checklist

CHECKLIST DOKUMEN PERSYARATAN IZIN : WELL LOGGING
Keterangan :
1. Checklist ini hanya sebagai tanda kelengkapan dokumen permohonan izin, bukan merupakan penilaian terhadap pemenuhan persyaratan izin.
2. Pengajuan perpanjangan izin yang telah Kadaluarsa diperlakukan sebagaimana kelengkapan persyaratan pada Izin Baru.
Instansi :
Nama Kontak Person :
Permohonan
Baru (B) *)
HP:
Perpanjangan (P) *) Jenis Permohonan ( B / P)
Ketersediaan
Dokumen
Kelengkapan Persyaratan Administrasi
1.
Formulir permohonan izin
√
√

2.
Fotokopi KTP yang berlaku bagi WNI atau Kartu Izin Tinggal Terbatas
(KITAS) yang berlaku bagi WNA atas nama Pemohon Izin
√
√

Fotokopi surat keterangan domisili perusahaan yang berlaku
√
√

Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan yang berlaku
√
√

NPWP Perusahaan
√
√

Akta pendirian badan hukum/badan usaha atau Akta Perubahannya
yang Terakhir yang telah disetujui Kemenhukham
√
√
(jika berubah)

Surat Pengesahan Akta Perusahaan terkini dari Kemenhukham
√
√
(jika berubah)

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dari Departemen Perdagangan
atau Surat Izin Usaha Tetap dari Badan Koordinasi Penanaman Modal
(BKPM) (atau instansi lain yang berwenang mengeluarkan surat izin
usaha)
√
√
(jika berubah)

3.
4.
Kelengkapan Persyaratan Teknis
5.
Prosedur Operasi penggunaan zat radioaktif dalam peralatan Logging
√

6.
Fotokopi dokumen spesifikasi teknis peralatan Well Logging
√

7.
Fotokopi Sertifikat yang terkait dengan Zat Radioaktif
Untuk sumber Terbungkus (Sealed Source) :
a. Sertifikat sumber radioaktif untuk sumber terbungkus (Sealed
Source Certificate) yang diterbitkan oleh Pabrikan atau
Laboratorium yang terakreditasi dari Negara Asal.
√
√

Sertifikat Radioaktif bentuk khusus (Special Form Radioactive
Material) yang berlaku yang diterbitkan oleh Instansi yang
berwenang (competent authority) di Negara asal
√
√

Untuk sumber Terbuka (Unsealed Source) :
a. Lembar data zat radioaktif terbuka (Nominal Source Data Sheet /
Material Saftey Data Sheet) yang diterbitkan oleh Pabrikan atau
Laboratorium yang terakreditasi dari Negara Asal.
√
√

8.
Fotokopi Gambar teknik / denah tempat penyimpanan sementara zat
radioaktif berupa bunker atau ruangan.
√

9.
Dokumen Program proteksi dan keselamatan radiasi
√

10.
Fotokopi sertifikat kalibrasi surveymeter dari PTKMR-BATAN yang
masih berlaku
√
√

11.
Fotokopi Hasil evaluasi TLD Badge (periode pemakaian 3 bulan
terakhir/maks. 6 bulan terakhir) dari PTKMR-BATAN atau lembaga
evaluasi dosis yang terakreditasi di negara asal bagi Personil yang akan
dicantumkan dalam izin.
* Untuk personel baru dan/atau Instansi baru, melampirkan Fotokopi
Bukti Pengiriman TLD Badge Periode Pemakaian 3 bulan berjalan
√
√

12.
Dokumen Laporan verifikasi keselamatan radiasi.
√
13.
Fotokopi hasil pemeriksaan kesehatan terbaru (Kurang dari 1 Tahun)
berupa resume hasil pemeriksaan MCU atau Certificate of Fitness asal
bagi Personil yang akan dicantumkan dalam izin.
√
√

14.
Data kualifikasi personil Pekerja
o
Fotokopi SIB PPR yang berlaku
√
√

15.
Dokumen Program Keamanan Sumber Radioaktif
√

16.
Dokumen Laporan Verifikasi Keamanan Sumber Radioaktif
√

17.
Fotokopi Sertifikat Pelatihan Petugas Keamanan Sumber Radioaktif
√

b.
