permohonan beasiswa - Universitas Trunojoyo Madura

PERMOHONAN BEASISWA ……………………………………….
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
Yth.BapakRektor
UniversitasTrunojoyo Madura
Cq. Pembantu Rektor III
di tempat
Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1 NomorIndukMahasiswa
:
DIKETIK
2 KodePerguruanTinggi
:
DIKETIK
3 JenisBeasiswa
:
1. PPA
4 Counter
:
(Dikasi tanda strep)
5 NamaMahasiswa
:
DIKETIK
6 JenisKelamin
: 1. Laki-laki
7 Kode Program Studi
:
3 ID JenjangStudi
: 3. D3
9 Semester
: DIKETIK
2. BBM
(Dilingkari yang di Pilih)
2. Perempuan (Dilingkari yang di Pilih)
5. S1
10 IPK
: DIKETIK
1.1 KodePekerjaan
: 1. PNS/ Peg. Negara, 2. Peg Swasta, 3. Wiraswasta, 4. TNI/ POLRI,
5. Petani/ Nelayan, 6. Lainnya (Dilingkari yang di Pilih)
12 Jumlah Tanggungan
: DIKETIK
13 Penghasilan
:
DIKETIK
14 Prestasi
:
DIKETIK
15 Mulai Bulan
:
(Dikasi tanda strep)
16 Selesai Bulan
:
(Dikasi tanda strep)
17 Tahun
:
(Dikasi tanda strep)
18 Keterangan
:
(Dikasi tanda strep)
19 Alamat
: DIKETIK
20 Telepon/ HP (Aktif)
: DIKETIK
21 Bank/ No. Rekening Bank
: DIKETIK
/
• Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa ...............................................
• Saya bertanggungjawab atas kebenaran pemyataan tersebut di atas.
•Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan yang
ditentukan
• Aktifmengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.
• Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.
Mengetahui
Bangkalan,
PembantuDekan
Pemohon
Pas
Photo
_____________________
______________________
NIP.
NIM.
DATA PRIBADI MAHASISWA
CURIKULUM VITAE MAHASISWA
(MOHON DI ISI LENGKAP DAN DI TULIS DENGAN HURUF BALOK)
DATA MAHASISWA :
NAMA LENGKAP
:
……………………………………………………………
TEMPAT TANGGAL LAHIR
:
……………………………………………………………
JENIS KELAMIN
:
……………………………………………………………
NOMOR POKOK MAHASISWA (NPM)
:
……………………………………………………………
FAKULTAS / PROGRAM STUDI
:
……………………………………………………………
SEMESTER
:
……………………………………………………………
INDEK PRESTASI KOMULATIF (IPK)
:
……………………………………………………………
ALAMAT YANG MUDAH DI HUBUNGI
:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
ALAMAT EMAIL
:
……………………………………………………………
TELP AKTIF
:
Rumah
: ……………………………………………..
Ponsel
: ……………………………………………..
JENIS BEASISWA
:
……………………………………………………………
DATA ORANG TUA :
KETERANGAN :
BAPAK
IBU
NAMA ORANG TUA
………………………
………………………
PEKERJAAN
………………………
………………………
INSTANSI
………………………
………………………
PENGHASILAN PERBULAN
………………………
………………………
JABATAN / BAGIAN
………………………
………………………
REKENING LISTRIK (DAYA)
……………………………………………………………
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA
……………………………………………………………
ALAMAT
……………………………………………………………
DATA DIISI SESUAI REKENING MHS :
NOMOR REKENING
:
……………………………………………………………
NAMA PEMILIK
:
……………………………………………………………
BANK
:
……………………………………………………………
CABANG
:
……………………………………………………………
Wajib menyetor Fotocopy rekening diatas.
Bangkalan,
2012
(……………………………………)
NAMA TERANG
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU BUDAYA
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3012792, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id
SURAT KETERANGAN MAHASISWA BERKELAKUAN BAIK
Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya Universitas Trunojoyo Madura menerangkan:
N a ma
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat
: Khosyi’ah
: Lamongan, 25 Agustus 2014
: Jalan Sawo Payaman RT 001 RW 004
pada tahun akademik 2013 – 2014 semester VII (Tujuh) terdaftar sebagai mahasiswa Fakultas
Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya Universitas Trunojoyo
JURUSAN
NIM
Semester
: Sosiologi
: 110521100060
: VII (Tujuh)
Keterangan ini diberikan untuk :
Menerangkan bahwa Mahasiswa tersebut di atas berkelakuan baik di kampus.
Bangkalan,19 Agustus 2014
Pembantu Dekan,
H.Priyono Tri Febrianto, S.Sos.,MSi.
NIP197702102006041003