi satu, diantara os coxae melekat pada tulang tersebut melalui artikulatio sacroiliaka. Permukaan atas veterbra sacralis pertama bersendi dengan permukaan bawah veterbra lumbal kelima, Permukaan depan cekung belakangnya cembung. Promotorium adalah tepi arterior superior veterbra sakralis pertama. Bagian ini sedikit menonjol dalam cavum pelvis sehingga mengurangi diameter snterior posterior aditus pelvis. (3) Os ilium Titik penting di os ilium ini adalah pada bagian spina iliaka anterior posterior yang berfungsi sebagai tempat perlekatan ligamentum inguinale, spina iliaka posterior superior seinggi veterbra sacral kedua dari luar tampak sebagai leukuk tampak pada kulit, crista iliaka yang memanjang dari spina iliaka anterior posterior ke spina iliaka posterior superior (4) Os coccygis Pelvis mayor disebelah atas pelvis minor, superior dari linea terminalis. Fungsi obstetriknyainya menyangga uterus yang membesar waktu hamil. Os coccygis terbentuk dari 4 buah veterbra rudimenter. Permukaan atas veterbra coccygealis pertama bersendi dengan permukaan veterbra sakralis kelima, sehingga membentuk artikulasi ocoocygealis. Dari atsa ke bawah pada os cossigis melekat otot coccygeus, lefator ani, dan spingter ani eksternus. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 34 (a) Bagan bagian pelvis minor i. Pelvis minor dibagi tiga bagian (i) Pintu atas panggul PAP PAP dibagi menjadi beberapa bagian yaitu anterior berada pada crista dan spina pubica, bagian lateral pada bagian iliopectinea dan os coxae, bagian posterior berada pada tepi anterior ossis sacri dan promontorium (ii) Cavum pelvis Beberapa kriteria dari cavum pelvik adalah dinding depan lurus dangkal os pubis panjang nya 5 cm, dinding belakang cekung dan dalam, os sacrum 10 sampai 15 cm, dan osiscium dan sebagian corpus ossis illi terdapat disebelah lateral (iii) Pintu bawah pangul /PBP Bentuk jajar genjang batas batasannya yaitu anterior sejajar dengan ligarcuatum pubis dan artcus pubis, lateral sejajar dengan tuber ischidikum dan ligamentum dan posterior sejajar dengan ujung os sacrum. (b) Bidang panggul Adalah bidang datar imajiner yang melintang terhadap panggul pada tempat yang berbeda. Bidang ini digunakan untuk menjelaskan proses persalinan i.PAP, Diameter transversal 13, 5 cm ii. Bidang terbesar pada cavum pelvis Bagian terluas dan bentuk hampir seperti lingkaran batasnnya adalah (i) Anterior : titik tengah permukaan belakang os pubis (ii) Lateral : sepertiga bagian atas dan tengah foramen opturatorium (iii) Posterior : hubungan antara veterbra skralis kedua dan ketiga iii.Bidang terkecil pada cavum pelvis Ruang paling sempit, paling terjadi kemacetan persalinan, Batas batas : Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 35 (i) Tepi bawah simpisis pubis (ii) Spina isciadika (iii) Lig sacrospinosum (iv) Os sacrum iv. Pintu bawah panggul Dua buah segitiga yang mempunyai basis bersama dan merupakan bagian terbawah, yaitu distansia inetrsspinosum. Diameter PBP; (i) Diameter antero posterior anatomis dari marco inverior simpisis pubis keujung os coccygis, 9, 5 cm. (ii) Diameter antero posterior obstetrik dari margo inverior simpisis pubis artikulatio sacrococcygealis11, 5 cm (iii) Diameter transversal , jarak antara permukaan dalam tuber isciadicum kanan sampai kiri 11 cm (iv) Diameter sagitalis posterior, dari pertengahan diameter transversal ke articulasio sacrococcygealis 9 cm. (v) Diameter sagitalis antrior dari pertengahan diameter transversa ke angulus subpubicus 6cm 4) Passanger/fetus a) Ahir minggu ke8 janin muli nampak menyerupai manusia dewasa menjadi jelas pada ahir mingu 12 b) Usia 12 minggu jenis kelamin luarnya sudah dapat dikenali c) Cuickening (terasa gerakan janin dalam ibu hamil ) terjadi usia kehamilan 16-20 minggu d) DJJ mulai terdengar minggu 18 atau 10 e) Panjang rata rata janin cukup bulan 50 cm f) Berat rata rata janin laki laki 3400 gr, perempuan 3150 gr g) Janin cukup bulan lingkar kepala dan bahu hampir sama Hal yang menentukan kemampuan untuk melewati jalan lahir dari faktor passanger adalah : a) Presentasi janin dan bagian janin yang terletak pada bagian depan jalan lahir, seperti b) presentasi kepala (verteks, muka, dahi) Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 36 c) Presentasi bokong (bokong murni, tau frank breech) bokong kaki (komplit brecch), letak lutut dan letak kaki (incomplit breech) d) Presentasi bahu ( letak lintang ) e) Sikap janin Hubungan bagian janin (kepala) dengan bagian janin lainnya (badan ) misalnya fleksi, defleksi, dll . f) Posisi janin Hubungn bagian atau poin penentu dari bagian terendah janin dengan panggul ibu, dibagi dalam tiga unsur 1) Sisi pangul ibu : kiri, kanan, dan melintang 2) Bagian terendah jannin, oksiput, sacrum, dagu, dan scapula 3) Bagian panggul ibu depan, belakang g) Bentuk atau ukuran kepala janin, menentukan kepala untuk melewati jalan lahir h) Hubungan janin dan panggul Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013) h.199-200 menytakan bahwa, untuk memahami keadaan janin didalam uterus dan panggul ada beberapa hubungan diantaranya : (1) Letak Hubungan antara sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu (2) Presentasi Menunjukan pada bagian janin yang ada diatas PAP, presentasi bokong, prekep, presentasi bahu (3) Bagian terendah Bagian terbawah janin dan terletak paling dekat dengan serviks. Pada periksa dalam bagian yang teraba pertama kali. (4) Sikap Hubungan antara bagian janin yang satu dengan yang lain (5) Fleksi, ekstensi Petunjuk yaitu titik yang telah ditentukan pada bagian terendah janin yang digunakan utuk menyebabkan kedudukan. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 37 (6) Kedudukan Hubungan antara penunjuk dengan bagian depan, belakang atau samping panggul (7) Plsenta Plasenta merupakan salah satu faktor dengan memperhitungkan implantasi plasenta pada dinding rahim. (8) Psycologic Psycologic adalah kondidi psikis klien, tersedianya dorongan poitif, persiapan persalinan, pengalaman lalu, dan strategi adaptasi atau coping. e. Mekanisme Persalinan Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013) h.200-205 mekanisme persalinan adalah gerakan utama kepala janin pada proses perslinan diantaranya : 1) Engangement Pada minggu minggu akhir kehamilan atau pada saat persalinan dimlai kepala masuk lewat PAP, umumnya dengan presentasi biparietal (diameter lebar yang paling panjang berkisar 8,5 -9,5 cm) atau 70% pada panggul ginekoid. 2) Fleksi Pada umumnya terjadi flexi penuh /sempurna sehingga sumbu panjang kepala sejajar sumbu panggul 3) Descent Penurunan kepala janin sangat tergantung pada arsitektur pelvis dengan hubungan ukuran kepala dan ukuran pelvis sehingga penurunan kepala berlangsung lambat. Kepala turun kedalam rongga panggul akibat tekanan langsung his dari daerah fundus kearah daerah bokong, tekanan dari cairan amnion, kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan) dan badan janin terjadi ekstensi dan menegang. 4) Internal rotation (putaran paksi dalam) Rotasi internal selalu disertai turunnya kepala, putran ubun ubun kecil kearah depan (kebawah simpisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 38 5) Exstensi Dengan kontraksi perut yang benar dan adekuat kepala makin menurun dan menyebabkan distensi. Pada saat ini puncak kepala berada disimpisis dan dalam keadaan begini kontraksi yang kuat akan mendorong kepala ekspulsi dan melewati introitus vaginae. 6) Exsternal rotation (putaran paksi luar) Setelah seluruh kepala sudah lahir terjadi putaran kepala ke posisi pada saat engangement. Dengan demikian bahu depan da belakang dilahirkan lebih dahulu dan diikuti dada, perut, bokong dan seluruh tungkai 7) Expulsion Setelah putaran paksi luar bahu depan dibawah simpisis menjadi hipomoklion kelahiran bahu belakang, bahu depan menyusul lahir, diikuti eluruh badan anak, lengan, pinggul depan dan belakang, tungkai dan kaki. f. Tahapan Persalinan 1) Kala I a) Pengertian Kala satu persalinan adalah persalinan yang dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap 10 cm, persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu fase laten dan fase aktif (sukarni dan Elizabeth,2013;h. 213). Sedangkan menurut Mochtar (2001) pada proses persalinan kala I adalah waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap. Menurut manuaba (2010) h.173 kala 1 adalah kala pembukaan yang berlangsung anara pembukaan nol sampai lengkap. Lama kala I untuk primigrvida 12 jam, sedangkan multigravida 8 jam. Kala satu persalinan dimulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang progresif. Kala I persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap 10 cm, Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 39 oleh karna itu kala satu prsalinan sering disebut stadium pendataran dan dilatasi serviks, kala I persalinan dibagi menjadi dua yaitu : (1) Fase laten persalinan Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap, pembukaan seerviks kurang dari 4 cm dan berlangsung selama 8 jam (Sukarni dan Elizabeth, 2013; h. 213). Fase laten adalah titik ketika ibu mengalami kontraksi reguler. Fase laten untuk sebagian besar perempuan berakhir pada dilatasi antara 3 dan 5 cm. dimanfaatkan secara klinis, Ambang batas ini dapat karena dapat menentukan batas dilatasi serviks persalinan aktif (Cuningham, 2012;h. 404). (2) Fase aktif persalinan Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat atau memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih). Serviks membuka dari 4 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam hingga pembukan lengkap (10 cm), terjadi penurunan bagian bawah janin. Fase aktif dibagi 3: (a) Fase akselerasi. Fase akselerasi terjadi dalam waktu 2 jam pembukaan 3cm menjadi 4cm. (b) Fase dilatasi maksimal terjadi dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm. (c) Fase deselarasi adalah pembukaan jadi lambat sekali, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap. Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek. Mekanisme pembukaan servik berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada yang pertama, ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu sehingga servik akan mendatar dan menipis baru kemudian ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 40 uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran servik terjadi dalam saat yang sama. Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan akan lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban pecah sebelum pembukaan 5cm disebut ketuban pecah dini (Sukarni dan Elizabeth,2013; h. 214). b) Fisiologis Kala I Persalinan Kontraksi uterus pad persalinan merupakan kontraksi otot fisiologis yang menimbulkan nyeri pada tubuh. Kontraksi ini merupakan kontraksi yang involunter karena berada dibawah pengaruh saraf instrinsik, wanita tidak memiliki kendali fisiologis terhadap frekuensi dan durasi. Perubahan-perubahan Fisiologis Kala I adalah: (1) Perubahan hormon (2) Perubahan pada vagina dan dasar panggul. Apabila pada Kala I ketuban akan meregang divagina bagian atas, setelah ketuban pecah perubahan akan terjadi pada vagina dan dasar panggul karena bagian depan anak. (3) Perubahan servik (4) Pendataran atau penipisan Penipisan terjadi karena saluran servik yang semula memiliki panjang 2-3cm memendek sampe pada titik saluran servik menghilang sehingga hanya menyisakan os eksternal sebagai muara sirkular dengan bagian tepi tipis. Proses penipisan juga difasilitasi dan merupakan penyebab plak lendir yang terdorong keluar (Varney, 2007 h. 676).Sedangkan menurut Prawirohardjo (2010) pendataran servik adalah pemendekan saluran servik dari panjang sekitar 2cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. (5) Pembukaan atau dilatasi Pembukaan atau dilatasi adalah pelebaran os servik eksternal dari muara dengan diameter berukuran beberapa milimeter sampai muara tersebut cukup lebar untuk dilewati bayi selain akibat kontraksi sebagai daya pendorong utama, dilatasi juga difasilitasi oleh gaya hidrostatik cairan amion dibawah Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 41 pengaruh kontraksi, yang melibatkan ketuban berperan sebagai baji yang berdilatasi pada area dengan tahanan paling kecil pada uterus (Varney, 2007;h.676). (6) Perubahan uterus Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013;h.216) perubahan uterus meliputi: (a) Segmen atas dan segmen bawah Pada saat kontraksi aktif segmen atas akan menjadi bartambah tebal, dan segmen bawah rahim pada saat tidak brerkontraksi menjadi makin tipis. (b) Sifat khas kontraksi Setelah kontraksi tidak relaksasi kembali (retraksi), dan kekuatan kontraksi tidak sama kuat, dan paling kuat di fundus. (c) Karena segmen atas makin tebal dan bawah makin tipis maka dapat terjadi lingkaran retraksi fisiologis. (d) Jika SBR sangat diregang maka dapat terjadi reraksi patologis (lingkaran BANDL). Lingkaran BANDL merupakan ancaman robekan rahim. (7) Bentuk rahim (a) Apabila rahim sedang berkontraksi maka sumbu panjang bertambah ukuran melingkar dan muka belakang berkurang. (b) Lengkung punggung anak berkurang dan kutub atas anak ditekan oleh fundus, kutub bawah ditekan masuk PAP. (c) Bentuk rahim bertambang panjang dan otot-otot memanjang diregang menarik SBR dan servik maka akan terjadi pembukaan. (8) Penurunan janin Pada banyak nulipara, masuknya bagian kepala janin kepintu atas panggul telah tercapai sebelum persalinan dimulai, dan penurunan janin lebih jauh tidak akan terjadi sampe awal persalinan. Sementara itu, pada multipara masuknya kepala janin kepintu atas panggul mula-mula tidak begitu sempurna, Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 42 penurunan lebih jauh akan terjadi pada Kala I persalinan. Dalam penurunan pola aktif biasanya terjadi setelah dilatasi servik sudah maju beberapa lama. Pada nulipara, kecepatan tutrun biasanya bertambah cepat selama fase lereng maksimum dilatasi servik. Pada waktu ini, kecepatan turun bertambah sampai maksimum dan laju penurunan maksimal ini dipertahankan sampai bagian terbawah janin mencapai dasar perineum. (Prawirohardjo, 2010; h. 305) c) Pikologis Kala I Persalinan Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013;217), Pada Kala I tidak jarang ibu akan mengalami perubahan psikologi diantaranya adalah : (1) Rasa takut, ini terjadi pada primigravida yaitu wanita yang belum pernah hamil (2) Stres (3) Ketidaknyamnan (4) Cemas (5) Marah marah, dll d) Kebutuhan Dasar Ibu Bersalin Kala I Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013; h.217), Kebutuhan ibu selama kala I : (1) Kebutuhan akan rasa nyaman dan aman (2) Kebutuhan nutrisi, seperti makan dan minum (3) Kebutuhan privasi (4) Kebutuhan emosional, sosial dan spiritual e) Penyulit kala I Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013;217), penyulit yang dapat terjadi pada ibu bersalin kala I adalah : (1) Partus lama Menurut Saifudin (2009) persalinan dengan kala I lama adalah persalinan yang fase latennya berlangsung lebih dari 8 jam dan pada aktif laju pembukaannya tidak adekuat atau bervariasi, kurang dari 1 cm 1 cm setiap jam selama kurang kurangnya 2 jam setelah kemajuan persalinan. kurang dari 1,2 Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 43 pada primigravida dan kurang dari 1,5 per jam pada multipara. Lebih dari 12 jam sejak pembukaan 4 sampai embukaan lengkap (rata rata 0,5 cm per jam). Klasifikasi kala I lama dibagi menjadi dua, yaitu : (a) Fase laten menanjang, adalah fase pembukaan servik yang tidak melewati 3 cm setelah 8 jam inpartu (Saifudin,2009). (b) Fase aktif memanjang, adalah adalah fase yang lebih panjang dari 12 jam dengan pembukaan servik kurang dari 1,2 cm per jam pada primigravida dan 6 jam rata rata 2,5 jam dengan laju dilatasi servik kurang dari 1,5 cm per jam pada multigravida (Oxorn,2010). (2) Gawat janin (3) Ruptur uteri f) Evaluasi Kesejahteraan Ibu dan Janin Menurut Varney (2007;h.708-710) bahwa evaluasi kesejahteraan ibu dan janin yang berkelanjutan mencakup pemantauan sebagi berikut : (1) kesejahteraan ibu (a) Tanda tanda vital Semua tanda vital dicek setiap kali wanita datang untuk diagnosis persalinan dan sekaligus evaluasi awal ketika sedang proses persalinan. Penjadwalan pengecekn tanda tanda vital berikut menunjukan frekuensi normal yang dapat diterima untuk seorang wanita normal selama fase aktif kala I persalinan tanpa memperhatikan lingkungan. Tanda tanda vital yang dinilai adalah tekanan darah setiap jam, dan temperatur, denyut nadi, dan pernafasan setiap 2 jam (atau setiap 4 jam ) jika temperatur normal dan ketuban utuh setiap jam (atau setiap 2 jam) setelah ketuban pecah. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 44 (b) Kandung kemih Kandung kemih wanita harus dievaluasi untuk melihat adanya distensi paling sedikit setiap dua jam selama fase aktif kala I persalinan, kandung emih memerlukan perhatian karena merupakan organ panggul. Seiring penurunan bagian presentasi janin kedalam pelvis minor, kandung kemih mengalami penekanan sehingga terjadi distensi walaupun jumlah urin didalam kadang kandung kemih sekitar 100 ml. Apabila kandung kemih tidak diperhatikan dengan cermat dan dikosongkan, melainkan dibiarkan lebih distensi maka akan terjadi hal hal : i. Persailnan terhambat, karena distensi kandung kemih yang berlebihan dapat menghambat kemajuan persalinan karena mencegah penurunan janin ii. Ketidaknyamanan, meningkatkan kandung kemih yang distensia ketidaknyamanan atau nyeri pada abdomen bawah, yang sering kali dialami anita selama persalinan. iii. Kesulitan penatalaksanaan distosia bahu, kandung kemih yang mengalami distensia secara berlebihan akan mengganggu penurunan bahu dan mengurangi ruangan dalam pelvis minor. iv. Kesulitan penatalaksanaan perdarahan pascapartum yang segera akibat atonia uteri, karena distensi kandung kemih yang berlebihan menggeser uterus paca melahirkan sehinga enghambat kemamuan berkontraksi dan mempengaruhi hemostatis uterus v. Hipotonisitas kandung kemih, stasis urine, dan infeksi selama periode pasca melahirkan. Hal ini dapat terjadi akibat trauma yang dialami karena teanan terhadap kandun kemih yang distensia selama persalnan. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 45 (c) Urine Selain pengumpulan spesismen awal pada saat pendaftaran untuk pemeriksaan mikroskopik rutin , juga harus dilakukan pemeriksaan reagen protein dan keton ketika wanita berkemih selama persalinan. Tindakan ini penting dilakukan karena pemeriksaan protein urin merupakn penapisan rutin terhadap salah satu tanda preeklamsi. (d) Kondsi Umum Evaluasi kesejahteraan wanita selalu melibatkan evlaluasi beberapa area yang saling berhubungan dan tumpang tindih, keletihan dan penuruna fisik, perilaku dan responnya terhadap persalinan, dan persepsi wanita terhadap nyeri dan kemampuan menghadapi persalinan. (2) Kesejahteraan janin Menurut Varney (2007) h. 710 bahwa kesejahteraan janin dapat dilihat dari evaluasi letak, presentasi, sikap, posisi, dan variasi janin dilakukan pertama klai dengan palpasi abdomen. Pengkajian semua informasi keejahteraan janin dilakukan setiap kali wanita dievaluasi untuk didiagnosis persalinan, selama evaluasi awal ketika wanita sedang dalam persalinan, baik untuk tujuan memperbarui informasi atau mengevaluasi kemajuan persalinan berdsarkan kemajuan serviks dan penurunan janin, selain itu h yang harus dinilai dan diperhatikan adalah detka jantung janin, frekuensi dan detak jantung janin harus dievaluasi melalui auskultasi dengan menggunakan linek atau dopler setiap 30 menit selama persalinan aktif. Selain itu, kesempatan lain selama jantung janin diperiksa dalam proses persalinan normal, dianteranya adalah : (a) Ketika ketuban pecah (b) Setiap kali ada perubahan tiba tiba pada pola kontraksi atau persalinan Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 46 (c) Setelah wanita di beri obat dan sekli lagi pada saat kerja obat mencapai puncak (d) Setiap kali ada indikasi munculnya komplikasi obstetri atau medis. (3) Evaluasi dan fasilitas kemajuan persalinan yang kontinu Menurut Varney (2007) h.710 evaluasi dilakukan diantaranya : (a) Penipisan (b) Pembukaan (c) Pola kontraski (d) Frekuensi (e) Durasi (f) Intensitas (g) Perubahan perilaku pada ibu (h) Tanda dan gejala transisi dan menjelang kala dua persalinan (i) Posisi nyeri punggung bawah dan pola lokasi inensitas maksimal denyut jantung janin (Varney,2007 h. 710). Sedangkan Menurut Moegni dan Ocviyanti (2013;) h. 37 bahwa penilaian dan intervensi selama kala I diantaranya : Tabel 2. 4: Tabel intervensi selama kala I Intervensi Tekanan darah Suhu Nadi DJJ Kontraksi Pembukaan serviks Penurunan kepala Warna cairan amnion Frekuensi pada kala I laten Tiap 4 jam Tiap 4 jam Tiap 30-60 menit Tiap 1 jam Tiap 1 jam Tiap 4 jam Tiap 4 jam Tiap4 jam Sumber : Moegni dan Ocviyanti, 2013; h. 37. Frekuensi pada kala I fase aktif Tiap 4 jam Tiap 2 jam Tiap 30-60 menit Tiap 30 menit Tiap 30 menit Tiap 4 jam Tiap 4 jam Tiap 4 jam g) Fase Transis Fase transisi, wanita mengalami kala I persalinan pada saat hampir memasuk dan sedang mempersiapkan diri untuk persiapan persalinan. Sejumlah besar tanda dan gejala, termasuk perubahan perilaku, telah diidentifikasi sebagai penunjuk transisi ini. Tanda dan gejala yang terjadi pada fase ini Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 47 disbut sebgai tanda memasuki kala dua, diantara tanda tanda nya adalah : (1) Berkeringat (2) Tungkai gemetar (3) Kram pada paha, bokong, dan betis (4) Cegukan (5) Bersendawan (6) Haus (7) Aneroksia (8) Mual dan kemungkinan muntah (9) Tidak mampu bernafas memlalui perut (10) Abdomen sensitif (11) Gelish (12) Tidak mudah mengikuti arahan (13) Peningkatan bloody show (14) Tekanan pada rektum, ketubn pecah (15) Penonjolan dan pendataran rektum pada perinium (Varney, 2007;h. 681) 2) Kala II Peralinan a) Pengertian Menurut Sukarni dan Margareth (2013;h. 217), Persalinan kala II adalah kala pengeluaran di mulai dari pembukaan lengkap 10 cm sampai bayi lahir. Sedangkan menurut Varney (2007) bahwa yang disebut dengan persalian kala II adalah dimulai dengan dilatasi lengkap servik dan diahiri dengan kelahiran bayi. Tahap ini dikenal dengan kala ekpulsi. Menurut Walyani dan purwoastuti (2016;h.13) bahwa kala dua ini merupakan waktu pengeluaran janin, pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perinium meregang. Lama pada kala ini apabila primipara berlangsung 1,5 jam sampai 2 jam, dan apabila multipara belangsung 0,5 sampai 1 jam. b) Tanda dan gejala Menurut Sukarni dan Margareth (2016;h.219), tanda dan gejala persalinan kala II adalah : Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 48 (1) Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan kontraksi (2) Ibu merasakan ada penngkatan tekanan pada rektum atau vagina (3) Perineum menonjol (4) Vulva vagina, spingter ani membuka (5) Menigkatnya pengeluaran lendir darah c) Fisiologis ibu bersalin Menurut Sukarni dan Margareth (2013; h. 217), perubahan yang terjadi secara fisiologis bagi ibu bersalin adalah : (1) His menjadi lebih kuat dan lebih sering (2) Timbulnya tenaga untuk meneran (3) Perubahan yang terjadi dalam dasar panggul (4) Lahirnya fetus Sedangakan menurut Varney (2007) h :686, bahwa perubahan fisiologis ibu bersalin adalah : (1) Tekanan darah meningkat selama kontraksi disertai peningkatan sistolik rata rata 15 mmHg dan diatolik 5-10 mmHg (2) Selama persalinan metabolisme karbohidrat baimaerob aupun anaerob meningkat dengan kecepatan tetap (3) Suhu mengalami peningkatan yang tidak lebih dari 0, 5 derjt sampai 1 derajat celcius, selama persalinan, tertingggi selama dan setelah melahirkan (4) Frekuensi denyut nadi, frekuensi denyut nadi selama kontraksi lebih panjang dibanding dengan menjelang persalinan (5) Pernafasan, sedikit mengalami peningkatan frekuensi normal selama persalinan d) Tanda bahaya kala II Menurut Sukarni dan Margareth (2013; h. 221), tanda bahaya kala II bagi janin adalah takikardi, brakikardi, deselerasi, meconium staining, dan hiperaktif. Serta bagi ibu adalah seperti perdarahan post partum, dan ruptur uteri. e) Faktor Resiko Sukarni dan Margareth (2013; h. 222), faktor resiko yang dapat menyebabkan tanda bahaya ini adalah : (1) Kehamilan lewat waktu Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 49 (2) Obesitas pada ibu (3) Bayi makrosomia (4) Riwayat distosi bahu sebelumnya (5) Kelahiran lewat oprasi (6) Persalinan lama (7) Doabetes yang tidak normal f) Penatalaksanaan kala II Menurut Cuningham (2012; h. 412-415) kala II adalah sebagai berikut : (1) Pelahiran kepala Pada saat kontraksi perinium semakin menonjol, vulvovaginal terdilatasi oleh kepal janin, membentuk pembukaan yang ovoid, pembukaan secara bertahap dan pada ahirnya bukaan yang hampir bulat. Lingkaran diameter kepala terhadap lingkaran vulva disebut crowning. Kecuali episiotomi telah dilakukan, perinium dapat menipis dan terutama ada wanita nulipara hal tersebu dapat terjadi laserasi spontan. Pelahiran kepala yang lambat sambil menginstrusikn ibu untuk tidak mengedan dapat mengurangi laserasi. Anus menjadi sangat teregang dan menonjol, dinding anterior rektum dapat terlihat dengan mudah melalui anus. Untuk melahirkan kepala digunakan dengan manuver ritgen, yaitu ketika kepala mendorong vulva dan perinium cukup kuat untuk membuka introitus vagina hingga mencapai diameter 5 cm atau lebih, handuk dan tangan yang telah dilapisi sarung tangan dapat digunakan unutkmenahan tekanan kedepan pada dagu janin melalui perinium tepat didepan koksigis. Secara bersamaan,tangan yang lainnya menahan tekanan kearah superior kearah oksiput . (2) Pelahiran bahu Setelah lahir kepala janin jatuh kearah posterior , sehingga wajah hampir menyentuh anus maternal, oksiput berputar kearah salah satu paha ibu, dan kepala berada pada posisi transversal. Umumnya bahu muncul di vulva tepat setelah rotasi eksternal dan lahir secara spontan. Jika terlambat dianjurkan untuk dilakukan ekstrasi segera. Sisi kepala di pegang dengan kedua tangan, dan secara hati hati dilakukan traksi kearah bawah sampai bahu bagian Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 50 anterior dibawah arkus pubis. Selanjutnya dengan gerakan keatas bahu bagian posterior dilahirkan. Sisa bagian tubuh hampir selalu mengikuti bahu tanpa kesulitan. Namun dengan adanya penundaan yang lama, pelahirannya dapat dipercepat dengan traksi sedang pada kepala dan tekanan sedang pada fundus uteri. Mengaitkan jari di aksila harus dihindarkan. Hal ini dapat menimbulkan cedera pada saraf ekstremitas atas dan menimbulkan paralisis transien atau kemungkinan permanen, selain itu traksi sebaiknya hanya dilakukan searah dengan aksis panjang neonatus. Jika dilakukan secara oblik dapat mengkibatkan perdrahan dileher dan peregangan berlebihan pada pleksus brakialis.Segera setelah kelahiran neonatus lahir, biasanya cairan amnion keluar secara tiba tiba dan dalam jumlah banyak. (3) Membersihkan nesofaring Begitu toraks dilahirkan dan neonatu dapat melakukan inspirasi, wajah segera diusap, hidung serta mulut diapirasi, tindakan ni meminimalisir terjadinya spirasi cairan amnion, artikel maternal, dan darah pada janin. (4) Lilitan tali pusat Setelah pelahiran bahu anterior, sebuah jari harus diselipkan pada leher janin untuk menentukan apakah leher dikelilingi oleh satu atau lebih puntiran tali pusat. Lilitan tali pusat dileher ditemukan pada sekitar 25 % pelahiran dan biasanya tidak menimbulkan bahaya. Jika puntiran tali pusat dirasakan, tali pusat harus diangkat kebagian atas kepala jika cukup longgar, jika terlalu ketat lingkaran harus dipotong diantara dua klem dan neonatus segera dilahirkan. (5) Penjepitan tali pusat Tali pusat di potong diantara dua buah klem yang diletakan 4 -5 cm dari abdomen bayi dan kemudian klem tali pusat dipotong 2 atau 3 cm dari abdomen janin . 3) Kala III Persalinan Menurut Cuningham (2012;h.416) kala III adalah sebagai berikut : Segera setelah pelahiran neontus, ukuran dan konsistensi fundus uteri diperiksa. Jika uterus tetapkeras dan tidak ada perdarahan yang Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 51 abnormal, biasanya tunggu secara seksama hingga plasenta terpisah, pada kala tiga hal yang harus di perhatika adalah tanda tanda kala tiga, diantaranya adalah. a) Uterus menjadi globuler dan lebih kaku b) Keluar darah yang banyak dan tiba tiba c) Uterus naui didalam abdomen karena plasenta saat terlepas berjalan menuju kesegmen uterus bagian bawah dan vagina. Disini masa terbesar mendorong uterus kearah atas. d) Tali pusat memanjang lebih jauh ke luar vagina, menunjukan bahwa plasenta telah berjalan turun. Setelah ada tanda tanda pelepasan plasenta, maka pelahiran plasenta sudah dekat, dan sebaiknya pelahiran plasenta tidak boleh dipaksa karena dapat menyebabkan inversi uterus. Traksi tali pusat tidak boleh digunakan untuk menarik plasenta keluar dari uterus. Ketika tekanan kebawah kearah vagina diberikan kearah korpus uteri, tali pusat dijaga agar tetap teregang. Uterus kemudian diangkat kearah kepala dengan tangan yang lain diatas abdomen. Manuver ini digunakan terus sampai plasenta mencapai introitus vagina. Ketika plasenta keluar melewati introitus, maka tekanan pada uterus dihentikan. Plasenta kemudian diangkat dan menjauhi dari introitus. Pada langkah ini dilakukan secara hati hati untuk mencegah robekan membran dan tersisanya membran didalam uterus. Jika mulai robek membran dipegang dengan klem dan dilepaskan secara perlahan. Permukaan maternal plasenta harus diperiksa secara sekama untuk memastikan tidak ada potongan plasenta yang tertinggal di dalam uterus. 4) Kala IV Persalinan a) Pengertian Bobak (2006) dikutip oleh Jenny (2013) mengatakan bahwa Kala IV merupakan tahap pemulihan, yaitu periode yang kritis untuk ibu dan bayi baaru lahir. Mereka bukan saja pulih dari proses fisik persalinan, tetapi juga memulai uatu hubungan baru. Sedangkan menurut Cuningham (2012) bahwa kala IV ini adalah beberpa jam setelh pelahiran dan masa ini adalah masa kritis, meskipun oksitosin sudah diberikan, perdarahan pascapartum Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 52 sebagai akibat atonia uterus lebih memungkinkan terjadi pada saat ini, akibatnya uterus dan perinium harus sering dievaluasi, dan pada kala ini direkomendasikan bahwa tekanan darah dan nadi iu dicatatat segera setelah pelahiran dan 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam ke dua. b) Data Dasar Kala IV Persalinan Menurut varney (2007 h.835), bahwa pada kala IV ini komponen data dasar persalinan mencakup informasi yang dibutuhkan untuk evaluasi dan penatalaksanaan perawatan ibu selama jam pertama pasca partum dan pengetahuan fase taking in pada bayi baru lahir dan proses bonding ibu anak. c) Hal yang harus diamati pada kala IV Menurut varney (2007 h.835-836) hal yang harus diamati adalah : (1) Uterus Setelah kelahiran plasenta, terus dapat ditrmukan ditengah tengah abdomen kurang lebih dua pertiga sampai tiga perempat antara simpisis pubis dan umbilikus. Jika uterus ditemukan dibagia tengah, hal ini menandakan adanya darah dan bekuan didalam uterus, yang perlu ditekn dan dikeluarkan. Uterus yang normal harus keras ketika ditekan. Jika segmen atas uterus keras, tetapi perdarahan menetap, pengkajian segmen bawah penting dilakukan. Uterus yang lunak hipotonik, longgar tidak berkontraksi, denganbaik, atoni uteri adalah penyebab utama perdarahan pascapartum. (2) Serviks Vagina, dan perinium Serviks, vagina, dan perinium diinpeksi, apakah ada laserasi, memar, dan pembentukan hematoma awal. Segera setelah kelahiran, serviks bersifat patuolus, terkulai, dan tebal. Tapi anterior selama persalinan, atau setiap bagian servik yang terperangkap akibat penurunan kepala janinselama periode yang memanjang, tercermin pada peningkatan edema dan memar pada area tersebut. Tonus vagina, juga tampilan jaringan vagina tersebut dipengaruhi oleh peregangan yang telah terjadi selama Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 53 kala dau persalinan. Edema atau memar pada introitus atau pada area perinium sebaiknya dicatat. (3) Plasenta, Membran, dan Tali Pusat Inspeksi unit plasenta membutuhkan kemampuan untuk mengidentifikasi tipe tipe plasenta dan insersi tali pusat. (4) Penjahitan Episiotomi dan Laserasi Penjahitan episiotomi dan laserasi memerlukan pengetahuan anatomi perinium, tipe jahitan, hemostatis, pembedahan asepsi, dan penyembuhan luka. Selain itu juga harus mempunyai pengetahuan tentang benang dan jarum, instrumen standar, dan peralatan yang tersedia dilingkungan praktek. (5) Status Fisiologis Banyak perubahan fidiologis yang terjadi selama persalinan dan pelahiran kembali ke level pra persalinan dan menjadi stabil setelah setelah satu jam pasca partus. Manifestasi fisiologi lain yang terlihat selama periode ini muncul akibat atau terjadi setelah stres persalinan. Pengetahuan tentang temuan persalinan penting untuk evaluasi ibu yang akurat. (6) Tanda Vital Tekanan darah, nadi, dan pernafasan harus stabil pada level pra persalinan selama jam pertama pasca partus. Pemantauan tekanan darah dan nadi yang rutin selama intrval ini adalah satu sarana mendeteksi syok akibat kehilangan darah berlebihan. Suhu ibu berlanjut sedikit meningkat tetapi biasanya dibawah 38 derajat. (7) Gemetar Umum pada wanita mengalami tremor selama kala IV persalinan, tremor seperti itu dianggap normal jika tidak ada demam >38 derajat celcius atau tanda tanda infeksi lain . (8) Sistem Gastrointestinal Mual dan muntah jika da selama persalinan, harus diatasi. Haus biasnya dilami dan bayak ibu bersalin lapar setelah persalinan. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 54 (9) Sistem Renal Kandung kemih yang hipotonik disertai retensi urine bermakna dan pembesaran umum terjadi. Tekanan dan kompresi pada kandung kemih dan uretra selama persalinan dan pelahiran adalah penyebabnya. Mempertahankan kandung kemih wanita kosong guna mencegah uterus berubah posisi dan atonia uteri. (10) Dokumentasi Menurut Prawirohardjo (2010;h.347) bahwa yang dimaksud disini adalah mmelengkapi partograf pada haman depan dan belakang. 5) Asuhan Kebidanan pada persalinan normal Menurut Prawiroharjo (2014;h.341-347) terdepat 60 langkah asuhan persalinan normal di antaranya yaitu: a) Melihat tanda dan gejala kala dua (1) Mendengar, melihat dan memeriksa gejala dan tanda kala dua (2) Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran (3) Ibu merasakan regangan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau vagina (4) Perineum tampak menonjol. (5) Vulva-vagina dan sfingter ani merbuka b) Menyiapkan pertolongan persalinan (1) Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obat esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bay baru lahir. Untuk asfiksia tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60cm dari tubuh bayi. (2) Menggelar kain di atas perut ibu, tempat resusitasi dan ganjal bahu bayi. (3) Menyiapkan oksitosin 10 unit c) Memakai celemek plastic d) Melepaskan dan simpan semua perhiasan yang dipakai, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air yang mengalir dan mengeringkan dengan handuk pribadi yang bersih dan kering e) Memakai satu sarung DTT atau steril untuk setiap kali pemeriksaan dalam. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 55 f) Memasukan oksitosin 10 unit kedalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril)dan pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik. g) Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik (1) Membersihkan vulva dan perineum, menyekannya dengan hatihati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air desinfeksi tingkat tinggi. (2) Jika introitus vagina, perineum anus terkontaminasi oleh kotoran Ibu, membersihkan dengan cara seksama dari depan kebelakang pembersih kasa atau kapas (3) Membuang (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia (4) Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0, 5%) (5) Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan sudah lengkap, Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi. (6) Mendekontaminasi dengan tangan sarung cara mencelupkan tangan kedalam larutan klorin dan kemudian melepaskanya dan rendam dalam keadaan dalam larutan klorin 0, 5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan setelah sarung tangan di lepaskan. (7) Memeriksa Denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 kali/menit) (8) Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal h) Mendokumentasikan hasil hasil pemeriksaan dalam, DJJ, dan semua hasil-hasil penilaian dan asuhan Iainnya pada partograf i) Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran. j) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginanya Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 56 (1) Menunggu hingga timbul rasa ingina meneran. pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu serta janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan didokumentasikan semua temuan yang ada. (2) Menjelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat kepada ibu untuk meneran (3) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu meneran. (bila ada rasa ingin meneran dan kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk dan posisi lain yang di inginkan dan pastikan ibu merasa nyaman) (4) Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan yang kuat untuk meneran (a) Memimbing ibu untuk meneran secara benar dan efektif. (b) Mendukung dan beri ibu semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesual. (c) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihanya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama) (d) Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi (e) Menganjurkan keluarga memberi dukungan dan memberi semangat pada ibu (f) Memberikan cukup asupan cairan per oral(minum) (g) Menilai DJJ setiap lima menit (h) Segera rujuk bila apabila bayi belum atau tidak akansegera lahir setelah 120 menit (2jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida). (i) Menganjurkan ibu untuk berjalan berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran selama 60 menit. k) Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi (1) Meletakan handuk yang bersih(untuk mengeringkan bayi)di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6cm. (2) meletakan kain bersih yang di lipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu. (3) Membuka tutup partus setdan perhatikan kemmbali kelengkapan alat dan bahan. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 57 (4) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. l) Menolong Kelahiran Bayi: Lahirnya Kepala (1) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6cm membuka vulva, maka lindungi perinium dengan satu tangan yang dilapisi kain kering dan bersih, tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksidan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan sambilbernafas cepat dan dangkal. (2) Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika h itu terjadi dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi (3) Jika tali pusat melilit secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi. (4) Jika tali pusat melilit leher secara, klem tali puast di dua tempat dan potong di antara dua klem tersebut. (5) Tunggu kepala bayi me!akukan putaran paksi luar secara spontan. Lahir Bahu (1) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah alas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. (2) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perenium ibu untuk menyangga kepala, iengan dan siku sebelah bawah, gunakan tangan atas untuk menyelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas. (3) Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan di atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki(masukan telunjunjuk antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainya) m) Penanganan Bayi Baru Lahir (1) Lakukan penilaian (selintas) (a) Apakah bayi menangis kuat atau bayi bernafas tanpa kesulitan Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 58 (b) Apakah bayi bergerah aktif? Jika bayi tidak menangis, tidak bernafas atau lakukan tindakan megap-megap segera resusitasi (langkah 25 ini berianjut ke langkah- langkah prosedur resusitasi bayi baru lahir dengan asfiksia). n) Mengeringkan dan posisikan tubuh bayi di atas perut ibu (1) Keringkan bayi mulai dari muka, kepata, dan bagian tubuh lainya (tanpa membersihkan verniks) kecuali bagian tangan. (2) Ganti handuk basah dengan handuk kering. (3) Pastikan bayi dalam kondisi mantap di atas perut ibu. o) Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada bayi lain yang ada di dalam uterus (bayi tunggal) p) Memberitahukan pada ibu bahwa penolong akan menyuntikan oksitosin (agar uterus berkontraksi baik) q) Setelah bayi lahir suntikan oksitosin 10 unit (intramuscular) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin) r) Dengan menggunakan klem jepit tali pusat (dua menit setelah bayi lahir)pada sekitar 3cm dari pusar umbilicus bayi. Dari Sisi luar klem penjepit, dorong isi tah pusat kea rah distal(ibu) dan lakukan penjepitan kedua pada 2cm distal dari klem pertama. s) Pemotongan dan Pengikatan tali pusat (1) Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah di jepit kemudian lakukan penggurltingan tali pusat (lindungi perut bayi) di antara dua kiem tersebut. (2) Ikat tali pusat dengan benang DTT/steriI pada satu sisi kemudian lingkarkan kembali benang ke sisi berlawanan dan lakukan ikatan kedua dengan menggunakan simpul kunci (3) Lepaskan klem dan masukan dalam wadah yang telah disediakan. t) Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi. Meletakan bayi dengan posisi tengkurab di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel dengan baik di dinding dada-perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting payudara ibu. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 59 u) Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi. v) Penatalaksanaan aktif kala tiga (1) Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva (2) meletakan satu tangan di atas kain yang ada di atas perut ibu, di tepi atas simpisis, untuk mendeteksi, tangan yang satu memegang tali pusat. (3) Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang kiri mendorong uterus kea rah belakang —atas (dorcocranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). (a) Jika plasenta tidak lahir selama 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas (b) Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi putting susu. (4) Mengeluarkan plasenta (a) Lakukan penegangan dan dorongan dorco-cranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan sejajar arah sejajar dengan lantai dan kemudian kea rah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap di lakukan tekanan dorco-cranial) (b) Jika tali pusat bertambah panjang, klem hingga berjarak sekitar 5-10 dari vulva dan lahirkan plasenta (c) Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat. i. Beri ulang dosis oksitosin 10 unit 1M ii. Lakukan katerisasi (aseptic) jika kandung kemih penuh iii. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan iv. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya v. Segera rujuk bila plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir. vi. Bila terjadi perdarahan, lakukan manual plasenta. vii. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 60 selaput ketuban terpilinkemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah di sediakan. viii. Jika selaput ketuban robek pake sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan ekplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari- jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal. ix. Rangsangan taktil (massase) uterus x. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan massase uterus, letakan telapak tangan di fundus dan lakukanmassase dengan melingkar dengan lembut hingga berkontraksi (fundus teraba keras) gerakan uterus xi. Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik melakukan rangsangan taktil atau massase xii. Menilai Perdarahan (i) Periksa kedua Sisis plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukan plasenta kedalam kantung plastik atau tempat khusus. (ii) Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. w) Melakukan asuhan pasca persalinan x) Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam. y) Beri cukup waktu untuk melakukan kontak kulit dengan ibubayi(di dada ibu paling sedikit 1 jam) (1) Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30-60 menit, menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara. (2) Berikan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sedah berhasil menyusu. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 61 z) Melakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotic profilaksis dan vitamin k 11 mg intramuscular dipaha kiri anterolateral setelah satu jam kontak kulit ibu-bayi aa) Memberikan suntikan imunisasi Hepatitis-B (setelah satu jam pemberian vitamin K 1) di paha kanan antero lateral. (1) Meletakan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktuwaktu bisa disusukan (2) Meletakan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu did lam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu. bb) Evaluasi cc) Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. (1) 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan (2) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan (3) Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan (4) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksanakan atonia uteri. dd) Menganjurkan ibu/keluarga cara melakukan massase uterus dan menilai kontraksi. ee) Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. ff) Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemif', setiap 15 menit selama I jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persaiinan. gg) Memeriksa temperature ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pasca persalinan. hh) Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal ii) Memeriksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60x/menit) serta suhu tubuh normal (36, 5-37, 5oc) jj) Kebersihan dan Keamanan Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 62 kk) menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah dekontaminasi. ll) membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai. mm) Bersihkan badan ibu dengan air D TT Bersihkan sisa air ketuban, lender dan darah . bantu ibu memakai pakaian yang kering dan bersih. nn) Memastikan posisi ibu nyaman, Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang di inginkan. oo) mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin pp) Menyelupkan sarung tangan kotor keda!am larutan klorin balikan bagian daem ke luar dan rendam dalam larutan kiorin 0, 5% selama 10 menit. qq) Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir dan kemudian keringkan dengan tissue atau handuk pribadi yang kering dan bersih. rr) Dokumentasi ss) Melengkapi patograf (haman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV. g. Komplikasi persalinan 1) Persalinan dengan distosia Adalah proses yang menyimpang dalam proses persalinan normal, yang disebabkan karena ketidakserasian antara tiga komponen penting yaitu : power, passanger, dan passage yang menimbulkan kesulitan dalam persalinan. 2) Perdrahan Postpartum Adalah perdarahan yang terjadi segera setelah persalinan dan melebihi 500 cc yang dibagi dalam bentuk perdarahan primer dan skunder. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 63 3) Inversio Uterus Adalah terbalik dan melipatnya uterus demikian rupa sehingga lapisan endometriumnya dapat tampak sampai diluar perinium atau dunia luar (Manuaba,2007;h.810-822). 4) Presentasi Muka Adalah bagian presentasi janin muka dan denominatornya adalah dagu dan pipi (Hanretty,2014;h.266). 5) Presentai Bokong Adalah bagian presentasinya adalah bokong (Hanretty,2014;h.270). 6) Evulsi tali pusat Jangan pernah memberi tarikan pada tali pusat kapan pun kecuali uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dan plasenta atau membran melekat ke dinding uterus, inversi uterus adalah bahaya potensial. Pada keadaan demikian, tarikan pada tali pusat tidak hanya menarik plasenta tapi juga dinding uterus yang menyatu. Inversi dicegah dengan mengecek untuk meyakinkan bahwa uterus berkontraksi sebelum tarikan diberikan pada tali pusat dan dengan tidak mencoba melahirkan plasenta dengan mendorong pada tali pusat sebelum benar benar yakin bahwa pemisahan plasenta telah terjadi. Demikian juga mendorong tali pusat dapat menyebabkan tali pusat terpisah dari plasenta (evulsi), sehingga dibutuhkan pengeluaran plasenta secara manual sehingga memajan wanita pada trauma yang tidak perlu dan meningkatkan risiko infeksi intrauterus (Varney, 2007; h.829). 3. Bayi Baru Lahir a. Pengertian Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 3742 minggu dengan berat lahir berat badan lahir antara 2500-4000 gram (Sondakh,2013;h.150). Menurut Dewi dan Vivian (2010;h.1) menatakan bahwa yang disebut dengan neonatus adalah individu yang baru tumbuh dan baru saja Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 64 mengalami trauma serta harus dapat melakukan penyesuaian diri dari kehidupan intrauterin ke kehidupan ekstrauterin. Bayi baru lahir adalah janin yang baru saja keluar dari rahim ibu dan mulai beradaptasi dengan keadaan diluar rahim. Lahir dengan normal dan tanpa adanya permasalahan yang dialami bayi tersebut. b. Bayi Baru Lahir Normal Dikatakan bayi baru lahir normal jika termasuk dalam kriteria sebagai berikut menurut Sondakh (2013;h.150). 1) Berat badan lahir bayi antara 2500-4000 2) Panjang badan bayi 48-50 cm 3) Lingkar dada bayi 32-34 cm 4) Lingkar kepala bayi 33-35 cm 5) Bunyi jantung dalam menit pertama 180 x/menit, kemudian turun sampai 140-120 kali/menit pada saat banyi berumur 30 menit. 6) Pernapasan cepat pada menit-menit pertama kita-kita 80 kali/menit disertai pernapasan cuping hidung, retraksi suprastelnal dan interkostal, serta rintihan hanya berlangsung 10-15 menit. 7) Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup terbentuk dan dilapisi verniks caseosa. 8) Rambut lanugo telah hilang, rambut kepala telah baik. 9) Kuku telah agak panjang dan lemas. 10)Genetalia : testis sudah turun (pada bayi laki-laki) dan labia mayora telah menutupi labia mayora(pada bayi perempuan). (11) Refleks hisap, menelan dan moro telah terbentuk. (12) Eliminasi, urin, dan mekonium normalnya keluar pada 24 jam pertama. Mekonium memiliki karakteristik hitam kehijauan dan lengket. c. Penatalaksanaan Bayi Baru Lahir Menurut Cuningham (2012;624) bahwa penatalaksanaan pada bayi baru lahir diantaranya adalah : 1) Profilaksis Infeksi Mata (a) Infeksi Gonokopus Dimasa lalu, kebutaan sering terjadi pada anak yang menngidap oftalmia gonokokus neonatorum yang terkena saat melintasi Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 65 jalan lahir yang terinfeksi. Berbagai anti mikroba lainnya juga telah terbukti efektif dan profilaksis oftlmia gonokokus neonatorum sekarang diwajibkan untuk semua neonatus. (b) Infeksi Clamidia Profilaksis yang adekuat untuk neonatus terhada konjungtifitis clamidia bersifat kompleks. Dari 12-25% neonatus yang dilahirkan pervaginam pada ibu dengan infeksi clamidia aktif akan beresiko mengalamai konjungtifitis. (c) Imunisasi Hepatitis B Imunisasi rutin pada semua BBL terhada hepatitis B sebelum pulang dari rumah sakit sudah dianjurkan sejak tahun 1991. Vaksin bebas thimerosal ini tidak terbukti meningkatkan jumlah episode demam. Evaluasi sepsis, atau gejala sisa neurologis yang merugikan. (d) Vitamin K Suntikan ini dilakukan untuk mencegah penyakit hemorogic bergantung vitamin K pada BBL. Pemberin dosis tunggal Vit K 0,5-1 mg IM dalam waktu 1 jam setelah lahir. d. Perawatan Rutin Neonatus Menurut Cuningham (2012;h.625-628), bahwa perawatan rutin neonatus adalah : 1) Perawatan kulit Setelah pelahiran, kelebihan verniks, darah, dan mekonium, harus dibersihkan dengan lembut. Sisa verniks mudah diserap dan hilang spenuhnya dalam waktu 24 jam. Mandi pertama harus ditunda sampai suhu neonatus stabil. 2) Tali pusat Infeksi tali pusat yang serius kadang terjadi. Organisme yang kemungkinan besar mengganggu adalah stapilococusarieus escersia coli, dan streptokokus grup B. Karena tunggal tali pusat dalam beberapa kasus seperti itu kemungkinan tidak menunjukan tanda infeksi luar, maka diagnosis aan sulit ditegaskan. Tindakan penceghan aseptik yang ketat harus diamati dalam peraawatan langsung tali pusat. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 66 3) Pemberian makanan Pemberian ASI ekslusif disarankan sampai 6 bulan. Dibanyak rumah sakit, bayi muli menyusu di rumah bersalin. Sebagian besar bayi baru lahir tumbuh dengan baik jika diberi makan pada intrval etiap 2 hingga 4 jam. BBL yang kurang bulan atau dengan hambatan pertumbuhan memerlukan pemberian makanan pada interval yang lebih pendek. Dalam banyak contoh, interval 3 jam sudah cukup. Jeda pada setiap pemberian makanan yang tepat bergantung pada beberapa faktor, seperti kuantitas ASI, kesiapan payudara untuk mengeluarkan ASI, dan kenginan kuat untuk menyusui bayi. 4) Kehilangan Berat badan awal Karena sebgian besar nenonatus sebenarnya hanya menerima sedikit nutrisi pada 3 atau 4 hari pertama kehidupan, mereka emakin kehilangan berat badan sampai pemberian ASI lancar aau diberikan makanan lainnya. Bayi kurang bulan relatif lebih banyak kehilangan berat badan dan proses pemulihan berat badannya lebih lambat dari pada bayi aterm. Bayi yang kecil untuk usia kehamilan namun sehat mendapatkan berat badannya kembali lebih cepat ketika disusui dibandingkan dengan yang lahir kurang bulan. 5) Tinja dan Urin Untuk 2 atau 3 hari pertama setelah lahir, kolon berisi mekonium lunak berwarna hijau kecoklatan. Mekonium terdiri dari sel sel epitel deskuamasi dari traktus intestinal, mukus, sel sel epidermis, dan lanugo yang tertelan bersama cairan amnion. Warna yang khas dihasilkan dari pigmen empedu. Selama janin hidup dan beberapa jam stelah lahir, isi usus steril, tetapi bakteri dengan cepat berkolonisasi di usus besar. Tinja mekonium ditemukan pada 90 % BBL dalam 24 jam pertama, dan sebagian besar sisanya dalam waktu 36 jam. Pengeluaran tinja pertama pada BBL biasanya terjadi segera setelah lahir, tetapi tidak mungkin sampai hari kedua. Keluarnya mekonium dan urin menunjukan patensi saluran pencernaan dan kemih. Kegegelan BBL untuk BAB dan berkemih setelah waktu tersebut menunjukan Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 67 adanya defk kongenital, seperti impperforata anus atau imperforata katup uretra. Setelah hari ketiga atau keempat, sebagai konsekuensi mencerna susu, mekonium digantikan oleh feses homogen kuning terang dengan konsistensi mirip dengan slai kacang. 6) Ikterus Neonatorum Antara hari kedua dan ke-5 kehidupan, sekitar sepertig dari neonatus mengalami ikterik fisiologis pada BBL (penyakit kuning) tingkat bilirubin serum saat lahir biasanya 1,8 – 2,8 per dl. Angka ini makin meningkat selama beberapa hari berikutnya tetapi sangat berfriasi pada setiap individu. Diantara hari ketiga ke empat, bilirubin pada bayi baru lahir umumnya melebihi 5 mg/dl yaitu kadar dimana pnyakit kuning biasnya terlihat. Sebagian besar bilirubin bebas, yaitu takterkonjuguasi. Dalam hati, bilirubin terikat atu terkonjugasi dengan asam glukuronik dan diekskresi kedalam empedu. Pada hati yang imatur, bilirubin yang terkonjugasi dengan asam glukuronik menjadi lebih sedikit sehingga ekskresi didalam empedu berkurang. Tatalaksanan standar dan noninfasif pada bayi penderita adalah dengan fototerapi. Dengn cara ini, bayi mnghadap cahaya dengan panjang gelombang tertentu yang dapat diserp molekul bilirubun. Akibatnya, bilirubin takterkonjugasi pada kulit diubah menjadi stereo isomer larut air, yang kemudian dieksresi kedalam empedu. 7) Rawat Gabung Model perawatan ini menempatkan bayi bayi baru lahir diruangan yang sama dengan ibu, bukan ditempatkan perawata khusus bayi. Disebut rawat gabung (Romiing in). 8) Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir Menurut Varney (2007 h. 921) pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir adalah pada pendekatan dasar dalam melakukan pemeriksaan selama pemeriksaan BBL, bidan menggunakan 4 teknik dasar pemeriksaan fisik inpeksi, palpasi, auskultasidan perkusi. Pemeriksaan yang lengkap menggunakan tiga jenis evaluasi yaitu Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 68 pemerikaan antropomorfik, evaluasi sistem organ dan evaluasi neurologis. Pemeriksan fisik pada BBL dirancang untuk menapis adanya variasi dan malforasi fisik serta keseluruhan status kesehatan BBL. Ada banyak perbedaan diantara komponen pemeriksaan fisik untuk orang dewasa dan bayi bru lahir. Juga ada banyak variasi minor pada fisik dan perilaku BBL yang dianggap normal. a) Pengukuran Antropomorfik Bidan bertanggungjawab mengukur panjang dan lingkar dada serta lngkar kepala bayi. Badan BBL memiliki penampilan yang unik. Normalnya, lingkar kepala leih besar dari pada lingkar daa, abdomen buncit, dan tonus fleksi. Pengukuran harus dilakukan dengan cara standar. Panjang BBL paling akurat dikaji jika kepala BBL terletak rata terhadap permukaan yang keras. Kedua tungkai diluruskan dn kerta dimeja pemeriksaan diberi tanda. Setelah BBL dipindahkan, bidan kemudin dapat mengukur panjang bayi dalam satuan cm. Lingkar kepala BBL diukur dari oksiput dan mengelilingi kepala tepat diatas alis mata. Ukuran ini dapat berubah pada minggu pertama kehidupan setelah pembengkakan pada kepala berkurang. Lingkar dada diukur dibawh ketiak dan melewati garis puting. Berat bayi harus dikaji diatas timbangan dengan alas dintara bayi baru lahir dan timbangan.Timbangan tersebur harus dikalibrasi untuk menyertakan berat alas. Tindakan itu dapat mencegah kehilangan panas dan infeksi akibat kontaminasi silang (Varney, 2007 h.921). Tabel2. 5 : Mean BB, Panjang, dan lingkar kepala BBL cukup bulan Usia Gestasi (minggu) 38 minggu 39 minggu 40 minggu 41 minggu 42 minggu Berat (gr) 3050 gr 3225 gr 3364 gr 3501 gr 3598 gr Sumber : Varney, 2007:921. Panjang (cm) 48, 3 cm 49, 0 cm 49, 5 cm 50, 2 cm 50, 5 cm Lingkar kepala (cm) 33, 6 cm 34, 0 cm 34, 3 cm 34, 7 cm 34, 9 cm Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 69 b) Pemeriksaan Neurologis Prosedur pengkjian reflek, saraf kranial, dan indera khusus terintregasi dalam skema keseluruhan pemeriksaan fisik. Namun, penting untuk memikirka secara seksama tentang pemeriksaan neurologis sebagai indikator integritas sistem saraf. Baik respon yang menurun (hipo) maupun yang meningkat (hiper) merupakan penyebab masalah. Respon yang menurun dapat muncul akibat tidak adanya suatu saraf secara kongenital atau terhadap kerusakan pada jalur sensorik maupun motorik. Respon yang menurun atau meningkat terhadap stimulasi juga dapat merefleksikan adanya defisit neurologis. Selama pemeriksaan neurologis, bidan melakukan engkajian terhadap indra bayi baru lahir. Melihat, mendengar, dan mencium dapat dievaluasi pada BBL. Respon yang buruk atau tidak ada respon terhadap stimulasi dapat mengindikasikan kerusakan pada saraf tersebut (optikus, auditorius, atau olfaktorius). Peran bidan mencakup memunculkan reflek reflek berikut, ssebagai bagiandari pemeriksaan fisik : (1) Mata : Reflek pupil, reflek merah, reflek mata boneke, reflek mata engedip (2) Ekstremitas atas : Reflek genggam telapak tangan (3) Ekstremitas bawah : reflekpatel, reflek plantar , reflek babynsky (4) Porso : membuka dan menutupnya anus, reflek leher tonicknek (Varney, 2007 h. 923). Sedangkan menurut Sondakh (2013; h. 154) ada beberapa reflek bayi baru lahir yaitu : Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 70 Tabel 2. 6:Reflek yang normal dan yang tidak normal Reflek Rooting dan menghisap Menelan Respon Normal BBL menolehkan kepala kearah stimulus, membuka mulut, dan mulai menghisap bila pipi, bibir, atau sudut mulut bayi disentuh dengan jari atau puting BBL menelan berordinasi dengan menghisap bila cairaan ditaruh dibelakang lidah Ekstrusi BBL menjulurkan lidah keluar bila ujung lidah di sentuh dengan jari atau puting Moro Ekstensi simestris bilateral dan abduksi seluruh ekstremtas, dengan ibu jari dan jari telunjuk membentuk huruf C diikuti dengan abduksi ekstremitas dan kembali ke fleksi rileks jika posisi bayi berubah tiba tiba atau jika bayi diletakan terlentang pada permukaan yang datar Bayi akan melangkah dengan satu kaki dan kemudian kaki lainnya dengan gerakan berjalan bila satu kaki disentuh pada permukaan rata abnormal Bayi akan berusaha untuk merangkak kedepan engan kedua tangan dan kaki bila diletakan telungkup pada permukaan datar Ekstremitas pada satu sisi dimana saat kepala ditolehkan akan ekstensi, dan ekstremitas yang berlawanan akan fleksi bila kepala bayi di tolehkan kesatu sisi selagi beristirahat Bayi melakukan abduksi dan fleksi seluruh ekstremitas dan dapat mulai menangis bila mendapat gerakan mendadak atau suara keras Melangkah Merangkak Reflek tonik leher atau fencing Terkejut Ekstensi Silang Glabellar “blink” Palmar grasp Babinsky Kaki bayi yang berlawanan akan fleksi dan kemudian ekstensi dengan cepat seolah olah berusaha untuk memindahkan stimulus ke kaki yang lain bila diletakan terlentang, bayi akan mengekstensikan satu kaki sebagai respon terhadap stimulusterhadap telapak kaki Bayi akan berkedip bila dilakukan empat atau lima ketuk pertama pada batang hidung saat mata terbuka Jari bayi akan melekuk disekeliling benda dan menggenggamnya seketika bila jari diletakan ditangan bayi Jari jari kaki bayi akan hiperekstensi dan terpisah seperti kipas dari dorsofleksi ibu jari kaki bila satu sisi kaki digosok dari tumit keatas melintasi bantalan kaki Respon Abnormal Respon yang kemah atau tidak ada respon terjadi pada prematuritas, penurunan atau cedera neurologis, atau depresi sistem syaraf pusat Muntah, batuk atau regurgitasi cairan dapat terjadi kemungkinan berhubungan dengan sianosis skunder karena prematuritas, defisit neurologis, atau cidera terutama terlihat setelah larinoskopi Ekstrusi lidah secara kontinu atau menjulurkan lidah yang berulang ulang terjadi pada kelainan sistem syaraf pusat dan kejang Respon asimetris terlihat cedera saraf perifer (pleksus brakialis) atau faktur klafikula atau fraktur fraktur tulang panjang lengan atau kaki Respon asimetris terlihat pada cedera syaraf Sistem saraf pusat (SSP) atau perifer atau fraktur tulang panjang kaki Respon asimetris terlihat pada cedera sistem saraf pusat dan gangguan neurologis Respon persiste setelah bulan keempat dapat menandakan cedera neurologis. Respon menetap tampak pada cedera SSP dan gangguan neurologis Tidak ada respon dapat menandakan defisit neurologis atau cedera. Tidak adanya respon secara lengkap dan konsisten terhadap bunyi keras dapat menandakan ketulian. Respon dapat menjadi tidak ada atau berkurang selama tidur malam Respon yang lemah atau tidka ada respon yang terlihat pada cedera syaraf perifer atau fraktur tulang panjang Terus berkedip dan gagal untuk berkedip menandakan adanya kemungkinan gangguan neurologis Respon ini berkurang terjadi pada prematuritas. Tidak ada respon yang terjadi pada defisit neurologis yang berat Tidak ada respon yang terjadi pada defisit SSP Sumber Sumber: sondkh, 2013. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 71 e. Komplikasi Bayi Baru Lahir Menurut Sondakh (2012; h. 176) ada komplikasi bayi baru lahir seperti: 1) Asfiksia Di kutip dari AH Markum (2001 h.261) menyatakan bahwa asfiksia adalah suatu keadaan bayi saat lahir yang mengalami gangguan pertukaran gas dan transpor oksigen, sehingga penderita kekuranagn persediaan oksigen dan kesulitan dalam mengeluarkan karbondioksida. a) Tanda Gejala Beberapa tanda gejala yang dapat muncul pada asfiksia neonatorum adalah: (1) Tidak ada pernafasan atau apnea (pernafasan lambat kurang dari 30 kali per menit). Apnea terbagi menjadi dua yaitu (2) Apnea primer : pernafasan cepat, denyut nadi menurun dan tonus muskuler menurun. (3) Apnea skunder : apabila asfiksia berlanjut, bayi menunjukan pernafasan megap megap yang dalam denyut jantung terus menerus, terlihat lemah (pasif dan pernafasan makin lama makin menurun). (4) Pernafasan tidak teratur, dengkuran atau retraksi (perlekukan dada) (5) Tangisan lemah (6) Warna kulit pucat dan biru (7) Tonus otot lemah atau terkulai (8) Denyut jantung tidak ada atau perlahan (kurang dari 100 kali per menit) (Sondakh, 2012; h 176). b) Etiologi Aliran darah ibu ke bayi dapat dipengaruhi oleh keadaan ibu. Jika aliran oksigen ke janin berkurang, akan mengakibatkan gawat janin. Hal ini dapat menyebabkan asfiksia pada BBL. Akan tetapi bayi dapat mengalami asfiksia tanpa didahului tanda gawat janin. Yang dimaksud gawat janin disini adalah banyak hal yang menyebabkan bayi tidak bernafas saat lahir. Sering kali hal ini Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 72 terjadi ketika bayi sebelumnya mengalami gawat janin. Akibat gawat janin, bayi tidak menerima oksigen yang cukup. Gawat janin adalah reaksi janin pada kondisi dimana terjadi ketidakcukupan oksigen. Gawat janin dapat diketahui dengan hal hal berikut: (1) Frekuensi bunyi jantung janin kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali per menit (2) Berkurangnya gerakan janin (janin normal bergerak lebih dari 10 kali per hari) (3) Adanya air ketuban yang tercampur dengan mekonium atau berwarna kehijauan(pada bayi dengan presentasi kepala ) (Sondakh, 2012; h 176). c) Patofisiologi Bayi bayi yang mengalami proses asfiksia lebih jauh berada dalam tahap apnea skunder. Apnea skunder dapat dengan cepat menyebabkan kematian jika bayi tidak benar benar didukung oleh pernafasan buatan, dan bila diperlukan, dilakukan kompresi jantung. Warna bayi berubah dari biru ke putih karena BBL menutup sirkulasi perifer sebagai upaya memaksimalkan aliran darah ke organ organ seperti jantung, ginjal, dan adrenal. Dalam praktek menentukan tingkat asfiksia bayi dilakukan dengan penilaian skor APGAR biasanya dinilai 1 menit setelah bayi lahir lengkap dan 5 menit setelah bayi lahir. Patokan klinis dimulai dengan : (1) Menghitung frekuensi jantung (2) Melihat usaha bernafas (3) Menilai tonus otot (4) Menilai reflek rangsangan (5) Memperlihat warna kulit Klasifikasi asfiksia berdasarkan nilai APGAR sebagai berikut : (1) Asfiksi berat dengan nilai APGAR 0-3 (2) Asfiksia ringan dan sedang dengan nilai APGAR 4-6 (3) Bayi normal atau sedikit asfiksia dengan nilai APGAR 7-9 (4) Bayi norrmal dengan nilai APGAR 10 (Sondakh, 2012; h 177). Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 73 Menurut Cuningham (2012;h.620), bahwa Sistem penilaian ini adalah alat klinis yang berguna untuk mengidentifikasikan neonatus yang membutuhkan resisutasi serta menilai efektifitas setiap tindakan resusitasi. Tabel 2. 7 APGAR acore Tanda Denyut jantung 0 Poin Tidak ada Usaha pernafasan Tonus otot Tidak ada Refleks iritabilitas Warana Tidak ada respon Biru, Pucat Lunak 1 Poin <100 denyut per menit Lambat, tak teratur 2 poin ≥100 denyut per menit Baik, menangis Beberapa ekstremitas fleksi Menyeringai ( grimace) Badan berwarna merah muda Alat gerk biru Gerakan ktif Menangis aktif Merah muda seluruhnya Sumber : Mochtar, 2011. d) Penatalaksanaan Menurut Sondakh (2012;h.176) bahwa ada beberapa tahap penatalaksanaan asfiksia yaitu : (1) Tahap 1 : Langkah awal Langkah awal diselesaikan dalam waktu 30 detik. Bagi sebagian besar bayi baru lahir, 5 langkah awal dibawah ini cukup untuk merangsang bayi bernafas spontan dan teratur (a) Menjaga bayi tetap hangat (b) Mengatur posisi bayi (c) Mengisap lendir (d) Mengeringkan dan merangsang bayi (e) Mengatur kembali posisi kepala bayi dan selimut bayi (f) Melakukan penilaian bayi (2) Tahap 2 : ventilasi Ventilasi adalah tahapan tindakan resisutasi untuk memasukan sejumlah volume udara kedalam paru dengan tekanan positif untuk membuka alveoli paru agar bayi bisa bernafas spontan dan teratur. Langlah langkah ventilasi adalah : Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 74 (a) Pasang sungkup dan lakukan ventilasi dua kali i. Lakukan dengan tekanan 30 cm air ii. Lihat apakah dada bayi mengembang (b) Ventilasi 20 kali dalam 30 detik i. Lakukan dengan tekanan 20 cm air, sampai bayi menangis dan bernafas. ii. Pastikan dada mengembang, setelah 30 detik lakukan penilaian, jika bayi mulai menangis hentikn secara bertahap. iii. Jika megap megap dan tidak bisa bernfas lakkan : (c) Ventilasi setiap 30 detik, hentikan dan lakukan penilaian ulang nafas i. Lanjutkan ventilasi setiap 20 kali dalam 30 detik ii. Hentikan ventilasi dan lakukan penilaian apakah bayi bernafas atau tidak, jika masih megap megap : (d) Siapkan rujukan jika bayi belum bernafas spontan sesudah 2 menit resisutasi (e) Lakukan resisutasi sambil memeriksa denyut jantung bayi (3) Tahap 3 : pasca resisutasi (a) Resisutasi berhasil Lakukan perawatan BBL secara umum dan awasi tanda bahaya pada BBL (b) Jika perlu rujukan Lakukan tindakan : i. Pemantaun dan perawatan tali pusat ii. Pencegahan hipotermipemberian vit k iii. Pencegahan infeksi (c) Resisutasi tidak berhasil Apabila resisutasi tidak berhasil selama 10 menit sesudah resisutasi, bayi tetap tidak bernafas dan tidak ada denyut jantung tindakan berikutnya adalah bidan melakukan tindakan pencatatan dan pelaporan kasus. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 75 f. Jadwal kunjungan Neonatal Menurut Sondakh (2013) bahwa ada beberapa kunjungan yang harus dilakukan selama masa neonatus, yaitu : 1) Kunjungan Neonatal hari ke-l (KN I) a) Untuk bayi yang lahir di fasilitas kesehatan pelayanan dapat di laksanakan sebelum bayi pulang dari fasilitas kesehatan (>24 jam) b) Untuk bayi yang lahir di rumah , bila bidan meninggalkan bayi sebelum 24 jam, maka pelayanan dilaksanakan pada 6 jam setelah lahir. c) Hal yang di laksanakan: (1) jaga kehangatan tubuh bayi (2) berikan Asi Ekslusif (3) Cegah Infeksi (4) Rawat tali Pusat 2) Kunjungan neonatal hari ke 2- (KN 2) a) Jaga kehangatan tubuh bayi b) Berikan Asi Ekslusif c) Cegah Infeksi d) Rawat tali Pusat 3) Kunjungan neonatal minggu ke -3 (KN 3) Hal yang di lakukan meliputi a) Memeriksa ada/tidaknya tanda bahaya atau gejala sakit pada bayi b) Menjaga kehangatan bayi c) Memberikan ASI Ekslusif 4. Nifas a. Pengertian Periode pascapartum adala masa dari kelahiran plasaenta dan selaput janin (menandakan ahir periode intrapartum) hingga kembalinya traktus reproduksi wanita pada kondisi tidak hamil. Periode ini juga disebut juga puerperium, dan wanita yang mengalami puerperium Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 76 disebut puerpera. Periode pemulihan pascapartum berkisar sekita enam minggu (Varney, 2007 ;h. 958). Sedangkan menurut Sukarni dan Elizabeth (2012; h. 315) yang dimaksud dengan nifas adalah setelah kelahiran bayi dan pengeluaran plasenta, dan pada masa ini ibu mengalami suatu periode pemulihan kembali kondisi fisik dan psikologinya. Yang diharapkan pada 6 minggu setelah melahirkan adalah semua sistem dalam tubuh ibu akan pulih dari berbagai pengaruh kehamilan dan kembali pada keadaan ebelum hamil. Masa nifas adalah masa setelah keluarnya plasenta sampai alat alat reprduksi pulih seperti sebelum hamil dan secara normal masa nifas berlangsung selama 6 minggu atau 40 hari (Ambarwati,2010; dalam Siwi Malyani,2016). Masa nifas merupakan masa dimana setelah 2 jam kelahiran plasenta atau kala 4 persalinan, dan masa ini adalah masa yang digunakan untuk ibu dalam pemulihan keadaan fisiknya, biasanya masa nifas berlangsung selama 40 hari. b. Perubahan fisiologis Ibu Nifas Meskipun istilah involusi telah digunakan unutk mnunjukan perubahan etrogesif yang terjadi disemua organ dan struktur saluran reproduksi, istilah ini lebih spesifik menunjukan adanya perubahan retrogesif pada uterus yang menyebabkan berkurangnya ukuran uterus. 1) Uterus Involusi uterus meliputi reorganisasi dan pengamblan desidua atau endometrium dan eksfoliasi tempat perlekatan plasenta yang ditandai dengan penurunan ukuran dan berat serta perubahan pada lokasi uterus juga ditandai dengan warna dan jumlah lokhea. Banyaknya lokhea dan kecepatan involusi tidak dipengaruhi oleh pemberian rangkaian preparat yang hanya mempunyai efek jangka pendek tetapi menyusui akan mempercepat involusi. Regenerasi endometium lengkap pada tempat perlengkapan plasenta memakan waktu hampir 6 minggu. Epitel tumbuh pada tempat perlekatan tersebut dari samping dan dari sekitar lapisan uterus, dan keatas dari bawah tempat perlekatan plasenta. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 77 Pertumbuhan endometrium ini membut pembuluh darah yang mengalami pembekuan pada tempat perlekatan tersebut rapuh sehingga meluruh dan dikeluarkan dalam bentuk lokhea. Uterus segera setelah kelahiran bayi, plasenta, dan selaput janin, beratnya sekitar 1000 gr. Berat uteru menurun sekitar 500 gr pada minggu pertama pascapartum dan kembali pada berat yang biasanya pada saat tidak hamil yaitu 70 gr pada minggu kedelapan pasca partum. Penurunan ukuran yang cepat ini direflesikan dengan perubahan lokasi uterus, yaitu uterus turun dari abdomen dan menjadi organ panggul. Segera setelah pelahiran TFU terletak sekitar duapertiga per empat bagian atas antara simpisis pubis dan umbilikus. Letak TFU kemudian naik, sejajar dengan umbilikus setelah beberapa jam. Tfu tetap terletak kira kira sejajar umbilikus elama satu atau dua hari dan secara bertahap turun kedalam panggul sehingga tidak dapat lagi dipalpasi lagi diatas simpisis pubis setelah hari kesepuluh pascapartum. Walaupun terdapat variasi lokasi umbilikus terhadap simpisis pubis pada setiap individu dan varisi ukuran ruas jari diantara pemeriksa dengan pemeriksa lain sehingga membuat adanya rentang normal dalam penurunan dan lokasi TFU harian, terdpat keseragaman untuk memfasilitasi generalisasi penurunan uterus (Varney, 20017; h. 960). 2) Lokhea Lokhea adalah istilah untuk sekret atau uterus yang keluar melalui vagina selama puerperium. Karena perubahan warnanya, nama deskriptif lokhea berubah yaitu lokhe lubra, serosa, alba. a) Lokhea rubra, berwarna merah karena mengandung darah. Ini adalah lokhea pertama yang mulai keluar segera setelah pelahiran dan terus berlanjut selama dua hingga tiga hari pasca partum. Lokhea rubra mengandung darah dan jaringan desidua (Varney, 2017; h. 960). b) Lokhea serosa, mulai terjadi sebagai bentuk yang lebih pucat dari lokhea rubra serosa dan merah muda. Lokhea ini berhenti sekitar 7 hingga 8 hari kemudian dengan warna merah muda, kuning, atau Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 78 putih hinga transisi menjadi lokhea alba. Lokhea serosa terutama mengandung cairan serosa, jaringan dsidua, leukosit, dan eritrosit (Varney, 20017; h. 960). c) Lokhea alba, Lokhea ini terjadi sekitar hari kesepuluh pascapartum dan hilang sekitar periode dua higga empat minggu. Pada beberapa wanita, lokhea ini tetap ada pada pemeriksaan pascapartum. Warna ini putih krem dan mengandung leukosit dan sel darah desidua.Lokhea mempunyai karakteristik bau seperti aliran menstruasi. Bau lokhea ini paling kuat pada lokhea serosa (Varney, 2017; h. 960). 3) Vagina dan perineum Segera setelah pelahiran vagina tetap terbuka lebar, mungkin mengaami bebebrapa derajat edema dan memar. Serta celah pada introitus. Setelah atu hingga dua minggu postpartum tonus otot vagina kembali, celah vagina tidak lebar dan vaina tidak lagi edema. Sekarang edema menjadi berdinding lunak lebih besar dari biasanya, dan umumnya longgar. Ukurannya menurun dengan rugae vagina ekitar minggu ketiga pascapartum. Ruang vagina selalu sedikit lebih besar daripada sebelum kelahiran pertama. Akan tetapi latihan pengencangan otot periniu akan mengencngkan kembali ototnya dan memungkinkan wanita secar perlahan mengencangkan vaginanya. Pengencangan vagin ini sempurna pada ahir puerperium dengan latihan setiap hari (Varney, 20017; h. 960). 4) Payudara Laktasi dimulai pada semua wanita dengan perubahan hormon saat melahirkan. Pengkajian payudara pada periode awal pascapartum meliputi penampilan dan integritas pting susu, memar atau iritasi jaringan pasyudara karena posisi bayi pada payudara, adanya kolostrum, apakah payudara terisi air susu, dan adanya sumbatan duktus, kongesti, dan tanda tanda mastitis potensial. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 79 5) Tanda Tanda Vital, dan Tanda Gejala serta Perubahan Fisik lain a) Tekanan darah Segera setelah melahirkan banyak wanita mengalami peningkatan semenara tekanan darah sistolik dan dstolik, yang kembali secara spontan ketekanan darah sebelum hamil selama beberapa hari. b) Suhu Suhu maternal kembali normal dari suhu yang sedikit meningkat selama periode intrapartum dan stabil dalam 24 jam pertama pascapartum. c) Nadi Denyut nadi yang meningkat selama persalinan akhir, kembali normal setelah beberapa jam pertama pascapartum. Hemoragi, demam selama persalinan, dan nyeri akut selama persisten dapat mempengaruhi proses ini. Apabila denyut nadi diatas 100 elama puerperium hal tersebut abnormal dan mungkin menunjukan adanya infeksi (Varney, 2017; h. 961). d) Pernafasan Fungsi pernafasan kembali pada rentang normal wanita selama jam pertama pascapartum. Nafas pendek, cepat, atau perubahan lain memerlukan evaluasi, adanya kondisi kondisi kelebihan cairan, eksaserbasi, asma dan embolus paru (Varney, 2017; h.961). e) Perubahan Sistem Renal Pelvis renalis dan ureter, yang meregang dan dilatasi selama kehamilan, kembali normal pada ahir minggu ke empat pacapartum. Segera setlah pasca partum kandung kemih, edema, mengalami kongesti, dan hipotomik, yang dapat menyebabkan overdistensi, pengosongan yang tidak lengkap, dan residu urin yang berlebihan kecuali perawatan diberikan untuk memastikan berkemih secara periodik. Uretra jarang mengalami obstrusi, tetapi mungkin tidak dapat hihindari akibat persalinan lama dengan kepala janin dalam panggul. Efek persalinan pada kandung kemih dan uretra menghilang dalam 24 jam pertama pasc prtum, kecuali wanita yang mengalami infeksi saluran kemih (Varney, 2017; h. 961). Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 80 f) Penurunan Berat Badan Wanita mengalami penurunan berat badan rata rata 4,5 kg pada waktu melahirkan. Penurunan ini mewakili gabungan berat bayi, plasenta, dan cairan amnion. Wanita dapat kembali mengalami penurunan berat badan sebanyak 5 pon selama minggu pertama pasca partum krena kehilangan cairan. Salah satu study menemukan bahwa berat badan mayoritas wanita mendekati berat badan prakhamilan dalam 6 bulan pasca partum. Penentu utama penurunan berat badan pasca partum adalah peningkatan berat badan saat hamil, wania yang mengalami peningkatan berat badan yang paling banyak akan mengalami penurunan berat badan yang paling besar pula. Akan tetapi, menyusui yang banyak dilaporkan mempengaruhi penurunn berat badan setelah melahirkan, tidak memeliki efek yang signifikan pada study ini (Varney, 2017; h. 961). g) Perubahan gastrointestinal Wanita ungkin kelaparan dan menimbulkan satu atau dua jam setelah melahirkan kecuali ada komplikasi klahiran, tidak ada alasan untuk menundan pemberian wanita pada pasca partum yang sehat lebih lama dari waktu yang dibutukan untuk melakukan pengkajian awal. Konstipasi mungkin menjadi masalah pada puerperium awalkarena kurangnya makanan padat selama persalinan dan karena wanita mengalami defekasi, wanita mungkin menahan defekasi karena periniumnya mengalami perlukaan atau karena pengetahuan dan takut akan merobek atau merusak jahitan jika melakukan defekasi (Varney, 2017; h. 961). h) Dinding abdomen Stiare abdomen tidak dapat dihilangkan secara sempurna, tetapi dapat berubah menjadi garis putih keperakan yang hus setelah periode beberapa bulan. Dinding abdomen lunak setelah pelahiran, karena dinding ini meregang selama kehamilan. Semua wanita puerpera mengalami beberapa derajat diestasis rekti pemisahan otot rektus abdomen. Seberapa berat berat diestasis bergantung pada sejumlah faktor termasuk kondisi umum dan tonus otot wanita, apakah wanita melakukan latihan untuk mengembalikan tonus Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 81 ototnya dan menutup diastasisnya setelah setiap kehamilan, paritasnya (pengembalian tonus otot yang sempurna akan semakin sulit jika paritasnya tinggi), jarak kehamilannya, dan apakah kehamilannya menyebabkan distensi berlebihan pada abdomen (Varney, 2017; h 961) c. Proses Adaptasi Psikologis Masa Nifas Menurut Sondakh (2012) h.87 proses adptasi psikologis ada beberapa tahap diantaranya : 1) Periode taking in a) Periode ini terjadi 1-2 hari sesudah melahirkan. Ibu baru pada umumnya pasif dan tergantung, perhatiannya tertuju pada kekhawatiran pada tubuhnya. b) Ia akan mengulang ulang menceritakan pengalaman melahirkan. c) Tidur tanpa gangguan sangat penting untuk mengurangi gangguan kesehatan akibat kurang istirahat d) Peningkatan nutrisi dibutuhkan untuk mempercepat pemulihan dan penyembuhan luka, serta persiapan proes laktasi aktif. e) Dalam memberikan asuhan, kebutuhan psikologis ibu. bidan harus dapat memfasilitasi Pada tahap ini bidan dapat menjadi pendengar yang baik 2) Periode taking hold a) Periode ini berlangsung pada hari ke2-4 post partum b) Ibu menjadi perhatian pada kemampuannya menjadi orang tua yang sukses dan meningkatkan tanggung jawab terhadap bayi. c) Ibu berkonsentrasi pada pengontrolan fungsi tubuhnya, BAB, BAK, kekuatan dan ketahanan tubuhnya. d) Ibu berusaha keras untuk menguasai ketrampilan perawatan pada bayi e) Pada masa ini ibu biasanya agak sensitif dan merasa tidak mahir dalam melakukan hal hal tersebut f) Pada tahap ini bidan harus tanggap terhadap kemungkinan perubahan yang terjadi g) Tahap ini merupakan waktu yang tepat bagi bidan untuk memberikan bimbingan cara perawatan bayi Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 82 3) Periode letting go a) Periode ini biasanya terjadi setelah ibu pulang kerumah. Periode ini pun sangat berpengaruh terhadap waktu dan perhatian yang diberikan oleh keluarga. b) Ibu mengambil tanggung jawab terhadap perawatan bayi dan ia harus beradaptasi dengan segala kebutuhan bayi yang sangat bergantungn padanya. Hal ini menyebabkan berkurngnya hak ibu, kebebasan, dan hubungan sosial. c) Depresi pos partum uumumnya terjadi pada periode ini. Selain dari ketiga fase tersebut hal yang dapat dialami oleh ibu nifas adalah : 1) Post Partum Blues Selain dari ketiga fase diatas fenomena pasca partum awal atau baby blues juga dapat terjadi hal ini merupakan sekuel umum kelahiran bayi biasanya terjadi pada 70% wanita. Penyebabnya ada beberpa hal, antara lain lingkungan tempt melahirkan yang krang mendukung, perubahan hormon yang cepat, dan keraguan terhadap peran yang baru. Pada dasarnya, tidak satupun dari ketiga hal tersebut termmasuk penyebab hal yang konsisten. Faktor penyebab biasanya merupakan kombinasi dari berbagai faktor, termasuk adanya gangguan tidur ang tidak dapat dihindari oleh ibu selama masa masa awal menjadi ibu, dan biasanya ini terjadi pada anita primipara (Sukarni dan Elizabeth, 2013). 2) Kesedihan dan Duka Cita Dalam hal in duka cita dibagi dalam tiga tahap antara lain : a) Tahap syok Tahap ini merupakan tahap awal dari kehilangan b) Tahap penderitan (fase realitas) Tahap ini merupakan penerimaan terhadap fakta kehilangan dan upaya penyesuaian terhadap realitas yang harus ia lakukan terjadi selama periode ini c) Tahap Resolusi (fase menentukan hubungan yang bermakna) Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 83 Selama periode ini, orang yang berduka kehilangan, penyesuaian telah komplek, menerima dan individu kembali pada fungsinya secara penuh (Sondkh, 2012). Selain periode nifas diatas juga ada yang menyebutkan dengan periode lain, namun fase yang dialaminya hampir sama, ini dikemukakan oleh Sondakh (2012;) h.5 bahwa masa nifas dibagi menjadi 3 tahap, yaitu 1) Puerperium dini Adalah masa kepulihan, yang dalam hal ini ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan jalan, dalam agama islam dianggap bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. 2) Puerperium intermedial Adalah masa kepulihan menyeluruh alat alat genetalia yang lamanya sekitar 6-8 minggu 3) Remote puerperium Adalah masa yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna, terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna berlangsung selama berminggu minggu, bulanan, bahkan tahunan. d. Perawatan Ibu pada Masa Nifas Menurut Wiliams (2012;) h.683 mengatakan bahwa perawatan pada masa nifas adalah sebagai berikut : 1) Ambulasi awal Ibu turun dari tempat tidur dalam beberapa jam setelah pelahiran. Pendamping pasien harus ada selama paling kurang pada jam pertama, mungkin saja ibu mengalami sinkop. Keuntungan ambulasi awal yang terbukti mencakup komplikasi kandung kemih yang jarang terjadi dan yang lebih jarang lagi, konstipasi. Ambulasi awal telah menurunkan frekuensi trombosisi vena puerperal dan embolisme paru. 2) Perawatan Perineal Ibu diberitahu untuk membersihkan vulva dari anerior ke posterior dari vulva kearah anus. Aplikasi kantung es keperinium dapat membantu mengurangi edema dan ketidaknyamanan selama Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 84 beberapa jam pertama jika terdapat laserasi atau episiotomi. Sebagian besar wanita juga reda nyeri. Nya dengan pemberian semprotan anastesi lokal. Perasaan yang sangat tidak nyaman biasanya menandakan suatu masalah, seperti hematoma dalam hari pertama atau lebih, dan infeksi setelah hari ketiga atau ke empat. 3) Fungsi kandung kemih Pengisian kandung kemih setelah pelahiran dapat bervariasi. Pada sebagian besar unit, cairnan intravena diinfuskan slama persalinan dan satu jam setelah pelahiran. Oksitosin dalam dosisi yang berefek antidiuretik, sering diinfuskan pasc partum, dan sering terjadi pengisian kandung kemih. Sealain itu, baik sensasi kandung kemi maupun kemampuan untuk mengosongkan kandung kemih secara spontan dapat berkurang karena analgesi lokal maupun umum, episiotomi, atau laserasi, dan karna pelahiran yang dibantu alat. Jadi, retensi urin dengan distensi berlebihan kandung kemih sering terjadi ada awal nifas. e. Ketidaknyamanan Masa Nifas Menurut Cuninghamn (2012;h.684) ada beberapa ketidaknyamanan selama masa nifas, yaitu : 1) Depresi Mood yang menurun dalam tingkat tertentu hampir umum terjadi pada seorang ibu dalam beberapa hari setelah melahirkan. Istilah pospartum blues tampaknya merupakan konsekensi dari sejumlah faktor, termasuk ganguguan emosional yang menyertai kegembiraan dan ketakutan yang dialami selama kehamilan dan persalinan. Ketidaknyamanan pada nifas awal, kelelahan karena tidur yang terganggu, kecemasan akan kemampuan merawat bayi yang teap, dan masalah citra tubuh. 2) Relaksasi Dinding Abdomen Jika abdomen biasnya tidak lembek atau kendor, korset yang biasa sering sudah memuaskan. Penggunaan pengikat perut sebaiknnya merupakan tindakan sementara. Latihan untuk mengembalikan tonus dinding abdomen dapat dimulai kapanpun. Setelah pelahiran Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 85 pervaginam dan setelah anyeri abdomen pasca bedah sesar berkurang. 3) Diet Pada masa nifas tidak terdapat pembatasan diet bagi wanita yang telah melahirkan. Dua jam setelah persalinan pervaginam normal, jika tidak terdapat komplikasi, seorang wanita harus diijinkan untuk makan. Dengan menyusui, jumlah kalori dan protein yang dikonsumsi selama kehamilan harus ditingkatkan sedikit. Dan jika ibu tidak menyusui, kebutuhan diet harian sama dengan wanita yang tidak hamil. Melanjutkan pemberian suplementasi besai selama paling kurang 3 bulan seetelah melahirkan dan memeriksa hematogrid pada kunjungan pasca partum merupakan prosedur standar di dalam rumah sakit kita. 4) Hubungan seksual Kebutuhan informasi dan konseling tentang kehidupan seksual dan konrasepsi merupakan salah satu pernyataan yang banyak diajukam pada masa pascapersalinan. Ada kemungkinan besar bahwa sebagian besar ibu menghindri hubungan seksual selama terjadinya kehamilan sampai dengan persalinan. kelelahan dan gangguan tidur adalah keluhan yang paling sering menyebabkan terjadinya penuruna libido. Kembalinya perilaku seksual sebelum kehamilan pada umumnya akan berjalan sangat lambat. Setelah 8 minggu pasca persalinan, hanya 71% responden menyatakan telah melkukan hubungan seksual dan pada 10 minggu 90% diantara perempuan yang memiliki pasangan telah melakukan hubungan seksual. Menyusui lebih berpengaruh pada penurunan aktifitas seksual apabila dibandingkan dengan penggunaan susu formula (Prawirohardjo, 2010; h. 365 ). f. Komplikasi yang terjadi selama masa nifas Menurut Cuningham (2012;h.691-692) bahwa ada beberapa komplikasi yang terjadi selama masa nifas yaitu : Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 86 1) Demam Nifas Terdapat jumlah faktor yang dapat menyebabkan demam suhu 38,0 derajat celcius atau lenih tinggi pada masa nifas. Sebagian besar demam persisten setelah kelahiran bayi disebabkan oleh infeksi saluran genital. Harus ditekan bahwa kenaikan suhu mencapai 39 derajat celcius atau lebih yang terjadidalam 24 jam pertama pasca partum dapat disebabkan oleh infeksi pelvis virulen oleh streptococcus grup A. Penyebab umum demam nifas lainnya adalah pembengkakan payudara dan pielonevritis atau kadang kadang komplikasi respiratorik setelah bedah caesar. 2) Infeksi Uterus Infeksi uterus pasca partum sering disebut dengan berbagai macam nama, yaitu endometritis, endomeotritis, dan endopaarametritis, karena infeksi tidak hanya mengenai desidua melainkan juga meometrim dan jaringan parametrial. 3) Faktor Prediposisi a) Pelahiran pervaginam Dibandingkan dengan bedah caesar, metritis yang terjadi setelah pelahiran pervaginam relatif jarang terjadi. Ibu ibu yang melahirakan pervaginam di parkland hospital mempunyai 1 sampai 2% insiden metritis. Ibu yang beresiko tinggi mengalami infeksi disebebkan oleh pecah ketuban, persalinan lama, dan pemeriksaan pembukaan serviks berulang, mempunyai 5-6 % insiden metritis aetelah pelahiran pervaginam. Dan manul plasenta meningkatkan angka metritis puerperal tigkali lipat dalam penelitian yang dilakukan oleh baksu dkk (2005). b) Bedah Caesar Profilaksis antimikrobian peioperatif dosis tunggal hampir diberikan secara rutin pda bedah sesar. Profilaksis antimikroba dosis tunggal itu telah banyak berperan mengurangi insiden dan keparahan infeksi pasca bedah casar di banding tindakan lain dlaam 30 tahun terahir ini. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 87 c) Bakteriologi Sebagian besar infeksi pelvi wanita disebabkan oleh bakteri yang hidup disaluran reproduksi wanita. Dalam dekade terahir, terdapat laporan laporan steptococcus B—Hemolitik grup A menyebabkan sindrom seperti syok tosik dan infeksi yang membahayakan nyawa ( aronoff dan mulla, 2008). g. Kunjungan Nifas Menurut profil kesehatan (2013) menyatakan bahwa Pelayanan kesehatan ibu nifas adalah pelayanan kesehatan pada ibu nifas sesuai standar, yang dilakukan sekurang-kurangnya tiga kali sesuai jadwal yang dianjurkan, yaitu pada enam jam sampai dengan tiga hari pasca persalinan, pada hari ke empat sampai dengan hari ke-28 pasca persalinan, dan pada hari ke-29 sampai dengan hari ke-42 pasca persalinan. Jenis pelayanan kesehatan ibu nifas yang diberikan meliputi: 1) Pemeriksaan tanda vital (tekanan darah, nadi, nafas, dan suhu) 2) Pemeriksaan tinggi puncak rahim (fundus uteri); 3) Pemeriksaan lokhia dan cairan per vaginam lain 4) Pemeriksaan payudara dan pemberian anjuran ASI eksklusif 5) Pemberian komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) kesehatan ibu nifas dan bayi baru lahir, termasuk keluarga berencana 6) Pelayanan keluarga berencana pasca persalinan. 5. Kontrasepsi a. Pengertian Menurut Marmi (2016;h.83) bahwa yang disebut dengan KB menurut UU No.10 Tahun 1992 adalah upaya untuk peningkatan kepedulian dan peran serta masyarakat melalui pendewasaan usia perkawinan (PUP), pengaturan kelahiran, pembinaan ketahanan keluarga, peningkatan kesejahteraan keluarga kecil, bahagia dan sejahtera. KB adalah upaya peningkatan kepedulian dan peran serta masyarakat melalui pendewasaan usia perkawinan, pengaturan kehamilan, pembinaan ketahanan keluarga, peningkatan keejahteraan keluarga untuk mewujudkan keluarga kecil, bahagia, dan sejahtera (Kurniawati,2014;h.23). Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 88 KB merupakan salah satu strategi untuk mengurangi kematian ibu khususnya dengan kondisi 4 T (Kepmenkes RI;2015h.120). Dari beberapa pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa Kb merupakan program pemerintah untu menjarangkan kehamilan, sebagai program pemerintah untuk meminimalisir mortalitas dan morbiditas AKI dan AKB. Menurut Varney (2007; h.414) bahwa kemampuan untuk membantu wanita atau pasangan suami istri lebih efektif dalam keluarga berencana dapat meningkat atau terhambat oleh perasaan dan sikap bidan terhadap hal hal berikut karena keterkaitannya dengan keluarga bersama: 1) Jenis kelamin dan seksualitas 2) Agama 3) Ras/etik 4) Status ekonomi 5) Status pernikahan b. Faktor Yang Mempengaruhi KB Sebelum menetapkan metode kontrasepsi, individu atau pasangan suami istri, mula mula harus memutuskan apakah mereka ingin menerapkan program keluarga berencana. Sejumlah faktor dapat memengaruhi keputusan ini, antara lain : 1) Faktor sosial budaya 2) Faktor pekerjaan dn ekonomi 3) Faktor keagamaan 4) Faktor hukum 5) Faktor fisik 6) Faktor hubungan 7) Faktor psikologis 8) Status kesehatan saat ini dan riwayat genetik c. Kefektifitasan KB Menurut varney (2007:416) bahwa penentuan efektifitas suatu metode kontrasepsi yang didasarkan pada perbandingan penurunan dengan kemungkinan konsepsi setiap bulan. Karena tidak mungkin menentukan proporsi wanita yang akan mengalami keamilan jika mereka tidak menggunakan metode kontrasepsi dibawah pengawasan, sangat sulit Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 89 untuk mengukur efektifitas metode konrasepsi secara langsung. Namun angka kegagalan atau kemungkinannya dapat dihitung. Dua faktor utama yang mempengaruhi kemungkinan bahwa suatu metode kontrasepsi akan gagal untuk melindungi individu yang menggunakan kontrasepsi adalah : 1) Kecenderungan keberhasilan metode itu sendiri jika digunakan secara konsistensi dan benar. 2) Fakto manusia, termasuk motifasi, kemampuan untuk menggunakan suatu metode, pnggunaan yang tidak konsisten, dan penggunaan secara benar, tetapi tidak konsisten. d. Penapisan Klien Penapisan ini menurut BKKBN (2010) bahwa, tujuan utama penapisan klien sebelum pemberian suatu metod kontrasepsi (misalnya pil KB, suntikan atau AKDR) adalah untuk menentukan menentukan apakah anda hamil atau mengalami keadaan yang membutuhkan perhatian khusus. Masalah (misalnya diabetes atau tekanan darah tinggi) yang membutuhkan pengamatan dan pengelolaan lebih lanjut. Untuk sebagian besar klien keadaan ini bisa diselesaikan dengan anamnesis terarah, sehingga masalah utama dapat dikenali atau kemungkinan hamil dapat disingkirkan. Sebagian besar cara kontrasepsi, kecuali AKDR dan kontrasepsi mantap tidak membutuhkan pemeriksaan fisik maupun panggul. Pemeriksaan laboratorium untuk klien keluarga berencana atau klien baru umumnya tidak diperlukan karena : 1) Sebagian besar klien keluarga berencana berusia muda ( umur 1635 tahun) dan umumnya sehat. 2) Pada wanita, masalah kesehatan reproduksi yang membutuhkan perhatian ( misalnya kangker genetalia dan payudara, fibroma uterus ) jarang didapat pada umur sebelum 35 atau 40 tahun. 3) Pil kombinasi dosisi rendah yang sekarang tersedia (berisi esterogen dan progesteron lebih baikdari pada produk sebelumnya karena efek samping lebih sedikit dan jarang menimbulkan masalah medis. 4) Pil progestin, suntik, dan susuk bebas dari efek yang berhubungan dengan estrogen dan dosis progestin yng dikeluarkan perhari bahkan lebih rendah dari pil kombinasi. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 90 Tabel 2. 8 Daftar tilik penapisan klien metode nonoperatif Metode Hormonal (pil kombinasi, pil progestin, suntik dan susuk) YA TIDAK Apakah hari pertama haid terakhir 7 hari yang lalu atau lebih. Apakah anada menyusui dan kurang dari 6 minggu pasca persalinan Apakah mengalami perdarahan/ perdarahan bercak atau haid setelah senggama. . Apakah pernah ikterus pada kulit atau mata. Apakah pernah nyeri kepala hebat atau gangguan visual. Apakah pernah nyeri yang hebat pada betis, paha atau dada atau tungkai bengkak (edema) Apakah pernah tekanan darah diatas 160 mmHg (sistolik) atau 90 mmHg (diastolik) Apakah ada masa atau benjolan pada payudara. Apakah anda sedang minum obat-obatan anti kejang (epilepsi) AKDR (semua jenenis pelepas tembaga dan progestin) Apakah hari pertama haid terakhir 7 hari yang lalu. Apakah klien (atau pasangan)b mempunyai pasangan seks lain. Apakah pernah mengalami infeksi menular seksual (IMS) Apakah pernah mengalami penyakit radang panggul atau kehamilan ektopik. Apakah pernah mengalami haid banyak ( lebih 1-2 pembalut 4 jam) Apakah pernah mengalami dismenore berat yang membutukan analgetika dan/atau istirahat baring. Apakah pernah mengalami perdarahan/perdarahan bercak antara haid atau setelah senggama. Apakah pernah mengalami gejala penyakit jantung valvular atau kongenital Sumber : BKKBN, 2010. 1) Apakah klien menyusui dan kurang dari 6 minggu pascapersalinan maka pil kombinasi adalah metode pilihan terakhir. 2) Tidak cocok untuk pil progestin(minipil), suntikan (DMPA atau NETEN), atau susuk 3) Tidak cocok untuk suntikan progestin ( DMPA atau NET-EN) Jika semua keadaan di atas adalah “tidak” (negatif) dan tidak dicurigai adanya kehamilan, maka dapat di teruskan dengan metode khusus. Bila Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 91 respon banyak yang “YA” (positif), berarti klien perlu di evaluasi sebelum keputusan akhir dibuat. Catatan : klien tidak selalu memberikan informasi yang benar tentang kondisi di atas. Namun, petugas namun petugas kesehatan harus mengetahui keadaan sebenarnya. Bila diperlukan, petugas dapat mengulangi pertanyaaan dengan cara yang berbeda. Jiga perlu diperhitungkan masalah sosial, budaya atau agama yang mungkin berpengaruh terhadap respon klien tersebut dan pasangannya. Tabel 2. 9: Daftar tilik penapisan klien. Metode oprasi (Tubektomi) Keadaan Klien Keadaan umum (anamnesis dan pemeriksaan fisik Dapat dilakukan difasilitas rawat jalan Kadaan umum baik tidak ada tanda tanda penyakit jantung, paru, atau ginjal Keadaan emosional Tekanan darah Berat badan tenang Lebih dari160/100 mmHg 35-85 kg Penyakit abdomen panggul Bekas secio perlekapan) oprasi atau Riwayat radang panggul, hamil ektopik, apendesis anemia sesaria tanpa Pemeriksaan dalam normal HB ≥8 g % Sumber : BKKBN, 2010. Dilakukan difasilitas rujukan Diabetes tidak terkontrol, riwayat gangguan pembekuan darah, ada tanda tanda penyakitjantung, paru, atau ginjal Cemas, takut ≥160/100 mmHg Lebih dari 85kg, kurang dari 35 kg Oprasi abdomen lainnya, perlekatan atau terdapat kelainan pada pemeriksaan panggul Pemeriksaan dalam ada kelainan HB kurang dari 8 g % Tabel 2. 10: Daftar tilik penapisan klien. Metode oprasi (fasektomi) Keadaan Klien Keadaan umum (anamnesa dan pemeriksaan fisik) Dapat dilakukan difasilitas rawat jalan Kadaan umum baik tidak ada tanda tanda penyakit jantung, paru, atau ginjal Keadaan emosional Tekanan darah Infeksi atau kelainan skrotum/ingunal anemia tenang Dilakukan difasilitas rujukan Diabetes tidak terkontrol, riwayat gangguan pembekuan darah, ada tanda tanda penyakitjantung, paru, atau ginjal Cemas, takut Kurang dari 160/100 mmHg normal ≥160/100 mmHg Tanda tanda infeksi atau kelainan HB ≥ 8 g % HB kurang dari 8 g % Sumber : BKKBN, 2010. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 92 Bagaimana meyakinkan bahwa klien tidak hamil klien tidak hamil apabila : 1) Tidak senggama sejak haid terakhir 2) Sedang memakai metode efektif secara baik dan benar, 3) Sekarang di dalam 7 hari pertama haid terakhir, 4) Di dalam 4 minggu pasca persalinan, 5) Dalam 7 hari pasca keguguran, 6) Menyusui dan tidak haid Pemeriksaan fisik jarang dibutuhkan, kecuali untuk menyingkirkan kehamilan yang lebih dari 6-8 minggu. Untuk kien yang akan memakai kontrasepsi jangka panjang (suntikan, norplant pemeriksaan dalam guna menyingkirkan kehamilan. Tabel 2. 11: Prosedur penapisan klien Prosedur KBA atau MAL Metode barier (kondom) AKDR Kontap wanita/pri a Tidak Metode hormonal (pil kombinasi, pil progestin/suntikan/i mplan ) Ya (lihat daftar) Penapisan reproduksi Tidak Ya (lihat daftar) Tidak Tidak Tidak Ya Ya (lihat daftar) Ya Seleksi ISR/IMS resiko tinggi Pemeriksaan Wanita umum Abdomen Pemeriksaan spekulum Pemeriksaan dalam Pria ( lipat paha, penis, testis, skrotum) tidak - Tidak - Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya - Ya Tidak Ya Ya - Tidak Sumber : BKKBN, 2010. 1) Metode hormonal 2) Oklusi tuba dan vasektomi 3) Bila ceklis penapisan semua “tidak” pemeriksaan tidak diperlukan. e. Jenis Kontrasepsi Menurut Cuninghm (2012;704) bahwa bagi wanita usia subur yang aktif secara seksual serta tidak menggnakan kontasepsi, angka kehamilan, mendekati 90 % dalam satu tahun. Jenis kontrasepsi ada beberapa, diantaranya adalah : Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 93 1) Alat Kontrasepsi Hormonal Saat ini tersedia dalam bentuk oral, injeksi, transdermal, patch, dan cincin transvaginal. Pil kontrasepsi oral merupakan kombinasi estrogen dan progestrin pil atau hanya progestrin. Bentuk lainnya hanya mengandung progestrin atau kombinasi estrogen dan progestrin. Pilihan kontrasepsi hormonal pria telah dievaluasi dalam penelitian dengan subjek manusia serta dapat menjadi pilihan dimasa depan. a) Pil kb (1) Pengertian Pil KB aatau oral contraceptives pill merupakan alat kontrasepsi hormonal yang berupa obat dalam bentuk pil yang dimasukan melalui mulut, berisi kormon estrogen dan atau hormon progesteron, yang bertujuan untuk mengendalikan kelahiran atau mencegah kehamilan dengan menghambat pelepasan sel telur dari ovurium setiap bulanya (Marmi, 2012; h. 190). (2) Keefektifan Alat kontrasepsi ini merupakan kontrasepsi yang hanya mengandung progestrin yang dikonumsi setiap hari. Kefektifitasan jenis inin lebih bergantung pada perubahan terhadap mukus serviks dan pengaruh terhadap endometrium. Karena perubahan mukus tidak bertahan lebih dari 24 jam, mini pil harus diminum pada waktu yang sama setiap hari supaya kefektifitasannya maksimal (Cuningham, 2012; h 713). (3) Keuntungan Pil ini tidak menyebabkan hipertensi, sediaan ini juga mungkin ideal dengan wanita yang mempunyai komplikasi kardiovaskuler, selain itu mini pil ini sering menjadi pilihan utama untuk ibu menyusui. Dikombinasikan dengan menyuui sebenararnya efektif 100 persen sampai 6 bulan dan tidak mengganggu produksi ASI (Cuningham, 2012; h. 713). (4) Kerugian Kontrasepsi ini harus diberikan pada waktu yang sama atau hampir setiap bulan, jika pil yang hanya mengandung rogestrin terlambat diberikan bahkan hanya empat jam, maka kontrasepsi Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 94 cadangan harus diberikan dan digunakan selama 48 jam berikutnya. (5) Kontraindikasi Pil yang hanya mengandung progestrin dikontraindikasikan kepada wanita yang mengalami perdarahan uterus yang tidak jelas, diktahui menderita kanker payudara, tumor hati jinak atau ganas, kehamilan atau penyakit hati akut. b) Suntik KB Kontrasepsi suntik KB adalah alat kontrasepsi berupa cairan yang disuntikan kedalam tubuh wanita secara secara periodik dan mengandung hormonal, kemudian masuk ke dalam pembuluh darah diserap sedikut denmi sedikit oleh tubuh yang berguna untuk mencegah kehamilan (Marmi, 2012; h. 216). (1) Cara Kerja (a) Mencegah ovulasi (b) Mengentalkan lendir serviks kemampuan penetrasi sperma, sehingga menurunkan karena sperma sulit menembus kanalis servikalis (c) Perubahan pada endometrium sehingga implantasi terganggu (d) Menghambat transportasi gamet karena terjadi perubahan peristaltik tuba falopi (Marmi, 2016; h. 217). (2) Efektifitas Kontrasepsi suntik progestrin memiliki efektifitas tinggi yaitu 0,3 kehamilan per 100 perempuan pertahun, asal penyuntikannya dilakukan secara teeratur seuai jadwal ang telah ditentukan. Tingginya minat pemakain alat kontrasepsi ini oleh karena murah, aman, sederhana, efektif dan dapat dipakai pada pasca persalinan (Marmi, 2016; h.218). (3) Keuntungan (a) Sangat efetif (b) Pencegahan kehamilan jangka panjang (c) Tidak berpengaruh pada hubungan suami istri Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 95 (d) Tidak mengandung estrogen sehinga tidak berdampak serius terhadap penyakit jantung, dan gangguan pembekuan darah (e) Tidak memiliki pengaruh terhadap ASI (f) Klien tidak perlu menyimpan pil (g) Dapat digunakan oleh perempuan ≥ 35 tahun – perimenopous (h) Membantu mencegah kanker endometrium dan kehamilan ektopik (i) Menurunkan kejadian penyakit jinak payudara (j) Mencegah beberapa penyakit radang panggul (k) Menurunkan krisis anemia (Marmi, 2016; h :218). (4) Keterbatasan (a) Sering ditemukan gangguan haid (b) Klien sagat bergantung pada tempat sarana pelayanan kesehatan (harus kemali untuk suntik) (c) Tidak dapat dihentikan sewakti waktu sebelum suntikan berikutnya (d) Permasalahan kenaikan BB (e) Tidak menjamin perlindungan terhadap penularan infeksi menular seksual, hepatitis B maupun HIV (f) Terlambatnya kesuburan setelah penghentian pemakaian (g) Terlambat kembalinya kesuburan bukan karena terjadinya kerusakan/ kelainan pada organ melainkan karena belum habis pelepasan obat suntikan (h) Terjadinya perubahan lipid serum pada penggunaan jangka panjang (i) Pada penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan kekeringan pada vagina, menurunkan libido, sakit kepala, nerfositas, dan jrawat (Marmi, 2016; h.219). (5) Indikas (a) Usia reproduksi (b) Setelah melahirkan (c) Menghendaki kontrasepsi jangka panjang Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 96 (d) Menyusui dan membutuhkan kontrasepsi yang sesuai (e) Perokok (kontraindikasi pada suntik kombinasi) (f) Setelah abortus (g) Telah banyak anak tetapi belum menghendaki tubektomi (h) Sering lupa menggunakan pil kontrasepsi (i) Tidak dapat menggunakan kontrasepsi berestrogen (j) Anemi defisiensi (k) Tekanan darah kurang dari 180/110mmHg, dengan masalah pembekuan darah atau anemia (l) Penggunaan obat untuk epilepsi (fenitoin dan barbiurat) atau obat tuberculosis (rifampisin) (m) Mendekati usia menopause yang tidak mau atau tidak boleh menggunakan pil kontrasepsi kombinasi (Marmi, 2016; h :219). (6) Kontraindikasi (a) Hamil atau dicurigai hami (b) Pendarahan pervaginam yang belum jelas akibat nya (c) Tidak dapat menerima terjadinya gangguan haid, terutama amenorea (d) Menderita kanker payudara atau riwayat kanker payudara dan diabetes dengan komplikasi (Marmi, 2016; h.220). (7) Efek Samping (a) Gangguan haid (b) Sakit kepala (c) Penambahan BB (d) Keputihan (e) Pada sistem kardiovascular efeknya sangatsedikit, mungkin ada sedikit peninggian dari kadar insulin dan penurunan HDL-kolestrol (f) Galaktorea atau pengeluaran ASI yang berlebihan (g) Depresi (h) Pusing dan mual Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 97 (i) Pada penggunaan jangka pangjang dapat menimbulkan kekeringan pada vagina, menurunkan libido, ganggaun emosi (Marmi, 2016; h.220). c) Implan / susuk kb (1) Pengertian Implan adalah metode kontrasepsi yang hanya mengandung progestindengan masa kerja panjang, dosis rendah, reversibel untuk wanita. Obat yang terdapat pada setiap batang itu akan berfungsi secara teratur akan masuk kedalam peredaran darah. Setelah obat steroid dalam batangan itu habis, maka semua batang tersebut harus dikeluarkan dengan jalan pembedahan kecil (Marmi, 2012; h. 235). (2) Pembagian Implan (a) Implan levonogestroel Alat kontrasepsi ini adalah sistem dua batang yang mirip dengan norplant. Sediaan ini memberikan kontrasepsi yang sama selama 3 tahun, namun karena terdiri dua batang, maka dapat memperpendek waktu pengangkatan implan secara signifikan (Cuningham, 2012; h.714). (b) Implan etonogestrel Alat kontrasepsi ini merupakan sebuah implan subdermal satu batang yang mengandung 68 mg progestrin etonogestrel, dan dilapisi kopolimer ethylene acetate. Implan ditempatkan dipermukaan medial lengan atas 6-8 cm dari siku pada lekukan iseps dalam 5 hari awitan menstruasi. Sediaan ini dapat digunakan sebagai kntrasepsi selama 3 tahun dan kemudian diganti pada lengan yang sama atau lengan yang lain. Progestrin dilepaskan secara terus menerus untuk menekan ovulasi sebagai aksi kontrasepsi primer, walaupun penebalan mukus serviks dan trofi endometrium menambah mnfaatnya. Kembalinya ovulasi setelah pengangkatan implan terjadi dengan cepat. Ini merupakan metode yang sangat efektif . Efek samping penambahan berat badan bukan merupakan Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 98 efek samping yang menonjol ataupun alasan umum untuk menghentikan implan ini (Cuningham , 2012; h : 714). 2) Alat Kontrsepsi Non Hormonal a) Pengertian Agnesi yang sktif terkandung dalam sebagian besar sediaan spermisida adalah nonoksinol. Agens ini membuat sperma tidak aktif, tetapi tidak terbukti sebagai mikrobisid vagina yang efektif. Karena zat kimia dalam spermisida beracun bagi sel sel epitel normal pada vagina, penggunaan sediaan spermisida yang sering dan dalam waktu lama dapat merusak epitel vagina dan meyebabkan iritasi vagina serta ulersari vagina. Pada keadaan ini wanita rentan terhadap merupakan virus. kontraindikasi Alergi terhadap terhadap nonoksinol-9 penggunaan sediaan spermisida (Varney, 2007 h. 432). b) Jenis Kontrasepsi Nonhormonal Menurut Marmi (2016; h. 14) metode kontrasepsi nonhormonal atau sering disebut alat kontrasepsi sederhana adalah suatu upaya mencegah atau menghangi pembuahan atau pertemuan antara sel telur dengan sperma yang menggunakan metode-metode atau cara yang dapat dikerjakan sendiri oleh peserta KB, hanya membutuhkan alat sederhana yang tidak memerlukan obat-obatan dan tanpa pemeriksaan medis terlebih dahulu. Metode Barier adala metode kontrasepsi dengan cara menghangi pertemuan sperma dengan sel telur yang sifatnya sementara. Yakni menghangi masuknya sperma dari vagina sampe kanalis servikalis. Metode ini antara lain sebagai berikut. (1) Kondom (a) Pengertian Menurut Marmi (2016; h. 155) bahwa kondom adalah salah satu alat kontrasepsi yang terbuat dari karet atau lateks berbentuk tabung tidak tembus cairan dimana salah satu ujungnya tertutup rapat dan dilengkapi kantong untuk menampung sperma. Kebanyakan kondom terbat dari karet Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 99 lateks tetapi ada yang terbuat dari jaringan hewan (usus kambing atau plastik politelin) Gambar 2. 2 : Contoh alat kontrasepsi kondom (Marmi, 2016). (b) Cara kerja kondom (i) Mencegah sperma masuk kesaluran reproduksi wanita (ii) Sebagai alat kontrasepsi (iii) Sebagai pelindung terhadap inveksi atau transmisi microorganisme penyebab PMS (Marmi, 2016; h.58). (c) Keterbatasan kondom (i) Efektifitas tidak terlalu tinggi (ii) Tingkat efektifitas tergantung pada pemakaian kondom yang benar (iii) Adanya pengurangan sensitifitas pada penis (iv) Harus selalu tersedia setiap kali berhubungan seksual (v) Perasaan malu membeli ditempat umum (vi) Masalah pembuangan kondom bekas pakai (Marmi, 2016; h.159). (d) Kontra indikasi kondom (i) Setiap pria dapat memakai kondom kecuali dia atau pasangannya rentan (alergi/sensitif) terhadap lateks. (ii) Memiliki kelainan bentuk penis (malformasi) (iii) Secara psikologi pasangan tidak dapat menerima metode kondom (Marmi, 2016; h.161). Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 100 (e) Jenis Kondom (i) Kondom Pria Kondom pria merupakan selubung atau sarung karet tipis yang dipasang pada penis sebagai tempat penampungan air mani yang di keluarkan pria pada saat senggama sehingga tidak tercurah pada vagina. Bentuknya ada dua macam yaitu polos dan berputing. Bentuk berputing memiliki kelebihan yaitu menampung sperma setelah ejakulasi. Ada beberapa jenis dan tipe kondom pria, diantaranya : (a) Kondom latek, sebagian besar kondom terbuat dari karet lateks halus dan berbentuk silinder bulat, umumnya memiliki panjang 15-20cm, tebal 0,03-0, 08mm, garis tengah sekitar 3,0-3,5cm dengan satu ujung buntu yang polos atau berpentil dan dipangkal yang terbuka bertepi bulat. (b) Kondom berpelumas, meningkatkan variasi sebagai akseptabilitas, kondom yang telah usaha untuk diperkenalkan berpelumas, mengandung spermatiside, berwarna, memiliki rasa dan aroma. (c) Kondom anti alergi, kondom anti alergi terbuat dari karet lateks dengan rendah residu dan tidak dipralubrikasi. (d) Kondom yang lebih tebal dan melebihi standar, dipasarkan terutama untuk hubungan intim peranus pada pria homoseks untuk memberikan perlindungan tambahan terhadap penularan HIV atau AIDS. Cara penggunan kondom pria (a) Gunakan kondom pada penis sebelum penis mendekati genetalia ekterna wanita atau saat penis memasuki vagina (b) Apabila pria tidak disirkumsisi, ujung kulit penisnya harus ditarik kebelakang sebelum memasukan kondom. (c) Gunakan kondom pada penis yang sedang ereksi sepanjang penis sampai mencapai rambut pubis dipangkal penis. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 101 (d) Apabila kondom memiliki ujung datar, bukan ujung yang meruncing, sisakan ruang kosong sepanjang 0,5 inci untuk menahan semen. Ruang kosong ini sharusnya tidak berisi udara. Bentuk ruang kosong dengan menekuk unjung kondom saat dalam keadaan lemas sambil mulai memasang kondom ke penis. (e) Pastikan terdapat pelumas yang adekuat pada bagian luar kondom karena jika peluas tidak adekuat, kondom rentan robek akibat gesekan. (f) Setelah ejakulasi pria harus menarik kembali penisnya sebelum penisnya menjadi lemas. (g) Untuk mencegah kondom terlepas atau mengalami kebocoran cairan ketika menarik penis, pria harus menahan pinggir pangkal kondom dekat pangkal penisnya (h) Lepaskan kondom dari penis menjauh dari wanita tanpa menumpahkan semen dan buang pada tempat sampah. (i) Untuk mencapai tingkat efektifitas yang maksimal dalam mencegah kehamilan, gunakan kondom dibarengi dengan penggunaan sediaan spermisida (Varney, 2007 h.436). (ii) Kondom Wanita Kondom wanita adalah suatau sarung polyurethane dengan panjang 15cm dan garis tengah 7cm yang ujungnya terbuka melekat kesuatu cincin polyurethane lentur. Cincin polyurethane ini berfungsi sebagai alat untuk memasang dan meletakan kondom di vagina. Kondom wanita mengandung pelumas berbahan dasar silikon dan tidak memerlukan pelumas spermisida serta hanya sekali pakai (Marmi, 2016; h.157). Menurut Marmi (2016) yang mengutip Uniico (2009) mengatakan bahwa ada beberapa jenis-jenis kondom yang beredar dipasaran, diantaranya: (a) Kondom dengan aroma dan rasa (b) Kondom berulir, jenis kondom yang satu ini memiliki keunikan dibentuknya yang berulir untuk menambahkan kenikmatan pada saat bersenggama. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 102 (c) Kondom ekstra tipis, tipe ini berbahan karet dengan ukuran sangat tipis (d) Kondom bintik, tipe ini disertai dengan bintik-bintik disekitarnya yang dapat menimbulkan efek mengejutkan bagi wanita. (e) Kondom ekstra pengaman, jenis ini memiliki tambahan lubrikan, serta mengandung perlindungan ekstra untuk mencegah kehamilan (f) Kondom wanita berbahan lateks, kondom berbahan lateks atau polyurethan sehingga bersifat elastis dan fleksibel. (g) Kondom twist, tipe ini didesain secara khusus untuk menstimulasi area sensitif pada saat bersenggama (h) Kondom getar, kondom ini dilengkapi dengan cincin getar dibagian ujung kondom yang menggunakan baterai khususnya untuk menggerakan cincin getarnya ini bisa bertahan hingga 30 menit. (i) Kondom baggy, tipe ini bentuknya agak membesar dibagian ujung serta memiliki ulir dibagian badannya, untuk memaksimalkan gerakan saat bersenggama. (2) Diafragma (a) Pengertian Diafragma merupakan penghalang mekanis antara sperma dan sel telur. Alat ini berbentuk kubah, terbuat dari sejenis karet lateks yang lebih tebal dari pada kondom, dan memiliki pegas logam fleksibel pada bingkai diafragma. Pegas tersebu memungkinkan penekanan ketika diafragma dimasukan sehingga diafragma dapat kembali ke bentuk semula dan mengikuti bentuk dalam jaringan vagina ketika ditempatkan didalam. yang benar, Ketika berada pada posisi dengan sisi kubah berada di bawah dan bingkai diafragma menempel ketat pada dinding anterior dan lateral, diafragma secara keseluruhan dapat menutupi serviks seperti sebuah cangkir didalam servik (Varney, 2007 h ; 439). Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 103 Gambar 2. 3 : Contoh alat kontrasepsi diafragma(Marmi, 2016). (b) Kap servik (cervical cap) (i) Pengertian Menurut Cuningham (2012; h. 723) bahwa cervical cap adalah alat kontrasepsi yang fleksibel, berbentuk seperti cangkir, terbuat dari karet alami dan melingkar sesuai dasar servik. Alat ini dapat dimasukkan sendiri dan dapat tetap berada ditempatnya sampai 48 jam. Alat ini harus digunakan bersama dengan spermisida pada saat pemasangan alat. Gambar 2. 4: Contoh alat kontrasepsi cervical cap(Marmi, 2016) (3) Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) (a) Pengertian AKDR adalah satu alat kontrasepsi modern yang telah diarancang sedemikian rupa baik bentuk, ukuran, bahan dan masa aktif fungsi kontrasepsinya yang dimasukan kedalam rhim yang sangat efektif, refersibel dan berjangka panjang, dan dapat dipakai oleh Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 104 semua perempuan usia reproduktif sebagai suat usaha pencegahan kehamilan (Marmi, 2016; h :256). (b) Mekanisme kerja AKDR Sebagai metode biasa (yang dipasang sebelum hubungan seksual terjadi) AKDR mengubah transportasi tuba dalam rahim dan mempengaruhi sel telur dan sperma sehingga pembuahan tidak terjadi. Sebagai kontrasepsi darurat dalam beberpa kasus mmiliki mekanisme yang lebih mungkin adalah dengan mencegah terjadinya implantasi atau penyerangan sel telur yang telah dibuahi kedalam endometrium (Marmi, 2016; h ;257). (c) Efek Samping dan Komplikasi Menurut Varney (2007; h. 451) menyatakan bahwa efek samping dan komplikasi berikut merupakan keadaan yang umum terjadi pada saat penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim. (i) Sinkop vasovgal saat emasangan AKDR (ii) Bercak darah dan kram abdomen sesaat setelah pemasangan AKDR (iii) Kram, nyeri punggung bagian bawah atau kedua eadaan tersebut terjadi bersamaan selama beberapa hari setelah pemasangan AKDR (iv) Nyeri berat yang berlanjut akibat kram uterus (v) Dismenrhea, terutama yang terjadi selama satu sampai 3 bulan pertama setelah pemasangan AKDR (vi) Perubahan atau gangguan menstruasi (menoraghia, metroraghia, amenorhea, oligomenorea) (vii) Pendarahan berat atau berkepanjangan (viii) Anemia (ix) Benan AKDR hilang, terlalu panjang, terlalu pendek (x) AKDR tertanam dalam endometrium atau miometrium (xi) AKDR terlepas spontan (xii) Kehamilan, baik AKDR masih tertanam dalam endometrium atau setelah AKDR lepas spontan tanpa diketahui (xiii) Kehamilan ektopik (xiv) Aborsi sepsis spontan Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 105 (xv) Perforasi serviks atau uterus (xvi) Penyakit inflamasi uterus (PID) (xvii) Kista ovarium-hanya pada penggunaan AKDR hormonal (xviii) Bahaya akibat terpajan diatermi medis (gelombang pendek dan gelombang mikro) pada area abdomen, sacrum, atau pelvik-hanya pada penggunaan AKDR tembaga. (d) Kontra Indikasi Menurut marmi (2016; h. 276) menyatakan bahwa kontraindikasi pemasangan AKDR adalah : (i) Infeksi pelvis yang aktif (ii) Kehamilan atau prasangka haml (iii) Penyakit jantung katup (iv) Endometritis, erosi serviks, myoma uteri (v) Dismenorhea yang berat (vi) Alergi terhadap cu (4) Alat Kontrasepsi Alamiah (a) Pengertian Menurut Marmi (2016;h.124) bahwa mteode kontrasepsi sederhana tanpa alat suatu upaya mencegah atau menghangi pembuahan atau pertemuan antara sel telur denagn sperma dengan enggunakan metode metode membutuhkan alat ataupun bahan kimia , yang tidak juga tidka memerlukan obat obatan. Dan menurut Vaney (2007; h. 424) bahwa kefektifitasan dari metode alamiah adalah begantung bukan saja pada keiginan pasangan untuk menerapkan apa yang mereka benar benar ketahui, tetapi juga pada petunjuk yang diberikan instruktur yang memiliki keahlian dalam hal tersebut. Pemahaman menyeluruh tentang KB alami dan bahkan sedikit variasi dapat membuat perbedaan antara keberhasilan dan kegagalan, hanya dapat dikuasai melalui pelatihan intensif yang menyeluruh. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 106 (b) Jenis Metode Alamiah (i) Metode Kalender/ pantang berkala Metode kalender atau pantang berkala merupakan metode keluarga berencana alamiah (KBA) yang paling tua. Metode kalender ini berdasarkan pada siklus haid/menstruasi wanita. (Marmi, 2016; h;125) (a) Keterbatasan Metode ini memiliki banyak keterbatasan panjang siklus mennstruasi. karena Oleh karena siklus menstruasi yang cukup teratur sanagt diperlukan untuk perkiraan waktu ovulasi yang dapat diandalkan, wanita dengan kondisi berikut tidak dapat bergantung pada metode kalender : wanita yang memiliki siklus menstruasi lebih pendek dari 25 hari, wanita yang siklus menstruasinya tidak teratur, wanita dengan siklus menstruasi yang memiliki variasi waktu 8 hari atau lebih, wanita yang berada pada masa nifas, sedang menyusui, wanita yang wanita yang berada pada masa perimenopause (Varney, 2007 h ; 424). (b) Penerapannya (1) Bila Haid teratur (28 hari) Menurut Marmi (2016; h.127) bahwa siklus normal 28 hari, pertengahan siklusnya hari ke 14 (28:2). Berarti masa suburnya 3 hari sebelum hari ke 14, yaitu hari ke-11 (14-3) dan 3 hari stelah hari ke-14 yaitu hari ke17 (14+3). Jadi, masa subur berlangsung antara hari ke 11 sampai hari ke 17 (7 hari) dari siklus haid wanita normal. (2) Bila Haid Tidak Teratur Menurut Marmi (2016; h.127) bahwa Jumlah hari terpendek dalam 6 kali siklus haid dikurangi 18. Hitungan ini menetukan hari pertama masa subur. Jumlah hari terpanjang selama 6 siklus haid dikurangi 11. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 107 (ii) Metode Suhu Basal Menurut (2016; h;129) bahwa Suhu tubuh basal adalah suhu terendah yang dicapai oleh tubuh selama istirahat atau dalam keadaan istirahat (tidur). Pengukuran suhu basal dilakukan pada pagi hari setelah bangun tidur dan sebelum melakukan aktifitas lainnya. (iii) Metode Simptotermal or Symptothermal method Metode ini merupakan metode alamiah yang mengidentifikasi masa subur dari siklus menstruasi wanita. Metode ini mengombinasikan metode suhu basal tubuh dan mukosa serviks. Akan tetapi, ada teori lain yang menyatakan bahwa metode ini mengamati tiga indikator kesuburan yaitu : perubahan suhu basal tubuh, perubahan mukosa/lendir serviks dan perhitungan masa subur melalui metode kalender. mempredisikan hari menggunakan salah Metode aman satu ini pada akan lebih wanita metode akurat dari saja. pada Ketika menggunkan meode ini bersama sama, maka tanda tanda dari satu dengan yan lainnya akan saling melengkapi (Marmi, 2016; h. 134). (iv) Metode Suhu Basal Menurut Marmi (2016:140) mnytakan bahwa metode mukosa serviks atau metode ovulasi merupakan metode keluarga berencana alamiah (KBA) dengan cara mengenali masa subur dari siklus menstruasi dengan mengamati lendir serviks dan perubahan rasa pada vulva menjelang hari-hari ovulasi. (v) Metode Amenore Laktasi (MAL) Menurut Varney (2007; h. 430) bahwa ovulasi dapat dihambat oleh kadar prolaktin yang tinggi. Ringkasan 13 penelitian dari delapan negara telah memunculkan kesimpulan, yang dikenal sebagai Pernyataan Konsensus Bellagio, bahwa pemberian ASI mencegah kehamilan lebih dari 98% selama enam bulan pertama setelah melahirkan Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 108 bila ibu menyusui atau memberi ASI ditambah susu formula dan belum pernah mengalami perdarahan pervaginam setelah hari ke-56 pascapartum. (5) Alat Kontrasepsi Darurat Banyak wanita mencari suka sama suka namun tidka terproteksi, atau pada beberapa kasus setelah perkosaan. Metode kontrasepsi darurat saat ini mencakup KOK, produk progestrin saja, AKDR yang mengandung tembaga dan mifeptrison. Gambar 2. 5 : Contoh alat kontrasepsi darurat (Marmi, 2016) (a) Alat kontrasepsi Darurat Hormonal (i) Kombinasi estrogen progesteron Produk yang mengandung estrogen dan progesteron yang telah disetujui untuk kontrasepsi darurat adalah Preven Emergency Contraceptive Kit. Regimen KOK ini telah efektif jika lebih cepat diberikan setelah hubungan sosial yang tidak terproteksi. Dosis pertama idealnya diberikan dalam 72 jam setelah hubungan seksual, namun dapat diberikan sampai 120 jam. Dosis kedua diberikan 12 jam kemudian setelah dosis pertama . Regimen kontrasepsi hormonal darurat sangat efektif dan menurunkan resiko kehamilan 94%. muntah merupakan masalah utama Mual dan sehubungan dengan estrogen dosis tinggi didalam regimen ini (Wiliams, 2012; h. 724). Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 109 (ii) Sediaan progestrin saja Produk progestrin ini tersedia dalam dua tablet, masing masing mengandung 0,75 mg levonogestrol. Secara optimal dosis pertama diberikan dalam 72 jam setelah koitu yang tidak terproteksi, namun masih dapat diberikan sampai 120 jam. Dosis kedua diberikan 12 jam kemudian (Wiliams, 2012; h : 724). (iii) Alat kontrasepsi dalam rahim yang mengandung tembaga Cuningham (2012; h.725) mengutip Fasoli dkk, (1989) menyimpulkan bahwa sembilan penelitian yang mencakup hasil dari 879 orang wanita yang menerima beberapa tipe AKDR yang mengandung tembaga sebagai satu satunya metode pasca koitus. Jika AKDR dipasang sampai 5 hari setelah hubungan seksual yang tidak terproteksi maka angka kegagalannya adlaah 1 %. Keuntungan sekundernya adalah bahwa metode ini juga dapat mendapat keuntungan 10 tahun yang efektif. (6) Kontrasepsi modern dengan Metode Oprasi (a) Metode Oprasi Wanita( MOW )/ Tubektomi Adalah tindakan penutupan terhadap kedua saluran telur kanan dan kiri, yang menyebabkan sel telur tidak dapat melewati sel telur, dengan demikian sel telur tidak dapat bertemu dengan sel telur laki laki sehingga tidak terjadi kehamilan. Tubektomi adalah tindakan yang dilakukan pada kedua tuba valopi wanita yang mengakibatkan seorang wanita tidak dapat hamil . Sterilisasi adalah metode kontrasepsi permanene yang hanya diperuntukan bagi mereka yang memang tidak ingin atau boleh memiliki anak (karna alasan kesehatan) (Marmi, 2012; h : 306). Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 110 Gambar 2. 6 : Contoh kontrasepsi steril MOW (Marmi, 2016) (b) Metode Oprasi Pria (MOP)/ Vasektomi Vasektomi adalah tindakan memotong saluran sperma (vas deferens) yang menyalurkan sperma keluar dari testis. Vasektomi telah dikenal sejak lama. Pada abad 19 para ahli bedah telah melakukan vasektomi untuk melakukan tujuan pengobatan seperti mencegah infeksi darikelenjar prostat atau hipertrofi kelenjar prostat. Di indonesia vasektomi sebagai salah satu pilihan jenis kontrasepsi masih belum begitu digalakan. Hal ini disebabkan masih adanya anggapan vasektomi sama dengan dikebiri. Vasektomi adalah prosedur klinik untuk menghentikan kapasitas reproduksi pria dengan jalan melakukan oklusi vas deferens sehingga menghambat perjalanan spermatozoa dan tidak didapatkan spermatozoa di dalam semen/ejakulat (tidak ada penghantaran spermatozoa dari testis ke penis) Gambar 2. 7 : Contoh kontrasepsi MOP(Marmi, 2016) Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 111 B. Tinjauan Asuhan Kebidanan 1. Manajemen 7 langkah Varney a. Langkah I (pertama) : Pengumpulan Data Dasar Pada langkah pertama ini dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, yaitu: 1) Riwayat kesehatan 2) Pemeriksaan fisik pada kesehatan 3) Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya 4) Meninjau data laboratorium dan membandingkan dengan hasil studi Pada langkah pertama ini dikumpulakan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Bidan mengumpulkan data dasar awal yang lengkap. Bila klien mengalami komplikasi yang perlu dikonsultasikan kepada dokter dalam manajemen kolaborasi bidan akan melakukan konsultasi. b. Langkah II (kedua): Interpretasi Data Dasar Pada langkah ini dilakukan interpretasi data yang benar terhadap diagnosa atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan di interpretasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnosa yang spesifik. Masalah sering berkaitan dengan pengalaman wanita yang di identifikasikan oleh bidan. Masalah ini sering menyertai diagnosa. Sebagai contoh yaitu wanita pada trimester ketiga merasa takut terhadap proses persalinan dan persalinan yang sudah tidak dapat ditunda lagi. Perasaan takut tidak termasuk dalam kategori “nomenklatur standar diagnosa” tetapi tentu akan menciptakan suatu masalah yang membutuhkan pengkajian lebih lanjut dan memerlukan suatu perencanaan untuk mengurangi rasa sakit. c. Langkah III (ketiga): Mengidentifikasikan diagnosa atau masalah Potensial Pada langkah ini kita mengidentifikasikan masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 112 dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien, bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa atu masalah potensial benar-benar terjadi. d. Langkah IV (keempat): Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang Memerlukan Penanganan segera Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan/atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai kondisi klien. Langkah keempat mencerminkan kesinambunagan dari proses manajemen kebidanan. Jadi manajemen bukan hanya selama asuhan primer periodik atau kunjungan prenatal saja, tetapi juga selama wanita tersebut bersama bidan terus menerus, misalnya pada waktu wanita tersebut dalam persalinan. Data baru mungkin saja perlu dikumpulkan dan dievaluasi. Beberapa data mungkin mengindikasikan situasi yang gawat dimana bidan harus bertindak segera untuk kepentingan keselamatan jiwa ibu atau anak (misalnya, perdarahan kala III atau perdarahan segera setelah lahir, distocia bahu, atau nilai APGAR yang rendah). Dari data yang dikumpulkan dapat menunjukan satu situasi yang memerlukan tindakan segera sementara yang lain harus menunggu intervensi dari seorang dokter, misalnya prolaps tali pusat. Situasi lainya bisa saja tidak merupakan kegawatan tetapi memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter. e. Langkah V(kelima) : Merencanakan Asuhan yang menyeluruh Pada langkah ini direncanakan asuahan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnosa atau masalah yang telah diidentifikasi atau diantisipasi, pada langkah ini informasi/ data dasar yang tidak lengkap dapat dilengkapi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya apakah diberikan penyuluhan, konseling, dan apakah merujuk klien bila ada masalah- Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 113 masalah yg berkaitan dengan sosial ekonomi, kultur atau masalah psikologis. Semua keputusan yg dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar- benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yg up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan atau tidak akan dilakukan oleh klien. f. Langkah VI(keenam) : Melaksanaan perencanaan Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah ke 5 dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan oleh bidan atau sebagian dilakukan oleh bidan dan sebagian lagi oleh klien, atau anggota tim kesehatan yang lain. memikul tanggung Jika bidan tidak melakukanya sendiri ia tetap jawab untuk mengarahkan pelaksanaanya. Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dari asuhan klien. g. Langkah VII(Terakhir) : Evaluasi Pada langkah ke-7 ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan sebagaimana telah diidentifikasi didalam masalah dan diagnosa. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksananya. Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut telah efektif sedang sebagian belum efektif (Mangkuji, 2012; h, 5-6). 2.Pendokumentasian Metode SOAP Dokumentasi SOAP (Subyektif, objektif, Assesment, Planing) a. Subyektif 1) Pendokumentasian hasil pengumplan data klien melalui anamnesa 2) Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (eksresi mengenai keluhan dan kekhawatirannya) 3) Pada orang yang bisu di belakang diberi tanda o atau x b. Assesment 1) Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien 2) Hasil pemeriksaan laoratorium / pemeriksaan diagnostik lain 3) Informasi dari keluaga atau orang lain Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 114 c. Assesment 1) Pendokumentasian hasil assesment dan interprestasi (kesimpulan) data subyektif dan obyektif 2) Diagnosa / masalah 3) Diagnosa / masalah potensial 4) Antisipasi diagnosa / masalah potensial/ tindakan segera d. Planning Pendokumentasian tindakan dan evaluasi meliputi asuhan mandiri. Kolaborasi, tes diagnosa/laboratorium, konseling dan tindak lanjut (follow up) (Mangkuji, 2012; h ;8). C. Tinjauan Landasan Hukum Dalam prakteknya, seorang bidan memiliki hak dan wewenangnya, dalam tugasnya bidan juga memiliki landasan hukum yang harus di ketahui dan dijalankan, diantaranya : 1. Landasan Hukum Kewenangan Bidan Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan, kewenangan yang dimiliki bidan meliputi: a. Kewenangan normal 1) Pelayanan kesehatan ibu 2) Pelayanan kesehatan anak 3) Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana b. Kewenangan dalam menjalankan program Pemerintah c. Kewenangan bidan yang menjalankan praktik di daerah yang tidak memiliki dokter Kewenangan normal adalah kewenangan yang dimiliki oleh seluruh bidan. Kewenangan ini meliputi: 1) Pelayanan kesehatan ibu a) Ruang lingkup: (1) Pelayanan konseling pada masa pra hamil (2) Pelayanan antenatal pada kehamilan normal (3) Pelayanan persalinan normal Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 115 (4) Pelayanan ibu nifas normal (5) Pelayanan ibu menyusui (6) Pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan b) Kewenangan: (1) Episiotomi (2) Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II (3) Penanganan kegawat-daruratan, dilanjutkan dengan perujukan (4) Pemberian tablet Fe pada ibu hamil (5) Pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas (6) Fasilitasi/bimbingan inisiasi menyusu dini (IMD) dan promosi air susu ibu (ASI) eksklusif (7) Pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan postpartum (8) Penyuluhan dan konseling (9) Bimbingan pada kelompok ibu hamil (10) Pemberian surat keterangan kematian (11) Pemberian surat keterangan cuti bersalin 2) Pelayanan kesehatan anak a) Ruang lingkup: (1) Pelayanan bayi baru lahir (2) Pelayanan bayi (3) Pelayanan anak balita (4) Pelayanan anak pra sekolah b) Kewenangan: (1) Melakukan asuhan bayi baru lahir normal termasuk resusitasi, pencegahan hipotermi, inisiasi menyusu dini (IMD), injeksi vitamin K, perawatan bayi baru lahir pada masa neonatal (028 hari), dan perawatan tali pusat (2) Penanganan hipotermi pada bayi baru lahir dan segera merujuk (3) Penanganan kegawatdaruratan, dilanjutkan dengan perujukan (4) Pemberian imunisasi rutin sesuai program Pemerintah Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 116 (5) Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah (6) Pemberian konseling dan penyuluhan (7) Pemberian surat keterangan kelahiran (8) Pemberian surat keterangan kematian 3) Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana, dengan kewenangan: a) Memberikan penyuluhan dan konseling kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana b) Memberikan alat kontrasepsi oral dan kondom Selain kewenangan normal sebagaimana tersebut di atas, khusus bagi bidan yang menjalankan program Pemerintah mendapat kewenangan tambahan untuk melakukan pelayanan kesehatan yang meliputi: 1) Pemberian alat kontrasepsi suntikan, alat kontrasepsi dalam rahim, dan memberikan pelayanan alat kontrasepsi bawah kulit 2) Asuhan antenatal terintegrasi dengan intervensi khusus penyakit kronis tertentu (dilakukan di bawah supervisi dokter) 3) Penanganan bayi dan anak balita sakit sesuai pedoman yang ditetapkan 4) Melakukan pembinaan peran serta masyarakat di bidang kesehatan ibu dan anak, anak usia sekolah dan remaja, dan penyehatan lingkungan 5) Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, anak pra sekolah dan anak sekolah 6) Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas 7) Melaksanakan deteksi dini, merujuk dan memberikan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS) termasuk pemberian kondom, dan penyakit lainnya 8) Pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA) melalui informasi dan edukasi 9) Pelayanan kesehatan lain yang merupakan program Pemerintah Khusus untuk pelayanan alat kontrasepsi bawah kulit, asuhan antenatal terintegrasi, penanganan bayi dan anak balita sakit, dan Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 117 pelaksanaan deteksi dini, merujuk, dan memberikan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS) dan penyakit lainnya, serta pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA), hanya dapat dilakukan oleh bidan yang telah mendapat pelatihan untuk pelayanan tersebut. Selain itu, khusus di daerah (kecamatan atau kelurahan/desa) yang belum ada dokter, bidan juga diberikan kewenangan sementara untuk memberikan pelayanan kesehatan di luar kewenangan normal, dengan syarat telah ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Kewenangan bidan untuk memberikan pelayanan kesehatan di luar kewenangan normal tersebut berakhir dan tidak berlaku lagi jika di daerah tersebut sudah terdapat tenaga dokter. 2. Standar Kompetensi Bidan Dalam tugasnya seorang bidan juga mempunyai kompetensi dalam pekerjaanya, berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan, Standar Kompetensi Bidan meliputi : a. Kompetensi ke 1 : Bidan mempunyai persyaratan pengetahuan dan keterampilan dari ilmu-ilmu sosial, kesehatan masyarakat dan etik yang membentuk dasar dari asuhan yang bermutu tinggi sesuai dengan budaya, untuk wanita, bayi baru lahir, dan keluarganya. b. Kompetensi ke 2 : Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, pendidikan kesehatan yang tanggap terhadap budaya dan pelayanan menyeluruh di masyarakat dalam rangka untuk meningkatkan kehidupan keluarga yang sehat, perencanaan kehamilan dan kesiapan menjadi orang tua. c. Kompetensi ke 3 : Bidan memberi asuhan antenatal bermutu tinggi untuk mengoptimalkan kesehatan selama kehamilan yang meliputi : deteksi dini, pengobatan atau rujukan dari komplikasi tertentu. d. Kompetensi ke 4 : Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, tanggap terhadap kebudayaan setempat selama persalinan, memimpin selama persalinan yang bersih dan aman, menangani situasi kegawatdaruratan tertentu untuk mengoptimalkan kesehatan wanita dan bayinya yang baru lahir. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 118 e. Kompetensi ke 5 : Bidan memberikan asuhan pada ibu nifas dan menyusui yang bermutu tinggi dan tanggap terhadap budaya setempat. f. Kompetensi ke 6 : Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komprehensif pada bayi baru lahir sehat sampai dengan 1 bulan. g. Kompetensi ke 7 : Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komprehensif pada bayi dan balita sehat (1 bulan-5 tahun) h. Kompetensi ke 8 : Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi dan komprehensif pada keluarga, kelompok dan masyarakat sesuai dengan budaya setempat. i. Kompetensi ke 9 : Melaksanakan asuhan kebidanan pada wanita/ibu dengan gangguan sistem reproduksi. 3. Permenkes RI no. 97 tahun 2014 Bidan dalam tugasnya harus sesuai dengan permenkes, yaitu playanan kesehatan sebeum hamil, masa hamil, masa persalinan, masa nifas, penyelenggaraan kontrasepsi, dan kesehatan seksual. Hal tersebut diatur dalam : a. Bagian kedua : Pelayanan Kesehatan Masa Hamil Pasal 12 (1) Pelayanan Kesehatan Masa Hamil bertujuan untuk memenuhi hak setiap ibu hamil memperoleh pelayanan kesehatan yang berkualitas sehingga mampu menjalani kehamilan dengan sehat, bersalin dengan selamat, dan melahirkan bayi yang sehat dan berkualitas. (2) Pelayanan Kesehatan Masa Hamil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sejak terjadinya masa konsepsi hingga sebelum mulainya proses persalinan (3) Pelayanan Kesehatan Masa Hamil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib dilakukan melalui pelayanan antenatal terpadu. (4) Pelayanan antenatal terpadu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) merupakan pelayanan kesehatan komprehensif dan berkualitas yang dilakukan melalui: (a) pemberian pelayanan dan konseling kesehatan termasuk stimulasi dan gizi agar kehamilan berlangsung sehat dan janinnya lahir sehat dan cerdas Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 119 (b) deteksi dini masalah, penyakit dan penyulit/komplikasi kehamilan (c) penyiapan persalinan yang bersih dan aman (d) perencanaan antisipasi dan persiapan dini untuk melakukan rujukan jika terjadi penyulit/komplikasi (e) penatalaksanaan kasus serta rujukan cepat dan tepat waktu bila diperlukan; dan (f) melibatkan ibu hamil, suami, dan keluarganya dalam menjaga kesehatan dan gizi ibu hamil, menyiapkan persalinan dan kesiagaan bila terjadi penyulit/komplikasi. Pasal 13 (1) Pelayanan Kesehatan Masa Hamil dilakukan sekurang-kurangnya 4 (empat) kali selama masa kehamilan yang dilakukan: (a) 1 (Satu) kali pada trimester pertama (b) 1 (Satu) kali pada trimester kedua; dan (c) 2 (Dua) kali pada trimester ketiga (2) Pelayanan Kesehatan Masa Hamil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dan kewenangan. (3) Pelayanan Kesehatan Masa Hamil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilakukan sesuai standar dan dicatat dalam buku KIA. (4) Ketentuan mengenai buku KIA dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. b. Bagian Ketiga : Persalinan Pasal 14 (1) Persalinan harus dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan. (2) Persalinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada ibu bersalin dalam bentuk 5 (lima) aspek dasar meliputi: (a) membuat keputusan klinik (b) asuhan sayang ibu dan sayang bayi; (c) pencegahan infeksi; (d) pencatatan (rekam medis) asuhan persalinan; dan (e) rujukan pada kasus komplikasi ibu dan bayi baru lahir. (3) Persalinan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan sesuai dengan standar Asuhan Persalinan Normal (APN). Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 120 c. Bagian Keempat : Pelayanan Kesehatan Sesudah Melahirkan Pasal 15 (1) Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah Melahirkan meliputi: (a) pelayanan kesehatan bagi ibu; dan (b) pelayanan kesehatan bayi baru lahir. (2) Pelayanan kesehatan bagi ibu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a paling sedikit 3 (tiga) kali selama masa nifas. (3) Pelayanan kesehatan bagi ibu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dengan ketentuan waktu pemeriksaan meliputi: (a) 1 (Satu) kali pada periode 6 (enam) jam sampai dengan 3 (tiga) hari pascapersalinan; (b) 1 (Satu) kali pada periode 4 (empat) hari sampai dengan 28 (dua puluh delapan) hari pascapersalinan; dan (c) 1 (Satu) kali pada periode 29 (dua puluh sembilan) hari sampai dengan 42 (empat puluh dua) hari pascapersalinan. (4) Kegiatan Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi: (a) pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu; (b) pemeriksaan tinggi fundus uteri; (c) pemeriksaan lokhia dan perdarahan; (d) pemeriksaan jalan lahir; (e) pemeriksaan payudara dan anjuran pemberian ASI Eksklusif; (f) pemberian kapsul vitamin A; (g) pelayanan kontrasepsi pascapersalinan; (h) konseling; dan (i) penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada nifas. (5) Pelayanan kesehatan bagi bayi baru lahir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilaksanakan sesuai dengan ketentuan perundangan-undangan. Pasal 16 (1) Pelayanan kontrasepsi pascapersalinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (4) huruf g bertujuan untuk menjaga jarak kehamilan berikutnya atau membatasi jumlah anak yang dilaksanakan dalam masa nifas Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 121 (2) Pelayanan kontrasepsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui pemilihan metode kontrasepsi sesuai pilihan pasangan suami istri, sesuai indikasi, dan tidak mempengaruhi produksi Air Susu Ibu. Pasal 17 Ketentuan lebih lanjut mengenai Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. d. Bab III : Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi Pasal 18 (1) Penyelenggaan Pelayanan Kontrasepsi dilakukan dengan cara yang dapat dipertanggung jawabkan dari segi agama, norma budaya, etika, serta segi kesehatan. (2) Pelayanan kontrasepsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : (a) pergerakan pelayanan kontrasepsi; (b) pemberian atau pemasangan kontrasepsi; dan (c) penanganan terhadap efek samping, komplikasi, dan kegagalan kontrasepsi. Pasal 19 (1) Pergerakan pelayanan kontrasepsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (2) huruf a dilakukan sebelum pelayanan sampai pasangan usia subur siap untuk memilih metode kontrasepsi. (2) Penggerakan pelayanan kontrasepsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara berkesinambungan oleh tenaga kesehatan dan tenaga nonkesehatanan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 20 (1) Pemberian atau pemasangan kontrasepsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (2) huruf b harus didahului oleh konseling dan persetujuan tindakan medik (Informed Consent). (2) Konseling sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat pelayanan lain. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 122 (3) Konseling sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa komunikasi, informasi, dan edukasi tentang metode kontrasepsi. (4) Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) harus dilakukan secara lengkap dan cukup sehingga pasien dapat memutuskan untuk memilih metoda kontrasepsi yang akan digunakan (informed choise). Pasal 21 (1) Penanganan terhadap efek samping, komplikasi, dan kegagalan kontrasepsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (2) huruf c dilakukan oleh tenaga kesehatan dapat berupa konseling, pelayanan sesuai standar, dan/atau rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan lanjutan. (2) Efek samping sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan efek yang tidak diinginkan akibat penggunaan alat kontrasepsi tetapi tidak menimbulkan akibat yang serius. (3) Komplikasi kontrasepsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan gangguan kesehatan ringan sampai berat bagi klien yang terjadi akibat proses pemberian/pemasangan metode kontrasepsi (4) Kegagalan kontrasepsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan kejadian kehamilan pada akseptor KB aktif yang pada saat tersebut menggunakan metode kontrasepsi. (5) Dalam hal terjadi kegagalan kontrasepsi sebagaimana dimaksud pada ayat (4), tenaga kesehatan harus memberikan konseling kepada ibu dan pasangannya untuk mencegah dampak psikologis dari kehamilan yang tidak diinginkan. Pasal 22 (1) Pilihan metode kontrasepsi yang dilakukan oleh pasangan suami istri harus mempertimbangkan usia, paritas, jumlah anak, kondisi kesehatan, dan norma agama. (2) Pilihan metode kontrasepsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengikuti metode kontrasepsi rasional sesuai dengan fase yang dihadapi pasangan suami istri meliputi : Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 123 (a) menunda kehamilan pada pasangan muda atau ibu yang belum berusia 20 (dua puluh) tahun (b) menjarangkan kehamilan pada pasangan suami istri yang berusia antara 20 (dua puluh) sampai 35 (tiga puluh lima) tahun; atau (c) tidak menginginkan kehamilan pada pasangan suami istri yang berusia lebih dari 35 (tiga puluh lima) tahun. Pasal 23 (1) Metode kontrasepsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 dapat berupa (a) metode kontrasepsi jangka pendek; dan (b) metode kontrasepsi jangka panjang (2) Metode kontrasepsi jangka pendek sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a meliputi suntik, pil, dan kondom. (3) Pemberian pelayanan metode kontrasepsi jangka pendek berupa pil dan kondom sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas lain. (4) Metode kontrasepsi jangka panjang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR), Alat Kontrasepsi Bawah Kulit atau implan, Metode Operasi Pria (MOP), dan Metode Operasi Wanita (MOW) harus dilaksanakan sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan. (5) Pemberian pelayanan Metode kontrasepsi jangka pendek berupa suntik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan metode kontrasepsi jangka panjang sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten. (6) Dalam hal pasangan suami istri memilih metode kontrasepsi jangka pendek berupa pil sebagaimana dimaksud pada ayat (2), pemberian pelayanan untuk pertama kalinya harus dilakukan oleh tenaga kesehatan. Pasal 24 (1) Kontrasepsi darurat diberikan kepada ibu tidak terlindungi kontrasepsi atau korban perkosaan untuk mencegah kehamilan. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 124 (2) Pelayanan kontrasepsi darurat pada ibu yang tidak terlindungi kontrasepsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: (a) kondom bocor, lepas atau salah menggunakannya; (b) diafragma pecah, robek atau diangkat terlalu cepat; (c) kegagalan senggama terputus (misal : ejakulasi di vagina atau pada genitalia externa) (d) salah hitung masa subur; (e) AKDR ekspulsi; (f) lupa minum pil KB lebih dari 2 tablet; (g) terlambat lebih dari 1 minggu untuk suntik KB yang setiap bulan; dan (h) terlambat lebih dari 2 minggu untuk suntik KB yang tiga bulanan (3) Pemberian kontrasepsi darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilakukan oleh tenaga kesehatan sesuai standar. Pasal 25 Ketentuan lebih lanjut mengenai Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan menti ini. Asuhan Kebinanan Komprehensif..., Siti Nur Aeroh, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
