dokumen prakualifikasi

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Pengadaan Notaris (NT)
untuk
Initial Public Offering PT Krakatau Steel (Persero)
Cilegon, Agustus 2008
Disiapkan Oleh :
Tim Privatisasi
PT Krakatau Steel (Persero)
FORMULIR 1
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN
NOTARIS
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: ……………………………………………….
Jabatan
: ……………………………………………..
Bertindak untuk
dan atas nama
: (nama perusahaan)………………..
Alamat
: ………………………………………………..
Telepon / Facsimile : ………………………………………………...
e-mail
: ………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan
dilaksanakan oleh Tim Privatisasi PT KRAKATAU STEEL (Persero), maka dengan ini saya
menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan lembaga / profesi penunjang
Pasar Modal sebagai Notaris dalam rangka Privatisasi PT KRAKATAU STEEL (Persero).
Demikian pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan tanggung jawab.
Jakarta,……………………2008
Notaris
Materai Rp
6.000,- Tanggal
dan Cap
Perusahaan
(…………………………………….)
FORMULIR 2
PERNYATAAN INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan jasa Notaris, dengan ini
menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PERNYATAAN
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan tanggung jawab.
Jakarta,……………………2008
Notaris
Materai Rp
6.000,- Tanggal
dan Cap
Perusahaan
(…………………………………….)
FORMULIR 3
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: ……………………………………………….
Jabatan
: ……………………………………………..
Bertindak untuk
dan atas nama
: (nama perusahaan)………………..
Alamat
: ………………………………………………..
Telepon / Facsimile : ………………………………………………...
e-mail
: ………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan
dilaksanakan oleh Tim Privatisasi PT KRAKATAU STEEL (Persero), maka dengan ini saya
menyatakan bahwa keseluruhan dokumen yang kami serahkan adalah benar dan sah untuk
mengikuti proses pengadaan Notaris dalam rangka Privatisasi PT KRAKATAU STEEL (Persero).
Demikian pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan tanggung jawab.
Jakarta,……………………2008
Notaris
Materai Rp
6.000,- Tanggal
dan Cap
Perusahaan
(…………………………………….)
FORMULIR 4
PERNYATAAN TELAH MEMBACA
DAN MEMAHAMI SYARAT PRAKUALIFIKASI DI WEBSITE
Saya yang bertandatangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan jasa Notaris, dengan ini
menyatakan bahwa saya:
Nama
: ……………………………………………….
Jabatan
: ……………………………………………....
Bertindak untuk
dan atas nama
: ……………….............................................
Alamat
: ………………………………………………..
Telepon / Facsimile : ………………………………………………...
E-mail
: ………………………………………………….........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah membaca dan memahami keseluruhan
syarat-syarat Pra-Kualifikasi untuk mengikuti proses pengadaan lembaga / profesi
penunjang Pasar Modal sebagai Notaris dalam rangka Privatisasi PT KRAKATAU STEEL
(Persero) yang ada di website: www.krakatausteel.com dan www.bumn.go.id
Demikian pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan tanggung jawab.
Jakarta,……………………2008
Notaris
Materai Rp
…………………………………….)
6.000,- Tanggal
dan Cap
Perusahaan
FORMULIR 5
FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI
NOTARIS
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: ……………………………………………...
Jabatan
: ……………………………………………...
Bertindak sebagai
: ................................................................
Alamat
: ……………………………………………...
Telepon / Faksimili
: ………………………………………………
e-mail
: ………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang daam pengawasan
pengadilan;
2. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya;
3. Data-data saya adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama Notaris
2. Alamat Kantor*)
Nomor Telepon
Nomor Faksimili
Email
:
:
:
:
:
B. 1. Izin Profesi*)
Nomor
Masa Berlaku
:…………………………………… Tanggal …………………………….
:………………………………………………………………………………
*) copy Izin Profesi wajib dilampirkan
2. Surat tanda terdaftar di BAPEPAM-LK*)
Nomor
Masa Berlaku
:…………………………………… Tanggal …………………………….
:………………………………………………………………………………
*) surat tanda terdaftar di BAPEPAM-LK dilampirkan
3. Pajak
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) *) :
*copy NPWP wajib dilampirkan
C. Data Pengurus
No
Nama
No. KTP*)
Jabatan
*) Fotocopy KTP wajib dilampirkan
D. Data Pengalaman Notaris Menangani Privatisasi*)
No
Nama
Emiten
Sektor
Usaha
Emiten
Jenis
Transaksi
Lokasi
Listing
Nilai
Proceed
Tahun
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administasi yaitu dibatalkan
penawarannya dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Jakarta,……………………2008
Materai Rp
6.000,- Tanggal
dan Cap
Perusahaan
Notaris
( …………………………………….)