JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN P A G E 3 A. Identitas Klien Nama : Tn. Agus Usia : 45 tahun Jenis kelamin : Laki – laki Sumber informasi : keluarga & pasien B. Status kesehatan Saat Ini :Pasien mengeluh nyeri menetap dan bertambah sakit jika digerakkan, 1. Keluhan utama kakinya semakin membengkak. 2. Lama keluhan : 4 bulan 3. Kualitas keluhan : 4. Faktor pencetus : Mengalami kecelakaan 4 bulan yang lalu 5. Factor pemberat : Dibawa ke pengobatan tradisional sangkal putung. 6. Upaya yg. telah dilakukan : Dibawa ke pengobatan tradisional sangkal putung, Berdasarkan keterangan dari keluarganya klien dilakukan pemijatan dan dipasang balutan coklat pada kaki kanannya oleh tukang sangkal putung. C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Pasien mengeluh nyeri menetap dan bertambah sakit jika digerakkan, dan kakinya semakin membengkak. D. Diagnosa medis Osteomyelitis kronik E. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yg pernah dialami: a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Mengalami kecelakaan 4 bulan yang lalu di kaki kanan. b. Operasi (jenis & waktu) :- c. Penyakit :- d. Kronis :- e. Terakhir masuki RS :- F. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum : compos mentis 2. TTV 3. Ekstermitas :- Bawah P : Ditemukan adanya kekakuan pada otot disekitar trauma, terdapat rembesan A G cairan pada balutan berwarna kuning, bau menyengat dan busuk, kulit teraba panas di sekitar E 3 balutan, denyut nadi teraba lemah pada a. dorsalis pedis, CR jari kaki > 3 det. Saat dilakukan pembukaan balutan ditemukan kondisi luka: nekrosis 90%, slough 10%, tampak tulang kehitaman dan berbau. 10. Hasil Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium, USG, Rontgen, MRI) Laboratorium : Kadar leukosit 35.600 /uL, Hb 10 g/dl, kultur luka resisten terhadap ceftriakson Rongten Hasil Bacaan: Frontal (A) dan lateral (B) menunjukkan adanya gambaran lesi destruksi pada sisi region diametaphysial pada tibia proksimal. G. Terapi ( medis, Rehabmedik, nutrisi) Pasien direncanakan untuk amputasi oleh dokter bedah pada kaki kanannya 2 hari lagi. ANALISA DATA NO DATA ANALISIS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1 DS: Mengalami kecelakaan 4 Pasien mengeluh Nyeri akut bulan yang lalu nyeri menetap dan bertambah sakit jika digerakkan Dibawa ke pengobatan tradisional sangkal putung DO: Ditemukan adanya invasi mikroorganisme kekakuan pada otot disekitar trauma Terdapat rembesan cairan pada balutan berwarna kuning tulang panajng invasi kuman ke tulang dan sendi Bau menyengat dan busuk masuk ke juxta epifisis OSTEOMIELITIS Kulit teraba panas di sekitar balutan Fagositosis proses inflamasi : hipertermia, pembengkakan, gangguan fungsi, pembentukan pus. Iskemia dan nekrosis tulang Pembentukan abses tulang Nyeri 2. DS: Mengalami kecelakaan 4 Kerusakan integritas bulan yang lalu jaringan P A G E 3 Pasien kakinya P A G E 3 mengeluh semakin membengkak Dibawa ke pengobatan tradisional sangkal putung DO: Ditemukan adanya invasi mikroorganisme kekakuan pada otot disekitar trauma Terdapat rembesan masuk ke juxta epifisis tulang panajng cairan pada balutan berwarna kuning Bau menyengat dan busuk sendi OSTEOMIELITIS Kulit teraba panas di sekitar balutan invasi kuman ke tulang dan Saat Fagositosis dilakukan pembukaan balutan proses inflamasi : ditemukan kondisi hipertermia, pembengkakan, luka: nekrosis 90%, gangguan fungsi, slough 10%, tampak pembentukan pus. tulang kehitaman dan berbau. Iskemia dan nekrosis tulang Pembentukan abses tulang Invokulukrum (pembentukan tulang baru) pengeluaran pus dari luka Kerusakan integritas jaringan 3. DS: Mengalami kecelakaan 4 Resiko disfungsi bulan yang lalu neurovasvkuler Pasien kakinya mengeluh semakin Dibawa ke pengobatan tradisional sangkal putung membengkak invasi mikroorganisme DO: Denyut nadi teraba lemah pada a. dorsalis pedis, masuk ke juxta epifisis tulang panajng CR jari kaki > 3 det Ditemukan adanya kekakuan pada otot disekitar trauma Kulit teraba panas invasi kuman ke tulang dan sendi OSTEOMIELITIS di sekitar balutan Fagositosis proses inflamasi : hipertermia, pembengkakan, gangguan fungsi, pembentukan pus. Kerusakan vaskuler Tekanan sutul > pembuluh kapiler Globulus lemak masuk ke pembuluh darah Emboli Suplai darah ke kapiler menurun Resiko disfungsi neurovaskuler perifer P A G E 3 4 DS: Mengalami kecelakaan 4 Pasien mengeluh bulan yang lalu nyeri menetap dan bertambah sakit jika digerakkan tradisional sangkal putung DO: Dibawa ke pengobatan Ditemukan adanya kekakuan pada otot invasi mikroorganisme disekitar trauma Kulit teraba panas di sekitar balutan masuk ke juxta epifisis tulang panajng invasi kuman ke tulang dan sendi OSTEOMIELITIS Fagositosis proses inflamasi : hipertermia, pembengkakan, gangguan fungsi, pembentukan pus. Kerusakan jaringan tulang Infeksi berlebihan Abses tulang Perubahan bentuk tulang Kemampuan melakukan pergerakan menurun Hambatan mobilitas fisik Hambatan mobilitas fisik P A G E 3 P A G E 3
