LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI DI RUANG CEMPAKA RSUD H. SUWONDO KENDAL Disusun Oleh FAJAR ARDIAN AJI PRADANA (201902040042) PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN 2019 I. Konsep Dasar A. Definisi Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi (Mubarak, 2008). Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008). Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu keadaan dimana individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatasn gerakan fisik. Individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan fisik antara lain : lansia, individu dengan penyakit yang mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih, individu yang kehilangan fungsi antaomi akibat perubahan isiolohi (kehilangan fungsi motorik, klien dengan stroke, klien pengguna kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti gips atau traksi) dan pembatasan gerakan volunteer (Potter&Perry,2005) B. Klasifikasi 1. Jenis Mobilitas a. Mobilitas penuh. Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari- hari. Mobilitas penuh ini merupakan saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang. b. Mobilitas sebagian. Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena di pengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan saraf sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilngan kontrol mekanik dan sensorik. Mobilitas sebagian di bagi menjadi 2 jenis, yaitu : 1) Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabakan oleh trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang. 2) Mobilitas sebagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang refersibel. Contohnya terjadinya hemiplegi karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomelitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensoris. 2. Rentang Gerak dalam mobilisasi Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu : a. Rentang gerak pasif Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien. b. Rentang gerak aktif Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara menggunakan otot-ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien menggerakkan kakinya. c. Rentang gerak fungsional Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan aktifitas yang diperlukan (Carpenito, 2000). 2. Jenis Immobilitas : Menurut Mubarak (2008) secara umum ada beberapa macam keadaan imobilitas antara lain : a. Imobilitas fisik : kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut. b. Imobilitas intelektual : kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada kasus kerusakan otak. c. Imobilitas emosional : kondisi ini bisa terjadi akibat proses pembedahan atau kehilangan seseorang yang dicintai. d. Imobilitas sosial : kondisi ini bisa menyebabkan perubahan interaksi sosial yang sering terjadi akibat penyakit. C. ETIOLOGI 1. Penyebab Penyebab utama immobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot, ketidakseimbangan, dan masalah psiokologis. Penyebab secara umum : a. Kelainan postur b. Gangguan perkembangan otot c. Kerusakan system saraf pusat d. Trauma langsung pada system musculoskeletal dan neuromuscular e. Kekakuan otot Kondisi – kondisi yang menyebabkan immobilisasi antara lain (Restrick, 2005) a. Fall b. Fracture c. Stroke d. Postoperative bed rest e. Dmentia and Depression f. Instability g. Hipnotic medicine h. Impairment of vision i. Polipharmacy j. Fear of fall : 2. Faktor – faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi a. Gaya hidup Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat pendidikannya. Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang akan di ikuti oleh perilaku yang dapat meningkatkan kesehatannya. Demikian halnya dengan pengetahuan kesehatan tetang mobilitas seseorang akan senantiasa melakukan mobilisasi dengan cara yang sehat misalnya; seorang ABRI akan berjalan dengan gaya berbeda dengan seorang pramugari atau seorang pemabuk. b. Proses penyakit dan injuri Adanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan mempengaruhi mobilitasnya misalnya; seorang yang patah tulang akan kesulitan untuk mobilisasi secara bebas. Demikian pula orang yang baru menjalani operasi. Karena adanya nyeri mereka cenderung untuk bergerak lebih lamban. Ada kalanya klien harus istirahat di tempat tidurkarena mederita penyakit tertentu misalnya; CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid dan penyakit kardiovaskuler. c. Kebudayaan Kebudayaan dapat mempengarumi poa dan sikap dalam melakukan aktifitas misalnya; seorang anak desa yang biasa jalan kaki setiap hari akan berebda mobilitasnya dengan anak kota yang biasa pakai mobil dalam segala keperluannya. Wanita kraton akan berbeda mobilitasnya dibandingkan dengan seorang wanita madura dan sebagainya. d. Tingkat energy Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi, orang yang lagi sakit akan berbeda mobilitasnya di bandingkan dengan orang sehat apalagi dengan seorang pelari. e. Usia dan status perkembangan Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasnya dibandingkan dengan seorang remaja. Anak yang selalu sakit dalam masa pertumbuhannya akan berbeda pula tingkat kelincahannya dibandingkan dengan anak yang sering sakit. D. Patofisiologi Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya, menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek, namun pemakaian energi meningkat. Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan kecepatan pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit obstruksi paru kronik). Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang. Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung. Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah. E. Pathway Mobilisasi Tidak mampu beraktifitas Tirah baring yang lama Kehilangan daya otot Gangguan fungsi paru paru Penurunan otot Perubahan sistem muskuluskeletal Hambatan mobilitas fisik Penumpukan sekret Sulit batuk Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Jaringan kulit yang tertekan Perubahan sistem intragumen kulit Gastrointestinal Gangguam katabolisme Anoeksia Kontriksi pembuluh darah Nitrogen tidak efektif Sel kulit mati Kemunduran infekdefekasi Dekubitus Kerusakan integritas kulit Konstipasi F. Tanda dan gejala 1. Kontraktur sendi Disebabkan karena tidak digunakan atrofi dan pendekatan saraf otot. 2. Perubahan eliminasi urine Eliminasi urine pasien berubah karena adanya imobilisasi pada posisi tegak lurus, urine mengalir keluar dari pelvis ginjal lalu masuk ke dalam ureter dan kandung kemih akibat gaya gravitasi. 3. Perubahan sistem integument Dekubitus terjadi akibat iskemia dan anoreksia jaringan. Jaringan yang tertekan, darah membentuk dan kontriksi kuat pada pembuluh darah akibat tekanan persistem pada kulit dan struktur di bawah kulit sehingga respirasi selular terganggu dan sel menjadi mati. 4. Perubahan metabolik Ketika cidera atau stres terjadi, sistem endokrin memicu serangkaian respon yang bertujuan untuk mempertahankan tekanan darah dan memelihara hidup. 5. Perubahan sistem muskulus skeletal Keterbatasan mobilisasi mempengaruhi otot klien melalui kehilangan daya tahan, penurunan massa otot atrofi dan penurunan stabilitas. 6. Perubahan pada sistem respiratori Klien dengan pasca operasi dan imobilisasi beresiko tinggi mengalami komplikasi pada paru- paru. G. Pemeriksaan Penunjang a. Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan hubungan tulang. b. CT scan (Computed Tomography) c. MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk memperlihatkan abnormalitas. d. Pemeriksaan Laboratorium: Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑, kreatinin dan SGOT ↑ pada kerusakan otot H. Penatalaksanaan 1. Membantu pasien duduk di tempat tidur Tindakan ini merupakan salah satu cara mempertahankan kemampuan mobilitas pasien. Tujuan : a. Mempertahankan kenyamanan b. Mempertahankan toleransi terhadap aktifitas c. Mempertahankan kenyamanan 2. Mengatur posisi pasien di tempat tidur a. Posisi fowler adalah posisi pasien setengah duduk/ duduk Tujuan : 1) Mempertahankan kenyamanan 2) Menfasilitasi fungsi pernafasan b. Posisi sim adalah pasien terbaring miring baik ke kanan atau ke kiri Tujuan : 1) Melancarkan peredaran darah ke otak 2) Memberikan kenyamanan 3) Melakukan huknah 4) Memberikan obat peranus (inposutoria) 5) Melakukan pemeriksaan daerah anus c. Posisi trelendang adalah menempatkan pasien di tempat tidur dengan bagian kepala lebih rendah dari bagian kaki Tujuan : untuk melancarkan peredaran darah d. Posisi genu pectorat adalah posisi nungging dengan kedua kaki ditekuk dan dada menempel pada bagian atas tempat tidur. 3. Memindahkan pasien ke tempat tdiur/ ke kursi roda Tujuan : a. Melakukan otot skeletal untuk mencegah kontraktur b. Mempertahankan kenyamanan pasien c. Mempertahankan kontrol diri pasien d. Memindahkan pasien untuk pemeriksaan 4. Membantu pasien berjalan Tujuan : a. Toleransi aktifitas b. Mencegah terjadinya kontraktur sendi II. Proses Keperawatan A. Pengkajian 1. Pemeriksaan Fisik a. Mengkaji skelet tubuh Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor tulang.Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis.Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang. b. Mengkaji tulang belakang 1) Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang) 2) Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada) 3) Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebihan) c. Mengkaji system persendian Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi d. Mengkaji system otot Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema atau atropfi, nyeri otot. e. Mengkaji cara berjalan Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu ekstremitas lebihpendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan abnormal (mis.cara berjalan spastic hemiparesis - stroke, cara berjalan selangkah-selangkah – penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar – penyakit Parkinson). f. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan waktu pengisian kapiler. g. Mengkaji fungsional klien Kategori tingkat kemampuan aktivitas Rentang gerak (range of motion-ROM) Tipe gerakan Derajat rentang normal Leher, spinal, servikal Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada 45 Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak 45 Hiperekstensi : menekuk kepala ke belakang sejau mungkin 10 Fleksi lateral : memiringkan kepala sejau mungkin ke arah 40-45 setiap bahu Rotasi : memutar kepala sejau mungkin dalam gerakan 180 sirkuler Bahu Fleksi : menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke 180 depan ke posisi di atas kepala Ekstensi : mengembalikan lengan ke posisi semula 180 Abduksi : menaikkan lengan ke posisi samping di atas 180 kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang 320 tubu sejau mungkin Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar bahu dengan 90 menggerakkan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam dan ke belakang. Rotasi luar : dengan siku fleksi, menggerakkan lengan 90 sampai ibu jari ke atas dan samping kepala Lengan bawa Supinasi : memutar lengan bawa dan telapak tangan seingga 70-90 telapak tangan menghadap ke atas Pronasi : memutar lengan bawah sehingga telapak tangan 70-90 menghadap ke bawah Pergelangan tangan Fleksi : menggerakkan telapak tangan ke sisi dalam lengan 80-90 bawah Ekstensi : menggerakkan jari-jari sehingga jari-jari, tangan, 80-90 dan lengan bawa berada pada arah yg sama Abduksi (fleksi radial) : menekuk pergelangan tangan miring Sampai 30 (medial) ke ibu jari Adduksi (fleksi luar) : menekuk pergelangan tangan miring 30-50 (medial) ke ibu jari Jari-jari tangan Fleksi : membuat pergelangan 90 Ekstensi : meluruskan jari tangan 90 Hiperkstensi : menggerakkan jari-jari tangan ke belakang 30-60 sejau mungkin Ibu jari Fleksi : menggerakkan ibu jari menyilang permukaan 90 telapak tangan Ekstensi : menggerakkan ibu jari lurus menjau dari tangan 90 Pinggul Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan atas 90-120 Ekstensi : menggerakkan kembali ke samping tungkai yang 90-12 0 lain Lutut Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang paha 120-130 Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai 120-130 Mata kaki Dorsofleksi : menggerakkan sehingga jari-jari kaki menekuk 20-30 ke atas Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki 45-50 menekuk ke bawah Skala ADL (Acthyfiti Dayli Living) 0 : Pasien mampu berdiri 1 : Pasien memerlukan bantuan/ peralatan minimal 2 :Pasien memerlukan bantuan sedang/ dengan pengawasan 3 : Pasien memerlukan bantuan khusus dan memerlukan alat 4 : Tergantung secara total pada pemberian asuhan Kekuatan Otot/ Tonus Otot 0 : Otot sama sekali tidak bekerja 1 (10%) : Tampak berkontraksi/ ada sakit gerakan tahanan sewaktu jatuh 2 (25%) : Mampu menahan tegak tapi dengan sentuhan agak jauh 3 (50%) : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahan berat 4 (75%) : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahan berat dan melawan tekanan secara stimulan B. Diagnosa Keperawatan 1) Hambatan mobiitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas ditandai dengan keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar dan keterbatasan rentang gerak sendi 2) Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan gangguan neuromuskular ditandai dengan ketidakmampuan untuk meakukan pembersihan tubuh. 3) Risiko kerusakan integritas kulit dengan faktor risiko tonjolan tulang ditandai dengan imobilisasi fisik. C. Intervensi No Diagnosa Keperawatan 1 Hambatan Mobilitas Fisik Setelah berhubungan Tujuan dan Kriteria Hasil dilakukan dengan keperawatan intoleransi aktivitas diharapkan ditandai dengan tetap Rasional asuhan NIC Label Exercise Therapy: o Menentukan ...x24jam Joint Mobility pasien dapat batas gerakan mempertahankan yang akan dengan o Kaji keterbatasan gerak sendi keterbatasan kemampuan pergerakannya, melakukan Intervensi o Motivasi yang keterampilan criteria: motorik kasar o Kaji NOC Label : Body Mechanics Performance motivasi mempertahankan klien untuk tinggi dari pergerakan pasien dpt sendi melancarkan Menggunakan posisi o Jelaskan alasan/rasional latihan duduk yang benar pemberian latihan kepada pasien/ o Agar Mempertahankan keluarga Mempertahankan fleksibilitas sendi pasien beserta keluarga dapat kekuatan otot dilakukan o Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama aktivitas o Lindungi pasien dari memahami dan mengetahui cedera selama latihan alasanpemberia n latihan o Agar o Bantu klien ke posisi yang optimal untuk latihan rentang dapat memberikan gerak intervensi o Anjurkan klien untuk melakukan secara tepat latihan range of motion secara aktif jika memungkinkan o Cedera yg dapat o Anjurkan untuk melakukan timbul range motion pasif memperburuk of jika diindikasikan o Beri reinforcement positif setiap kemajuan klien kondisi klien o Memaksimalka n latihan o ROM dapat mempertahank an pergerakan sendi o ROM pasif dilakukan jika klien tidak dapat melakukan secara mandiri o Meningkatkan harga diri klien Daftar Pustaka Alimul H., A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia-Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Buku 1. Jakarta : Salemba Medika. Alimul Aziz, 2006. Kebutuhan Dasar Manusia, Jilid 2. Jakarta : Salemba Medika. Bulechec M.Gloria, Butcher K. Howard, Dochterman Joanne McCloskey. 2004. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi 5. Amerika: Mosby Joanne&Gloria. 2004. Nursing Intervension Classification Fourth Edition, USA : Mosby Elsevier Moorhead, Sue. 2004. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition. USA: Mosby Elseviyer. Mubarak, Wahit & Chayatin. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi dalam Praktik. Jakarta : EGC. NANDA. 2006. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2005-2006. Jakarta : Prima Medika Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik,Ed.4. Vol.2. Jakarta : EGC. T. Heather Herdman. 2011. NANDA Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 20182020, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
