Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Yth. Walikota Denpasar
Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kota Dps
Di
Denpasar
Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Pembuangan Air Limbah
dengan data-data sebagai berikut :
I. Identitas Pemohon
1.
Nama
:
……………………………………………………………………………..
2.
Alamat Tempat Tinggal
:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
3.
Jabatan
:
……………………………………………………………………………..
4.
Tempat/Tanggal Lahir
:
……………………………………………………………………………..
5.
No. Telp/Fax
:
………………………………………/.…………………………………..
6.
No. KTP
:
……………………………………………………………………………..
7.
Kewarganegaraan
:
……………………………………………………………………………..
II. Identitas Perusahaan
1.
Nama Perusahan
:
……………………………………………………………………………..
2.
Alamat Perusahaan
:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
3.
Bidang Usaha
:
……………………………………………………………………………..
4.
No. Telp/Fax
:
………………………………………/.…………………………………..
5.
Propinsi
:
……………………………………………………………………………..
6.
Kabupaten/Kota/Kotamadya
:
……………………………………………………………………………..
7.
Kecamatan
:
……………………………………………………………………………..
8.
Kelurahan/Desa
:
……………………………………………………………………………..
9.
Nomor & Tgl Akte Perusahaan
:
……………………………………………………………………………..
:
……………………………………………………………………………..
10. Dokumen Lingkungan yang
dimiliki (tanggal dan nomor)
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
III. Informasi Produksi
1.
Tahun mulai beroperasi
:
……………………………………………………………………………..
2.
Total kebutuhan air dan
sumbernya (m3 / bulan)
:
PAM
: ………………………………………………...
Air Tanah
: ………………………………………………...
Laut
: ………………………………………………...
Total
: ………………………………………………...
3.
Kebutuhan air (m3 / hari )
:
untuk
Produksi
: ………………………………………………...
Cooling water
: ………………………………………………...
Domestik
: ………………………………………………...
Lainnya
: ………………………………………………...
4.
No. Telp/Fax
:
………………………………………/.…………………………………..
5.
Propinsi
:
……………………………………………………………………………..
6.
Kabupaten/Kota/Kotamadya
:
……………………………………………………………………………..
7.
Kecamatan
:
……………………………………………………………………………..
8.
Kelurahan/Desa
:
……………………………………………………………………………..
III. Informasi Air Limbah
1.
Media lingkungan penerima air
Limbah (sungai, danau, laut,
alinnya, sebutkan nama)
:
……………………………………………………………………………..
2.
Apakah aliran buangan air
limbah kontinyu dan regular
:
 Tidak
3.
Apakah ada instalasi
pengolahan Limbah (IPAL)
:
 ada
 belum sempurna
 sedang dibangun
 sempurna
 ya
 tidak ada
4.
Jika ada IPAL, berada kapasitas
pengolahannya?
:
…………………. M3 / hari
5.
Sistem IPAL mencakup
:
 grit removal
 koagulasi
 screening
 sedimentasi
 grinding
 lumpur aktif
 netralisasi
 kolam oksidasi (lagoons)
 ekualisasi
 anaerobic
 trickling filter
 aerobic
 rotary biological
contactor
 ……………………….
 ………………………………
 ………………………………
6.
Jumlah saluran pembuangan air
limbah
:
……………………………………………………………………………..
7.
Tipe saluran pembuangan air
limbah
:
 Pipa
8.
Apkah semua saluran
pembuangan air limbah
dilengkapi dengan alat ukur
debit?
:
 Tidak
9.
Tipe alat ukur debit yang
digunakan
:
 rectangular wier
 triangular wier
 venture meter
 magnetic flow meter
 current meter
 ultrasonic meter
 saluran terbuka
 ya
 inductive meter
10. Rata-rata volume air limbah
:
……………………………….m3 / hari
11. Apakah perusahaan rutin
:
 Tidak
yang dihasilkan
menganalisa air limbah?
 ya
12. Sebutkan sumber-sumber air
limbah yang dihasilkan
:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiranlampiran persyaratan untuk mengajukan permohonan antara lain :
1. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon;
2. Salinan Akta Pendirian Badan Usaha;
3. Salinan IMB;
4. Salinan SITU/HO;
5. Salinan Ijin Usaha Operasional;
6. Salinan dokumen lingkungan hidup (UKL/UPL);
7. Rekomendasi Pembuangan Air Limbah dari Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan
Kota Denpasar.
Demikian Surat Permohonan Izin Pembuangan Air Limbah ini, kami buat dan isi dengan
sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan
tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin yang telah
diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Denpasar,……………………………….
Nama dan Tanda Tangan
Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab
Cap perusahan & materai cukup
(…………………………………………………….)
KOP SURAT PERUSAHAAN
(untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
Atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
(untuk usaha perseorangan)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
Nama
Jabatan
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat
Telepon
:
:
:
:
:
dengan ini menyatakan bahwa:
a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.
b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan
dari pihak manapun juga.
Denpasar,
Pemohon
Materai
6000,-
(........................................)