KOP PERUSAHAAN Nomor : ……………………. Lampiran : 1 ( satu ) berkas Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi Kepada Yth. : Bapak Bupati Banjar Up. Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Banjar Di – Martapura Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi ( IUJK ) dalam rangka : 1. Permohonan Izin Baru 2. Perpanjangan Izin Usaha 3. Perubahan Data Perusahaan Di Kabupaten Banjar Propinsi Kalimantan Selatan untuk bidang pekerjaan dan lingkup layanan sebagai berikut : Bidang Pekerjaan Lingkungan Layanan Perencanaan Lingkup Layanan Pengawasan 1. Arsitektur 1. Jasa Survey 1. Jasa Inspeksi / Supervisi 2. Sipil 2. Jasa Testing Laboratorium 2. Jasa Testing Laboratorium 3. Mekanikal 3. Jasa Perencanaan Umum & Studi Mikro Lainnya 3. Jasa Manajemen Konstruksi 4. Elektrikal 5. Tata Lingkungan 4. Jasa Manajemen Proyek 4. Studi Kelayakan 5. Jasa Perencanaan Teknik, Operasi & Pemeliharaan 6. Jasa Bantuan & Nasehat Teknis 7. Jasa Penelitian Formulir Permohonan Izin Usaha Jasa konstruksi ( I U J K ) 8. Jasa Manajemen Konstruksi 9. Jasa Manajemen Proyek Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut : 1. Foto copy Sertifikat Badan Usaha 2. Foto copy akte pendirian Badan Usaha dan akte perubahannya 3. Foto copy Surat Keterangan Tempat Usaha 4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) 5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) penanggung jawab Badan Usaha 6. Pas foto penanggung jawab Badan Usaha ukuran 3 X 4 cm ( sebanyak 2 lembar ) 7. Foto Visual kantor, papan nama, perlengkapan kantor dan peralatan Badan Usaha 8. Gambar / denah situasi kantor Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. ………….., …………………. Pemohon ( ................................................... ) SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat Rumah : Pekerjaan : Nomor KTP : (foto copy terlampir) Formulir Permohonan Izin Usaha Jasa konstruksi ( I U J K ) Memberi kuasa sepenuhnya kepada : Nama : Alamat Rumah : Pekerjaan : Nomor KTP : (foto copy terlampir) Untuk mengurus…………………………………………………………………………….…………… serta menandatangani BAP dan mengambil Surat Keputusannya di Badan Koordinasi Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Banjar. Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Martapura, ……….…….…………20…. Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa, Materai Rp.6.000,- ( …………………..….……………. ) ( ……….…..……….………………. ) Formulir Permohonan Izin Usaha Jasa konstruksi ( I U J K )
