pemeriksaan protein urin pada wanita hamiltrimester iii dengan

PEMERIKSAAN PROTEIN URIN PADA
WANITA HAMILTRIMESTER III
DENGAN HIPERTENSI
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk
Memperoleh Gelar Ahli Madya Analis Kesehatan
pada Program Studi D3 Analis Kesehatan
Oleh :
ISNAENI NURJANAH
NIM. 13DA277022
PROGRAM STUDI D3 ANALIS KESEHATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
CIAMIS
2016
PEMERIKSAAN PROTEIN URIN PADA IBU HAMIL TRIMESTER III
DENGAN HIPERTENSI1
Isnaeni Nurjanah2 Atun Farihatun3 Minceu Sumirah4
INTISARI
Proteinuria terbentuk dari pembentukan urin dalam glomerulus,
apabila filtrasi glomerulus mengalami kebocoran yang hebat, molekul
protein besar akan terbuang dalam urin sehingga menyebabkan
proteinuria. Proteinuria pada kehamilan normalnya tidak terjadi, tetapi
terdapat kenaikan hemodinamika ginjal dan diikuti dengan tekanan vena
renalis. Kenaikan tekanan vena renalis ini akan menyebabkan proteinuria
terutama pada posisi ortostatik.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hasil pemeriksaan protein
urin pada wanita hamil trimester III dengan hipertensi.
Desain penelitian yang digunakan adalah deskriptif. Sampel
penelitian ini sebanyak 30 orang ibu hamil trimester III dengan hipertensi
yang melakukan pemeriksaan di Laboratorium UPTD Puskesmas
Kabupaten Ciamis.
Hasil penelitian ini diperoleh protein urin negatif sebanyak 8 orang
(27%), positif satu sebanyak 10 orang (33%), dan positif dua sebanyak 12
orang (40%). Nilai normal protein urin yaitu dinyatakan negatif.
Kesimpulan dari penelitian ini adalah diperoleh protein urin negatif
sebanyak 8 orang (27%), positif satu sebanyak 10 orang (33%), dan
positif dua sebanyak 12 orang (40%).
Kata Kunci
: Protein Urin, Ibu Hamil, Hipertensi
Kepustakaan : 16, 2004 – 2012
Keterangan : 1 judul, 2 nama mahasiswa, 3 nama pembimbing 1,
4 nama pembimbing 2
iv
EXAMINATION OF URINE PROTEIN IN THE III TRIMESTER OF
PREGNANT WOMEN WITH HYPERTENSION1
Isnaeni Nurjanah2 Atun Farihatun3 Minceu Sumirah4
ABSTRACT
Proteinuria is formed from the formation of urine in the glomerulus,
the glomerulus filtration when leak is superb, large protein molecules will
be wasted in the urine causing the proteinuria. Proteinuria in pregnancy is
normally not the case, but there is an increase in hemodinamika renal
venous pressure and followed by the left. This left venous pressure
increase will cause proteinuria primarily at the position of ortostatik.
This research aims to know the results of examination of urinary
protein in the III trimester pregnant women with hypertension.
The research design used was descriptive. The sample of this
research as many as 30 people III trimester of pregnant women with
hypertension who conducted the inspection in the laboratory UNIT for
Clinics Ciamis.
The results of this research obtained a negative urine protein as
many as 8 people (27%), positive one as many as 10 people (33%), and
positive two-as many as 12 people (40%). Normal value of urine protein
that is expressed negative.
The conclusions of this research are negative urine proteins
obtained as many as 8 people (27%), positive one as many as 10 people
(33%), and positive two-as many as 12 people (40%).
Keywords
Library
Description
: Urine Protein, Expectant Mothers, Hypertension
: 16, 2004 – 2012
: 1 the title of the, 2 name of student, 3 name of supervisor
1, 4 name of supervisor 2
v
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kehamilan merupakan suatu proses reproduksi yang perlu
perawatan khusus agar berlangsung dengan baik, karena kehamilan
mengandung kehidupan ibu maupun janin. Kehamilan normal
berlangsung sekitar 40 minggu atau 9 bulan, dihitung dari awal
periode menstruasi terakhir sampai melahirkan. Resiko kehamilan
bersifat dinamis, karena ibu hamil yang pada mulanya normal, secara
tiba-tiba dapat menjadi beresiko tinggi (Siwi, 2015).
Wanita hamil akan mengalami perubahan yaitu fisiologis yang
timbul selama masa kehamilan. Perubahan fisiologis, dimana terdiri
dari perubahan pada ovarium, vagina, vulva, uterus, serta payudara.
Perubahan yang terjadi pada sistem tubuh secara umum yaitu meliputi
perubahan
sistem
kerdiovaskular,
perubahan
sistem
skeletal,
perubahan sistem endokrin, perubahan sistem respiratori, perubahan
sistem gastrointestinal, serta perubahan sistem urinaria (Sulistyawati,
2010).
Seperti yang telah dijelaskan dalam ayat Al Quran surat
Lukman : 14 yang berbunyi :
Artinya :“Dan Kami perintahkan kepada manusia(agar berbuat
baik)kepada kedua orang tuanya. Ibunya telah
yang bertambah-
tambah, dan menyapihnya dalam usia dua tahun. Bersyukurlah
kepada-Ku dan kepada kedua orang tuamu. Hanya kepada Aku
kembalimu”. (Q.S. Lukman : 14).
1
2
Hubungan ayat diatas dengan penelitian ini bahwa seorang
anak harus berbakti pada orang tua terutama pada ibunya, karena
pada saat ibu mengandung banyak komplikasi kehamilan yang terjadi,
salah satunya tekanan darah tinggi yang menyebabkan pereklamsia
bahkan eklampsia.
Adanya perubahan-perubahan tersebut wanita hamil harus
selalu waspada dan berhati-hati dengan cara selalu rutin melakukan
pemeriksaan kehamilan, seperti pemeriksaan protein urin, khususnya
adalah mengontrol tekanan darah, karena kasus yang masih sering
terjadi pada wanita hamil yaitu naiknya tekanan darah atau hipertensi,
terutama pada kehamilan pertama (Saifuddin, 2008).
Hipertensi menjadi penyebab angka mortalitas dan mordibitas
bayi yang cukup tinggi. Kejadian hipertensi pada kehamilan sekitar 515% dan merupakan satu di antara 3 penyebab mortalitas dan
mordibitas ibu bersalin disamping infeksi dan perdarahan. Hipertensi
pada kehamilan ini di tandai dengan naiknya tekanan darah yaitu
tekanan sistolik ≥140 mmHg dan tekanan diastolic ≥90 mmHg
(Ronald, 2011), akibat yang bisa ditimbulkan adalah jika hipertensi
yang tidak terkontrol dengan baik dapat menyebabkan kerusakan
pembuluh darah halus dalam ginjal sehingga mengurangi kemampuan
ginjal
untuk
menyaring
darah dengan baik.
Hasilnya adalah
peningkatan progresifitas proteinuria (adanya protein dalamurin)
(Hutahaean Serri, 2013).
Urin normal sangat sedikit mengandung protein yaitu ≤ 15 mg/dl
untuk urin sewaktu, sedangkan untuk urin 24 jam normalnya yaitu 25150 mg/24 jam. Adanya protein urin yang melebihi kadar yang sudah
ditentukan dapat dikatakan tidak normal atau bisa juga disebut
proteinuria (Tapan, 2004), hal ini merupakan tanda adanya gangguan
pada ginjalnya, pertumbuhan dan fungsi pembuluh darah akan
terganggu
karena
kandungan
protein
tersebut,
dan
dapat
mengidikasikan terjadinya pre eklampsia, ini sangat berbahaya baik
3
bagi wanita hamil maupun janin yang di kandungnya dan bisa
menyebabkan kematian. Pre eklampsia atau sering disebut toksemia,
hal ini ditandai dengan meningkatnya tekanan darah, jaringan
membengkak, dan kebocoran protein dari ginjal di dalam air seni
sehingga terjadi proteinuria (Mochtar, 2012).
Pemeriksaan
yang
sangat
dianjurkan
untuk
diagnosa
penunjang dari kelainan fungsi ginjal yaitu pemeriksaan protein urin,
karena jika di dalam urin ditemukan adanya protein albumin, maka itu
adalah tanda adannya proses kerusakan awal di ginjal (Hutahaean
Serri, 2013). Berdasarkan alasan diatas, penulis tertarik untuk
mengkaji pemeriksaan protein urin pada wanita hamil yang menderita
hipertensi.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang tersebut dapat di rumuskan
masalah yaitu “Bagaimana Hasil Pemeriksaan Protein Urin pada
Wanita Hamil trimester III yang menderita Hipertensi?”
C. Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini diantaranya :
1. Tujuan umum
Secara umum penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
hasil pemeriksaan protein urin.
2. Tujuan khusus
Mengetahui bagaimana hasil pemeriksaan protein urin pada
wanita hamil yang menderita hipertensi.
4
D. Manfaat Penelitian
Manfaat dari penelitian ini diantaranya :
1. Manfaat bagi akademik
Memberi tambahan referensi penelitian di bidang klinik
terutama mengenai protein urin.
2. Manfaat bagi peneliti
Menambah
keterampilan
dan
pengetahuan
dalam
pemeriksaan protein urin dan tekanan darah.
3. Manfaat bagi wanita hamil
Memberikan manfaat kepada wanita hamil akan pentingnya
pemeriksaan rutin kehamilan khususnya protein urin dan tekanan
darah, sehingga dapat diketahui sedini mungkin penyakit yang
terjadi
dan
menghindari
terjadinya
preeklampsia
yang
membahayakan bagi wanita hamil.
E. Keaslian Penelitian
Penelitian ini berbeda dengan penelitian Ade Aip Solihuddin
(2012) di RSUD Prof. Dr.Margono Soekarjo Purwokerto, tentang
“Gambaran hasil urinalisis pada pasien gagal ginjal”. Dalam penelitian
ini akan dikaji hasil pemeriksaan protein urin pada ibu hamil.
Persamaan
dalam
penelitian
ini
menggunakan
sampel
urin.
Perbedaanya subjek yang diteliti untuk mengetahui hasil pemeriksaan
protein adalah wanita hamil trimester III dengan hipertensi. Sedangkan
peneliti sebelumnya menggunakan subjek penyakit gagal ginjal.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar
1. Pengertian Kehamilan
Kehamilan dijelaskan dalam Al-Quran Surat Al-Mu’minun
ayat 12-14 yang berbunyi :
Artinya : “Dan sesungguhnya Kami telah menciptakan
manusia dari suatu saripati (berasal) dari tanah. Kemudian Kami
jadikan saripati itu air mani (yang disimpan) dalam tempat yang
kokoh (rahim). Kemudian air mani itu Kami jadikan segumpal
darah, lalu segumpal darah itu Kami jadikan segumpal daging,
dan segumpal daging itu Kami jadikan tulang belulang, lalu tulang
belulang itu Kami bungkus dengan daging. Kemudian Kami
jadikan dia makhluk yang (berbentuk) lain. Maka Maha sucilah
Allah, Pencipta Yang Paling Baik” (Q.S. Al-Mu’minum ayat 12-14).
Kehamilan adalah rangkaian peristiwa yang baru terjadi bila
ovum dibuahi dan pembuahan ovum akhirnya berkembang
sampai menjadi fetus yang aterm. Masa kehamilan dimulai dan
konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal yaitu 280
hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama
haid terakhir (Guyton, 2007).
5
6
2. Tanda-tanda kehamilan
Menurut Siwi Elisabeth (2015), tanda-tanda kehamilan
adalah :
a. Amenorea (tidak dapat haid), gejala ini sangat penting karena
umumnya wanita hamil tidak dapat haid lagi.
b. Mual dan muntah, umumnya terjadi pada bulan-bulan pertama
kehamilan.
c. Mammae membesar, tegang dan sedikit nyeri.
d. Mengidam (Pica), sering terjadi pada bulan-bulan pertama
akan tetapi menghilang dengan makin tuanya usia kehamilan.
e. Anoreksia (tidak ada nafsu makan), terjadi pada bulan-bulan
pertama, tetapi setelah itu nafsu makan timbul lagi, hendaknya
pola makan dijaga jangan sampai tidak sesuai dengan tuanya
usia kehamilan.
3. Fisiologi Kehamilan
Menurut Pujiningsih (2010), proses kehamilan merupakan
mata rantai yang berkesinambungan yang terdiri dari :
a. Ovulasi yaitu proses penempelan ovum yang dipengaruhi oleh
sistem hormon yang kompleks.
b. Terjadi migrasi spermatozoa dan ovum dengan gerak aktif
tuba yang memiliki fibriae, maka ovum ditangkap dan menuju
uterus, sedangkan spermatozoa masuk ke dalam alat
genetalia menuju tuba fallopi.
c. Konsepsi dan pertumbuhan zigot yaitu pertemuan inti ovum
dengan inti spermatozoa.
d. Nidasi (implantasi) adalah proses penempelan hasil konsepsi
di dalam endometrium.
e. Pembentukan plasenta.
f.
Tumbuh kembang konsepsi hingga aterm.
7
4. Usia kehamilan
Menurut Siwi Elisabeth (2015), kehamilan berlangsung
selama 9 bulan atau 40 minggu. Kehamilan dibagi menjadi tiga
periode atau trimester :
a. Kehamilan trimester I : 0-3 bulan / 0-12 minggu
Dalam masa kehamilan trimester pertama terjadi
pertumbuhan dan perkembangan pada sel telur yang telah
dibuahi dan terbagi dalam 3 fase yaitu fase ovum, fase embrio
dan fase janin. Fase ovum sejak proses pembuahan sampai
proses implantasi pada dinding uterus, fase ini ditandai
dengan proses pembelahan sel yang kemudian disebut
dengan zigot. Fase ovum memerlukan waktu 10-14 hari
setelah proses pembuahan. Fase embrio ditandai dengan
proses
pembentukan
organ–organ
utama,
fase
ini
berlangsung 2-8 minggu. Fase janin berlangsung dari 8
minggu sampai tibanya waktu melahirkan. Pada fase ini tidak
ada lagi proses pembentukan melainkan proses pertumbuhan
dan perkembangan.
b. Kehamilan trimester II: 4 – 6 bulan /13-28 minggu
Masa kehamilan trimester II merupakan suatu periode
pertumbuhan yang cepat. Pada periode ini bunyi jantung janin
sudah dapat didengar, gerakan janin jelas, panjang janin
kurang lebih 30 cm dan beratnya kurang lebih 600 gr. Pada
periode
ini
dokter
atau
bidan
biasanya
mengadakan
pemeriksaan terhadap berat badan dan tekanan darah,
pemeriksaan urin, detak jantung baik ibu maupun janin serta
kaki dan tangan untuk melihat adanya pembengkakan
(oedeme) dan gejala-gejala yang umum terjadi. Pemeriksaan
tersebut bertujuan untuk mengetahui kemungkinan timbulnya
penyakit yang membahayakan proses pertumbuhan dan
perkembangan janin sampai pada akhir masa kehamilan.
8
c. Kehamilan trimester III: 7 – 9 bulan /29-40 minggu
Trimester III kehamilan adalah periode penyempurnaan
bentuk dan organ–organ tubuh janin untuk siap dilahirkan.
Berat janin pada usia kehamilan trimester ini mencapai 2,5 kg.
semua fungsi organ–organ tubuh yang mengatur kehidupan
sudah berjalan dengan sempurna. Saat memasuki usia
kehamilan trimester III wanita hamil akan sering berkemih
karena
pembengkakan
vaskuler
yang
menyebabkan
penurunan filtrasi glomerulus dan penurunan fungsi kandung
kemih. Oleh karena adanya perubahan tersebut, pemeriksaan
rutin lebih sering dilakukan biasanya 2 kali seminggu. Hal ini
dimaksudkan untuk memantau lebih teliti setiap pertumbuhan
dan perkembangan janin, kondisi fisik maupun psikis calon
ibu, kemungkinan yang akan terjadi pada calon ibu maupun
janin selama sisa proses kehamilan serta dalam menghadapi
proses persalinan
5. Komplikasi kehamilan
Komplikasi yang mungkin terjadi pada wanita hamil :
a. Perdarahan
Menurut
Pujiningsih
(2010),
perdarahan
dalam
kehamilan dibagi menjadi 2 :
1) Perdarahan abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi
sebelum janin bisa hidup diluar kandungan terjadi pada
usia kehamilan kurang dari 28 minggu
2) Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi
pada usia kehamilan lebih dari 28 minggu, biasanya
perdarahan antepartum lebih banyak dan berbahaya
b. Hipertensi
Hipertensi dalam kehamilan ini ditandai dengan naiknya
tekanan darah yaitu tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan
atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg (Ronald, 2011).
9
c. Pre Eklamsia
Kumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil
bersalin dan dalam masa nifas yang terdiri dari trias :
hipertensi, protein urin dan oedema.
d. Eklamsia
Kumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil
bersalin dan dalam ibu nifas yang terdiri dari trias : hipertensi,
protein urin, dan oedema yang kadang-kadang disertai
konvulsi sampai koma (Siwi Elisabeth, 2015).
6. Hipertensi
a. Pengertian Hipertensi
Hipertensi dalam kehamilan ini di tandai dengan
naiknya tekanan darah yaitu tekanan darah sistolik ≥ 140
mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg.Tekanan
darah tinggi atau hipertensi berarti tekanan tinggi di dalam
arteri-arteri. Tekanan darah tinggi bukan berarti tegangan
emosi yang berlebihan, meskipun tegangan emosi dan stres
dapat meningkatkan tekanan darah untuk sementara waktu.
Tekanan darah normal adalah di bawah 129/85 dan suatu
tekanan darah dari 140/90 dan diatasnya dianggap tinggi
(Ronald, 2011).
b. Klasifikasi hipertensi
Tabel 2.1. Klasifikasitekanan darah
Klasifikasi
Sistolik (mmHg)
Diastolik (mmHg)
Normal
Prehipertensi
Hipertensi stage 1
Hipertensi stage 2
<120
120-139
140-159
≥160
<80
80-89
90-99
≥100
Sumber : Kowalsky, Robert E. Terapi Hipertensi. Bandung: Qanita.
2010.
10
c. Faktor-faktor penyebab hipertensi
1) Usia
Seiring bertambahnya usia maka resiko untuk
menderita penyakit hipertensi juga semakin meningkat.
Meskipun penyakit hipertensi bisa terjadi pada segala
usia, namun paling sering dijumpai pada orang berusia 35
tahun ke atas. Diantara orang Amerika baik yang berkulit
hitam maupun berkulit putih yang berusia 65 tahun keatas,
setengahnya menderita penyakit hipertensi.Peningkatan
tekanan darah sesuai dengan pertambahan usia dan hal
ini merupakan fisiologis tubuh. Peningkatan tekanan darah
ini disebabkan oleh perubahan fisiologis pada jantung,
pembuluh darah, dan hormon (Sheps, 2005).
2) Riwayat keluarga
Hipertensi
cenderung
merupakan
penyakit
keturunan. Jika salah satu dari orang tua menderita
penyakit hipertensi maka sepanjang hidup anaknya akan
mempunyai 25% kemungkinan menderita hipertensi. Jika
kedua orang tua menderita penyakit hipertensi maka
kemungkinan anaknya menderita penyakit hipertensi
menjadi 60%. Penelitian terhadap penderita hipertensi
pada orang yang kembar dan anggota keluarga yang
sama menunjukkan bahwa kasus-kasus tertentu ada
komponen keturunan yang berperan (Sheps, 2005).
3) Jenis kelamin
Hipertensi banyak diderita pada jenis kelamin lakilaki baik pada dewasa awal maupun dewasa tengah.
Namun, setelah usia 55 tahun ketika wanita mengalami
menopause, hipertensi menjadi lebih lazim dijumpai pada
wanita. Diantara penduduk Amerika yang berusia 18
tahun keatas, 34% pria dan 31% wanita berkulit hitam
11
menderita penyakit hipertensi. Pada pria berkulit putih
25% dan pada wanita berkulit putih 21% menderita
penyakithipertensi. Sedangkan pada keturunan Asia dan
suku-suku di Kepulauan Pasifik ditemukan hanya 10%
pria dan 8% wanita menderita penyakit hipertensi (Sheps,
2005).
4) Konsumsi garam yang tinggi
Dari data statistik ternyata dapat diketahui bahwa
hipertensi jarang diderita oleh suku bangsa atau penduduk
dengan konsumsi garam yang rendah. Dunia kedokteran
juga telah membuktikan bahwa pembatasan konsumsi
garam
dapat
menurunkan
tekanan
darah;
dan
pengeluaran garam (natrium) oleh obat diuretik (pelancar
kencing) akan menurunkan tekanan darah lebih lanjut
(Sheps, 2005).
5) Kegemukan atau makan berlebihan
Hasil
penelitian
kesehatan
yang
banyak
dilaksanakan, terbukti bahwa ada hubungan antara
kegemukan
(obesitas)
mekanisme
bagaimana
dan
hipertensi.
kegemukan
Meskipun
menimbulkan
hipertensi belum jelas, tetapi sudah terbukti penurunan
berat badan dapat menurunkan tekanan darah (Sheps,
2005).
6) Kurangnya kontrol kesehatan secara rutin
Kurangnya kontrol kesehatan secara rutin, akibat
yang dapat ditimbulkan yaitu, jika pada wanita hamil
menderita hipertensi
yang tidak terkontrol akan terjadi
kerusakan pembuluh darah halus dalam ginjal sehingga
mengurangi kemampuan ginjal untuk menyaring darah
dengan baik. Hasilnya adalah peningkatkan progresifitas
proteinuria (adanya protein dalam urin) (Hudson, 2008).
12
hal ini merupakan tanda dari gangguan pada ginjalnya,
pertumbuhan dan fungsi dari pembuluh darah akan
terganggu karena kandungan protein tersebut, dan dapat
mengindikasikan terjadinya pre eklamsia, ini sangat
berbahaya baik bagi wanita hamil maupun janin yang
dikandungnya dan bisa menyebabkan kematian. Pre
eklampsia atau sering juga disebut toksemia ini ditandai
dengan
meningkatnya
tekanan
darah,
jaringan
membengkak, dan kebocoran protein dari ginjal di dalam
air seni sehingga terjadi proteinuria (Mochtar, 2012).
d. Bahaya hipertensi dalam kehamilan
1) Penurunan fungsi ginjal
Ginjal sehat akan bekerja membersihkan darah
dengan cara mengeluarkan cairan, mineral, dan zat-zat
sisa yang berlebihan dalam tubuh. Ginjal juga berfungsi
menghasilkan hormon-hormon untuk menjaga kekuatan
tulang dan tekanan darah. Jika ginjal sudah tidak mampu
berfungsi, maka zat-zat sisa yang berbahaya bagi
kesehatan akan menumpuk dalam tubuh, tekanan darah
dapat meningkat, tubuh akan kekurangan sel-sel darah
merah, dan tubuh akan kelebihan cairan yang seharusnya
dikeluarkan. Bila hal ini terjadi, maka diperlukan terapi
tertentu untuk menggantikan kerja ginjal yang sudah
gagal, yakni dengan transplantasi atau hemodialisa (cuci
darah).Hipertensi
mempunyai
peran penting terhadap
gangguan ginjal,
dimana terlihat
gejala proteinuria,
menurunkan Glomerulus Filtrat Rate (GFR) hingga
menyebabkan
penyakit
penyakit
hipertensi
gagal
dapat
ginjal.
Dicurigai
mengakibatkan
juga
kelahiran
prematur dan kematian yang berhubungan dengan
hipertensi arterosklerosis. Hipertensi berdampak negatif
13
pada organ-organ tubuh bahkan dapat mengakibatkan
kematian (Dalimarta, 2008).
2) Keracunan kehamilan (Pre Eklamsia)
Pre Eklamsia adalah penyakit dengan tanda-tanda
hipertensi, oedema, dan protein urin akibat kehamilan,
terutama pada komplikasi primigravida terjadi setelah usia
gestasi 20 sampai 40 minggu (Siwi Elisabeth, 2015).
7. Pre Eklamsia
a. Pengertian
Pre Eklamsia adalah penyakit dengan tanda-tanda
hipertensi, oedema, dan protein urin akibat kehamilan,
terutama pada komplikasi primigravida terjadi setelah usia
gestasi 20 sampai 40 minggu (Siwi Elisabeth, 2015).
Bila terjadi pre eklampsia, gejala yang paling umum
adalah sakit kepala, gangguan penglihatan (sering dalam
bentuk kilatan cahaya), muntah, nyeri epigastrium, dan edema
(bengkak).Terkadang pre eklampsia bisa berkembang menjadi
kondisi yang mengancam nyawa yang disebut eklampsia.
Eklampsia
adalah
suatu
hipertensi
emergensi
dan
menyebabkan beberapa komplikasi berat, seperti hilangnya
penglihatan, pembengkakan otak, kejang tonik-klonik atau
konvulsi,
gagal
ginjal,
edema
paru,
dan
koagulasi
intravaskular diseminata (gangguan pembekuan darah) (Siwi
Elisabeth, 2015).
b. Patofisologi Pre Eklamsia
Pada Pre Eklamsia terdapat penurunan plasma dalam
sirkulasi dan terjadi peningkatan hematokrit. Perubahan ini
menyebabkan penurunan perfusi ke organ, termasuk ke utero
plasenta fata unit (Mochtar, 2012).
Vasopasma merupakan dasar dari timbulnya proses
pre eklamsia, kontriksi, vaskuler yang menyebabkan resistesi
14
aliran darah dan timbulnya hipertensi arterial. Vasospasma
dapat diakibatkan karena adanya peningkatan sensitifitas dari
sirculating
presors.
Pre
Eklamsia
yang
berat
dapat
mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang lain. Gangguan
perfusi plasenta dapat sebagai pemicu timbulnya gangguan
pertumbuhan plasenta sehingga dapat berakibat terjadinya
intra uterin Growth Retardation (Mochtar, 2012).
c. Tingkatan Pre Eklamsia
1) Pre Eklamsia ringan
Pre Eklamsia ringan adalah timbulnya hipertensi
140/90 mmHg atau lebih disertai protein urin dan oedema
setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah
persalinan (Pujiningsih, 2010).
2) Pre Eklamsia berat
Suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan
timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disertai
protein urin dan oedema pada kehamilan 20 minggu atau
lebih (Pujiningsih, 2010).
d. Pencegahan
1) Diet makan
Makanan tinggi protein, tinggi karbohidrat, cukup
vitamin, rendah lemak dan tidak perlu diet rendah garam.
2) Cukup istirahat
Istarahat yang cukup pada hamil tua sangat
penting, lebih banyak duduk atau berbaring kearah kiri
sehingga aliran darah menuju plasenta tidak mengalami
gangguan.
3) Pengawasan Antenatal (hamil)
Bila terjadi perubahan pada pergerakan janin
segera datang ke tempat pemeriksaan (Pujiningsih, 2010).
15
8. Urin
Urin adalah cairan sisa yang diekskresikan oleh ginjal yang
kemudian akan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui proses
urinasi. Urin terdiri dari sebagian air (96%) dan sebagian kecil zat
terlarut (4%) yang dihasilkan oleh ginjal, disimpan sementara
dalam kandung kemih dan dikeluarkan dari tubuh melalui saluran
kemih bagian bawah. Zat terlarut terdiri dari bahan organik urea,
asam urat, kreatinin, dan bahan organic seperti NaCl, ammonia,
sulfat, fosfat. Mempunyai ekskresi dalam 24 jam kurang lebih
1500 cc. ini tergantung dari pemasukan (intake) cairan dan faktor
lain. Mempunyai warna kuning bening dan bila dibiarkan akan
menjadi keruh, warna kuning tergantung kepekatan, diet, obatobatan (widman, edisi 9). Sedangkan bau urin adalah khas dan
bila dibiarkan lama akan berbau amoniak. Mempunyai berat jenis
1,015 – 1,025 untuk urin pagi dan 1,003 – 1,030 untuk urin
sewaktu (Gandasoebrata, 2010).
9. Protein urin
a. Pengertian
Protein urin adalah adanya protein dalam urin.Urin
normal sangat sedikit mengandung protein yaitu ≤ 15 mg/dl
untuk urin sewaktu. Sedangkan untuk urin 24 jam normalnya
adalah 25-150 mg/24 jam. Adanya protein urin melebihi kadar
yang sudah ditentukan dapat dikatakan tidak normal atau
disebut dengan proteinuria. Proteinuria adalah keadaan
dimana dalam urin terkandung protein dalam jumlah yang
melebihi normal (Tapan, 2004).
Proteinuria terbentuk dari pembentukan urin dalam
glomerulus, apabila filtrasi glomerulus mengalami kebocoran
yang hebat, molekul protein besar akan terbuang dalam urin
sehingga menyebabkan proteinuria. Beberapa keadaan yang
dapat menyebabkan proteinuria adalah : penyakit ginjal
16
(glomerulonefritis, nefropati karena diabetes, pielonefritis,
nefrosis
lipoid),
demam,
hipertensi,
multiple
myeloma,
keracunan kehamilan (pre-eklampsia, eklampsia), infeksi
saluran kemih (urinary tract infection).
Proteinuria juga dapat dijumpai pada orang sehat
setelah kerja jasmani, urin yang pekat atau stres karena
emosi. Pada pasien yang menderita parenkim ginjal, faktor
kehamilan ini mungkin akan memperberat kebocoran protein
melalui
urin.
Penyebab
proteinuria
sangat
bervariasi
berdasarkan asal protein dan dapat dikelompokkan ke dalam
tiga kategori utama, yaitu Prarenal, renal, dan postrenal (Idrus,
2009).
1) Prarenal
Disebabkan
oleh
penyakit
umum
yang
mempengaruhi ginjal, dan merupakan indikasi kerusakan
ginjal (karena peningkatan permeabilitas glomerulus)
seperti pada keadaan-keadaan hipertensi esensial dan
eklamsia. Proteinuria pada anemia berat disebabkan oleh
anoreksia
ginjal,
dan
begitu
pula
payah
jantung
disebabkan oleh anoreksia dan bendungan.Proteinuria
sementara sering terdapat pada demam, dan penyakit
serebrovaskuler bisa berasal dari kerusakan glomerulus
toksik sekunder. Proteinuria benigna yang kadang–
kadang
timbul
dalam
kehamilan,
dan
albuminuria
ortostatik diduga karena tekanan mekanis pada vena-vena
ginjal yang menyebabkan bendungan vaskuler ginjal,
tetapi dapat juga oleh sebab–sebab lain yang mengubah
peredaran darah ginjal. Jarang terjadi proteinuria pra renal
sejati tanpa kerusakan ginjal, dan proteinuria yang
berkepanjangan dengan sendirinya akan menyebabkan
kerusakan ginjal.
17
2) Renal
Proteinuria ini berhubungan dengan penyakit ginjal
yang disebabkan kerusakan glomerulus atau tubulus.
Disebut proteinuria glomerular bila proteinuria disebabkan
oleh
kerusakan
membran
glomerulus.
Kerusakan
membran glomerulus disebabkan oleh berbagai zat
misalnya bahan amiloid, zat toksik, dan kompleks imun
(ditemukan pada lupus eritematosus dan streptococcus
glomerulonefritis)
yang merupakan
penyebab utama
proteinuria akibat kerusakan glomerulus. Peningkatan
tekanan darah akan menyebabkan peningkatan albumin
untuk memasuki filtrate. Kondisi ini bisa bersifat reversibel,
seperti terjadi selama latihan berat dan dehidrasi atau
berhubungan dengan hipertensi. Proteinuria yang terjadi
selama
bulan–bulan
terakhir
kehamilan
mungkin
menunjukkan prarenal eklamsia harus dipertimbangkan
dalam hubungannya dengan gejala klinis lain seperti
hipertensi.
3) Postrenal
Protein yang ada di dalam urin saat melewati
saluran kemih bagian bawah (ureter, kandung kemih,
uretra, prostat, dan vagina).Infeksi bakteri, jamur, dan
radang menghasilkan exudat yang mengandung protein
dari cairan interstisial. Adanya darah akibat cedera atau
kontaminasi darah menstruasi juga meningkatkan kadar
protein, demikian pula karena adanya spermatozoa dalam
jumlah besar.
b. Metabolisme protein
Sejumlah besar asam amino dibentuk sebagai hasil
pencernaan protein dan semua ini membentuk tempat
penyimpanan, tempat sel tubuh mengambil protein yang
18
diperlukannya. Bila makanan berisi kelebihan protein maka
kelebihan
asam
amino
dipecah
di
dalam
hati
untuk
mengeluarkan nitrogennya dan yang ditinggalkan hanya
karbon, hydrogen dan oksigen yang dapat digunakan untuk
produksi panas dan energy. Sebaliknya bila protein yang
masuk tidak mencukupi seperti pada kelaparan, maka bukan
saja simpanan karbohidrat dan lemak dipakai habis, tetapi
juga ada kehilangan protein tubuh yang tampak pada
mengurusnya otot.
1) Sistem pencernaan
Proses dalam lambung Enzim yang berperan :
a) Pepsin (dengan HCL) mengubah protein menjadi
pepton.
b) Renin menghasilkan kasein dari kaseinogen.
c) Pepsin (dengan HCL) mengubah kasein menjadi
pepton.
2) Proses dalam usus :
a) Tripsin memecahkan protein dan pepton menjadi
polipeptida
b) Erepsin kemudian memecah polipeptida menjadi
asam amino.
3) Proses Absorbsi
Di dalam darah asam amino membawa nitrogen
dan zat belerang ke setiap sel di dalam tubuh.Sel tubuh
memisahkan asam amino yang khusus diperlukan setiap
sel untuk perbaikan dan pertumbuhan. Hati memecahkan
asam amino dan dari proses ini terbentuk urea , senyawa
karbonnya dibebaskan untuk oksidasi.
4) Produk buangan
Sebagai hasil metabolisme protein di dalam
jaringan terdapat : urea, asam urat, dan kreatinin. Bahan –
19
bahan ini diekskresikan di dalam urin. Protein tidak di
timbun di dalam tubuh, tetapi kelebihan diekskresikan
terutama di dalam urin (Pearce, 2008).
c. Fisiologi protein urin dalam kehamilan
Wanita hamil juga akan mengalami akumulasi natrium
500-900 mEq dan 6-8 L air. Terjadi pula peningkatan pada
volume cairan serta aliran plasma ginjal (RPF) menjadi
meningkat sekitar 60-80 % pada pertengahan trimester kedua
dan akan menetap pada trimester ketiga, selanjutnya 50 %
selama kehamilan. Kecepatan filtrasi glomerulus (GFR)
biasanya akan mulai meningkat pada minggu ke-6 kehamilan
dan
mencapai
Kehamilan
puncak
trimester
pada
akhir
pertama
ginjal
trimester
akan
pertama.
mengalami
peningkatan ukuran dan berat (Hutahaean serri, 2013).
Memasuki usia kehamilan trimester kedua perubahan
sistem urinaria yang terjadi adalah ukuran dan pembuluh
kandung kemih meningkat, oedema fisiologis terjadi pada
jaringan kandung kemih. Menurunnya frekuensi kencing serta
meningkatnya ukuran ginjal dan ureter, terutama pada sisi
kanan ginjal membesar. Laju filtrasi glomelurus meningkat
sekitar 50% untuk memproses limbah dari ibu dan janin.
Trimester ketiga perubahan sistem urinaria yang terjadi seperti
beberapa pelebaran calyces ginjal, panggul, dan ureter terjadi,
terutama sisi bagian kanan Frekuensi kencing lebih sering
terjadi akibat adanya tekanan janin kearah panggul, terjadi
pula
hipervolemia fisiologis.
Keseimbangan cairan
dan
elektrolit terus dipengaruhi oleh interaksi hormon yang
kompleks (Sulistyawati, 2011).
Proteinuria pada kehamilan normalnya tidak terjadi,
tetapi
pada
kehamilan
normal
terdapat
kenaikan
hemodinamika ginjal dan diikuti dengan tekanan vena renalis.
20
Kenaikan tekanan vena renalis ini akan menyebabkan
proteinuria terutama pada posisi ortostatik. Efek kelemahan
ginjal, tergantung luasnya kerusakan apakah kelemahan pada
fungsi glomerulus atau pada fungsi tubulus. Kerusakan fungsi
glomerulus mengakibatkan penurunan laju filtrasi glomerulus.
Gangguan–gangguan prarenal, seperti hemokonsentrasi atau
penurunan tekanan darah arteri parifer, atau bendungan vena
ginjal secara pasif menurunkan tekanan filtrasi, sehingga
terjadi penurunan laju filtrasi glomerulus.
Kerusakan patologis terutama pada membran basalis
glomerulus yang menyebabkan bocornya plasma dan eritrosit
melalui glomerulus yang terkena sehingga ada proteinuria
ringan,
proteinuria yang
lebih berat
terjadi pada lesi
membranosa. Pembengkakan endotel kapitel glomerulus yang
disertai penyempitan lumen kapiler menyebabkan penurunan
aliran darah ke ginjal dan penurunan filtrasi glomerulus
sehingga terjadi proteinuria (Sherwen, 1999 dalam Uliyah,
2010).
10. Hubungan proteinuria dengan hipertensi
Proteinuria adalah adanya protein dalam urin yang
normalnya adalah ≤ 15 mg/dl untuk urin sewaktu, sedangkan
untuk urin 24 jam normalnya adalah 25-150 mg/24 jam, melebihi
kadar tersebut disebut dengan proteinuria (Tapan, 2004).
Proteinuria terbentuk dari pembentukan urin dalam glomerulus,
apabila filtrasi glomerulus mengalami kebocoran yang hebat,
dikarenakan meningkatnya tekanan vena renalis maka molekul
protein besar akan terbuang dalam urin sehingga menyebabkan
proteinuria terutama pada posisi ortostatik.
Hubungan proteinuria dengan hipertensi yaitu adanya
hipertensi yang tidak terkontrol dapat menyebabkan kerusakan
pembuluh darah halus dalam ginjal sehingga mengurangi
21
kemampuan ginjal untuk menyaring darah dengan baik. Hasilnya
adalah peningkatkan progresivitas proteinuria (adanya protein
dalam urin), baik mikro albuminuria maupun makro albuminuria.
Adanya proteinuria dalam urin dapat dijadikan indikator terjadinya
gangguan fungsi ginjal, karena berarti ginjal tidak mampu
menyaring protein agar tidak keluar ke dalam urin. Sebaliknya,
kontrol tekanan darah yang baik akan mengurangi ekskresi
proteinuria dan memperlambat penurunan fungsi ginjal. kerusakan
ginjal dapat diketahui melalui 2 cara, yakni mengukur tekanan
darah dan pemeriksaan urin. Jika di dalam urin ditemukan adanya
protein albumin, maka itu adalah tanda adanya proses kerusakan
awal di ginjal (Hutahaean Serri, 2013).
11. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan urin walaupun sederhana, bila dilakukan
dengan baik dapat memberikan petunjuk untuk diagnosa penyakit
baik di dalam maupun diluar ginjal dan saluran kemih serta juga
mempunyai arti yang sangat penting di dalam menunjang
kemungkinan kelainan dini penyakit ginjal.
Seperti yang dijelaskan dalam Al Quran surat Al-Maidah
ayat 32 :
َِ ‫ومن أَحياها فَ َكأَمَّنَا أَحيا النماس‬
‫َج ًيعا‬
َ َْ ْ ََ
َ َْ
Artinya “Dan barang siapa memelihara kehidupan seorang
manusia maka seolah-olah ia memelihara kehidupan manusia
semuanya”.
Jadi
ibu
hamil
yang
melakukan
pengobatan
atau
pemeriksaan urine karena semata-mata ingin mempertahankan
hidup.
Dalam melakukan pemeriksaan terhadap urin perlu
diperhatikan syarat–syarat pemeriksaan dan cara kerja yang tepat
22
dan benar serta faktor–faktor yang mungkin mempengaruhi
pemeriksaan urin.
a. Jenis sampel urin
Persiapan pasien akan menjadi bagian penting dalam
menentukan
kelayakan
sampel
(Gandasoebrata,
2010).
Sampel yang di gunakan dapat berupa :
1) Urin sewaktu
Urin yang dikeluarkan pada waktu yang tidak
ditentukan dengan khusus. Urin ini biasanya cukup baik
untuk pemeriksaan rutin.
2) Urin pagi
Urin pagi yaitu urin yang pertama kali dikeluarkan
pada pagi hari setelah bangun tidur.
3) Urin postprandial
Urin yang diambil 2 jam sehabis makan. Urin ini
berguna untuk pemeriksaan glukosuria.
4) Urin 24 jam
Urin
24
jam
diperlukan
apabila
penetapan
kuantitatif sesuatu zat dalam urin.
5) Urin 3 gelas dan urin 2 gelas pada laki-laki
Penampungan cara ini dipakai pada pemeriksaan
urologik dan dimaksudkan untuk mendapat gambaran
tentang letaknya radang atau lesi yang mengakibatkan
adanya nanah atau darah dalam urin (Gandasoebrata,
2010)
b. Wadah urin
Botol penampung (wadah) urin harus bersih dan kering.
Adanya air dan kotoran dalam wadah berarti adanya kumankuman yang kelak berkembang baik di dalam urin dan
mengubah susunannya. Wadah urin yang terbaik ialah yang
berupa gelas bermulut lebar yang dapat disumbat rapat, urin
23
di tampung langsung ke dalam wadah tersebut. Wadah
dengan ukuran volumenya 300 ml, mencukupi untuk urin
sewaktu. Untuk memindahkan urin dari satu wadah ke wadah
yang lain sebaiknya di kocok terlebih dahulu supaya semua
endapan terpindahkan tidak ada yang tersisa. Wadah diberi
etiket yang jelas dari nama orang, bangsal, tanggal, jenis urin,
pengawet yang dipakai, dsb. Kebersihan menjadi syarat yang
terpenting (Gandasoebrata, 2010).
c. Pengambilan spesimen
Urinalisis yang akurat dimulai dari spesimen yang
berkualitas. Sekresi vagina, perenium dan uretra pada wanita
dan kontaminan dapat mengurangi mutu temuan urinalisis.
Mucus, protein, sel epitel dan mikroorganisme masuk ke
dalam sistem urin dari uretra dan jaringan disekitarnya. Pasien
harus di beri tahu untuk membuang beberapa milliliter urin
pertama sebelum mulai menampung urinnya.
Pada sebagian besar kasus pasien, perempuan harus
secara hati-hati membersihkan uretra dengan sabun dan
kemudian
membilasnya.
Kadang-kadang
diperlukan
keteterisasi untuk memperoleh spesimen yang tidak tercemar
(Ronald & Richard, 2004).
Persiapan pengambilan spesimen urin yang perlu
diinformasikan
kepada
pasien
adalah
bagaimana
cara
pengambilan, yaitu kapan diambil, cuci tangan sebelumnya,
cara membersihkan genitelia dan sampel harus segera dikirim
ke laboratorium dalam waktu 2 jam setelah pengambilan.
Pemeriksaan urin telah lama dikerjakan dan sering
dilakukan karena bahan pemeriksaan mudah didapat dan
teknik pemeriksaan tidak begitu sulit. Pemeriksaaan urin rutin
dikerjakan
pada
setiap
penderita
dimaksud
untuk
menunjukkan adanya zat–zat yang dalam keadaan biasa tidak
terdapat dalam urin, atau menunjukkan perubahan zat yang
dalam keadaan biasa terdapat dalam urin (Rosita, 2011).
24
d. Syarat – syarat urin yang akan diperiksa
Urin baru dan segar, sebaiknya diperiksa kurang dari 3
jam, paling lama 6 jam, karena warna belum berubah, pH juga
belum berubah, bakteri belum berkembang biak dan zat–zat
tertentu belum berubah. Bila di diamkan lama urin akan
menjadi basa, unsur–unsur mikroskopis akan rusak. Bila
pemeriksaan ditunda harus disimpan dalam almari es 40c
yang merupakan pengawet umum, atau bila perlu dapat
dipakai pengawet kimia (Gandasoebrata, 2010).
e. Pengawet urin
1) Toluena
Untuk pemeriksaan rutin dan aseton, dibutuhkan 2
ml toluene untuk 100 ml urin. Pengawet ini tidak efektif
terhadap perkembangbiakan bakteri yang telah ada.
2) Timol
Dipakai satu kristal kecil. Kejelekannya yaitu
menimbulkan
reaksi
positif
palsu
terhadap
hasil
pemeriksaan protein dengan metode asam. Berguna
untuk menghambat pertumbuhan bakteri dan jamur.
3) Larutan formalin
Dibutuhkan
satu
tetes
untuk
30
ml
urin.
Kejelekannya dalam jumlah banyak akan mengendapkan
protein,
menimbulkan
reduksi
dan
mempengaruhi
pemeriksaan bilirubin, urobilin, dan indikasi.
4) Asam sulfat pekat
Untuk pemeriksaan kalsium, nitrogen, dan zat
organik lainnya.
5) Asam klorida pekat
Untuk pemeriksaan ammonia, urea, dan nitrogen.
Pengawet asam sulfat pekat dan asam chloride pekat
bertujuan untuk mempertahankan urin tetap asam.
25
6) Natrium karbonat
Untuk pemeriksaan urobilinogen dengan menjaga
urin dalam keadaan alkalis.
7) Kloroform
Menghambat pertumbuhan bakteri dalam urin
dengan
membuat
jenuh.
Kejelekannya
akan
mempengaruhi bentuk–bentuk sel sedimen urin.
8) Natrium fluorida dan asam benzoate
Untuk
pemeriksaan
glukosa
dengan
glikolisis
(Gandasoebrata, 2010).
12. Metode Pemeriksaan Protein urin
Pemeriksaan terhadap protein dapat dilakukan, secara:
a. Semi kuantitatif
1) Pemanasan dengan asam asetat 6 %
Protein ada dalam suasana asam lemah, bila
dipanaskan
akan
mengalami
denaturasi
dan
pengendapan. Percobaan ini cukup peka untuk klinik yaitu
sebanyak 0,004% protein dapat dinyatakan dengan tes ini
(Gandasoebrata, 2010).
2) Asam sulfosalisilat 20 %
Test ini tidak spesifik, meskipun sangat peka.
Prosedur lebih lama, disamping itu memerlukan urin
banyak dan reagennya tidak stabil. Adanya protein dalam
konsentrasi 0,002% dapat dinyatakan. Kalau tes ini negatif
tidak perlu lagi memikirkan kemungkinan adanya protein
(Gandasoebrata, 2010).
3) Carik celup
Pemeriksaan yang memakai carik celup biasanya
sangat cepat, mudah dan spesifik. Carik celup berupa
secarik plastik kaku yang pada sebelah sisinya dilekati
dengan satu sampai Sembilan kertas isap atau bahan
26
penyerap lain yang masing-masing mengandung reagenreagen spesifik terhadap salah satu zat yang mungkin ada
didalam
urin.
Pembacaannya
berdasarkan
derajat
perubahan warna dari kuning berubah warna menjadi
hijau sampai hijau biru sesuai dengan banyaknya protein
yang ada dalam urin (Gandasoebrata, 2010).
b. Kuantitatif
Pemeriksaan urin secara kuantitatif dilakukan bila
hasil dari pemeriksaan semi kuantitatif menunjukkan +3 atau
+4. Metode yang digunakan bisa dengan cara esbach, tetapi
metode ini ketepatannya dan ketelitiannya sangat rendah,
sehingga hasilnya hanya merupakan sekedar pendekatan
belaka (Gandasoebrata, 2010).
B. Kerangka Konsep
Kerangka konsep dalam penelitian ini dapat digambarkan
sebagai berikut :
Pre
eklampsia
Hipertensi
Positif
Protein Urine
Negatif
Gambar 2.2 Kerangka Konsep
DAFTAR PUSTAKA
AL Hikmah. (2010). Al Quran dan Terjemahannya. Bandung : CV Penerbit
Dipenogoro.
Dalimartha, (2008) S. Care yourself, hipertensi. Jakarta : Penebar Plus.
Gandasoebrata, (2010) R. penuntun Laboratorium Klinik. Jakarta : Dian
Rakyat.
Hutahaean, Serri. (2013) Perawatan Antenatal. Jakarta : Salemba Medika.
Idrus, dkk. (2009) Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta : Interna Publishing.
Kowalsky, Robert E. (2010) Terapi Hipertensi. Bandung: Qanita.
Mochtar,R. (2012) Sinopsis Obstetri Jilid II. Jakarta : EGC.
Pearce, Evelyn. (2008) Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta :
Gramedia.
Pujiningsih,sri. (2010) Permasalahan Kehamilan yang Sering Terjadi.
Jakarta : PT. Suka Buku.
Ronald H.S. (2011) Pedoman & Perawatan Kehamilan Sehat &
Menyenangkan. Bandung : CV. Nuansa aulia.
Rosita, Linda. (2011). Pengaruh penundaan waktu terhadap pemeriksaan
urinalisis. Departemen Patologi Klinik FKUI Islam : Yogyakarta.
Diunduh tanggal 2 Desember 2011.
Saifuddin, A. (2008) Ilmu kebidanan Edisi Keempat. Jakarta : PT Bina
Pustaka.
Sheps, S. G. (2005) Mayo clinic Hipertensi; Mengatasi Tekanan Darah
Tinggi. Jakarta : Intisari Mediatama.
Siwi, walyani Elisabeth. (2015) Perawatan kehamilan dan Menyusui Anak
Pertama.Yogyakarta : Pustaka Baru Press.
Sulistyawati,Ari. (2011) Asuhan Kebidanan pada Masa Kehamilan. Jakarta
: Salemba Medika.
Tapan E. (2004) Kesehatan Keluarga Penyakit Ginjal dan Hipertensi.
Jakarta : Alex Media.
37