SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI MAHASISWA TIDAK MELAKUKAN TUNTUTAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Usia : ....................... Tahun Alamat dan no Hp/WA : Kami selaku orangtua/wali mahasiswa. Nama mahasiswa : NIM : Jenis Kelamin : Kelas : Dengan ini kami menyatakan bahwa tidak melakukan tuntutan secara hukum terhadap pihak Instiusi Poltekkes Kemenkes Palangka Raya dan RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya apabila mahasiswa yang bersangkutan mengalami sakit akibat terinfeksi covid 19. Kami mengedepankan upaya penyelesaian secara kode etik dan kekeluargaan. Demikian surat pernyataan kesediaan ini kami buat, dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Palangkaraya,.......................................2021 Orangtua/Wali, Materai Rp.6.000 (..............................................................)
