Status Kepegawaian : sebagai dosen tetap di

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIDN
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan Terakhir
:.................
:.................
Jabatan/Pangkat/Gol :.................
JenjangJabatanAkademik :.................
Status Kepegawaian :
Perguruan Tinggi
Alamat Perguruan Tinggi :
Alamat Rumah
Telepon / HP
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1,. Saya adalah benar Dosen Tetap yayasan dan bukan tenaga Administrasi di PTS
2. Saya tidak berstatus sebagai PNS Aktif (kecuali PNS DPK), Anggota TNI/POLRI
3.
4.
Aktif, Karyawan
swasta, Guru, Karyawan BUMN/BUMD;
Saya tidak sedang menjabat sebagai pejabat struktural/pejabat negara.
Saya bersedia untuk aktif kembali apabila saya telah selesai dalam pendidikan di Pascasarjana
sebagai dosen tetap di...............
.... pada Program studi................selama 1n+1 tahun (n
adalah lama masa menerima BPP-DN dalam satuan tahun) sesuai Permendiknas No 48 Tahun
2009 (peraturan ini berlaku juga bagi dosen tetap yang diangkat oleh Yayasan yang menerima
BPP-DN).
5.
6.
7.
Program Magister/Doktor*) yang saya ikuti bukan merupakan kelas kerjasama dan kelas jauh
(kecuali kelas kerja sama yang mendapat izin dari Dirjen Dikti sesuai dengan Permendikbud Rl
No.14 Tahun 2014 tentang Kerja Sama Perguruan Tinggi, bukti lzin Dirjen Dikti terlampir).
Program Beasiswa yang saya tuju adalah beasiswa yang bersumber dari DIKTI jenis/nama
beasiswa BPP-DN tahun 2015.
Saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku,
apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan dan dokumen yang saya berikan ternyata
tidak benar.
Palembang
Mengetahui,
Rekto r/Di re ktu r/Ketu
Yang menyatakan,
a
Materai Rp. 6.000,-
............201..
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIDN
Alamat Rumah
Telepon / HP
Berdasarkan edaran Dikti No.5381E4.4/201.4 tanggal 07 April 2014 perihal BPP-DN untuk Dosen dan
Tenaga Kependidikan tahun 2Ot4 dan Buku Pedoman BPP-DN 2014 yang diterbitkan oleh Direktur
Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa:
1.
Saya adalah benar Dosen Tetap yayasan, data pekerjaan yang tercantum pada KTP saya
...maksudnya adalah Dosen Tetap Yayasan pada Perguruan Tinggi
sebagai
......, bukan pegawai/karyawan swasta pada perusahaan/instansi lain.
Swasta......
2.
Pernyataan ini saya buat guna keperluan pengajuan usulan BPP-DN tahun 2014.
3. Saya bersedia menerima
sanksi hukum sesuai dengan peratutan dan perundangan yang
berlaku apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan dan dokumen yang saya berikan
ternyata tidak benar.
Palembang
Mengetahui,
Rektor/Direktu r/Ketua
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-
...........201..
LAMPIRAN 2a : Surat Penugasan Kopertis
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BPP.DN DITJEN DIKTI
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama
Koordinator
Kopertis
:
: Prof. Dr. Diah Natalisa,
: Wilayah II
M.BA.
dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan
Saudara
NIDNAIIK/SK
i
Yayasan
:
untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjanapada:
Tinggi
Program Studi
Program
Perguruan
:
:
:
Palembang,
Menyetujui
Pimpinan PTS,
Koordinator
Kopertis Wilayah II,
()
Prof. Dr. Diah Natalisa, M.BA.
NrP 1963 I 1 1s 1988102001
*) coret yang tidak perlu
KOP PTS
DAFTAR RENCANA STUDI DOSEN PTS
TAHUN PENGAJUAN 201..
Wilayah
Perogram
Diajukan:
: II
Kopeftis
Tahun Pengajuan :20t..
: Magister (52) I Doktor (S3)
orang
Jumlah Dosen
Nama Dosen yang akan kuliah sebagai berikut:
Nama Dosen
Keterangan :
*
Pergtrruan
Tinggi yang
Dituju
NIPiNIK/NIDN
* coret yang tidak perlu
20..
Rektor/Di rektur/Ketua,
KOP PTS
STRATEGI PENGEMBANGAN DOSEN
Nama Perguruan Tinggi Swasta
Kopeftis Wilayah
Jumlah Dosen yang 51 x
Jumlah Dosen yang S2x
Jumlah Dosen Total
Jumlah Dosen yang akan Studi sebagai berikut
Tahun
:
Jumlah Dosen yang akan Melanjutkan
Studi
s3
s2
2014
2015
2016
z0t7
2018
Keterangan : x tidak sedang tugas belajar S2lS3
201...
Rektor/Di reKu r/Ketua,
............)