LAPORAN KASUS Fraktur Collum femur Dextra Disusun Oleh : Monica Pramana 406182085 Pembimbing : dr. Adrian Situmeang, Sp. OT Kepaniteraan Ilmu Bedah RS Sumber Waras Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2020 BAB I Laporan Kasus IDENTITAS Nama : Ny D Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 57 tahun CM : 00 – 69 -59 -77 Alamat : Jl WGP Tower C ANAMNESIS Keluhan Utama Nyeri pinggul kanan Riwayat Sekarang Pasien datang ke Poli Bedah Ortopedi RS SW dengan keluhan nyeri pada pinggul kanan setelah terjatuh dari kursi roda sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengatakan dia terjatuh ketika sedang duduk di kursi roda dan berusaha untuk berpindah tempat, kemudian terpeleset dan terjatuh ke sisi kanan dengan pinggul kanan membentur lantai. Nyeri pinggul dirasakan terus menerus dan terasa bertambah parah saat digerakkan. Pasien juga mengatakan pinggul kanan menjadi bengkak dan sulit digerakkan hingga sekarang. Riwayat tidak sadar, mual, muntah, luka terbuka di pinggul, pendarahan disangkal pasien. BAK dan BAB normal. Riwayat Dahulu -Riwayat Hipertensi sejak 2001 -Riwayat Stroke tahun 2018 -Riwayat DM, asma, asam urat, paru, dan alergi disangkal Riwayat Pengobatan - Pasien mengonsumsi obat Amlodipin 1x10 mg - Pasien mengonsumsi obat Mecobalamin 1x500 mg Riwayat Keluarga -Riwayat Hipertensi dialami oleh Ibu -Riwayat Stroke disangkal -Riwayat DM, asma, asam urat, paru, dan alergi disangkal PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesan sakit : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis (E4M6V5) Tanda Vital Tekanan darah : 171/100 mmHg (HT grade II) Nadi : 72 x/menit, Suhu : 36,50C Frekuensi napas : 18 x /menit Berat Badan : 60 kg Status Generalis Kepala : normocephali, bentuk bulat, deformitas (-), warna rambut hitam tipis, distribusi merata, tak mudah dicabut. Wajah : Pucat (-), kemerahan (-) sianosis (-), wajah simetris. Mata dan alis mata : Alis madarosis (-), alis hitam simetris. Xantelasma (-), ptosis (-), lagophtalmos (-), udem palpebra (-), Pupil bulat reguler isokor (+/+), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), RCL (+/+), R (+/+), gerak bola mata normal, LP normal. 4 Hidung : Bentuk normal, liang hidung lapang sama besar, Simetris, septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-), hiperemis (-/-), darah (-/-), deviasi septum (-/-). Telinga : Telinga Normotia, liang telinga lapang, refleks cahaya membran timpani (+/+), sekret/serumen/darah (-/-), benjolan dan nyeri tekan sekitar liang telinga (-/-). Mulut : o Bentuk normal, agak kering, kulit sekitar bibir normal, bibir simetris, sianosis (-) Kering (-), sianosis (-), anemis (-), tonsil dan faring dalam batas normal o Gigi dan gusi : oral higiene cukup baik, flek/bolong/karies gigi (-), gusi warna pink, tanda inflamasi dan perdarahan gusi (-), lidah normoglossi o Mukosa faring dan tonsil : warna pink tanpa bercak. Ulkus palatum (-), bau napas (-), detritus dan kriptus tonsil (-) o Uvula : ditengah, warna pink, hiperemis (-), tonsil ukuran T1/T1 Leher : bentuk & ukuran normal, deviasi trakea (-), KGB & kelenjar thyroid normal, nyeri tekan (-), kaku kuduk (-). A. Carotis denyut teraba normal, JVP 5 +2 cmH2O, - Thoraks Paru Inspeksi : bentuk normal, lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-), gibus (-), warna kulit sawo matang, ikterik (-), pucat (-), sinosis (-), spider navy (-), roseola spot (-), dilatasi vena (-), sternum normal datar, tulang iga & sela iga normal, Hemithoraks simetris saat statis dan dinamis, tipe abdominotorakal, retraksi sela iga (-). Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris saat inspirasi dan expirasi, Perkusi : Sonor. Batas paru dengan hepar, jantung kanan, lambung, jantung kiri normal. Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistra, thrill (-) Perkusi : sonor. batas jantung dengan paru kanan, paru kiri, batas atas jantung normal. Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), BJ III (-). BJ IV (-), ES (-), SC (-), OS (-) Abdomen Inspeksi : Normal, datar, simetris, buncit (-), skafoid (-), warna kulit sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), kemerahan (-), spider navy(), roseola spot (-), keriput (-), dilatasi vena (-),gerak dinding perut simetris, tipe pernapasan abdominotorakal Palpasi : Supel, massa (-), turgor normal, retraksi (-), defence muskular (-), rigiditas (-), NT (-), NL (-), hepar, lien, vesica vellea normal, undulasi (-), ginjal ballotement (-) Perkusi : 4 kuadran abdomen timpani, batas atas dan bawah hepar normal, shifting dullnes (-) Auskultasi: Bising usus (+) normal Ekstremitas Atas Inspeksi : Bentuk, Kulit, Bulu rambut, Jari, Kuku, Telapak tangan, Punggung tangan Normal Palpasi : Suhu, Kelembaban, nyeri, Flapping tremor (-), tremor (-) hangat (+/+), oedem (-/-), CRT <2” Bawah Inspeksi : bentuk, kulit, bulu rambut, jari, kuku, telapak kaki normal, kelemahan otot (-), koordinasi gerakan baik Palpasi : Suhu, Kelembaban, nyeri normal, Akral hangat (+/+), oedem (-/-), Status Neurologis A. Saraf Cranial : N. II (Optikus) Refleks cahaya langsung : +/+ (pupil bulat, isokor) Tajam penglihatan : sulit dinilai Lapang penglihatan : baik dalam batas normal Melihat warna : baik dalam batas normal Fundus okuli : Tidak dilakukan N. III (Occulomotor) Pupil Ukuran : 3mm Bentuk : bulat Isokor/anisokor : Isokor Reflex cahaya tidak langsung : +/+ N. IV (Troklearis) Pergerakan bola mata (Ke Bawah Dalam) : +/+ N. V (Trigeminus) Membuka mulut : asimetris Menguyah : baik dalam batas normal Menggigit : baik dalam batas normal Refleks kornea : baik dalam batas normal Sensabilitas wajah : baik dalam batas normal N. VI (Abdusen) Pergerakan bola mata (ke lateral) : baik dalam batas normal N VII (Facialis) Mengerutkan dahi : tidak simetris kanan-kiri Menutup mata : tidak simetris kanan-kiri Memperlihatkan gigi : tidak simetris kanan-kiri N IX (glosofaringeus) Perasaan lidah (1/3 bagian lidah belakang) : baik dalam batas normal Posisi uvula : tidak ada deviasi N X (vagus) Arkus faring : baik dalam batas normal Menelan : baik Refleks muntah : baik N. XI (Asesorius) Menengok (M. Sternocleidomastoideus) : baik, dapat menengok kanan dan kiri Mengangkat bahu (M. Trapezius) : lemah pada sisi kiri N XII (Hipoglossus) Pergerakan lidah : baik, dapat menggerakan lidah ke segala arah Lidah deviasi : lidah deviasi ke kanan Badan dan Anggota Gerak : Anggota gerak atas Motorik : Baik Pergerakan : (+)/(+) Kekuatan : 3 / 5 Anggota gerak bawah Motorik : Baik Pergerakan : (+)/(+) Kekuatan :3/5 Tonus : Normal Refleks patologis : Babinski : (-)/(-) Chaddock : (-)/(-) Gorda : (-)/(-) Gondon : (-)/(-) Oppenheim : (-)/(-) Schiffer : (-)/(-) Meningeal sign : Kaku kuduk (-) Status Lokalis Regio Hip Kanan Look :Pemendekan (+), udem (+), deformitas (+), tidak terdapat luka robek. Feel : Nyeri tekan (+) Movement : ROM terbatas. C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap Nama Tes Hasil Satuan Nilai Acuan Hematologi Eritrosit 4.09 Juta/uL 4.50 – 5.90 Hb 12.5 g/dL 13.5 – 17.5 Ht 37.0 % 41.0 – 53.0 Trombosit 230 Ribu/uL 150 – 440 Leukosit 4.5 Ribu/uL 4.0 – 11.0 Indeks Eritrosit MCV 90.5 Fl 81.2 – 94.0 MCH 30.6 pg 27.1 – 32.5 MCHC 33.8 % 32.5 – 36.7 Hitung Jenis Basofil 0 % 0–1 Eusinofil 0 % 0–3 Batang 0 % 0–6 Segmen 64 % 50 – 70 Limfosit 26 % 20 - 40 Monosit 10 % 2 – 10 46(H) mm/jam 0 - 20 LED Koagulasi Masa Pendarahan 3.0 Menit 1.0 – 5.0 Masa Pembekuan 9.0 Menit 6.0 – 10.0 Kimia Darah Kalium darah 3.8 mmol/L 3.5 – 5.0 Natrium darah 138(L) mmol/L 136 – 146 Chlorida darah 103 mmol/L 98 – 106 Calsium Ion 1.16 mmol/L 1.15 – 1.29 APT/ALT 14 u/L 0 – 41 Ureum 22 mg/dL Kreatinin Darah 1.1 mg/dL 0.1 – 1.5 GDS 160 mg/dL >=200 Foto Pelvis AP Kesan : Fraktur komplit os femur kanan dengan displacement fragment (+) ke lateral, gap (+), shorttering (+) disertai soft tissue swelling sekitarnya. DIAGNOSIS CF Right Collum Femur Dextra Hemiparesis Dextra post stroke Hipertensi grade II PENATALAKSANAAN Non Medikamantosa Hemiarthroplasty Bipolar PASCA OPERASI Pelvis X-Ray AP RESUME KASUS Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggul kanan setelah terjatuh dari kursi roda sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengatakan dia terjatuh ketika sedang duduk di kursi roda dan berusaha untuk berpindah tempat, kemudian terpeleset dan terjatuh ke sisi kanan dengan pinggul kanan membentur lantai. Nyeri pinggul dirasakan terus menerus dan terasa bertambah parah saat digerakkan. Pasien juga mengatakan pinggul kanan menjadi bengkak dan sulit digerakkan hingga sekarang. Luka terbuka di pinggul, pendarahan disangkal pasien. Riwayat Hipertensi sejak 2001, riwayat Stroke tahun 2018, riwayat Hipertensi dialami oleh Ibu dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 171/100 mmHg (HT grade II), parese nervus VII, hemiparesis dextra Status lokalis regio hip dextra Look :Pemendekan (+), udem (+), deformitas (+), tidak terdapat luka robek. Feel : Nyeri tekan (+) Movement :Nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), ROM sulit dinilai. Pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan LED dan pemeriksaan Foto Xray pelvis AP didapatkan kesan Fraktur komplit os femur kanan dengan displacement fragment (+) ke lateral, gap (+), shorttering (+) disertai soft tissue swelling sekitarnya. BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. PENDAHULUAN Fraktur adalah terputusnya kontinuitas dari tulang. Fraktur dibagi atas dua, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Fraktur tertutup (simple) yaitu bila kulit yang tersisa diatasnya masih intak (tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar), sedangkan fraktur terbuka (compound) yaitu bila kulit yang melapisinya tidak intak dimana sebagian besar fraktur jenis ini sangat rentan terhadap kontaminasi dan infeksi.1,2 Fraktur collum atau neck (leher) femur adalah tempat yang paling sering terkena fraktur pada usia lanjut. Ada beberapa variasi insiden terhadap ras. Fraktur collum femur lebih banyak pada populasi kulit putih di Eropa dan Amerika Utara. Insiden meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Sebagian besar pasien adalah wanita berusia tujuh puluh dan delapan puluhan.1,2 Namun fraktur collum femur bukan semata-mata akibat penuaan. Fraktur collum femur cenderung terjadi pada penderita osteopenia diatas rata-rata, banyak diantaranya mengalami kelainan yang menyebabkan kehilangan jaringan tulang dan kelemahan tulang, misalnya pada penderita osteomalasia, diabetes, stroke, dan alkoholisme. Beberapa keadaan tadi juga menyebabkan meningkatnya kecenderungan terjatuh. Selain itu, orang lanjut usia juga memiliki otot yang lemah serta keseimbangan yang buruk sehingga meningkatkan resiko jatuh.1,2 II. ANATOMI Femur merupakan tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh, meneruskan berat tubuh dari os coxae ke tibia sewaktu kita berdiri. Caput femoris ke arah craniomedial dan agak ke ventral sewaktu bersendi dengan acetabulum. Ujung proksimal femur terdiri dari sebuah caput femoris dan dua trochanter (trochanter mayor dan trochanter minor).2 6 Gambar 1. Anatomi femur.3 Area intertrochanter dari femur adalah bagian distal dari collum femur dan proksimal dari batang femur. Area ini terletak di antara trochanter mayor dan trochanter minor. Caput femoris dan collum femoris membentuk sudut (11501400) terhadap poros panjang corpus femoris, sudut ini bervariasi dengan umur dan jenis kelamin. Corpus femoris berbentuk lengkung, yakni cembung ke arah anterior. Ujung distal femur, berakhir menjadi dua condylus, epicondylus medialis dan epicondylus lateralis yang melengkung bagaikan ulir.2 Caput femoris mendapatkan aliran darah dari tiga sumber, yaitu pembuluh darah intramedular di leher femur, cabang pembuluh darah servikal asendens dari anastomosis arteri sirkumfleks media dan lateral yang melewati retinakulum sebelum memasuki caput femoris, serta pembuluh darah dari ligamentum teres.2 7 Gambar 2. Vaskularisasi femur.3 Pada saat terjadi fraktur, pembuluh darah intramedular dan pembuluh darah retinakulum mengalami robekan bila terjadi pergeseran fragmen. Fraktur transervikal adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang mempunyai kapasitas yang sangat rendah dalam penyembuhan karena adanya kerusakan pembuluh darah, periosteum yang rapuh, serta hambatan dari cairan sinovial.2,3 Sendi panggul dan leher femur ini dibungkus oleh capsula yang di medial melekat pada labrum acetabuli, di lateral, ke depan melekat pada linea trochanterika femoris dan ke belakang pada setengah permukaan posterior collum femur. Capsula ini terdiri dari ligamentum iliofemoral, pubofemoral, dan ischiofemoral. Ligamentum iliofemoral adalah sebuah ligamentum yang kuat dan berbentuk seperti huruf Y terbalik. Dasarnya disebelah atas melekat ada spina iliaca anterior inferior, dibawah kedua lengan Y melekat pada bagian atas dan bawah linea intertrochanterica. Ligament ini berfungsi untuk mencegah ekstensi berlebihan selama berdiri. Ligamentum pubofemoral berbentuk segitiga. Dasar ligamentum melekat pada ramus superior ossis pubis, dan apex melekat di bawah pada bagian bawah linea intertrochanterica. Ligament ini berfungsi untuk membatasi gerak ekstensi dan abduksi. Ligamentum ischifemoral berbentuk 8 spiral dan melekat pada corpus ossis ischia dekat margo acetabuli dan di bagian bawah melekat pada trochanter mayor. Ligament ini membatasi gerak ekstensi. Gambar 3. Anatomi ligament pada femur.3 III. MEKANISME TERJADINYA FRAKTUR a. Low-energy trauma: paling umum pada pasien yang lebih tua. Direct: Jatuh ke trokanter mayor (valgus impaksi) atau rotasi eksternal yang dipaksa pada ekstremitas bawah menjepit leher osteroporotik ke bibir posterior acetabulum (yang mengakibatkan posterior kominusi) Indirect : Otot mengatasi kekuatan leher femur b. High-energy trauma: Terjadi patah tulang leher femur pada pasien yang lebih muda dan lebih tua, seperti kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian yang signifikan. c. Cyclic loading-stress fractures: Terjadi pada atlet, militer, penari balet, pasien dengan osteroporosis dan osteopenia berada pada risiko tertentu.2 Fraktur biasanya disebabkan oleh jatuh biasa, walaupun demikian pada orang-orang yang mengalami osteoporosis, energi lemah dapat menyebabkan fraktur. Pada orang-orang yang lebih muda, penyebab fraktur umumnya karena jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas. Terkadang fraktur collum femur pada dewasa muda juga diakibatkan oleh aktivitas berat seperti pada atlit dan anggota militer.1 9 IV. KLASIFIKASI a) Lokasi anatomi: Subcapital (paling sering) Transcervical Basicervical Gambar 4. Klasifikasi fraktur leher femur mengikut lokasi anatomi. 5 Klasifikasi yang paling bermanfaat adalah Garden dimana klasifikasi ini dibuat berdasarkan pergeseran yang nampak pada hasil sinar-x sebelum reduksi.1 - Garden Type I : fraktur inkomplit, termasuk fraktur abduksi dimana caput femoris miring ke arah valgus yang berhubungan dengan collum femoris - Garden Type II :fraktur komplit, namun tidak terdapat pergeseran - Garden Type III :fraktur komplit disertai pergeseran parsial - Garden Type IV :fraktur komplit dengan pergeseran keseluruhan Gambar 5. Klasifikasi Garden;. 1 10 Fraktur Garden I dan II dimana hanya terjadi sedikit pergeseran, memiliki prognosis yang lebih baik untuk penyatuan dibandingkan dengan fraktur Garden III dan IV. Hal ini tentunya memiliki pengaruh yang penting terhadap pilihan terapi.1 Klasifikasi Pauwel berdasarkan sudut fraktur dari garis horizontal2: Tipe I : >30 derajat Tipe II: 50 derajat Tipe III: > 70 derajat Gambar 6. Klasifikasi Pauwel. 2 Besarnya kekuatan dengan sudut yang besar akan mengarah kepada fraktur yang tidak stabil.2 V. GAMBARAN KLINIS Biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri pinggul. Pada fraktur dengan pergeseran, tungkai pasien terletak pada rotasi eksternal dan terlihat pemendekan bila dibandingkan dengan tungkai yang lain. Namun tidak semua fraktur nampak demikian jelas. Pada fraktur yang terimpaksi pasien mungkin masih dapat berjalan dan pasien yang sangat lemah atau cacat mental mungkin tidak mengeluh, sekalipun mengalami fraktur bilateral. Untuk high-energy trauma harus diperiksa sesuai standar ATLS.1,2 Fraktur collum femur pada dewasa muda biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian serta sering dikaitkan dengan cedera multipel. Mendapatkan keterangan yang akurat mengenai ada atau tidaknya sinkop, riwayat penyakit, mekanisme trauma dan aktivitas keseharian sangat penting untuk menentukan pilihan terapi.1,2 11 VI. PEMERIKSAAN FISIS Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap mengenai kejadian trauma meliputi waktu, tempat, dan mekanisme trauma; pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh, serta pencitraan menggunakan foto polos sinar-x. Look (Inspeksi): Deformitas: Deformitas dapat timbul dari tulang itu sendiri atau penarikan dan kekakuan jaringan lunak. Sikap anggota gerak: Kebanyakan fraktur terlihat jelas, namun fraktur satu tulang di lengan atau tungkai atau fraktur tanpa pergeseran mungkin tidak nampak. Pada gambar bawah ini merupakan contoh pengamatan sikap anggota gerak bawah yang terlihat memendek disertai rotasi eksterna. Gambar 7. Gambaran klinis fraktur collum femur. 4 Feel (Palpasi): Nyeri tekan: Tanyakan pada pasien daerah mana yang terasa paling sakit. Perhatikan ekspresi pasien sambal melakukan palpasi. Spasme otot: Hal ini bisa terlihat dan teraba dari daerah fraktur dan pada gerakan sederhana Krepitasi: Krepitasi tulang dari gerakan pada daerah fraktur dapat diraba Pemeriksaan kulit dan jaringan lunak di atasnya: Pada fraktur akut, terapi tergantung pada keadaan jaringan lunak yang menutupinya. Adanya blister atau pembengkakan merupakan kontraindikasi untuk operasi 12 implan. Abrasi pada daerah terbuka yang lebih dari 8 jam sejak cedera harus dianggap terinfeksi dan operasi harus ditunda sampai luka sembuh sepenuhnya. Bebat dan elevasi menurunkan pembengkakan dan ahli bedah harus menunggu untuk keadaan kulit yang optimal. Neurovaskular distal: Kondisi neurovaskular distal harus diperiksa karena fraktur apapun dapat menyebabkan gangguan neurovaskular. Move (Gerakan): Sebagai skrining cepat, gerakan aktif dari seluruh anggota gerak diuji pada penilaian awal. Pasien dengan fraktur mungkin merasa sulit untuk bergerak dan fraktur harus dicurigai jika ada yang nyeri yang menimbulkan keterbatasan. Manuver yang memprovokasi nyeri sebaiknya tidak dilakukan. Gerakan sendi yang berdekatan harus diperiksa pada malunion untuk kasus kekakuan pascatrauma. Pengukuran Pada fraktur dengan pergeseran atau dislokasi, hal ini nampak jelas.Pada kasus malunion atau nonunion, penilaian pemendekan atau pemanjangan sangat penting. Apparent leg length discrepancy dapat diukur dari xiphisternum ke maleolus medial dengan menjaga tubuh dan kaki sejajar dengan alas dan tidak membuat setiap upaya untuk menyamakan sisi panggul. Hal ini akan memberikan perbedaan fungsional pada panjang kaki. Gambar 8. Pengukuran Apparent leg length discrepancy. 4 13 Gambar 9. True leg length discrepancy. 4 Raba spina iliaka anterior superior (SIAS) dan atur panggul agar sejajar (garis yang menghubungkan kedua SIAS tegak lurus dengan alas).Lalu ukur panjang kaki dari SIAS ke maleolus medial, maka akan didapatkan true length measurement. Pastikan kaki berada dalam sikap dan posisi yang sama. VII. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Pemeriksaan sinar-x pelvis posisi anteroposterior (AP) dan sinar-x proksimal femur posisi AP dan lateral diindikasikan untuk kasus curiga fraktur collum femur. Dua hal yang harus diketahui adalah apakah ada fraktur dan apakah terjadi pergeseran. Pergeseran dinilai dari bentuk yang abnormal dari outline tulang dan derajat ketidaksesuaian antara garis trabekula di kaput femur, collum femur, dan supra-asetabulum dari pelvis. Penilaian ini penting karena fraktur terimpaksi atau fraktur yang tidak bergeser akan mengalami perbaikan setelah fiksasi internal, sementara fraktur dengan pergeseran memiliki angka nekrosis avaskular dan malunion yang tinggi.1,2 Magnetic resonance imaging (MRI) saat ini merupakan pilihan pencitraan untuk fraktur tanpa pergeseran atau fraktur yang tidak nampak di radiografi biasa. Bone scan atau CT scan dilakukan pada pasien yang memiliki kontraindikasi MRI.1,2 14 Gambar 10. MRI menunjukkan fraktur collum femur tanpa pergeseran. 2 VIII. PENATALAKSANAAN Prinsip-prinsip umum: Optimasi pra operasi medis yang cepat : Mortalitas dikurangkan dengan operasi dalam waktu 48 jam fiksasi yang stabil dan mobilisasi dini.7 Pengobatan fraktur leher femur dapat berupa: a. Konservatif dengan indikasi yang sangat terbatas Non-operatif: Indikasi: Fraktur nondisplaced pada pasien mampu memenuhi pembatasan weight bearing.5 b. Terapi operatif: Indikasi: displaced fraktur dan nondisplaced Fiksasi internal diindikasikan untuk Garden Tipe I, II, III pada pasien muda,patah tulang yang tidak jelas, dan fraktur displaced pada pasien muda.6 Bentuk pengobatan bedah yang dipilih ditentukan terutama oleh lokasi fraktur (femoralis leher vs intertrochanteric), displacement, dan tingkat aktivitas pasien.Kemungkinan untuk tidak reduksi adalah pada pasien dengan stress fracture dengan kompresi pada leher femur dan fraktur leher femur pada pasien yang tidak bisa berjalan atau komplikasi yang tinggi.Terapi operatif hampir sering dilakukan pada orang tua karena:6 15 Perlu reduksi yang akurat dan stabil Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi Jenis-jenis operasi: a. Pemasangan pin Pemasangan pin haruslah dengan akurasi yang baik karena pemasangan pin yang tidak akurat ( percobaan pemasangan pin secara multiple atau di bawah trokanter) telah diasosiasi dengan fraktur femoral sukbtrokanter. b. Pemasangan plate dan screw Fraktur leher femur sering dipasang dengan konfigurasi apex distal screw atau apex proximal screw.Pemasangan screw secara distal sering gagal berbanding dengan distal.fiksasi dengan cannulated screw hanya bisa dilakukan jika reduksi yang baik telah dilakukan. Setelah fraktur direduksi, fraktur ditahan dengan menggunakan screw atau sliding screw dan side plate yang menempel pada shaft femoralis.Sliding hip screw (fixed-angle device) ditambah derotation screw diindikasikan untuk fraktur cervical basal dan patah tulang berorientasi vertikal.1,6 c. Artroplasti; dilakukan pada penderita umur di atas 55 tahun, berupa: Eksisi artroplasti Hemiartroplasti Diindikasikan untuk pasien usia lanjut dengan fraktur displaced risiko yang lebih rendah untuk dislokasi berbanding artroplasti pinggul total, terutama pada pasien tidak dapat memenuhi tindakan pencegahan dislokasi (demensia, penyakit Parkinson). Prostesis disemen memiliki mobilitas yang lebih baik dan kurang nyeri paha; prostesis tidak disemen harus disediakan untuk pasien yang sangat lemah di mana status pra 16 cedera menunjukkan bahwa mobilitas tidak mungkin dicapai setelah operasi.1,5 Artroplasti total Indikasi:1,5 Untuk pasien usia lanjut yang aktif dengan fraktur displaced. Pilihan untuk pasien dengan pra hip arthropathy (OA dan RA). Jika pengobatan telah terlambat untuk beberapa minggu dan curiga kerusakan acetabulum. Pasien dengan metastatic bone disease seperti Paget’s Disease Hasil fungsional lebih baik daripada hemiarthroplasty Tingkat dislokasi lebih tinggi dari hemiarthroplasty. 17 Gambar 11. Algoritma untuk pengobatan fraktur intracapsular leher femur. IX. KOMPLIKASI 1,6,7 Komplikasi umum Pasien yang berusia tua sangat rentan untuk menderita komplikasi umum seperti thrombosis vena dalam, emboli paru, pneumonia dan ulkus dekubitus. Nekrosis avaskular Nekrosis iskemik dari caput femoris terjadi pada sekitar 30 kasus dengan fraktur pergeseran dan 10 persen pada fraktur tanpa pergeseran. Hampir tidak mungkin untuk mendiagnosisnya pada saat fraktur baru terjadi. Perubahan pada sinar-x mungkin tidak nampak hingga beberapa bulan bahkan tahun. Baik terjadi penyatuan tulang maupun tidak, kolaps dari caput femoris akan menyebabkan nyeri dan kehilangan fungsi yang progresif. Non-union Lebih dari 30 persen kasus fraktur collum femur gagal menyatu, terutama pada fraktur dengan pergeseran. Penyebabnya ada banyak: asupan darah yang buruk, reduksi yang tidak sempurna, fiksasi tidak sempurna, dan penyembuhan yang lama. Osteoartritis Nekrosis avaskular atau kolaps kaput femur akan berujung pada osteoartritis panggung. Jika terdapat kehilangan pergerakan sendi serta kerusakan yang meluas, maka diperlukan total joint replacement. 18 DAFTAR PUSTAKA 1. Solomon, L dkk. Fractures of the Femoral Neck; Apley’s System of Orthopaedic and Fractures, 8th Ed. Arnold, 2001. Hal: 847-52. 2. Egol, K dkk. Femoral Neck Fractures; Handbook of Fractures, 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Hal: 319-28. 3. Thompson, J. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy, 2nd Ed. Elsevier Saunders, 2010. Hal: 251-7. 4. Rex, C. Examination of Patient withBone and Joint Injuries; Clinical Assessment and Examination in Orthopedics, 2nd Ed. Jaypee Brothers Medical, 2012. Hal: 17-21. 5. Miller MD, Thompson SR, Hart JA. Review of Orthopaedics 6th Edition. Philadelphia; Saunder Elsevier. 2012. p. 315-6. 6. Skinner, H. Femoral Neck Fractures. Current Essentials Orthopedics.McGraw-Hill, 2008. Hal: 37. 7. Frassica, F dkk. Femoral Neck Fractures. 5-Minute Orthopaedic Consult, 2nd Ed.Lippincott Williams & Wilkins, 2007.Hal: 127. 19
