Kode : F 2.10 - Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota

Kode. F-2.10
Pemerintah Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
Kode : F 2.10
Kode Wilayah :
FORMULIR PELAPORAN LAHIR MATI
(ORANG ASING)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap
NIK
Umur
Pekerjaan
Alamat
: ………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………….
Hubungan dengan si bayi
: ………………………………………………………………………………………….
Melaporkan bahwa pada :
Hari
: ………………………………………………………………………………………….
Tanggal
: ………………………………………………………………………………………….
Pukul
: ………………………………………………………………………………………….
Bertempat di
: ………………………………………………………………………………………….
Telah lahir bayi : laki-laki/perempuan*) tunggal/kembar*) ….. dalam keadaan
mati setelah dikandungnya selama …. bulan disebabkan karena :
……………………………………….
Dari seorang Ibu
Nama lengkap
NIK
Tanggal lahir/umur
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Alamat
:
: ………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………….
Istri dari :
Nama lengkap
NIK
Tanggal lahir/umur
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Alamat
: ………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………….
…………………., …………………… 20
Pelapor,
( …………………………………….)
KODE : F - 2.10
7
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN LAHIR MATI (Kode : F-2.10)
I. Petunjuk Umum.
1. Formulir Pelaporan Lahir Mati (Kode F-2.10) adalah formulir isian yang disediakan di Instansi
Pelaksana untuk pelaporan lahir mati Orang Asing .
2. Formulir (Kode F-2.10) : terdiri dari 1 lembar untuk diisi dan ditandatangani oleh Pelapor.
II. Petunjuk Pengisian.
Data Wilayah Administrasi Pemerintahan.
a. Pemerintah Kabupaten/Kota, diisi nama Pemerintah Kabupaten/Kota tempat pelayanan pelaporan lahir mati
b. Prov
insi , diisi nama Prov
insi yang wilayahnya meliputi Kabupaten/Kota bersangkutan.
c. Kode Wilayah, diisi petugas di Instansi Pelaksana.
Data Pelapor
1. Nama lengkap, diisi nama lengkap pelapor (tidak boleh disingkat)
2. NIK, diisi/ditulis NIK pelapor (16 digit numeric)
3. Umur, Ditulis umur pelapor
Pekerjaan, ditulis jenis pekerjaan pelapor (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan).
4. Alamat, ditulis alamat lengkap pelapor, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan
Propinsi.
5. Hubungan dengan si bayi, ditulis hubungan pelapor dengan si bayi yang lahir mati.
Data Bayi Yang Lahir Mati
1. Hari, ditulis hari kelahiran si bayi yang lahir mati
2. Tanggal, ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran di bayi yang lahir mati.
3. Pukul, ditulis waktu kelahiran si bayi yang lahir mati.
4. Bertempat di, ditulis tempat kelahiran si bayi yang lahir mati (diisi dengan nama Kota atau Kabupaten wilayah
tempat kelahiran si bayi yang lahir mati).
5. Telah lahir bayi laki-laki/perempuan )* coret yang tidak diperlukan
Misalnya : Untuk jenis kelamin bayi laki -laki, coret kata perempuan dan sebaliknya. Untuk kelahiran tunggal
di coret kata kembar, dan sebaliknya.
6. Kemudian, setelah kata “dikandungya selama”, ditulis lamanya wak tu janin berada dalam kandungan.
Selanjutnya, setelah kata “disebabkan karena”, ditulis penyebab kelahiran dalam keadaan mati.
Data Ibu.
1. Nama lengkap, ditulis nama lengkap ibu bayi yang lahir mati (tidak boleh disingkat)
2. NIK, ditulis 16 digit numeric Nomor Induk Kependudukan Ibu si bayi yang lahir mati
3. Tanggal lahir/Umur ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran atau umur Ibu si bayi yang lahir mati
4. Kewarganegaraan, ditulis kewarganegaraan Ibu si bayi yang lahir mati
5. Pekerjaan, ditulis jenis pekerjaan Ibu si bayi yang lahir mati (lihat daftar/tabel jenis pekerjaan).
6. Alamat, ditulis alamat lengkap Ibu si bayi yang lahir mati, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan,
Kabupaten/Kota dan Propinsi.
Data Ayah.
1. Nama lengkap, ditulis nama lengkap ayah bayi yang lahir mati (tidak boleh disingkat) .
2. NIK, ditulis 16 digit numeric Nomor Induk Kependudukan ayah si bayi yang lahir mati
3. Tanggal lahir/Umur ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran atau umur ayah bayi yang lahir mati
4. Kewarganegaraan, ditulis kewarganegaraan ayah si bayi yang lahir mati
5. Pekerjaan, ditulis jenis pekerjaan ayah si bayi yang lahir mati (lihat daftar/tabel jenis pekerjaan).
6. Alamat, ditulis alamat lengkap ayah si bayi yang lahir mati, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan,
Kabupaten/Kota dan Propinsi.
III. Jenis Pekerjaan *)
A. Umum
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Belum/tidak bekerja
Mengurus rumah tangga
Pelajar/Mahasiswa
Pensiun
Pegawai Negeri Sipil
Tentara Nasional Indonesia
Kepolisian RI
Perdagangan
Petani/pekebun
Peternak
Nelayan/perikanan
Industri
Konstruksi
Transportasi
Karyawan swasta
Karyawan BUMN
Karyawan BUMD
Karyawan Honorer
Buruh harian laepas
Buruh tani / perkebunan
Buruh nelayan / perikanan
Buruh peternakan
Pembantu rumah tangga
B. Profesi Mandiri Selain
Pegawai Negeri Sipil
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Tukang cukur
Tukang listrik
Tukang batu
Tukang kayu
Tukang sol sepatu
Tukang las/pandai besi
Tukang jahit
Penata rambut
Penata rias
Penata busana
Mekanik
Tukang gigi
Seniman
Tabib
Paraji
Perancang busana
Penterjemah
Imam masjid
Pendeta
Pastur
Wartawan
Ustadz/mubaligh
Juru masak
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
Promotor acara
Anggota DPR RI
Anggota DPD
Anggota BPK
Presiden
Wakil Presiden
Anggota Mahkamah Konstitusi
Anggota Kabinet /Kementerian
Duta Besar
Gubernur
Wakil Gubernur
Bupati
Wakil Bupati
Walikota
Wakil Walikota
Anggota DPRD Propinsi
Anggota DPRD Kab/Kota
Dosen
Guru
Pilot
Pengacara
Notaris
Arsitek
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
Akuntan
Konsultan
Dokter
Bidan
Perawat
Apoteker
Psikiater/psikolog
Penyiar televisi
Penyiar radio
Pelaut
Peneliti
Sopir
Pialang
Paranormal
Pedagang
Perangkat Desa
Kepala Desa
Biarawati
Pekerjaan selain No.1 s/d
87 sebutkan …….. . . . .