LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN (NYERI) Disusun oleh : VAZELLA PUTRI CEGAME P27220019137 PROGRAM SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA 2020 KONSEP NYERI A. Pengertian. Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan actual atau potensial yang di gambarkan sebagai kerusakan (Internalional Associatron for the study of poin); awita yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau di prediksi (Nanda International INC, 2015-2017). Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik psikospiritual, lingkungan dan social. (SDKI, 2016). Jadi dapat disimpulkan bahwa nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat. B. Klasifikasi. Klasifikasi nyeri di bagi menjadi 2 yaitu: 1. Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onsel mendadak atau lambat dan berinteraksi ringan hingga berat yang berlangsung kurang 3 bulan. (NANDA, 2018-2020) 2. Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onsel mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dan 3 bulan. (NANDA, 2018-2020) C. Etiologi. Agen cidera sebagai berikut: 1. Biologis: penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. 2. Zat kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. 3. Fisik: penyebab fisik karena trauma fisik. 4. Psikologi: penyebab nyeri yang bersifat psikologi seperti kelainan organic, nekrosis traumatic, eulzofronia. (SDKI, 2016) D. Anatomi dan Fisiologi. Reseptor nyeri adalah organ yang berfungsi untuk menerima rangsangan nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien da nada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer. Berdasarkan letaknya, nosireceptor dapat dikelompokan dalam beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit (kutaneus), somatic dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda. Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan subkutan nyeri berasal dari kulit dan subkutan biasanya mudah untuk dialokasi da didefinisikan. Reseptor jaringat kulit (Kutaneus) dibagi menjadi 2 komponen yaitu: 1. Reseptor A delta merupakan serabut komponen cepat (kecepatan transmisi 6-30m/detik) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan. 2. Serabut C merupakan serabut komponen lamabat (kecepatan transmisi 0,5m/detik) yang terdapat pada daerah yang lebih dala, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi. (SDKI,2016) Struktur reseptor nyeri sosmatik dalam melipati receptor nyeri yang terdapat pada tulang pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor visceral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitife terhadap pemotongan organ, tetapi sangat cenitif terhadap penekanan iskemia dan inflamasi. (Price, 2007) E. Patofisiologi. Reseptor nyeri (nosiseptor) mencakup ujung-ujung saraf bebas yang berespon terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan mekanik, deformasi, suhu yang ekstrim dan berbagai bahan kimia. Pada rangsangan yang intensif, reseptor-reseptor lain misalnya badan pacini danmisner juga mengirim informasi yang dipresepsikan sebagai nyeri. Zat-zat kimia yang memperparah nyeri antara lain adalah histamine, bradikini serotonin, beberapa prostaglandin, ion kalium dan ion hydrogen. Masing-masing zat tersebut tertimbun ditempat cidera hipoksi atau kematian sel. Nyeri cepat (fast pain) disalurkan kekorda spindlis oleh serat A delta, nyeri lambat (slow pain) disalurkan kekorda spinalis oleh sera C lambat (Kowalak, 2013). F. Manifestasi Klinis. 1. Tanda dan gejala nyeri akut yaitu (SDKI, 2016) : a. Mengeluh nyeri. b. Tampak meringis. c. Bersikap protektif. d. Frekuensi nadi meningkat. e. Gelisah. f. Sulit tidur. g. Tekanan darah meningkat. h. Pola nafas berubah. 2. Tanda dan gejala nyeri kronis yaitu (SDKI, 2016) : a. Mengeluh nyeri. b. Merasa depresi (tertekan) c. Tampak meringis. d. Gelisah. e. Tidak mampu menuntaskan aktivitas. f. Merasa takut mengalami cidera ulang. g. Bersikap protektif. h. Waspada. i. Pola tidur berubah. j. Anoreksia. G. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan diabdomen. 2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal. 3. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan lainya (Asmadi, 2010) . H. Penatalaksanaan Nyeri. 1. Farmakologi, dengan pemberian obat-obatan. 2. Non farmakolongi: a. Imaging guide. b. Music theraphy. c. Fisik dan psikis. d. Akupresus/akupuntur. e. Distrksi/relaksasi. f. Hipnotis g. Stimulus kutaneus: massage, rendam air hangat. (Nursing Interventions Classification) KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Identitas a. Pasien b. Penanggung jawab 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Keluhan yang dirasakan saat pengkajian b. Riwayat Kesehatan Sekarang Mulai kapan dimulai nyeri, skala nyeri, lokasi, intensitas, kualitas, gejala yang menyertai perjalanan nyeri dan pengaruh terhadap aktivitas seharihari. Skala nyeri yang digunakan adalah 0-5 / 0-10. Keterangan: 0 = tidak nyeri 1-3 = nyeri ringan 4-6 = nyeri sedang 7-9 = nyeri berat terkontrol 10 = nyeri berat tidak terkontrol c. Riwayat Penyakit Dahulu Pengalaman nyeri di masa lalu d. Riwayat Penyakit Keluarga Meliputi penyakit menular atau menahun yang disebabkan oleh nyeri 3. Pola Pengkajian Fungsional a. Pola Oksigenasi Keluhan sesak napas, bersihan napas, pola napas b. Pola Nutrisi Asupan nutrisi, pola makan, kecukupan gizi, pantangan makanan c. Pola Eliminasi Pola BAB dan BAK d. Pola Aktivitas Meliputi gerakan (mobilitas), aktivitas yang dapat menimbulkan nyeri e. Pola Istirahat Meliputi kebiasaan tidur/istirahat pasien f. Personal Hygiene Meliputi kebiasaan menjaga kebersihan pasien g. Pola Beribadah h. Pola Bekerja i. Pola Sekesualitas B. Pemeriksaan a. Pemeriksaan Umum 1) Kesadaran umum 2) Kesadaran 3) Tekanan darah 4) Nadi 5) Suhu 6) Respirasi rate 7) Berdasarkan P,Q,R,S,T a) P (Provoking) : factor yang mempengaruhi berat atau ringannya nyeri. b) Q (Quality) : kualitas nyeri seperti tajam, tumpul, tersayat, atau tertusuk. c) R (Region) : daerah perjalanan nyeri. d) S (Seeverity) : parahnya nyeri, skala nyeri secara umum : (0-10 skala) b. Pemeriksaan Fisik 1) Kepala Ada lesi atau tidak, hematom maupun ada kelainan bentuk kepala pasien serta keadaan rambut pasien. 2) Mata Bentuk simetris atau tidak, konjumgtiva anemis atau tidak, ada nyeri atau tidak, ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan mata untuk mengetahui adanya kelainan atau tidak. 3) Hidung Bentuk simetris atau tidak, ada sekret atau tidak, ada pembengkakan didaerah polip atau tidak, ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan hidung untuk mengetahui adanya secret dan pembengkakan. 4) Telinga Bentuk simetris atau tidak, ada cairan berlebih atau tidak, ada infeksi atau tidak, ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan telinga untuk mengetahui ada cairan yang berlebih atau adanya infeksi di sekitar telinga. 5) Mulut Bibir kering atau tidak, gigi kotor atau tidak. Fungsi untuk pemeriksaan mulut untuk mengetahui adanya infeksi mulut atau adanya gigi kotor dan berlubang. 6) Leher Ada lesi atau tidak, ada pembengkakak kelenjar getah bening atau tidak, ada pembengkakan kelenjar tiroid atau tidak 7) Dada Ada lesi atau tidak, inspirasi dan ekspirasi, suara paru, suara jantung. a) Inspeksi : Normal. Tujuan untuk mengetahui bentuk dada b) Perkusi : Sonor/Resonan. c) Palpasi : Kesimestrisan Dada d) Auskultasi : Terdengar suara lapang paru normal. 8) Abdomen Ada lesi atau tidak, suara bising usus a) Inpeksi : simetris, tidak ada benjolan. b) Palpasi : Nyeri tekan pada abdomen. c) Perkusi : Normal tidak ada gangguan. d) Auskultasi : Tidak terdengar bising usus. 9) Integumen a) Warna kulit: Sawo Matang b) Keadaan kulit : Kering c) Turgor kulit : Normal 10) Genetalia Ada kelainan atau tidak, kebersihan genetalia C. Diagnosa Keperawatan 1. Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik. a) Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual/fungsional, dengan onset mendadak/lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. b) Batasan karakteristik : 1. Bukti nyeri dengan menggunakan standard daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkanya. 2. Diforesis 3. Dilatasi pupil 4. Ekspresi wajah nyeri 5. Perilaku distraksi 6. Perubahan selera makan 7. Putus asa 8. Sikap melindungi area nyeri 9. Keluhan tentanf karakteristik nyeri 10. Keluhan dengan menggunakan standard skala nyeri c) Faktor yang berhubungan 1. Agen cidera biologis ( misalnya infeksi, isekemia, neoplasma) 2. Agen cidera fisik (misalnya apses, amputasi, luka bakar, terpotong) 3. Agen cidera fisik kimiawi (misalnya luka bakar, kapsaisin, agen mustard) d) Pemeriksaan P,Q,R,S,T P (Provokator) : factor yang menyebabkan nyeri Q (Quality) : kualitas nyeri apakah tajam, tumpul dan tersayat S (Severly) : Keparahan atau intensitas nyeri T (Time) : lama/waktu serangan nyeri D. Intervensi No/ NOC NIC Rasional Dx 1. Setelah dilakukan - tindakan keperawatan selama … x 24 jam, nyeri berkurang atau - - terhadap nyeri - Klien dapat mengenali nyeri - Klien merasakan tanpa orang lain Kolaborasi dengan tim skala nyeri - pengetahuan pasien lainnya untuk memilih tentang cara menurunkan dan tindakan Untuk menambah kesehatan nyeri Untuk menurunkan pasien, orang terdekat mengimplementasikan nyeri - Untuk menentukan dapat melakukan aktivitas - Ajarkan teknik non dan Untuk nyeri teknik dapat berkurang - Klien Lakukan farmakologi dapat beradaptasi - mengetahui skala relaksasi - - Klien pengkajian nyeri hilang dengan kriteria hasil: Lakukan sendiri bantuan tindakan yang akan dilakukan E. Implementasi Tindakan keperawatan yang dilakukan : - Melakukan pengkajian dengan menobservasi ttv dan keadaan - Menerapkan teknik relaksasi - Memberikan penanganan non farmakologis F. Evaluasi S (Subjective) : Data berdasarkan keluhan yang disampaikan pasien setelah dilakukan tindakan O (Objektif) : data berdasarkan hasil pengukuran / observasi langsung kepada pasien setelah dilakukan tindakan A (Analysis) : Masalah keperawatan yang terjadi akibat perubahan status klien dalam data subyektif dan obyektif P (Planning) : Perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan atau dimodifikasi Pathway Biologis Kimiawi Kerusakan fungsi dan jaringan tubuh Fisik Bahan kimia Tekanan Mekanis, deformasi suhu ekstrim. Psikologi Otak (koterks somatio sensorik) Trauma jaringan dan infeksi Kerusakan sel Pernafasan mediator nyeri (Histamin, bradikinin, prostagiadin, serotonin, ion kalikim, dll) Merangsang nosispeptor (reseptor nyeri) Dihantarkan Serabut tipe A Serabut tipe C Medula Spinalis Sistem aktivitas Sistem aktivasi restikular Apla grisea perlakue duktus Talamus Hipotalamus dan system limbik Talamus Presepsi nyeri Nyeri Akut Kowalak, 2013 DAFTAR PUSTAKA Nanda International. 2018. Nanda International Nursing Diagnoses : Definitions and Classification 2018 – 2020. 11th Edition. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC Mosby. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Measurement of health Outcomes 5th Indonesian Edition. Singapore : Elsevier Mosby. 2016. Nursing Interventions Classifications (NIC) Measurement of health Outcomes 6th Indonesian Edition. Singapore : Elsevier Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2016). Definisi dan Indikator Diagnostik. Indonesia Persatuan Perawat Indonesia Edition Jakarta Selatan. NANDA-I 2018-2020. Diagnosis Keperawatan. Edition 11. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
