41 DEFINISI • Influenza adalah penyakit virus yang berhubungan dengan angka kematian yang tinggi dan angka rawat inap yang tinggi di antara orang-orang yang lebih muda dari usia 65 tahun. Epidemi influenza musiman mengakibatkan 25 hingga 50 juta kasus influenza, sekitar 200.000 dirawat di rumah sakit, dan lebih dari 30.000 kematian setiap tahun di Amerika Serikat. Secara keseluruhan, lebih banyak orang meninggal karena influenza dibandingkan penyakit lain yang tidak dapat dicegah oleh vaksin. PATOFISIOLOGI • Rute penularan influenza adalah dari orang ke orang melalui menghirup tetesan pernafasan, yang dapat terjadi ketika orang yang terinfeksi batuk atau bersin. Masa inkubasi influenza berkisar antara 1 hingga 4 hari, dengan inkubasi rata-rata 2 hari. Orang dewasa dianggap menular sejak hari sebelum gejalanya mulai hingga hari kelima setelah timbulnya penyakit, sedangkan anak-anak dapat menularkan lebih dari 10 hari setelah timbulnya penyakit. Penumpahan virus dapat bertahan selama berminggu-minggu hingga berbulan-bulan pada orang dengan gangguan kekebalan yang parah. PRESENTASI KLINIS UMUM • Presentasi influenza mirip dengan sejumlah penyakit pernapasan lainnya. • Perjalanan dan hasil klinis dipengaruhi oleh usia, kompetensi imun, karakteristik virus, merokok, komorbiditas, kehamilan, dan derajat imunitas yang sudah ada sebelumnya. • Komplikasi influenza dapat mencakup eksaserbasi penyakit penyerta, pneumonia virus primer, pneumonia bakterial sekunder, atau penyakit pernapasan lainnya (misalnya, sinusitis, bronkitis, otitis), ensefalopati, mielitis transversal, miositis, miokarditis, perikarditis, dan sindrom Reye. TANDA DAN GEJALA • Tanda dan gejala klasik influenza termasuk demam, mialgia, sakit kepala, malaise, batuk nonproduktif, sakit tenggorokan, dan rinitis. • Mual, muntah, dan otitis media juga sering dilaporkan pada anak-anak. • Tanda dan gejala biasanya hilang dalam waktu sekitar 3 sampai 7 hari, meskipun batuk dan rasa tidak enak badan dapat bertahan selama lebih dari 2 minggu. TES LABORATORIUM • Standar emas untuk diagnosis influenza adalah kultur virus. 450 BAB Influensa Influenza | BAB 41 • Tes antigen dan tempat perawatan yang cepat, tes antibodi fluoresensi langsung, dan uji reaksi berantai polimerase transkripsi balik dapat digunakan untuk deteksi virus dengan cepat. • Foto thoraks harus dilakukan jika dicurigai adanya pneumonia. • Tes cepat telah memungkinkan diagnosis yang cepat dan memulai terapi antiviral serta mengurangi penggunaan antibiotik yang tidak tepat. PENCEGAHAN • Cara terbaik untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan influenza adalah dengan mencegah infeksi melalui vaksinasi. Tindakan pengendalian infeksi yang tepat, seperti kebersihan tangan, etika dasar pernapasan (menutupi batuk, membuang tisu), dan menghindari kontak, juga penting untuk mencegah penyebaran influenza. • Vaksinasi tahunan direkomendasikan bagi mereka yang berisiko tinggi mengalami komplikasi dan penyakit parah, seperti: ✓ Anak-anak ✓ Wanita ✓ Orang berusia antara 6 dan 59 bulan. hamil. yang lebih tua dari usia 50 tahun. ✓ Anak-anak berusia antara 6 bulan dan 18 tahun yang menerima terapi aspirin jangka, menempatkan mereka pada risiko sindrom Reye setelah influenza. ✓ Orang dari segala usia dengan gangguan paru atau kardiovaskular kronis, termasuk asma tetapi tidak termasuk hipertensi. ✓ Orang-orang dari segala usia yang membutuhkan tindak lanjut medis rutin atau rawat inap di tahun sebelumnya karena penyakit metabolik kronis, termasuk diabetes, disfungsi ginjal, hemoglobinopati, atau defisiensi imun, termasuk imunosupresi yang diinduksi obat dan virus human immunodeficiency. ✓ Orang dari segala usia yang memiliki kondisi yang dapat mengganggu fungsi pernapasan atau meningkatkan risiko aspirasi (misalnya, disfungsi kognitif, cedera tulang belakang, atau epilepsi). ✓ Penghuni fasilitas perawatan jangka panjang. • Vaksinasi juga dianjurkan bagi mereka yang tinggal dengan dan / atau merawat orang-orang yang berisiko tinggi, termasuk kontak serumah dan petugas kesehatan. ✓ Waktu ideal untuk vaksinasi adalah selama Oktober atau November untuk memungkinkan pengembangan dan pemeliharaan kekebalan selama puncak musim influenza. ✓ Dua vaksin yang saat ini tersedia untuk pencegahan influenza adalah vaksin influenza trivalen (TIV) dan vaksin influenza yang dilemahkan hidup (LAIV). Strain spesifik yang termasuk dalam vaksin setiap tahun berubah berdasarkan antigenic drift. ✓ TIV disetujui FDA untuk digunakan pada orang di atas usia 6 bulan, terlepas dari status kekebalan mereka. Sebagai catatan, beberapa produk komersial tersedia dan disetujui untuk kelompok usia yang berbeda (Tabel 41-1). ✓ Orang dewasa yang berusia lebih dari 65 tahun mendapat manfaat dari vaksinasi influenza, termasuk pencegahan komplikasi dan penurunan risiko influenza- 451 BAGIAN 8 | Penyakit menular TABEL 41-1 Vaksin Influenza yang Disetujui untuk Berbagai Usia Grup — Amerika Serikat, Musim 2006–2007 Thimerosal Air raksa Kandungan Perdagangan Dosis/ (mcg Hg / 0,5 Jumlah Vaksin Nama Pabrikan Presentasi dosis mL) Kelompok usia Dosis TIV Fluzone Sanofi Pasteur 0,25 mL sebelum 0 6–35 1 atau 2 Sebuah bulan jarum suntik yang diisi 0,5 mL diisi sebelumnya 0 ≥ 36 bulan 1 atau 2 Sebuah jarum suntik Botol 0,5 mL 0 ≥ 36 bulan 1 atau 2 Sebuah 5 mL multidosis 25 ≥ 6 bulan 1 atau 2 Sebuah <1 ≥ 4 tahun 1 atau 2 Sebuah 24.5 ≥ 4 tahun 1 atau 2 Sebuah <1,25 ≥ 18 tahun 1 0 5–49 tahun 1 atau 2 b botol kecil Fluvirin TIV Novartis Vaksin 0,5 mL diisi sebelumnya jarum suntik 5 mL multidosis botol kecil Fluarix TIV GlaxoSmith- Kline FluMist LAIV MedImmune 0,5 mL diisi sebelumnya jarum suntik Penyemprot 0,5 mL LAIV, vaksin influenza yang dilemahkan hidup; TIV, vaksin influenza trivalen. Sebuah Dua dosis yang diberikan dengan selang waktu minimal 1 bulan direkomendasikan untuk anak-anak usia 6 bulan sampai kurang dari 9 tahun yang menerima vaksin influenza untuk pertama kali. b Direkomendasikan dua dosis yang diberikan setidaknya dengan jarak 6 minggu untuk anak-anak usia 5 sampai 9 tahun yang menerima vaksin influenza untuk pertama kalinya. Dari Smith NM, Bresee JS, Shay DK, dkk. Pencegahan dan pengendalian influenza: rekomendasi dari Komite Penasihat Praktik Imunisasi (ACIP). MMWR Recomm Rep 2006; 55 (RR-10): 1–42. terkait rawat inap dan kematian. Namun, orang-orang dalam populasi ini mungkin tidak menghasilkan respons antibodi yang kuat terhadap vaksin dan mungkin tetap rentan terhadap infeksi. ✓ Efek samping yang paling sering terkait dengan TIV adalah nyeri di tempat injeksi yang berlangsung kurang dari 48 jam. TIV dapat menyebabkan demam dan rasa tidak enak badan pada mereka yang sebelumnya tidak pernah terpapar antigen virus dalam vaksin. Reaksi tipe alergi (gatal-gatal, anafilaksis sistemik) jarang terjadi setelah vaksinasi influenza dan kemungkinan besar merupakan reaksi terhadap sisa protein telur dalam vaksin. ✓ Vaksinasi harus dihindari pada orang yang tidak berisiko tinggi komplikasi influenza dan yang pernah mengalami sindrom Guillain-Barré dalam 6 minggu setelah menerima vaksin influenza sebelumnya. ✓ LAIV dibuat dengan virus hidup yang dilemahkan dan disetujui untuk intranasal administrasi pada orang sehat antara 5 dan 49 tahun (Tabel 41-2). Keuntungan LAIV termasuk kemudahan administrasi, pemberian intranasal daripada intramuskular, dan potensi induksi respon imun mukosa dan sistemik yang luas. ✓ LAIV hanya disetujui untuk anak di atas usia 5 tahun sebagian karena data yang menunjukkan peningkatan asma atau penyakit saluran napas reaktif pada mereka yang berusia di bawah 5 tahun. ✓ Efek samping biasanya terkait dengan administrasi LAIV termasuk pilek, hidung tersumbat, sakit tenggorokan, dan sakit kepala. 452 Influenza | BAB 41 TABEL 41-2 Perbandingan Trivalent (TIV) dan Live-Attenuated Vaksin Influenza (LAIV) Ciri TIV LAIV Kelompok usia disetujui untuk > 6 bulan 5 sampai 49 tahun menggunakan persyaratan status kekebalan Imunokompeten atau imun Imunokompeten dikompromikan Sifat virus Virus influenza A (H3N2), A (H1N1), dan B yang diinaktivasi (dibunuh) Intramuskuler Jalur administrasi Respon sistem kekebalan Virus influenza A (H3N2), A (H1N1), dan B. yang dilemahkan hidup Intranasal Respon antibodi IgG serum tinggi Respon IgG yang lebih rendah dan respon mukosa serum IgA yang tinggi Ig, imunoglobulin. ✓ LAIV tidak boleh diberikan kepada pasien yang mengalami penurunan sistem imun atau diberikan oleh petugas layanan kesehatan yang sistem imunnya sangat lemah. PROPHYLAXIS PASCA PAPARAN • Obat antivirus yang tersedia untuk profilaksis influenza harus dipertimbangkan sebagai tambahan • Adamantanes, amantadine dan rimantadine, saat ini tidak direkomendasikan untuk tetapi tidak menggantikan vaksinasi tahunan. profilaksis atau pengobatan di Amerika Serikat karena 92% dari virus influenza A yang bersirkulasi resisten terhadap agen ini. • Penghambat neuraminidase, oseltamivir dan zanamivir, adalah agen profilaksis yang efektif melawan influenza dalam hal mencegah influenza yang dikonfirmasi laboratorium bila digunakan untuk profilaksis musiman dan mencegah penyakit influenza di antara orang yang terpajan pada kontak rumah tangga yang didiagnosis dengan influenza. Tabel 41-3 memberikan rekomendasi dosis. • Pada pasien yang tidak menerima vaksinasi influenza dan sedang menerima obat antivirus untuk pencegahan penyakit selama musim influenza, obat tersebut harus diminum secara optimal selama aktivitas influenza di masyarakat. • Profilaksis harus dipertimbangkan selama musim influenza untuk kelompok pasien berikut: ✓ Orang dengan risiko tinggi penyakit serius dan / atau komplikasi yang tidak bisa divaksinasi. ✓ Orang yang berisiko tinggi terkena penyakit serius dan / atau komplikasi yang divaksinasi setelah aktivitas influenza dimulai di komunitasnya karena pengembangan titer antibodi yang cukup setelah vaksinasi membutuhkan waktu sekitar 2 minggu. ✓ Orang yang tidak divaksinasi yang sering melakukan kontak dengan mereka yang berisiko tinggi. ✓ Orang yang mungkin memiliki respons yang tidak memadai terhadap vaksinasi (misalnya, penyakit virus human immunodeficiency lanjut). ✓ Penghuni fasilitas perawatan jangka panjang, apa pun status vaksinasi, kapan wabah telah terjadi di institusi. ✓ Kontak rumah tangga yang tidak divaksinasi dari seseorang yang didiagnosis dengan influenza. 453 BAGIAN 8 | Penyakit menular TABEL 41-3 Dosis Harian yang Direkomendasikan dari Pengobatan Antiviral Influenza untuk Pengobatan dan Profilaksis — Amerika Serikat Kelompok Umur (tahun) Antivirus Agen 1–6 7–9 10–12 13–64 Setidaknya 65 T/A 10 mg dua kali 10 mg dua kali 10 mg dua kali 10 mg dua kali Zanamivir Pengobatan Profilaksis Usia 1–4, T / A harian harian harian harian Usia 5–9, 10 10 mg sekali 10 mg sekali 10 mg sekali harian harian harian mg sekali sehari Oseltamivir Pengobatan Sebuah Profilaksis Sebuah Berdasarkan Berdasarkan Berdasarkan bobot b bobot b bobot b harian harian Berdasarkan Berdasarkan Berdasarkan 75 mg sekali 75 mg sekali bobot c bobot c bobot c harian harian 75 mg dua kali 75 mg dua kali T / A, tidak berlaku. Sebuah b Pengurangan dosis direkomendasikan pada mereka dengan klirens kreatinin kurang dari 30 mL / menit. Dosis pengobatan oseltamivir untuk anak dengan berat badan ≤ 15 kg adalah 30 mg dua kali sehari; untuk mereka yang> 15 kg sampai 23 kg, dosisnya adalah 45 mg dua kali sehari; untuk mereka yang beratnya> 23 kg sampai 40 kg, dosisnya 60 mg dua kali sehari; dan untuk mereka yang> 40 kg, dosisnya 75 mg dua kali sehari. c Dosis profilaksis oseltamivir untuk anak dengan berat badan ≤ 15 kg adalah 30 mg sekali sehari; untuk mereka yang> 15 kg sampai 23 kg, dosisnya adalah 45 mg sekali sehari; untuk mereka dengan berat> 23 kg sampai dengan 40 kg, dosis 60 mg sekali sehari; dan untuk mereka yang> 40 kg, dosisnya 75 mg sekali sehari. Dari Smith NM, Bresee JS, Shay DK, dkk. Pencegahan dan pengendalian influenza: rekomendasi dari Komite Penasihat Praktik Imunisasi (ACIP). MMWR Recomm Rep 2006; 55 (RR-10): 1–42. • LAIV tidak boleh diberikan sampai 48 jam setelah terapi antivirus influenza dihentikan, dan obat antivirus influenza tidak boleh diberikan selama 2 minggu setelah pemberian LAIV karena obat antivirus tersebut menghambat replikasi virus influenza. • Wanita hamil, terlepas dari trimesternya, harus menerima vaksinasi influenza tahunan dengan TIV tetapi tidak dengan LAIV. • Adamantanes dan neuraminidase inhibitor tidak dianjurkan selama kehamilan karena kekhawatiran mengenai efek obat pada janin. • Pejamu yang kekebalan tubuhnya harus menerima vaksinasi influenza tahunan dengan TIV tetapi tidak dengan LAIV. PENGOBATAN TUJUAN TERAPI • Empat tujuan utama terapi influenza adalah sebagai berikut: 1. Kontrol gejala 2. Mencegah komplikasi 3. Mengurangi ketidakhadiran kerja dan / atau sekolah 4. Mencegah penyebaran infeksi • Di era kesiapsiagaan pandemi dan meningkatnya resistensi, diagnosis influenza dini dan pasti sangat penting. Obat antivirus yang tersedia saat ini paling efektif jika dimulai dalam waktu 48 jam setelah timbulnya penyakit. Agen tambahan, seperti asetaminofen untuk demam atau antihistamin untuk rinitis, dapat digunakan bersamaan dengan obat antivirus. 454 Influenza | BAB 41 TERAPI NONFARMAKOLOGI • Pasien yang menderita influenza harus cukup tidur dan menjaga tingkat aktivitas yang rendah. Mereka harus tinggal di rumah dari pekerjaan dan / atau sekolah untuk istirahat dan mencegah penyebaran infeksi. Asupan cairan yang tepat harus dipertahankan. Tablet hisap batuk / tenggorokan, teh hangat, atau sup dapat membantu mengendalikan gejala (batuk, sakit tenggorokan). TERAPI FARMAKOLOGI • Dua kelas obat antivirus yang tersedia untuk pengobatan influenza adalah sama dengan yang tersedia untuk profilaksis dan termasuk adamantanes, amantadine dan rimantadine, dan penghambat neuraminidase, oseltamivir dan zanamivir. Karena resistensi yang luas terhadap adamantan di antara virus influenza A di Amerika Serikat, amantadine dan rimantadine tidak direkomendasikan untuk pengobatan influenza sampai kerentanan dapat pulih kembali. • Oseltamivir dan zanamivir adalah penghambat neuraminidase yang memiliki aktivitas melawan virus influenza A dan influenza B. Ketika diberikan dalam waktu 48 jam setelah timbulnya penyakit, oseltamivir dan zanamivir dapat mengurangi durasi penyakit sekitar 1 hari dibandingkan dengan plasebo. Oseltamivir disetujui untuk pengobatan pada mereka yang berusia di atas 1 tahun, • sementara zanamivir disetujui untuk pengobatan pada mereka yang berusia di atas 7 tahun. Dosis yang dianjurkan bervariasi menurut agen dan usia (lihat Tabel 41-3), dan durasi pengobatan yang dianjurkan untuk kedua obat adalah 5 hari. FDA telah menerima 103 laporan, yang terjadi antara 29 Agustus 2005 dan 6 Juli 2006, tentang delirium, halusinasi, dan cedera diri pada pasien anak • (kebanyakan dari Jepang) setelah pengobatan dengan oseltamivir. • Tidak ada studi klinis yang dilakukan untuk mengevaluasi keamanan dan kemanjuran adamantanes atau penghambat neuraminidase selama kehamilan, dan semua obat tersebut adalah Kategori Kehamilan C. Baik adamantanes maupun penghambat neuraminidase diekskresikan dalam ASI dan harus dihindari oleh ibu yang sedang menyusui bayi mereka. Diperlukan lebih banyak penelitian pada populasi ini yang berisiko tinggi untuk penyakit serius dan komplikasi dari influenza. EVALUASI HASIL TERAPEUTIK • Pasien harus dipantau setiap hari untuk resolusi dari tanda dan gejala yang berhubungan dengan influenza, seperti demam, mialgia, sakit kepala, malaise, batuk tidak produktif, sakit tenggorokan, dan rinitis. Tanda dan gejala ini biasanya akan hilang dalam waktu sekitar 1 minggu. Jika pasien terus menunjukkan tanda dan gejala penyakit setelah 10 hari atau memburuknya gejala setelah 7 hari, kunjungan dokter diperlukan karena ini mungkin merupakan indikasi infeksi bakteri sekunder. Lihat Bab. 113, Influenza, ditulis oleh Elizabeth D. Hermsen dan Mark E. Rupp, untuk pembahasan yang lebih rinci tentang topik ini. 455
