Leukemia - FK UWKS 2012 C

LEUKEMIA
Haryson Tondy Winoto, dr.,Msi.Med.,Sp.A
Bag. Ilmu Kesehatan Anak
Fk.Universitas Wijaya Kusuma
Leukemia akut
Definisi
Keganasan sumsum tulang, progresif
Henti maturasi, hiperproliferasi, myelosupresi & infiltrasi
LLA
LMA
4
Leukemia akut
MORFOLOGI SEL LEUKEMIA AKUT
LMA
LLA
6
Leukemia
 keadaan keganasan organ pembuat darah
 sumsum tulang didominasi oleh klon maligna
limfositik atau granulositik
 terjadi penyebaran sel-sel ganas tersebut ke darah
dan semua organ tubuh.
Biasanya (tak selalu) darah tepi  leukositosis
Leukemia akut
KLASIFIKASI LEUKEMIA
A. Sel asal & perjalanan
LLA/ALL (Acute Lymphoblastic Leukemia, 85%)
LMA/AML (Acute Myeloblastic Leukemia/ANLL, 12%)
LMK/CML (Chronic Myeloblastic Leukemia, 2%)
LLK/CLL (Chronic Lymphoblastic Leukemia, sangat jarang)
B. Morfologi (FAB), Histokimia
ALL (L1, L2, L3)
AML (M0 - M7)
C. Immunophenotyping
ALL: Sel T, Sel B
8
Leukemia akut dapat dibagi atas:
•
Leukemia limfoblastik akut (LLA) : 85% leukemia pada
anak
•
Non limfoblastik leukemia akut (NLLA): 15% leukemia
anak
•
Unclassified : 4%.
Etiologi
Penyebab/faktor risiko :
• Faktor keturunan
• Kelainan kromosomal
• Bahan kimia
• Radiasi
• Faktor hormonal
• Infeksi virus (sekarang banyak diteliti).
Leukemia Limfoblastik Akut
• Klasifikasi LLA menurut FAB
• L1
• L2
• L3
Diagnosis
Anamnesis
Penderita anemia berat  harus dicurigai leukemia.
Kelemahan tubuh
Berat badan menurun
Anoreksia
Pasien mudah sakit
Sering demam.
Riwayat perdarahan easy bruising, nyeritulang, nyeri sendi
Tumor/ pembesaran perut (hati, limpa)  telah diketahui
oleh pasien/orang tuanya.
Pemeriksaan fisik
•
•
•
•
•
•
•
•
Kulit  anemis, perdarahan (purpura, hematoma)
Mukosa  anemis, perdarahan (gusi, epistaksis) , ulsera mirip
noma, Ludwig angina, difteria atau agranulositosis ;
pembengkakan dan ulserasi gingiva (sering pada
leukemia monositik).
Pembesaran limfonodi general, tidak mencolok seperti
limfoma.
Kadang-kadang splenomegali/hepatomegali.
Jantung : tanda-tanda akibat anemia
Paru : tanda radang kadang-kadang saja
Tulang dan sendi: poliartritis, nekrosis tulang
Kulit : leukemi
Laboratorium :
 Darah
1. Anemia normositik normokromik, kadang normablas.
2. Hitung jenis : granulosit rendah, bisa sampai nol, limfosit
dewasa normal atau menurun sekali, ditemukan limfoblas
yang dapat tinggi sekali puluhan persen sampaimendekati
100%.
3. Trombositopenia (dapat sampai kurang dari 10.000) dan
uji saring perdarahan menunjukkan uji tourniquet biasanya
positif, waktu perdarahan memanjang.
4.Retikulositopenia
5.Pungsi sumsum tulang: diagnostik pasti
pendesakan eritropoesis, trombopoesis dan granulopoesis
Sumsum tulang:
didominasi oleh limfosit muda (limfoblast)
Ro foto toraks AP dan lateral :
 untuk mengidentifikasi masa tumor dimediastinum yang
merupakan kriteria risiko tinggi.
Tatalaksana penderita rawat Inap
Protokol pengobatan:
•
Ada protokol untuk normal risk dan high risk (obat dan
jadwal pemberian lihat
Protokol Tetap).
Kriteria high risk :
•
•
•
•
•
Leukosit 50.000/mm3
Foto rontgen dada : tampak masa mediastinal.
Meningeal leukemia
Setelah 1 minggu pemberian deksametason :
- jumlah blast > 1000/mm di darah tepi
Kriteria :
a. Remisi total:
•
Perbaikan keadaan klinis;
•
Tak ada tanda-tanda infiltrasi;
•
Tak ada leukemia meningeal;
•
Darah tepi normal;
•
Sumsum tulang mengandung bias <5%.
b. Remisi parsial:
•
Klinik dan darah tepi normal;
•
Sumsum tulang dengan bias > 5% tetapi < 20%;
c. Relaps:
•
bila muncul dalam sumsum tulang > 20% bias per 200 sel yang
berinti:
dan/atau
•
Bias di darah tepi;
•
Leukemia meningeal; dan/atau
•
Infiltrat leukemia khususnya di testis pada anak laki-laki.
Pemantauan
a. Umum :
 Keadaan umum, tanda utama;
 Perdarahan, anemia;
 Infeksi, sepsis;
 Sebaiknya periksa HBsAg
b. Terhadap perkembangan leukemia:
 Darah tepi 2 kali seminggu selama induksi/reinduksi;
 Pungsi sumsum tulang pada akhir induksi dan selanjutnya bila
ada indikasi;
 Cairan serebrospinal, setiap memasukkan MTX i.th.;
 Pembesaran testis pada anak laki-laki.
 Organomegali, limfodenopati
Tatalaksana penderita rawat jalan
Penderita lama (yang sudah terdiagnostik) dan mencapai
terapi tahap rumatan di rumah dikelola sebagai berikut:
a. Protokol pengobatan:
disesuaikan dengan tahapnya (lihat Protokol Tetap).
b.Dipantau keadaan klinis dan pemeriksaan laboratorium
seperti di atas dan mungkin dirawat inap bilamana ada
indikasi: infeksi, tanda-tanda relaps, terapi intratekal. dll.
Prognosis LLA dipengaruhi oleh
1. Jenis kelamin: anak laki-laki prognosis kurang baik dibanding
perempuan
(relaps testis).
2. Umur: kelompok jmur 2-6 tahun prognosis paling baik.
Umur kurang dari 1 tahun dan di atas 10 tahun prognosis tidak
baik.
3. Tingginya sel leukemia (bias) di darah tepi, yang biasanya
berkaitan dengan tingginya
jumlah leukosit, memperburuk prognosis.
4. ALL > 50.000/mm3 berkaitan dengan prognosis kurang baik
(meningeal relaps).
 Meningeal leukemia memperburuk prognosis.
5. Infiltrat di mediastinum (Ro torak A-P dan lateral) : tanda
prognosis tak baik.
Prognosis LLA dipengaruhi oleh ( lanjutan ) :
6. Lain-lain:
a. Infeksi berat/sepsis mempunyai prognosis tak baik.
b. Perdarahan memberi prognosis kurang baik.
c. Common ALL mempunyai prognosis > pre B-ALL > T-ALL > B-ALL.
B-ALL palingburuk (belum ada fasilitas).
d. Pasien LLA dengan hiperploidi punya masa remisi paling
panjang dibanding lainnya.
e. Pasien pseudoploidi punya remisi paling pendek (bila
perlu dapat
diperiksa).
Tanda-tanda 1 s/d 5 dalam praktek digunakan untuk
mengelompokkan pasien dalam high risk dan
non-high/normal risk
Leukemia Mieloblastik Akut
Pengertian
Pada
leukemia
berasal
dari
keturunannya.
mieloblastik,
sel-sel
leukemia
myeloid
stem
cell
dan
M1 - LMA tanpa diferensiasi, terdiri atas promieloblas tak
bergranula, kadang ada
granula azurofilik, Auer rod sangat jarang ada, nukleoli jelas
1-2.
M2 - LMA dengan diferensiasi awal, t.a promielosit (sel-sel
dengan sedikit granula, inti
masih bulat atau sedikit melekuk, plasma biru) dan mioblas;
Auer rod sering ada.
M3 - Pmmyelocytic leukemia, sel dengan granula lebih kasar dan
lebih banyak, inti
seperti ginjal, Auer rod mudah ditemukan.
M4 - Acute myelomonocytic leukemia, terdiri atas sel muda
mieloid yang telah
bergranula dan monosit (jumlah mieloblas, promielosit,
mielosit dan seri granulosit
lain >20% tetapi kurang dari 80% dari sel berinti non-eritroid).
M5 - Acute monocytic leukemia, sel dari seri granulosit <20% sel berinti noneritroid;
ada dua tipe:
a. MBA, kurang diferensiasi: monoblas besar dengan inti berkromatin
seperti
benang-benang halus, bentuk bulat atau oval, nukleoli 1-3 tampak
vesikular;
sitoplasma banyak, biru. Tipe ini lebih banyak pada anak dan dapat
dikacaukan
dengan LLA terutama L3; (dibedakan dengan pengecatan esterase non
spesifik
>90% kasus esterase positif).
b. MSB, lebih berdiferensiasi: 20% atau lebih berupa promonosit atau lebih
tua
dengan nuklei berlekuk-lekuk, sitoplasma biru abu-abu dan granula
azurofilik
•tersebar. Jarang ada Auer rod.
M6 - Erythroleukemia, >30% adalah leukoblas dan 50% adalah induk eritroid
megaloblastik.
M7 - Megakaryocytic leukemia, jarang sekali, merupakan bentuk fulminan;
pasien sering
menunjukkan pansitopenia, sumsum tulang sering dry tap, pada biopsi
terdapat
peningkatan retikulin dengan kelompokan megakoriosit atipik dan/atau
bias.
Diagnosis
• Gejala klinis seperti LLA; pada leukemia monositik
infitrasi lebih sering terjadi seperti pada gingiva atau
kelenjar parotis (sindroma Mickulicz).
Laboratorium
• Sel mieloid dominan. Pungsi sumsum tulang: sumsum
tulang didominasi oleh turunan myeloid stem cell,
sistem lain terdesak.
Tatalaksana
•
•
Umum, sama dengan LLA
Sitostatika:
kombinasi Daunorubisin (atau Doxorubisin, lebih
toksik), Arabinosa sitosin dan Tioguanin merupakan
standar terapi. Vinkristin, Prednison, 6 MP dan
Siklofosfamid dapat ditambahkan (lihat protokol terapi
keganasan).
–
–
–
–
–
–
–
Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik cermat,
menyeluruh.
Darah rutin,hitung jenis, trombosit.
Urinalisis
Biokimiawi darah
Ro toraks, CT scan toraks, abdomen/ pelvis
Fungsi dan biopsi sumsum tulang
Kalau perlu limfangiogram, scan gallium
 untuk membedakan IIA atau IIIA
mungkin perlu dibuktikan dengan
laparatomi.untuk kepentingan terapi.
Tatalaksana
• Pembagian stadium bermanfant untuk tatalaksana terapi:
- stadium I : radio terapi
- stadium II : radiotarapi dengan/tanpa kemoterapi
- stadium III & IV: kemoterapi
• Kemoterapi
- MOPP (nitrogen-mustard, onkovin/vinkristin,
procarbazin dan prednison)
paling baik untuk stadium lanjut.
- ABVD (Adriamisin, Bleomisin, Vinblastin dan
Dekarbazin).
 Untuk kasus resisten
•
Prognosis :
– Pasien stadium IA dan IIA
 survival 5 tahun > 90%.
– Pasien IIIA
 80%.
– Stadium III dan IV  50%.
30
31
32
33