1. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien belum pernah sakit seperti ini

1. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
Topik
: Snake
Bite Riwayat keluhan yang sama (-)
2. Riwayat
Keluarga:
Tanggal
Kasus
15Desember
Presenter
: dr. Dewi Okta Anggraini
3. Riwayat
Pekerjaan::Pasien
bekerja2015
sebagai
petani
Tanggal
Presentasi
17Desember
2015
Pendamping
: dr.dan
Edwin
& dan
dr. Harry
4. Riwayat
Sosial dan: Ekonomi
Pasien
tinggal
dengan suami
anak,
membayar
Tempat Presentasi : Ruang SMF RS Palang Biru Gombong
semua biaya pengobatan dengan Jamkesmas
Obyektif Presentasi :
5. Pemeriksaan Fisik (15 Desember 2015)
a. Keadaan Umum
: baik
 Keilmuan
 Keterampilan
 Penyegaran
 Tinjauan Pustaka
b. Vital Sign
 Diagnostik
 Manajemen
 Masalah
 Istimewa
Kesadaran
: Compos Mentis
 Neonatus  Bayi
 Anak
 Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Deskripsi : Wanita 49 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat RSU Palang Biru
Nadi
: 74 x /mnt, irama: regular, isi : cukup
pada siang hari pukul 12.40 WIB dengan keluhan sekitar 3 jam sebelumnya digigit ular
Laju Nafas
: 16 x /menit,
pada tumit kaki kanannya. Ular dengan kepala berbentuk segitiga dan berwarna cokelat
Suhu
: 36,2 °C
gelap. Saat ini pasien mengeluhkan pada tumit kaki kanannya semakin membengkak dan
VAS
:6
terasa nyeri pada sekitar bekas gigitan tersebut.
c. Kepala : Normocephal
d. Mata
: pupil
isokor, penatalaksanaan
konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik
(-/-) Snake bite
 Tujuan
Mengetahui
kegawatdaruratan
pada pasien
e. Hidung : nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) serous.
 ear
Tinjauan
Pustaka (-/-)
 Riset
 Kasus
 Audit
Bahan
Bacaan: low set
f. Telinga
(-/-), discharge
g. Mulut
: bibir sianosis
(-)  Presentasi dan Diskusi  Email
 Diskusi
 Pos
Cara
Membahas
h. Tenggorok: Faring hiperemis (-) , T1/T1
Data
Identitas
: Ny.M/
49th/ getah
P
Nomor
i. Pasien
Leher : simetris,
pembesaran
kelenjar
bening
(-/-)Registrasi :135242
j. Kulit
(-), ikterus
(-), edema
ptekie(-)Kebumen, Jawa Tengah
Nama
Klinik : Sianosis
Rumah
Sakit Palang
Biru (-),
Gombong,
k. Thoraks : Simetris (+), retraksi (-)
Data
Untuk Bahan Diskusi
l. Utama
Cor
1. Anamnesis
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Keluhan Utama : Tergigit Ular
PalpasiPenyakit
: Ictus Sekarang
cordis tidak teraba
Riwayat
Pasien
datang
ke Instalasi
Gawat
Darurat
RSU parasternalis
Palang Biru sinistra
pada siang hari pukul
Perkusi
: Batas
jantung atas
: sela
iga II linea
12.40 WIB dengan
keluhankiri
pada: sela
pagi iga
hariVIsekitar
3 jamclavicularis
sebelumnya
digigit ular pada
Batas jantung
linea mid
sinistra
tumit kaki kanannya.
Pasien
tergigit
ular
beraktivitas
sawah. Pasien hanya
Batas jantung
kanan
: sela
igasaat
IV linea
sternalisdikanan
mengenali kepala
ularjantung
berbentuk
dan parasternalis
berwarna cokelat
gelap. Pasien
Pinggang
: selasegitiga
iga III linea
kiri
mengeluhkan pada tumit kaki kanannya semakin membengkak dan terasa nyeri pada
Auskultasi: BJ I/II reguler, bising (-)
sekitar
bekas gigitan tersebut. Luka yang tampak berupa 2 titik dengan sedikit
m. Pulmo
perdarahan.
terdapat
keluhan
muntah,
pusing,
pingsan,
kejang,
Inspeksi :Tidak
hemithorax
dextra
danmual,
sinistra
simetris,
retraksi
intercosta
(-/-)sesak.
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal hemitorak kiri dan kanan sama
2. Riwayat Pengobatan: (-)
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: vesikuler +/+ ,wheezing -/-, ronkhi -/1
n. Abdomen
Inspeksi
: Datar
Auskultasi : Peristaltik (+) Normal
Perkusi
: Timpani
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-)
Hepar
: Tidak teraba
Lien
: Tidak teraba
o. Pemeriksaan Neurologi : Reflek fisiologi (+) normal, Reflek patologis (-)
Anggota Gerak
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
Edema
-/-
+/-
p. Ekstremitas
Status Lokalis Pedis Dextra
- Tampak bekas gigitan ular berupa 2 titik seperti bekas gigitan taring ular
- Edema (+)
- Warna di sekitar gigitan sama dengan kulit sekitar
- Nyeri tekan (+)
6. Pemeriksaan Penunjang (15 Desember 2015)
Laboratorium Darah
GDS
: 85 mg/dl ( N <200)
Ur
: 25 mg/dl ( N <55)
Cr
: 0,8 mg/dl ( N 0,8 – 1,4)
m.perdarahan
: 2’10” ( N 1-3)
m.pembekuan
: 8’45” (N 7-15)
Elektrokardiogram: Sinus ryhtm, HR: 74x/menit
7. Diagnosis:
Snake Bite
8.
Penatalaksanaan
- Infus D5 40tpm
- Inj ABU drip 2 amp
- Inj ketorolac 3 x 10 mg (1 amp)
- Inj ceftriaxon 2 x1 gr ( 1 vial)
2
9.
Inj dexamethason 3 x 4 mg (1 amp)
Inf metronidazol 3 x 500 mg (1 botol)
Prognosis
Advitam
: dubia ad bonam
Adfungsionam
: dubia ad bonam
Adsanam
: dubia ad bonam
Daftar Pustaka
1. Tintinalli, J. 2015. Tintinalli’s Emergency Medicine 8th edition. NewYork:
McGraw-Hill Education Medical.
2. WHO. 2005. Guidelines for The Clinical Management of Snake Bite in The South
East Asia Region.
3. Palappallil, D. 2015. Pattern of use of Antibbiotics Following Snake Bite in a
Tertiary Care Hospital. Journal of Clinical and Diagnostic Research Aug, Vol9(8): OC05-OC09
Hasil Pembelajaran:
1. Mengetahui
definisi,
patofisiologi,
penegakan
penatalaksanaan pasien dengan Snake bite.
2. Mengetahui penggunaan Serum Anti Bisa Ular
3
diagnosis
dan
RANGKUMAN PORTOPOLIO
1. Subyektif : Pasien datang dengan keluhan sekitar 3 jam sebelumnya digigit ular pada
tumit kaki kanannya. Kepala ular berbentuk segitiga dan berwarna cokelat gelap.
Pasien mengeluhkan pada tumit kaki kanannya semakin membengkak dan terasa
nyeri pada sekitar bekas gigitan tersebut. Luka yang tampak berupa 2 titik dengan
sedikit perdarahan.
2. Obyektif :
Keadaan umum : baik
Tanda Vital
a. Kesadaran
: Compos Mentis
b. Tekanan darah
: 130/70 mmHg
c. Nadi
: 74 x /mnt, irama: regular, isi : cukup
d. Laju Nafas
: 16 x /menit,
e. Suhu
: 36,2 °C
Pemeriksaan per organ tidak ditemukan kelainan, kecuali pada status lokalis:
Status lokalis pedis dextra
- Tampak bekas gigitan ular berupa 2 titik seperti bekas gigitan taring ular
- Edema (+)
- Warna di sekitar gigitan sama dengan kulit sekitar
- Nyeri tekan (+)
Pada pemeriksaan laboratorium dan elektrokasrdigram tidak ditemukan kelainan
3. Assesment
Luka gigitan adalah cidera yang disebabkan oleh mulut dan gigi hewan atau manusia
dan dapat mengandung racun seperti pada gigitan ular. Snake bite merupakan salah satu
kasus kegawatdaruratan. Penanganan bisa ular dapat mengakibatkan kematian karena
bisa ular bersifat hemotoksik, neurotoksik dan myotoksik. Dari anamnese pasien
mengatakan pasien tergigit ular pada bagian kaki. Ular diketahui kepala berbentuk
segitiga dan berwarna cokelat gelap yang mengarah pada ciri ular berbisa. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan luka gigitan bebentuk 2 titik seperti bekas gigitan ular.
Keluhan yang dialami pasien bersifat lokal yaitu nyeri sedang, nyeri tekan, dan oedem
minimal sekitar luka gigitan, tidak ditemukan keluhan sistemik yang berkaitan dengan
hemotoksik, neurotoksik, dan myotoksik.
4. Planning
Diagnosis
:
Snake Bite
4
Pengobatan
:
- Infus D5 40tpm
- Inj ABU drip 2 amp
- Inj ketorolac 3 x 10 mg (1 amp)
- Inj ceftriaxon 2 x1 gr ( 1 vial)
- Inj dexamethason 3 x 4 mg (1 amp)
- Inf metronidazol 3 x 500mg (1 botol)
Edukasi
: Jika muncul keluhan sistemik seperti: sesak nafas, muntah terus
menerus, nyeri kepala berat, kejang, buang air kecil berwarna gelap langsung lapor
segera laporkan ke petugas kesehatan
5