LAMPIRAN I. PENJELASAN JALUR KHUSUS Jalur Khusus adalah
advertisement
LAMPIRAN I. PENJELASAN JALUR KHUSUS 1. Jalur Khusus adalah sistem penerimaan peserta didik yang diikuti oleh keluarga pelaku utama (non PNS/Pensiunan/TNI/Polri) yang secara ekonomi mampu maupun tidak mampu melalui seleksi yang meliputi seleksi administrasi, ujian fisik dan kesehatan serta ujian wawancara dan psikotest; 2. Pelaku Utama adalah masyarakat yang kegiatan utamanya sebagai nelayan, pembudidaya ikan, pengolah ikan, pedagang ikan dan petambak garam, beserta keluarga intinya; 3. Anak Pelaku Utama adalah putra/putri dari keluarga pelaku utama bidang kelautan dan perikanan; 4. Nelayan adalah perorangan warga negara Indonesia yang mata pencaharian utamanya atau kegiatan usahanya melakukan penangkapan ikan; 5. Pembudidaya ikan adalah perorangan warga negara Indonesia yang melakukan usaha pembudidayaan ikan; 6. Pengolah ikan adalah adalah perorangan warga negara Indonesia yang melakukan usaha pengolahan ikan; 7. Pedagang ikan adalah perorangan warga negara Indonesia yang mata pencahariannya atau kegiatan usahanya menjual ikan; 8. Petambak garam adalah perorangan warga negara Indonesia yang melakukan usaha pembuatan garam. LAMPIRAN II. PILIHAN PRODI NO 1 2 3 ASAL SEKOLAH SUPM SMK SMU / MA PRODI PILIHAN PRODI ASAL SEKOLAH PILIHAN PERTAMA PILIHAN KEDUA Nautika TPI TPI / PP Teknika MP MP Pengolahan Hasil Perikanan TPH TPH / PP Budidaya Perikanan TAK TAK / PP Pelayaran (Nautika) TPI TPI / PP Pelayaran (Teknika) MP MP Teknik Perkapalan MP MP Teknik Mesin, Teknik Otomotif, Teknik Listrik MP MP Teknik Kimia TPH TPH Budidaya/Agribisnis Perikanan TAK TAK / PP IPA / IPS TPI/MP/TP H/TAK/TPS /PP TPI/MP/TP H/TAK/TPS /PP LAMPIRAN III. DAFTAR ISIAN PESERTA DAFTAR ISIAN PESERTA CALON TARUNA SEKOLAH TINGGI PERIKANAN TAHUN 2016 PETUNJUK: Isilah pertanyaan di bawah ini (39 pertanyaan), secara lengkap sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Jika tidak cukup dapat mengisi pada bagian halaman belakang. KETERANGAN PRIBADI: (01) Nama Lengkap (sesuai ijazah): ............................................................................................................................................................................. (02) Nama Panggilan: ......................................................................................................................................................................................................... (03) Anak ke : ................................................... dari ...................... bersaudara (04) Golongan Darah :....................................................................................................................................................................................................... (05) Agama: ............................................................................................................................................................................................................................ (06) Telp/HP: ........................................................................................................................................................................................................................ (07) Email: .............................................................................................................................................................................................................................. (08) Tempat /Tanggal Lahir: ............................................................................................................................................................................................................. (09) Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kecamatan:................................................................Kab/Kotamadya:.............................................................Propinsi:................................. (10) Status: Calon dari umum Calon dari PNS (11) Asal instansi (untuk calon dari PNS) : ................................................................................................................................................................ (12) Alamat instansi : .......................................................................................................................................................................................................... (13) Asal Sekolah : SMU Jurusan : ...................................................................................................... Tahun Lulus : SMK/SUPM Jurusan : ........................................................................................ Tahun Lulus : (14) Nama Sekolah : ............................................................................................................................................................................................................. (15) Alamat Sekolah : .......................................................................................................................................................................................................... Kota:................................................................. Kab/Kotamadya:.............................................................Propinsi:............................................ (16) Hobby :.............................................................................................................................................................................................................................. (17) Melamar menjadi Taruna STP, pada program studi : (18) Pilihan 1 : TPI MP TPH TAK TPS PP Pilihan 2 : TPI MP TPH TAK TPS PP Alamat Rumah : ........................................................................................................................................ Telp : ...................................................... Kota:................................................................. Kab/Kotamadya:............................................. Propinsi:............................................. (19) Daya listrik : watt KETERANGAN KELUARGA Ayah (20) Nama :............................................................................................................................................................................................................................... (21) Pendidikan Terakhir : ............................................................................................................................................................................................... (22) Pekerjaan : ..................................................................................................................................................................................................................... (23) Penghasilan Per Tahun : (24) < 10 jt 10 – 15 jt 16-20 jt 21-25 jt > 25 jt Alamat tempat kerja : ................................................................................................................................................................................................ Telp/Fax : ......................................................... HP: ..................................................................... Email : ............................................................... Ibu (25) Nama : ............................................................................................................................................................................................................................. (26) Pendidikan Terakhir : ............................................................................................................................................................................................... (27) Pekerjaan : ..................................................................................................................................................................................................................... (28) Penghasilan Per Tahun : (29) < 10 jt 10 – 15 jt 16-20 jt 21-25 jt > 25 jt Alamat tempat kerja : ................................................................................................................................................................................................ Telp/Fax : ......................................................... HP: ..................................................................... Email : ............................................................... Wali di Jakarta (30) Nama : .............................................................................................................................................................................................................................. (31) Pendidikan Terakhir : ............................................................................................................................................................................................... (32) Pekerjaan : ..................................................................................................................................................................................................................... (33) Alamat Rumah : ............................................................................................................................................................................................................ Telp/Fax : ......................................................... HP: ..................................................................... Email : ............................................................... (34) Alamat tempat kerja : ................................................................................................................................................................................................ Telp/Fax : ....................................................................................................................................................................................................................... (35) Data Saudara Kandung: No (36) Pekerjaan Keterangan (Menikah/Belum Menikah) Nama Kursus/Pelatihan Lamanya .....s/d..... Tempat Penyelenggaraan Sertifikat (ada/tdk ada) Nama Organisasi Lamanya .....s/d..... Tempat Kedudukan dalam Organisasi Pimpinan Organisasi Tempat Penyelenggaraan Sertifikat (ada/tdk ada) Prestasi/Penghargaan yang pernah diraih: No (39) Tgl Lahir/Umur Organisasi yang pernah diikuti: No (38) Jenis Kelamin (L/P) Kursus/Pelatihan yang pernah diikuti: No (37) Nama Nama Kursus/Pelatihan Lamanya .....s/d..... Dalam keadaan darurat, Siapa yang bisa dihubungi? Nama :.................................................................................................................. Hubungan dengan yang bersangkutan :................................................................................... Telp :.......................................................... Alamat : ........................................................................................................................................................................................................................... Demikian data ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ____________________________________________ (Nama Jelas dan Tanda Tangan) LAMPIRAN IV. FORMAT SURAT KETERANGAN PEKERJAAN ORANG TUA SURAT KETERANGAN SEBAGAI ANAK PELAKU UTAMA PERIKANAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ............................................................................ Jabatan : Lurah/KepalaDesa............................................. Alamat : ............................................................................ Telepon/ Fax : ............................................................................ Dengan sungguh-sungguh menerangkan bahwa: Nama : ............................................................................ Alamat : ............................................................................ adalah benar putra/putri dari Nama : ............................................................................ Alamat : ............................................................................ No. Identitas (KTP) : ............................................................................ Yang memiliki pekerjaan sebagai .....................................(nelayan/pembudidaya ikan/pengolah ikan/pedagang ikan) di desa........................Kec........................... Kab................................ Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan mengikuti Seleksi Penerimaan Taruna Baru Jalur Khusus Anak Pelaku Utama Perikanan Sekolah Tinggi Perikanan (SIPENTARU ANAK PUMAKAN STP) Tahun 2016. ...................., ............. 2016 Mengetahui, Ketua Kelompok Perikanan………… Lurah/Kepala Desa.......... Stempel dan tanda tangan Stempel dan tanda tangan Materai Rp 6.000,- (...............................................) (...............................................) NIP......................................... Mengetahui, Ka. Dinas Kelautan dan Perikanan……… (...............................................) NIP......................................... LAMPIRAN V. FORMAT SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEABSAHAN DATA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama No. Identitas (KTP) Alamat : : : ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa : a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam berkas pendaftaran Seleksi Penerimaan Taruna Baru Jalur Khusus Anak Pelaku Utama Perikanan Sekolah Tinggi Perikanan Tahun 2016 adalah benar. b. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen pendaftaran ini. Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ................................, .........2016 Materai Rp.6000 (Nama Lengkap Ybs) Lampiran VI. Form Hasil Uji Kesehatan A. Form Hasil Pemeriksaan Fisik MATERI PEMERIKSAAN KESEHATAN NO.LAB : JENIS KELAMIN : NAMA PASIEN : NO Pria/Wanita PEMERIKSAAN JURUSAN : NO.SELEKSI : RAYON : MATERI PEMERIKSAAN 1 Anamnesis * Riwayat penyakit dan terapi penyakit 2 Tingkat Kesadaran * Kompos mentis / tidak 3 Nadi * Frekuensi / menit * Irama teratur / aritmma 4 Pernapasan * Frekuensi / menit * Irama teratur / aritmma * Sesak * Napas cuping hidung 5 Tekanan Darah 6 THT 1. Telinga * M.timfani intak/perforasi * Nyeri tekan mastoid * Kelainan/penyakit lain pada telinga 2. Hidung * Septum deviasi * Hipertrofi konka * Kelainan/penyakit lain pada hidung 3. Tenggorokan * Faring hiperemis * Ukuran tonsil * Kelainan/penyakit lain pada tenggorokan 7 Gigi 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 6 7 8 * Decay : D * Miging : M * Filling : F 8 Mata 1. Visus 2. Buta warna 3. Kelainan/penyakit lain pada mata TPI/MP/TPH/TAK/TPS/PP HASIL PEMERIKSAAN NO PEMERIKSAAN MATERI PEMERIKSAAN Leher dan Kelenjar Thyroid 1. Asimetris,tortikolis, stuma 10 Kelenjar Getah Bening Limpadenitis beserta lokasinya (leher, axilla, dll) 11 Kulit Kelainan/penyakit lain pada kulit beserta lokasinya 12 Thorax 1. Jantung 9 2. Kelainan/penyakit lain pada leher dan kelenjar thyroid * Murmur * Kelainan/penyakit lain pada jantung 2. Paru – paru * Ronki * Wheezing * Kelainan/penyakit lain pada paru - paru 13 Abdomen 1. Hati * Hepatomegali 2. Limpa * Splenomegali 3. Ginjal * Ballotement * Nyeri ketok CVA 4. Usus * Peristaltik 5. Kelainan/penyakit lain pada abdomen 14 Ekstremitis 1. Refleks 2. Varices 3. bentuk/posisi/gerakan 4. Edema 5. Jari tabuh 6. Kelainan/penyakit lain pada ekstremitis 15 Lipat Paha Hernia 16 Alat Kelamin 1. Hernia 2. Kelainan/penyakit lain pada alat kelamin HASIL PEMERIKSAAN B. Form Pemeriksaan Laboratorium HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM NO.LAB : JURUSAN : TPI/MP/TPH/TAK/TPS/PP JENIS KELAMIN : Pria/Wanita DOKTER : NAMA PASIEN : RAYON : NO 1 JENIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI NORMAL - Hemoglobin - Leukosit - Eritrosit - LED - Trombosit Diffcounting - Basofil - Eosinofil - N. Batang - N. Segmen - Lymposit - Monosit 2 PEMERIKSAAN URINE - Warna - Kejernihan - Berat jenis - Keton - Bilirubin - Urobilin - Urobilinogen Sediment - Lekosit - Eritrosit - Epitel - Silinder - Kristal lain 3 PEMERIKSAAN KIMIA - SGOT - SGPT - Ureum - Creatinin - HBsAg - HCG TEST …………………, …………………….2016 Pemeriksa Cap dan stempel Laboratorium (Nama dan tanda tangan) C. Contoh Rongent Thorax
