SEPSIS Kelompok 7 Kelompok 8 Vinny Valentina Kaitu Kezia Pangemanan Sarai Korban Florence Raintama Afrilia Badu 18101105066 18101105082 18101105086 18101105093 18101105102 Table of Contents 01 Pendahuluan 02 Etiologi dan Epidemiologi Penyakit 03 Patofisiologi Penyakit 04 Manifestasi Klinis 05 Terapi Penyakit 06 Evaluasi dan Monitoring outcome 07 Contoh Kasus Definisi Sepsis adalah sindrom klinis yang ditentukan oleh respons sistemik terhadap infeksi. Sepsis didefinisikan sebagai SIRS yang disertai infeksi yang terbukti atau dicurigai. Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam jiwa, disebabkan oleh ketidakmampuan respon pejamu terhadap infeksi. Disfungsi organ dapat diidentifikasi sebagai perubahan akut sebagai konsekuensi infeksi yang dirumuskan dalam skor sequential (sepsis-related) organ failure assessment (SOFA) ≥2 - (SCCM/ ESICM dalam konsensus internasional ke-3 (Sepsis-3) pada tahun 2016) Sepsis Berat adalah sepsis disertai dengan kondisi disfungsi organ, yang disebabkan karena inflamasi sistemik dan respon prokoagulan terhadap infeksi. Syok Septik didefinisikan sebagai kondisi sepsis dengan hipotensi refrakter (tekanan darah sistolik < 65 mmHg, atau penurunan > 40 mmHg dari ambang dasar tekanan darah sistolik yang tidak responsif setelah diberikan cairan kristaloid sebesar 20 sampai 40 mL/kg). Faktor Resiko Sepsis Sepsis dapat terjadi pada semua orang. Akan tetapi, ada beberapa faktor yang membuat seorang penderita infeksi lebih mudah mengalami sepsis, yaitu: Usia terlalu tua (>75 tahun), atau terlalu muda (<1 tahun). Jenis Kelamin Ras Penyakit Komorbid Genetik Terapi Kortikosteroid Kemoterapi Obesitas Infeksi yang paling sering memicu sepsis adalah: •Paru-paru basah (pneumonia) •Infeksi saluran kemih •Infeksi pada saluran pencernaan •Infeksi bakteri di aliran darah (bakteremia) EPIDEMIOLOGI Sepsis menempati urutan ke-10 sebagai penyebab utama kematian di Amerika Serikat dan penyebab utama kematian pada pasien sakit kritis CDC National Center of Hospital Statistics tahun 2011 melaporkan bahwa beban ekonomi sangat tinggi pada pasien sepsis berat dan syok septik ini pada tahun 2008, diperkirakan 14,6 juta dolar telah dihabiskan untuk perawatan septikemia, dan sejak tahun 1997 sampai 2008 terjadi peningkatan biaya perawatan pasien di rumah sakit sekitar rata- rata 11,9% Sekitar 80% kasus sepsis berat di unit perawatan intensif di Amerika Serikat dan Eropa selama tahun Kejadian sepsis meningkat hampir empat kali lipat menjadi sekitar 660.000 kasus (240 kasus per 100.000 penduduk) sepsis atau syok septik per tahun di Amerika Serikat dari tahun 1990an 1997-2000 1999-2005 Dilaporkan di Inggris bahwa 27% pasien yang masuk rumah sakit menderita sepsis berat dalam 24 jam pertama. Dilaporkan bahwa insidens sepsis di Amerika terjadi pada 3 dari 1000 populasi, 51,1 % dirawat di ICU dan 17,3 % mendapat bantuan ventilasi mekanik pada tahun Di Taiwan didapatkan insidensi sepsis meningkat 1,6 kali dari 135 per 100.000 pasien 2006 2004 Ada 16.948.482 kematian di Amerika Serikat. Dari jumlah tersebut, 1.017.616 dikaitkan dengan sepsis (6% dari semua kematian), dari tahun 2001 Etiologi Sepsis biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri (meskipun sepsis dapat disebabkan oleh virus, atau semakin sering, disebabkan oleh jamur). Mikroorganisme kausal yang paling sering ditemukan pada orang dewasa adalah Escherichia coli, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus pneumonia. Spesies Enterococcus, Klebsiella, dan Pseudomonas juga sering ditemukan. Umumnya, sepsis merupakan suatu interaksi yang kompleks antara efek toksik langsung dari mikroorganisme penyebab infeksi dan gangguan respons inflamasi normal dari host terhadap infeksi. PATOFISIOLOGI Manifestasi Klinis Gejala awal • Demam, Menggigil, Dan Gejala Konsitutif Seperti Lemah, Malaise, Gelisah Atau Kebingungan Gejala Berat • Sepsis Berat, • Syok Sepsis UJI LABORATORIUM Untuk diagnosis sepsis, harus terdapat paling sedikit 2 kriteria SIRS dan terdapat atau curiga infeksi. Pada tahun 2016, SCCM/ESICM mengevaluasi kriteria identifikasi pasien sepsis, dengan membandingkan kriteria tradisional SIRS dengan metode lain, yaitu Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scoring. 2-5 Berdasarkan analisis direkomendasikan SOFA score untuk menilai derajat disfungsi organ pada pasien sepsis. Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scoring dan quick SOFA (qSOFA) Disfungsi organ dapat diidentifikasi sebagai perubahan akut skor total SOFA (Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment) ≥2 sebagai konsekuensi dari adanya infeksi. Skor SOFA meliputi 6 fungsi organ, yaitu respirasi, koagulasi, hepar, kardiovaskular, sistem saraf pusat, dan ginjal dipilih berdasarkan telaah literatur, masing-masing memiliki nilai 0 (fungsi normal) sampai 4 (sangat abnormal) yang memberikan kemungkinan nilai dari 0 sampai 24 (Tabel 2). Skoring SOFA tidak hanya dinilai pada satu saat saja, namun dapat dinilai berkala dengan melihat peningkatan atau penurunan skornya. Variabel parameter penilaian dikatakan ideal untuk menggambarkan disfungsi atau kegagalan organ. ONLINE DIAGNOSIS Diagnosis Berdasarkan SOFA Penatalaksanaan Sepsis Penatalaksanaan Sepsis Sesuai SSC 2018 - Ukur tingkat laktat. ukur kembali jika laktat awal> 2 mmol / L - Dapatkan kultur darah sebelum pemberian antibiotik. - Berikan antibiotik spektrum luas. - Berikan Cairan IV - Gunakan vasopresor jika pasien mengalami hipotensi selama atau setelah resusitasi cairan untuk mempertahankan MAP ≥ 65 mm Hg TERAPI ANTIMIKROBIAL • Terapi antimikroba dini sangat penting dalam penatalaksanaan pasien sepsis. Laki-laki regi yang dipilih harus berdasarkan lokasi infeksi yang dicurigai, kemungkinan patogen dan pola kerentanan antibiotik lokal, apakah organisme tersebut diperoleh dari masyarakat atau rumah sakit, dan status kekebalan pasien. • Jika dicurigai P. aeruginosa, atau dengan sepsis dari infeksi yang didapat di rumah sakit, sefalosporin antipseudomonal (ceftazidime atau cefepime), antipseudomonal fluoroquinolone (ciprofloxacin atau levofloxacin), atau aminoglikosida harus disertakan dalam rejimen. • Rejimen antimikroba harus dinilai kembali setelah 48 sampai 72 jam berdasarkan data mikrobiologis dan klinis. • Ketika S. aureus cenderung resisten terhadap metisilin, linezolid mungkin lebih dipilih daripada vankomisin karena penetrasi vankomisin yang buruk ke dalam paru-paru, serta munculnya S. aureus yang resisten terhadap glikopeptida di seluruh dunia. • Durasi rata-rata terapi antimikroba pada pejamu normal dengan sepsis adalah 7 sampai 10 hari, dan infeksi jamur bisa membutuhkan 10 sampai 14 hari. • Pengobatan kandidiasis invasif melibatkan sediaan berbasis amfoterisin, agen antijamur azol, dan agen antijamur echinocandin, atau kombinasi. Pilihannya tergantung pada status klinis pasien, spesies jamur dan kerentanannya, toksisitas obat relatif, adanya disfungsi organ yang akan mempengaruhi pembersihan obat, dan paparan sebelumnya oleh pasien terhadap agen antijamur. Secara umum, dugaan infeksi mikotik sistemik yang menyebabkan sepsis pada pasien nonneutropenik harus diobati secara empiris dengan flukonazol parenteral, caspofungin, anidulafungin, atau mikafungin. DUKUNGAN HEMODINAMIS • Pemeliharaan oksigenasi jaringan yang adekuat penting dalam pengobatan sepsis dan bergantung pada perfusi yang adekuat dan oksigenasi darah yang adekuat. • Resusitasi cairan cepat adalah intervensi terapeutik awal terbaik untuk pengobatan hipotensi pada sepsis. Tujuannya adalah untuk memaksimalkan curah jantung dengan meningkatkan preload ventrikel kiri, yang pada akhirnya akan memulihkan perfusi jaringan. • Pemberian cairan harus dititrasi ke titik akhir klinis seperti detak jantung, keluaran urin, tekanan darah (TD), dan status mental. Kristaloid isotonik, seperti natrium klorida 0,9% atau larutan Ringer laktat, biasanya digunakan untuk resusitasi cairan. • Larutan koloid iso-onkotik (fraksi protein plasma dan plasma), seperti albu min 5% dan hetastarch 6%, menawarkan keuntungan dari pemulihan volume intravaskular yang lebih cepat dengan volume yang lebih sedikit yang diinfuskan, namun, koloid sintetis menyebabkan ginjal terkait dosis. gangguan dan peningkatan perdarahan. Larutan kristaloid membutuhkan volume dua hingga empat kali lebih banyak daripada koloid, umumnya direkomendasikan untuk resusitasi cairan karena biayanya lebih rendah. Terapi Terarah pada Tujuan Awal • Resusitasi awal pada pasien dengan sepsis berat atau hipoperfusi jaringan yang diinduksi sepsis harus dimulai segera setelah sindrom dikenali. Sasaran selama 6 jam pertama termasuk CVP 8 sampai 12 mm Hg, MAP 65 mm Hg atau lebih, keluaran urin 0,5 mL / kg / jam atau lebih, dan saturasi oksigen vena vena sentral atau campuran 70% atau lebih. (≥0.70). Kepatuhan dengan tujuan kelompok yang diarahkan pada tujuan awal sangat erat berkorelasi dengan tingkat kematian secara keseluruhan. Terapi Tambahan • Kadar kortisol sangat bervariasi pada pasien dengan syok septik, dan beberapa penelitian menunjukkan peningkatan mortalitas yang terkait dengan kadar kortisol serum yang rendah dan tinggi. Tes stimulasi hormon adrenokortikotropik (ACTH) telah digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang memiliki insufisiensi adrenal relatif yang kemudian harus menerima steroid tambahan. Sumber Infeksi yang Diduga Unknown (tidak diketahui) Antibiotik yang disarankan Vankomisin per konsultasi apotek klinis PLUS EITHER Piperacillin / tazobactam 3.375g IV setiap 8 jam, diinfuskan selama 4 jam ATAU Meropenem 500mg IV setiap 6 jam pertimbangkan micafungin 100mg IV setiap hari pada pasien dengan risiko tinggi kandidiasis invasif. Faktor risiko utama yang memprediksi kandidemia meliputi: 1) Antibiotik spektrum luas, 2) Kateter vena sentral, 3) Penerimaan nutrisi parenteral total, 4) Operasi perut, dan 5) Penggunaan steroid. Kehadiran 2 atau kurang dari faktor risiko menunjukkan 99,4% kemungkinan tidak mengembangkan kandilemia, sedangkan pasien dengan >2 faktor risiko memiliki risiko 4,7% untuk mengembangkan kandidemia. Sumber Intra-abdomen Piperacillin / tazobactam 3.375g IV setiap 8 jam, diinfuskan selama 4 jam ATAU Meropenem 500mg IV setiap 6 jam ATAU Metronidazole 500mg IV setiap 8 jam PLUS Cefepime 1g setiap 6 jam catatan: jika ada faktor risiko untuk infeksi nosokomial atau pseudomonas, pertimbangkan untuk menambahkan: ciprofloxacin 400mg IV setiap 8 jam atau gentamisin / tobramycin 5-7mg / kg IV setiap 24 jam Sumber Infeksi yang Diduga Saluran kemih Kulit / Jaringan Lunak: Staphylococcus spp. Kulit / Jaringan Lunak: Clostridium perfringens, Streptococcus Grup A. Antibiotik yang disarankan Ciprofloxacin 400 mg IV setiap 12 jam PLUS EITHER Gentamisin 5-7 mg / kg IV dosis tunggal ATAU seftriakson 1g IV dosis tunggal ATAU Piperacillin / tazobactam 3.375g IV setiap 8 jam, diinfuskan selama 4 jam ATAU Meropenem 500mg IV setiap 6 jam ATAU Ampisilin 2g IV setiap 6 jam PLUS gentamisin 5-7 mg / kg IV setiap hari Vankomisin per konsultasi apotek klinis ATAU Linezolid 600mg IV setiap 12 jam ATAU Daptomisin 4mg / kg setiap 24 jam ATAU Oxacillin 2 gram IV setiap 4 jam jika MRSA (methicilin-resistant Staphylococcus aureus) tidak dicurigai atau disingkirkan Debridemen bedah agresif direkomendasikan Penisilin G 4 million units IV setiap 4 jam PLUS Klindamisin 900mg IV setiap 8 jam Sumber Infeksi yang Diduga Pneumonia Nosokomial, Termasuk pneumonia terkait perawatan kesehatan (HCAP), pneumonia yang didapat di rumah sakit (HAP), pneumonia terkait ventilator (VAP) Farctors Risiko untuk Bakteri Multidrug Resistant (MDR) Kulit / Jaringan Lunak: Polymicrobial Necrotizing fasciitis Antibiotik yang disarankan Faktor Risiko untuk Bakteri Tahan Multidrug • Terapi antimikroba dalam 90 hari sebelumnya • Rawat inap saat ini 5 hari atau lebih • Rawat inap selama 2 hari atau lebih dalam 90 hari sebelumnya • Tempat tinggal di panti jompo atau fasilitas perawatan tambahan • Perawatan luka di rumah • Terapi infus di rumah (termasuk antibiotik) • Dialisis kronis dalam 30 hari • Anggota keluarga dengan patogen yang resistan terhadap beberapa obat • Penyakit dan / atau terapi imunosupresif • Frekuensi resistensi antibiotik yang tinggi di komunitas atau di rumah sakit tertentu satuan. Vankomisin 15 mg / kg setiap 12 jam * ATAU Linezolid 600 mg IV setiap 12 jam PLUS Cefepime 1g IV setiap 6 jam ATAU Piperacillin / tazobactam 3.375g IV setiap 8 jam, diinfuskan selama 4 jam ATAU Meropenem 500 mg IV setiap 6 jam PLUS Gentamisin 5-7 mg / kg IV setiap hari ATAU Tobramycin 5-7 mg / kg IV setiap hari ATAU Ciprofloxacin 400 mg IV setiap 8 jam Debridemen bedah agresif direkomendasikan Piperacillin / tazobactam 3.375g IV setiap 8 jam, diinfuskan selama 4 jam ATAU Meropenem 500 mg IV setiap 6 jam Sumber Infeksi yang Diduga HAP / VAP onset dini (<5 hari) tanpa faktor risiko MDR yang diketahui Antibiotik yang disarankan Ceftriaxone 1 gram (2 gram jika> 80 kg) IV setiap 24 jam ATAU Ampisilin / sulbaktam 1,5 gram (3 gram bila> 80 kg) IV setiap 6 jam PLUS Moxifloxacin 400 mg PO / IV setiap 24 jam ATAU Azitromisin 500mg PO / IV setiap 24 jam Pneumonia yang Didapat Komunitas Tanpa Faktor Risiko Ceftriaxone 1 gram (2 gram jika> 80 kg) IV setiap 24 jam PLUS Moxifloxacin 400 mg PO / IV setiap 24 jam ATAU Azitromisin 500mg PO / IV setiap 24 jam Pseudomonas (penyakit paru struktural, prednison> 10mg / hari, malnutrisi) Cefepime 1g IV setiap 6 jam ATAU Piperacillin / tazobactam 3.375g IV setiap 8 jam, diinfuskan selama 4 jam Meropenem 500 mg IV setiap 6 jam PLUS Ciprofloxacin 400mg IV setiap 8 jam ATAU Aminoglycoside PLUS Azithromycin Aminoglycosides – Gentamicin/tobramycin 5-7mg IV setiap 24 jam Azithromycin 500mg PO/IV setiap 24 jam Evaluasi Selama fase awal sepsis akut dan syok septik, kondisi pasien berubah secara dinamis dan intervensi harus dievaluasi dengan cepat untuk mengarahkan kepada tindakan perawatan lebih lanjut. Monitor secara ketat akumulasi data terkait kondisi pasien secara global, untuk memberikan gambaran yang menyeluruh tentang kondisi pasien. Mengikuti protol resmi untuk pengkajian tanda vital dan mendokumentasikan hasil monitoring respons pasien. Sangat penting untuk memperhatikan trend kondisi pasien, terutama mengenai tanda-tanda vital. Pemantauan Pemantauan cairan pada penderita sepsis adalah : a. tekanan pulmonary capillary wedge pressure diusahakan antara 15-20 mmHg atau CVP antara 10-12 cm air b. pemberian cairan yang cukup umumnya memerlukan pada awalnya sebanyak 1-1,5 liter dalam 1-2 jam. Setelah pemenuhan cairan cukup, diuretik dapat diberikan untuk mempertahankan urine output di atas 20 ml/jam untuk mencegah Edema paru. c. Bila mean arterial pressure dapat mempertahankan urine output yang cukup, kesadaran yang baik, serta tidak ada keluhan dada; maka tidak perlu menaikkan tekanan darah ke tekanan normal. Contoh Kasus Judul Jurnal : Syok septik disertai hipoksia hepatik pada RumahSakit Umum Daerah Klungkung, BaliIndonesia:sebuah laporan kasus. Penulis : Putu Herdita Sudiantara & Juslaksmi Dharmapala2 Intisari Sains Medis 2018, Volume 9, Number 3: 47-50 Penilaian Pasien Demografi, Keluhan, Riwayat Laki-laki 68 tahun Datang ke RSUD dengan keluhan penurunan kesadaran. Pasien tersebut sebelumnya telah dirawat di rumah sakit lain dengan keluhan yang sama sejak kemarin sore. Pasien dikatakan sejak kemarin sore tidaknyambung diajak berbicara. Selain berbicara tidaksesuai dengan pertanyaan keluarga mengatakansuara pasien terdengar pelo. Keluhan lainnya kulitpasien nampak lebih kuning. Pasien dikatakan memiliki riwayat batuk sejak 3 hari sebelum masukrumah sakit. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik ditemukanadanya sesak (laju respirasi 30 kali/menit), tekanandarah 60 mmHg per palpasi, saturasi 85% via nonrebreathing mask oksigen 12 liter per menit, denyutnadi 122 kali per menit, GCS E1V3M4, suhu35,9°C. Kedua sklera tampak mengalami icterus,dari pemeriksaan fisik paru ditemukan adanyaronkhi bilateral, akral teraba dingin. Tes Laboratorium Dari pemeriksaan fungsi hati ditemukan adanya peningkatan SGOT(473 mg/dl) dan SGPT (208 mg/dl), total proteinyag rendah (4,6 mg/dl), dan albumin yang rendah(2,5 mg/dl). Pemeriksaan fungsi ginjal ditemukanadanya peningkatan dari ureum (137 mg/dl) dankreatinin (2,1 mg/dl). Gula darah sewaktu pasien20 mg/dL. Dilakukanx-foto thoraks pada pasien dan didapatkanadanya gambaran konsolidasi pada kedualapangan paru yang disimpulkan sebagai pneu-monia Terapi Pasien Pasien terdiagnosis dengan septik syok disertai dengan hypoksia hepatik. Pasien diberikan penanganan infus cepat cairanringer laktat 10cc/kgBB dalam 30 menit, 50 mldekstrosa 40% bolus, dexamethason 4mg bolus,levofloxacin 500 mg intravena, dan drip dobuta-min 5 mcg/kgBB/menit. Monitoring ketat dilakukan setiap 10 menit, setelah 30 menit pemberiancairan dan obatobatan terdapat perbaikankondisi klinis, tekanan darah meningkat(90/60 mmHg). Saturasi meningkat menjadi 89%,laju respirasi menurun menjadi 22 kali per menit,dan kesadaran GCS E3V2M4. Pasien kembalidiberikan monitoring ketat selama berada diruangan, monitoring gula darah. DISKUSI Pada kasus ini penatalaksanaan sudah sesuaidengan prosedur tetap penanganan syok septikberdasarkan surviving sepsis companion yaitu pemberian cairan resusitasi awal berupa kristaloid10-20 ml/kgBB yang dilanjutkan dengan pemberian antibiotik sesuai empiris (pada kasus ini dicurigai pasien mengalami pneumonia). Pada kasus syok septik yang disertai dengan hypoksia hepatik beberapa sumber menyarankan pemberian packedred cell yang tidak diberikan segera pada pasien. PRC berfungsi meningkat oxygen delivery sehingga diharapkan mampu memperbaiki kondisi hipoksiapada hati. Tetapi atas pertimbangan jumlah hemo-globin pasien yang berada dalam range normal, maka dari itu pemberian PRC tidak dilakukan.Beberapa pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan namun belum bisa dilakukan di fasilitas kesehatan kami adalah pemeriksaan kadar laktat dan fungsi koagulasi berupa pemeriksaan INR. Pemeriksaan Laktat dan INR sangat penting dilakukan demi melakukan terapi dan menentukkan prognosis. Daftar Pustaka Hotchkiss, R. et al. (2016). Sepsis and Septic Shock. Nature Reviews. Disease Primers, 2, 16045. Pirozzi N, et al. Sepsis: epidemiology, pathophysiology, classification, biomarkers and management. J Emerg Med Trauma Surg Care. 2016;3(1):1-7. Polat, G. et al. (2017). Sepsis and Septic Shock: Current Treatment Strategies and New Approaches. The Eurasian Journal of Medicine, 49(1), pp. 53-58. Suharto. 2000, ’Tatalaksana Syok Septik’ dalam : Update on Shock. Pertemuan Ilmiah Terpadu I, ed. Suharto, A. Abadi, N.M. Rehatta, T. Ontoseno. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Surabaya, hal. 173-86. Thank You
